LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
DENIS ŠILEIKIS
Antikoaguliantų skyrimas pacientams su prieširdžių virpėjimu ir
implantuotu elektrokardiostimuliatoriumi
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Doc. dr. Tomas Kazakevičius
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Prieširdžių virpėjimas ... 10
1.2 Asimptominis PV ir jo diagnostika ... 10
1.3 PV komplikacijų prevencija geriamais antikoaguliantais. ... 11
1.4 Priežastys dėl kurių neskirtas antikoaguliacinis gydymas ... 12
2. TYRIMO METODAI ... 13
2.1 Tyrimo planavimas ... 13
2.2 Kontingentas ... 13
2.3 Tyrimo metodai ... 14
3. REZULTATAI ... 15
3.1 PV dažnis tiriamųjų tarpe ... 15
3.2 Antikoaguliantų vartojimas tiriamųjų tarpe ... 16
3.3 Tiriamųjų vartojami antikoaguliantai ... 16
3.4 Antikoaguliacinio gydymo nebuvimo priežastys ... 17
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 17
5. IŠVADOS ... 18
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 18
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Denis Šileikis
Pavadinimas: Antikoaguliantų skyrimas pacientams su prieširdžių virpėjimu ir implantuotu
elektrokardiostimuliatorių.
Tyrimo tikslas: Įvertinti antikoaguliantų skyrimą pacientams su prieširdžių virpėjimu ir
implantuotu elektrokardiostimuliatoriu.
Uždaviniai: Įvertinti kiek pacientų sergančių prieširdžių virpėjimu ir turinčių implantuotą
elektrokardiostimuliatorių vartoja antikoaguliantus. Nustatyti kokius antikoaguliantus vartoja pacientai sergantys prieširdžių virpėjimu ir turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių. Įvertinti galimas priežastis dėl kurių pacientai sergantys prieširdžių virpėjimu ir turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių nevartoja antikoaguliantų.
Metodai: Planinės stimuliatorių patikros metu atlikta pacientų apklausa – surinktos jų
prieširdžių virpėjimo ir ligų anamnezės, išsiaiškinta kokius antikoaguliantus ar antiagregantus vartoja, elektrokardiostimuliatoriaus patikros metu fiksuoti prietaiso tipas, veikimo režimas, nustatyti parametrai, vertinama elektrokardiostimuliatorių fiksuota ir išsaugota intrakardinė elektrokardiograma. Gauti duomenys analizuoti, vertintas paciento gydymas Kokybiniai dydžiai pateikiami naudojant absoliučius skaičius ir procentus. Jų palyginimui taikytas chi kvadrato (χ2) testas. Skirtumai laikyti statistiškai patikimi kai p<0,05.
Tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 250 abiejų lyčių visų amžiaus grupių pacientai atvykę
planiškai tikrintis implantuotą dvikamerinį elektrokardiostimuliatorių, kuris buvo implantuotas seniau nei prieš 1 metus.
Tyrimo rezultatai: PV stebimas 180 (72%) tiriamųjų, asimptominiai PV pasireiškė 165
(91,7%) tiriamųjų turinčių PV. Daugiausia tiriamųjų turėjo permanentinį (95 tiriamieji, 38%) ir paroksizminį (75 tiriamieji, 30%). Antikoaguliantus vartoja 75 (41,7%) PV turinčių tiriamųjų. 70 (38,9%) tiriamųjų turinčių PV, implantuotą EKS ir CHA2DS2-VASc virš 2 balų antikoaguliacinis ar antiagregacinis gydymas nebuvo skirtas. Tiriamieji sergantys dažniausiai vartojo varfariną (50 tiriamųjų, 27,8%), Rivaroksabaną vartojo 20 (11,1%) tiriamųjų, apixabaną vartojo 5 (2,8%) tiriamieji. Dažniausiai išsakyta gydymo nebuvimo priežastis – nežinojimas kad sergama PV, išsakyta 46 (65,7%) tiriamųjų.
Išvados: Tyrimo metu nustatyta kad antikoaguliantus vartoja mažiau nei pusė pacientų
sergančių PV ir turinčių implantuotą EKS. PV sergantys ir implantuotą EKS turintys pacientai dažniausiai vartojo varfariną. Naujieji geriamieji antikoaguliantai vartojami dvigubai rečiau. Dažniausiai įvardijama priežastis dėl kurios pacientai sergantys PV ir turintys implantuotą EKS nevartoja antikoaguliantų – nežinojimas apie savo būklę ir galimas komplikacijas.
4
SUMMARY
Author: Denis Šileikis
Title: Anticoagulation management in patients with atrial fibrillation and implanted pacemaker. Aim: To evaluate the use of anticoagulants in patients with atrial fibrillation and an implanted
pacemaker.
Purpose: To evaluate the number of patients taking anticoagulants with atrial fibrillation and
an implanted pacemaker. To determine which anticoagulants are used by patients with atrial fibrillation and an implanted pacemaker. To evaluate possible causes of patients not using anticoagulants while having atrial fibrillation and an implanted pacemaker.
Methods: Patient survey was performed during the planned pacemaker check – their anamnesis
of atrial fibrillation (AF) and illnesses, what anticoagulants or antiplatelet agents they use, the type of pacemaker, it’s mode of operation and parameters were determined, saved intracardiac electrocardiogram was analyzed. Obtained data was analyzed and patients’ treatment was evaluated. Qualitative values are given using absolute numbers and percentages. The chi square (χ2) test was used to compare them. Differences are considered statistically reliable when p <0.05.
Study participants: The study included 250 patients of both genders of all ages arriving for a
routine checkup of an implanted dual-chamber pacemaker, which was implanted more than 1 year ago.
Results: AF was observed in 180 (72%) subjects, and 165 (91.7%) of subjects with AF had
asymptomatic AF. Majority of subjects had permanent AF (95 subjects, 38%) and paroxysmal AF (75 subjects, 30%). Anticoagulants were used by 75 (41.7%) subjects with AF. 70 (38.9%) subjects with AF, pacemaker and a CHA2DS2-VASc score 2 or more did not receive anticoagulation or antiplatelet therapy. Warfarin was the most widely used anticoagulant with 50 (27.8%) subjects using it, 20 (11.1%) subjects took Rivaroxaban and 5 (2.8%) took Apixaban. The most common cause of lack of treatment was the lack of knowledge of being affected by AF, expressed by 46 (65.7%) subjects.
Conclusions: The study showed that anticoagulants are used by less than half of patients with
AF and implanted pacemaker. Patients with AF and implanted pacemaker usually take warfarin for anticoagulation treatment. New oral anticoagulants are used twice less frequently. The most common reason given by patients for not using anticoagulants – ignorance of their condition and possible complications.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo darbo vadovui doc. Tomui Kazakevičiui už didelę pagalbą ir kantrybę.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas NR. BEC – MF – 388 (2019-05-07).
6
SANTRUMPOS
AHRE – didelio dažnio prieširdžių ritmas, >180k/min EKG – elektrokardiograma
EKS – elektrokardiostimuliatorius iEKG – intrakardinė elektrokardiograma PV – prieširdžių virpėjimas
7
SĄVOKOS
Antiagregantai – grupė vaistų visiškai ar tik iš dalies nuslopinančių trombocitų veiklą, riboja jų tarpusavio sukibimą ir pirminės hemostazės pradžią.
Antikoaguliantai – grupė vaistų slopinančių krešėjimo kaskados faktorius ir taip slopinant fibrino formavimąsi.
Dvikamerinis elektrokardiostimuliatorius – implantuojamas elektrokardiostimuliatorius galintis elektros impulsais stimuliuoti prieširdžius ir skilvelius.
Elektrokardiostimuliatorius – implantuojamas elektroninis prietaisas, stimuliuojantis širdies miokardo ląsteles elektros impulsais. Elektros impulsai iš prietaiso į širdį perduodami laidais kurie įvedami per venas ir jomis pasiekia dešiniąsias širdies ertmes ir ten fiksuojami prie endokardo.
Intrakardinė elektrokardiograma – elektrokardiostimuliatoriaus fiksuojama ir užrašoma širdies ląstelių sukurto suminio elektros lauko potencialo kitimo kreivė.
Prieširdžių virpėjimas – labai dažni neritmiški prieširdžių susitraukimai (400-600 k/min), kai nebelieka normalios prieširdžių sistolės, pasireiškia nereguliariu ir labai greitu širdies dažniu (plakimu).
8
ĮVADAS
Prieširdžių virpėjimas yra dažniausia širdies aritmija. Su ja susiduriame kasdien. Ja serga pagrinde vyresnio amžiaus žmonės. Ši patologija daugumai žinoma dėl jos pagrindinės komplikacijos – tromboembolinio išeminio insulto. Prieširdžių virpėjimo metu prieširdyje, kairiojoje ausytėje dėl sutrikusio kraujo tekėjimo susidaro palankios sąlygos formuotis trombams kurie iš širdies patenka į didįjį kraujotakos ratą ir embolizuoja didžiąsias arterijas.
Pagrindinis gydytojo tikslas kovojant su šia patologija yra laiku diagnozuoti šią būklę ir paskirti tinkamą prevencinį gydymą. Šiuo metu prieširdžių virpėjimo komplikacijų profilaktikai skiriamas antikoaguliacinis gydymas vitamino K antagonistais arba naujais tiesioginio veikimo antikoaguliantais. Prieširdžių virpėjimo (PV) diagnostika yra apsunkinta, nes pati patologija yra linkusi staigiai ir neprognozuotai atsirasti, pradingti ar apskritai būti asimptominė. PV skirstomai į paroksizminį, persistuojantį ir permanentinį – pagal patologijos trukmę, bei į simptominį ir asimptominį – pagal paciento PV jutimą. Lengviausia yra permanentinio PV diagnostika – tai pastovus PV matomas bet kokioje elektrokardiogramoje (EKG). Persistuojantis ir paroksizminis PV truka trumpiau ir tiesiogiai koreliuoja su „Merfio dėsniu“ – kol ieškai – nėra, tik nusisuk – atsiras. Simptominiai PV taip pat lengvai diagnozuojami dėl savo klinikinės išraiškos.
Palengvinti diagnostikai sukurti 24 valandas ar net 7 dienas EKG fiksuojantys prietaisai. Bet jie turi savo trūkumų – daug artefaktų, trukdžių, kontaktai nukrenta it t.t.. Idealiausi prietaisai PV diagnostikai yra implantuojami intrakardiniai prietaisai, pavyzdžiui elektrokardiostimuliatorius (EKS). Šie prietaisai implantuojami dėl kitų širdies laidžiosios sistemos patologijų, bet savo veikimo principo dėka - veikia nuolat, seka ir fiksuoja elektrinę širdies veiklą endokarde fiksuotais laidais – jie yra geriausias PV epizodų diagnostikos priemonė. EKS specifiškumas fiksuojant didelio dažnio prieširdžių veiklą yra virš 95%.
Didžiausia kliūtis su kuria susiduria gydytojai gydant PV – pacientai. Dalis jų nenori, nesupranta ar tiesiog pamiršta dalyvauti savo pačių gydyme.
Pastaraisiais metais ši tema aktyviai nagrinėjama pasaulyje. Neradę panašios apžvalgos Lietuvoje, manome kad tikslinga įvertinti antikoaguliantų skyrimą Kauno klinikų pacientams su prieširdžių virpėjimu ir implantuotu EKS.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas – įvertinti antikoaguliantų skyrimą pacientams su prieširdžių virpėjimu ir implantuotu elektrokardiostimuliatoriu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti kiek pacientų sergančių prieširdžių virpėjimu ir turinčių implantuotą elektrokardiostimuliatorių vartoja antikoaguliantus.
2. Nustatyti kokius antikoaguliantus vartoja pacientai sergantys prieširdžių virpėjimu ir turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių.
3. Įvertinti galimas priežastis dėl kurių pacientai sergantys prieširdžių virpėjimu ir turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių nevartoja antikoaguliantų.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Prieširdžių virpėjimas
Prieširdžių virpėjimas (PV) yra labiausiai paplitusi aritmija, kurios paplitimas bendroje populiacijoje siekia 1,5-2% ir kurios dažnis didėja su amžiumi - PV serga tik 0,1% pacientų jaunesnių nei 55 metai, tuo tarpu vyresnių pacientų tarpe sergamumas PV didėja iki 10% pasiekus 80 metų amžių [1,2,20]. PV neigiamai veikia gyvenimo kokybę. Jis siejamas su dvigubu mirtingumo padidėjimu, tris kartus padidėjusiu širdies nepakankamumu ir penkis kartus padidėjusiu tromboemboliniu išeminiu insultu – dažniausia komplikacija [1,2,7].
Vienas svarbiausių faktorių vertinant PV poveikį – jo trukmė. PV skirstomas į paroksizminį, persistuojantį ir permanentinį. Paroksizminio PV sukelta insulto rizika nėra pakankamai tiksliai įvertinta, tačiau yra teigiama, kad būti tokia pati kaip permanentinio PV. Neseniai atliktas ARISTOTLE tyrimas parodė, kad insulto ar sisteminės embolijos dažnis buvo gerokai didesnis pacientams, sergantiems persistuojančiu ar permanentiniu PV, nei pacientams sergantiems paroksizminiu PV [3].
Ilgiau nei >5-6 min besitęsiantis PV siejamas su padidėjusia mirties ir insulto rizika ar sistemine embolija [4,12]. Kitų autorių daugiau 5 minučių trunkantis PV taip pat susiejamas su padidėjusia insulto rizika, tačiau didelė išeminių smegenų pažeidimų dalis jų teigimu gali būti subklinikinė ir dėl to tromboembolinė rizika gali būti nuvertinama [17,18,19]. Yra pastebėta kad PV yra susijęs su dideliu dėmesio ir atminties pablogėjimu, net jei nėra insulto ir akivaizdžių defektų smegenų kompiuterinėse tomogramose [3]. Kelių autorių teigimu, PV yra nepriklausomai susietas su didesniu tylių išeminių smegenų pažeidimų dažniu kompiuterinės tomografijos nuskaitymo metu [17,18].
1.2 Asimptominis PV ir jo diagnostika
PV simptomatika dažniausiai siejama su širdies plakimu, dusuliu, krūtinės skausmu, nerimu, bet mažiausiai trečdalis PV sergančių pacientų yra visiškai asimptominiai [1,3]. Nepaisant to insulto rizika išlieka tokia pati, nepriklausomai nuo to ar PV yra simptominis ar asimptominis [1].
Pacientams, sergantiems simptominiu PV, dažnai pasireiškia ir asimptominiai PV epizodai. Remiantis ankstesniais klinikiniais tyrimais, asimptominio PV paplitimas svyruoja nuo 12% iki 99%. Tyrimo autoriai spėjo, kad tikras asimptominio PV paplitimas yra didesnis nei 90% [2].
Ankstesni tyrimai parodė, kad 90% pacientų, turinčių implantuotų dviejų kamerų EKS, PV epizodai yra asimptominiai, nes simptominis PV pasireiškia tik dėl nereguliarus skilvelio susitraukimo aritmijos metu [1].
11 Daugeliui pacientų PV diagnozuojamas atsitiktinai atliekant įprastinius tyrimus. Norint aptikti PV įprastais metodais naudojami įprastos EKG, Holter 24 valandų EKG sekimo prietaisai, įvykių įrašymo įrenginiai ir implantuoti prietaisai. 24 val. trukmės „Holter“ EKG monitoravimo jautrumas nustatant PV yra 1,3%, 30 dienų trukmės „Holter“ EKG jautrumas 22,8%. Implantuoti įrenginiai (EKS ir kardioverteriai defibriliatoriai) širdies veiklą stebi pastoviai, todėl jie efektyviau gali aptikti aritmijos epizodus, įskaitant asimptomines aritmijas. Implantuoti įrenginiai gali apskaičiuoti PV epizodų trukmę ir PV apkrovą (PV virpėjimo suminė trukmė), todėl jie yra naudinga priemonė diagnozuojant PV [2]. Įrodyta, kad prieširdžių didelio dažnio epizodų (AHRE), kurie apibrėžiami kaip ≥220 k/min, nustatymo iš implantuotų prietaisų jautrumas ir specifiškumas viršija 95% [1].
PV naštos apskaičiavimas yra svarbus kriterijus, nes EKS aritmijų aprikimo algoritmai patikimai nustatė pacientų grupes, turinčias „mažą PV naštą“, ir „didelę AF apkrovą“. Tolesni tyrimai parodė, kad šių dviejų populiacijų metinis insulto dažnis labai skiriasi. Absoliutinė metinė insulto rizika „mažos AF apkrovos“ grupėje buvo 1%, „didelės AF apkrovos“ grupėje svyravo nuo 2 iki 4% [8,20].
Deja neseniai atliktais tyrimais buvo nustatyta, kad pačių EKS PV prevencijos režimai yra dalinai arba visiškai neefektyvūs PV prevencijai [10].
1.3 PV komplikacijų prevencija geriamais antikoaguliantais.
Pagrindinis PV gydymo tikslas yra sumažinti insulto riziką vartojant geriamuosius antikoaguliantus. Pacientams, kurie nevartoja antikoaguliantų, insulto rizika svyruoja nuo 0% iki 15,2% per metus ir priklauso nuo rizikos veiksnių (CHAD2DS2-VASc skalė): širdies nepakankamumas, hipertenzija, amžius, cukrinis diabetas, insultas, kraujagyslių ligos ir lytis [2]. Remiantis vieno tyrimo rezultatais, moteriška lytis padidina riziką patirti insultą maždaug dvigubai lyginant su vyriška lytimi [21].
Nustačius PV, reikia apsvarstyti paciento antikoaguliacinį gydymą pagal CHA2DS2VASc rezultatą neatsižvelgiant į nustatymo mechanizmą – rekomenduojama kad gydytojai svarstytų paciento antikoaguliacinį gydymą nepriklausomai nuo to kokiu įrenginiu ar metodu nustatytas PV [6].
Kelių atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai parodė, kad antikoaguliacija su varfarinu ar vienu iš naujųjų geriamųjų antikoaguliantų mažina PV sergančiųjų insulto dažnį mažiausiai 60% ir sumažina mirštamumą 25%. [14]
Terapija geriamais antikoaguliantais sumažina insulto riziką visiems PV sergantiems pacientams, tačiau padidina kraujavimo riziką. Nustatyta, kad CHA2DS2-VASc balas yra geriausias žymuo aptikti pacientams, kurių tromboembolinių komplikacijų rizika yra labai maža ir kuriems geriamų antikoaguliantų terapija nėra naudinga [1].
12 Antitrombotinės terapijos vaidmuo tyliam PV ir jo komplikacijoms yra vis dar neišspręstas klausimas, o tyrimų ir aiškių gairių šiuo klausimu, trūksta [6,15].
1.4 Priežastys dėl kurių neskirtas antikoaguliacinis gydymas
Vienas iš didžiausių iššūkių gydant pacientus, sergančius asimptominiu paroksizminiu PV yra juos nustatyti, ir, jei jie serga PV ir jei jų CHA2DS2-VASc balas yra daugiau nei 1, įvesti geriamų antikoaguliantų [1]. Terapinio gydymo antikoaguliantais nauda pacientams su PV yra visapusiška, įskaitant ne tik insulto prevenciją, bet ir insulto sunkumo ir mirtingumo sumažinimas. Neveiksmingas antikoaguliacinis gydymas insulto prevencijai esant PV yra visuotinė problema, kurią apsunkina pačių gydytojų inercija [5]. Esant galimybei nepertraukiamai stebėti prieširdžių veiklą su implantuotais prietaisais (kurie, yra tikslesni už paviršiaus monitorius), didelė dalis gydytojų nori tęsti stebėjimą laukdami papildomų, ilgesnių epizodų ar simptomų, tokiu būdu sukeldami pavojų paciento sveikatai, nors insulto rizika nepriklauso nuo paciento simptomatikos ar PV diagnozavimo priemonių [5].
Praktikoje EKS aptikti PV epizodai ar AHRE, kai prieširdžių susitraukimo dažnis viršijo užprogramuotą aritmijos aptikimo dažnį, yra klaidingi – interpretuojant prietaisų duomenis reikia įvertinti galimą netinkamą prietaiso elgesį ar programavimą. Veiksniai, ribojantys diagnostinių prietaisų tikslumą, yra pernelyg jautri detekcija, nepakankama detekcija, išorinių veiksnių poveikis, trukdžiai (triukšmas), nepakankamai tikslūs aptikimo kriterijai, atipinė aritmija ir t.t. dėl ko aptikti ir diagnozuoti PV yra sudėtinga [9].
Kai kuriais atvejais AHRE netrukus po EKS implantacijos gali būti siejami su pačia EKS implantavimo procedūra – kas gali sąlygoti visai kitokią prognozę [16].
Jungtinių Amerikos Valstijų ir Europos šaltinių teigė, kad tik 25–50% pacientų, sergančių PV ir turinčių tromboembolinių rizikos veiksnių, siūloma antikoaguliacinė terapija, o gaunantieji antikoaguliacinę terapiją, dažnai nutraukia gydymą per kelis mėnesius nuo jos pradžios arba apskritai nepasiekia terapinio antikoaguliacinio lygio [22].
Pagrindinės priežastys, dėl kurių nebuvo pradėtas antikoaguliacinis gydymas, buvo pačių pacientų atsisakymas ar terapijos režimo nesilaikymas bei gydytojo nuogąstavimai dėl antikoaguliacijos kraujavimo komplikacijų. [13]
13
2. TYRIMO METODAI
2.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas 2018-2019 m. LSMU KK Kardiologijos klinikoje gavus bioetikos leidimą (Nr BEC – MF – 388). Pacientai apklausiami ir ištiriami atvykus į kasmetinę planinę stimuliatoriaus patikrą. Pacientų EKS buvo implantuoti ne dominuojančios rankos pusėje, naudojant standartinę procedūrą. EKS buvo užprogramuoti CRT(VR) CRT(DR), DDDR arba VVIR stimuliacijos režimais. Stimuliatoriai implantuoti su bipoliniais prieširdiniais ir skilveliniais laidais. Mažiausia širdies stimuliacijos dažnio riba nustatyta ties 60 k/min. Prieširdžių detekcijos slenkstis užprogramuotas individualiai kiekvienam pacientui, kad būtų išvengta pernelyg jautrios ar nepakankamos detekcijos prieširdžiuose. Siekiant išvengti didelio dažnio prieširdžių susitraukimo epizodų (AHRE) detekcijos, didžiausia širdies stimuliacijos dažnio riba nustatyta ties 175 k/min.
Kiekvienas širdies stimuliatorius užprogramuotas fiksuoti AHRE epizodų skaičių ir išsaugoti šių epizodų metu prietaiso fiksuotą iEKG.
PV epizodas apibrėžiamas kaip AHRE epizodas virš 400 k/min ir trunkantis ilgiau nei 1 min. Įrašyti AHRE epizodai buvo patvirtinti kaip PV gydytojo elektrofiziologo, peržiūrint epizodų metu įrašytas ir išsaugotas iEKG.
Tyrimo metu buvo vertinti pacientų lytis, amžius, simptominio ar asimptominio PV anamnezė iki ir po stimuliatoriaus implantavimo, antikoaguliantų ar antiagregantų vartojimas ar nevartojimo priežastys esant PV, EKS tipas ir veikimo režimas, EKS fiksuoti PV epizodai, jų kiekis ir trukmė, CHA2DS2-VASc apskaičiavimui reikalingi duomenys.
Pacientai suskirstyti į
2.2 Kontingentas
Pagrindiniai įtraukimo į tyrimą kriterijai – prieš 1 metus ir ankščiau implantuotas dvikamerinis EKS. Į tyrimą įtraukti 250 pacientai (amžius 73,92±10 m). Jie suskirstyti į grupes pagal PV epizodų turėjimą arba neturėjimą, antikoaguliantų vartojimą ir vartojamą antikoaguliantą (1pav).
14 1 pav. Tyrimo protokolas
2.3 Tyrimo metodai
Vertintos tiriamųjų EKS fiksuotos ir išsaugotos AHRE iEKG dėl PV.
2 pav. Normalios EKG komponentų charakteristika
P banga. Parodo prieširdžių depoliarizaciją. Sveikų asmenų P bangos trukmė neturėtų viršyti
15 banga visada neigiama aVR derivacijoje ir visada teigiama II, I, aVF, V5, V6 derivacijose. Esant prieširdžių virpėjimui, EKG P dantelių nėra, o registruojamos f bangos, kurių dažnis 370-600 k/min.
Skaičiuotas tiriamųjų turinčių PV CHA2DS2-VASc balas insulto rizikai įvertinti ir antikoaguliacijos terapijos poreikiui nustatyti. Surinkus 1 balą antikoaguliacinė terapija gali būti svarstoma, surinkus 2 balus antikoaguliacinė terapija yra indikuotina.
1 lentelė. CHA2DS2-VASc balų skaičiavimas
C Širdies nepakankamumas anamnezėje 1
H hipertenzija 1 A Amžius ≥75m 2 D Diabetas 1 S Ankstesnis insultas 2 V Kraujagyslių ligos 1 A Amžius 65-75m 1 Sc Moteriška lytis 1
Duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Kokybiniai dydžiai pateikiami naudojant absoliučius skaičius ir procentus. Jų palyginimui taikytas chi kvadrato (χ2) testas. Skirtumai laikyti statistiškai patikimi kai p<0,05.
3. REZULTATAI
3.1 PV dažnis tiriamųjų tarpe
Atlikus tiriamųjų EKS saugomų AHRE vertinimą nustatyta kad PV stebimas 180 (72%) tiriamųjų, likusiems 70 (28%) AHRE epizodų nebuvo arba jie buvo trumpesnės nei 1min trukmės.
Asimptominiai PV pasireiškė 165 (91,7%) tiriamųjų turinčių PV.
Nagrinėjant PV trukmę nustatyta kad daugiausia tiriamųjų turėjo permanentinį (95 tiriamieji, 38%) ir paroksizminį (75 tiriamieji, 30%) PV. Persistuojantis PV fiksuotas tik 10 (4%) tiriamųjų.
16
3.2 Antikoaguliantų vartojimas tiriamųjų tarpe
Ne visi tiriamieji kuriems tyrimo metu nustatytas PV vartoja antikoaguliantus. Juos vartoja tik 75 (41,7%) PV turinčių tiriamųjų. Likę tiriamieji vartoja antiagregantus (30 tiriamųjų, 16,6%) arba jiems nėra skiriamas joks gydymas (75 tiriamieji, 41,7%). Tiriamųjų vartojančių antikoaguliantus ir antiagregantus nebuvo.
Vertinant tiriamųjų CHA2DS2-VASc vertes pastebėta kad tik 10 (5,8%) PV turinčių tiriamųjų CHA2DS2-VASc yra mažesni ar lygūs 1 balui. Jiems antikoaguliantai neskiriami. Likusių 170 (94,4%) tiriamųjų CHA2DS2-VASc balų suma buvo 2 balai ir daugiau. Net 70 (38,9%) tiriamųjų turinčių PV, implantuotą EKS ir CHA2DS2-VASc virš 2 balų antikoaguliacinis ar antiagregacinis gydymas nebuvo skirtas (2, 3 lentelės).
2 lentelė. Antikoaguliantų vartojimas tarp PV ir EKS turinčių tiriamųjų CHA2DS2-VASc
0-1 b. 2-6 b. Nevartoja 10 (5,6) 95 (52,7%)
Vartoja 0 (0%) 75 (41,7%)
3 lentelė. Antiagregantų vartojimas tarp PV ir EKS turinčių tiriamųjų CHA2DS2-VASc
0-1 b. 2-6 b.
Nevartoja 5 (2,8%) 145 (80,5%) Vartoja. 5 (2,8%) 25 (13,9%)
3.3 Tiriamųjų vartojami antikoaguliantai
Tiriamieji sergantys PV ir turintys implantuotą EKS antikoaguliaciniam gydymui užtikrinti dažniausiai vartojo varfariną (50 tiriamųjų, 27,8%). Naujuosius antikoaguliantus vartojo mažesnė tiriamųjų dalis – Rivaroksabaną vartojo 20 (11,1%) tiriamųjų, apixabaną vartojo 5 (2,8%) tiriamieji.
Dažniausiai vartojamas antiagregantas buvo aspirinas, jį vartojo 14 (7,8%) tiriamųjų, klopidogrelį vartojo 11 (6,1%) tiriamųjų. Aspiriną ir klopidogrelį vartojo 5 (2,8%) tiriamieji.
17
3.4 Antikoaguliacinio gydymo nebuvimo priežastys
Dažniausiai išsakyta gydymo nebuvimo priežastis – nežinojimas kad sergama PV, išsakyta 46 (65,7%) tiriamųjų. Dalis tiriamųjų (18 tiriamųjų, 25,7%) nežinojo kad jiems yra PV ir nežinojo ar jie yra gydomi antikoaguliantais. Ankstesni masyvūs kraujavimai dėl ko antikoaguliantų skyrimas yra kontraindikuotinas pasireiškė 6 (8,6%) tiriamųjų.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu gauti duomenys apie EKS fiksuojamų AHRE dažnį tiriamųjų tarpe atitinka kitų tyrėjų duomenis. Ricci RP, et al [8] pateikia duomenis kad skirtinguose tyrimuose AHRE stebimi 50%, net 68% procentų tiriamųjų. Benezet-Mazuecos J, et al [3] taip pat pateikia tyrimų pavyzdžių kuriuose AHRE aptinkami 88-89% tiriamųjų.
Benezet-Mazuecos J, et al [3]teigia, kad ilgai trunkantys asimptominiai PV būdingi daugiau nei trečdaliui pacientų. To paties autoriaus paminėtas kitas šaltinis nurodo kad asimptominis AHRE pasireiškė 58% tiriamųjų. Ricci RP, et al [8] tyrimo metu asimptominis PV stebėtas 30% pacientų. Poposka L, et al [1] tyrimo metu asimptominius PV užfiksavo 66,7% pacientų. Mūsų atlikto tyrimo metu asimptominiai PV stebimi 66% tiriamųjų, galimai dėl trumpai trunkančių PV epizodų (>1min) įtraukimo į imtį.
Nagrinėjant PV trukmę nustatėme kad daugiausia tiriamųjų turėjo permanentinį ir paroksizminį PV. Camm AJ, et al [22] siūlo pažiūrėti į tai dar smulkiau ir naudojant EKS diagnostines galimybes įvertinti PV krūvį – kiek laiko kasdien širdis praleidžia susitraukdama aritmiškai, PV, taip įgalinant tiksliai diagnozuoti ligos tipą ir progresavimą.
Mūsų tyrime antikoaguliantus vartojo 75 (41,7%) PV turintys tiriamieji, tuo tarpu 70 (38,9%) tiriamųjų turinčių PV, EKS ir CHA2DS2-VASc virš 2 balų antikoaguliacinis ar antiagregacinis gydymas nebuvo skirtas. Tai atitinka pastarojo meto tendencijas – į EKS diagnozuotus asimptominius PV žiūrima atsargiai nes nėra bendrų nustatytų gairių, kurios reglamentuotų tokių PV gydymą [6] ir kai kurie autoriai įspėja apie galimą hiperdiagnostiką [16]. Nepaisant to, kai kurie autoriai [19] remdamiesi Europos širdies ritmo asociacijos paskelbtu konsensuso dokumentu kuriame siūloma, EKS fiksuoto VP trukmei esant > 5,5 valandų svarstyti dėl antikoaguliacinio gydymo laikantis dabartinių CHA2DS2-VASc vertinimo kriterijų. Jų atliktuose tyrimuose pacientų antikoaguliacinis gydymas siekia 61% ar net 80% skirtingose pacientų grupėse.
18 Mūsų tiriamieji sergantys PV ir turintys implantuotą EKS antikoaguliacins gydymas buvo panašus į Sandgren E, et al [19] tyrimo metu pacientams taikytą gydymą – dažniausiai vartojamas varfarinas, naujieji geriamieji antikoaguliantai buvo vartojami žymiai rečiau.
Siekiant sumažinti PV komplikacijas skiriant antikoaguliacinį gydymą, išlieka kelios pagrindinės problemos – PV diagnostikos sudėtingumas dėl galimos hiperdiagnostikos [9], pacientų režimo nesilaikymas [22] bei iki šiol nebuvusio konsensuso dėl EKS nustatyto PV įvertinimo ir gydymo, ką akcentavo keli autoriai [6,19].
5. IŠVADOS
1. Tyrimo metu nustatyta kad antikoaguliantus vartoja mažiau nei pusė pacientų sergančių PV ir turinčių implantuotą EKS.
2. PV sergantys ir implantuotą EKS turintys pacientai dažniausiai vartojo varfariną. Naujieji geriamieji antikoaguliantai vartojami dvigubai rečiau.
3. Dažniausia priežastis dėl kurios pacientai sergantys PV ir turintys implantuotą EKS nevartoja antikoaguliantų – nežinojimas apie savo būklę ir galimas komplikacijas.
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Europos širdies ritmo asociacijos paskelbtu konsensuso dokumentu siūloma, kad iEKG būtų peržiūrimos, kai jos prieinamos, ir VP trukmei esant > 5,5 valandų svarstyti dėl antikoaguliacinio gydymo laikantis dabartinių CHA2DS2-VASc vertinimo kriterijų. Esant trumpesnės trukmės PV, antikoaguliacinė terapija gali būti taikoma kai yra keli rizikos veiksniai. Pacientams, kuriems yra pasireiškęs tik penkių minučių AHRE epizodas, prieš pradedant gydymą antikoaguliantais rekomenduojama stebėti PV naštą [19].
19
7. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Poposka L, Boskov V, Risteski D, Taleski J, Georgievska-Ismail L. Anticoagulation
management in patients with pacemaker-detected atrial fibrillation. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2016 Jun 15; 4(2):243-247.
2. Witkowski M, Bissinger A, Grycewicz T, Lubinski A. Asymptomatic atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation and implanted pacemaker. International Journal of Cardiology 227 (2017) 583–588.
3. Benezet-Mazuecos J, Rubio JM, Farre J. Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber cardiac implantable electronic devices: unmasking silent atrial fibrillation. PACE, 2014; 37:1080-1086.
4. Ogino Y, Ishikawa T, Ishigami T, Matsumoto K, Hosoda J, et al. Characteristics and prognosis of pacemaker-identified new-onset atrial fibrillation in japanese people. Circ J 2017; 81: 794 – 798.
5. Chen-Scarabelli C,Scarabelli TM, Ellenbogen KA, Halperin JL. Device-detected atrial fibrillation. What to do with asymptomatic patients? Journal of The American College of Cardiology, Vol. 65, No. 3, 2015.
6. Merinopoulos I, Raphael CE, Yardley A, Goonewardene M, Vassiliou VS. Device-identified atrial fibrillation at pacing clinics. Should it guide anticoagulation? International Journal of Cardiology 207 (2016) 378–381.
7. Mittal S, Stein K, Gilliam III FR, Merkel Kraus S, et al. Frequency, duration, and predictors of newly-diagnosed atrial fibrillation following dual-chamber pacemaker implantation in patients without a previous history of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2008;102:450–453.
8. Ricci RP, Glotzer TV. Home screening for detecting subclinical atrial fibrillation. Journal of Atrial Fibrillation, Vol. 8(4) Dec 2015-Jan 2016.
9. Benezet-Mazuecos J, Rubio JM, Iglesias JA, José de la Vieja J. How to recognize silent atrial fibrillation in pacemakers and defibrillators—the value of atrial electrograms. J Thorac Dis 2018;10(3):2048-2051.
10. Said S, Alkhateeb H, Cooper CJ, Gosavi S, et al. Incidence of new onset atrial fibrillation in patients with permanent pacemakers and the relation to the pacing mode. Med Sci Monit, 2014; 20: 268-273.
11. Çinier G, Tekke AI, Türkkan C, Alper AT. Interatrial block predicts silent atrial fibrillation episodes detected by cardiac implantable electronic devices. Pacing Clin Electrophysiol. 2018;41:435.
20 12. CabreraS, Merce J,Castro R, Aguirre C, Carmona A, et al. Pacemaker clinic: an opportunity to
detect silent atrial fibrillation and improve antithrombotic treatment. Europace (2011) 13, 1574–1579.
13. Yedlapati N, Fisher JD. Pacemaker diagnostics in atrial fibrillation: limited usefulness for therapy initiation in a pacemaker practice. PACE 2014; 37:1189–1197.
14. Dalen JE, Alpert JS. Silent atrial fibrillation and cryptogenic strokes. American Journal of Medicine (2017) 130, 264-267.
15. Lima CEB, Martinelli M, Peixoto GL, Siqueira SF, Wajngarten M, et al. Silent atrial fibrillation in elderly pacemaker users: a randomized trial using home monitoring. Ann Noninvasive Electrocardiol 2016; 21(3):246–255.
16. Benezet-Mazuecos J, Iglesias JA, Cortes M, Rubio JM, et al. Silent atrial fibrillation in pacemaker early post-implantation period: an unintentionally provoked situation? Europace (2018) 20, 758–763.
17. Benezet-Mazuecos J, Iglesias JA, Cortes M, De La Vieja JJ, et al. Silent brain infarcts in high blood pressure patients with cardiac implantable electronic devices: unmasking silent atrial fibrillation. Journal of Hypertension 2016, 34:338–344.
18. Benezet-Mazuecos J, Rubio JM, Cortes M, Iglesias JA, Calle S, et al. Silent ischaemic brain lesions related to atrial high rate episodes in patients with cardiac implantable electronic devices. Europace (2015) 17, 364–369.
19. Sandgren E, Rorsman C, Edvardsson N, Engdahl J. Stroke incidence and anticoagulation treatment in patients with pacemakerdetected silent atrial fibrillation. PLoS ONE 13(9): e0203661.
20. Ott P. Subclinical atrial fibrillation: A new entity and what it means? Journal of Electrocardiology 49 (2016) 773 – 774.
21. Boriani G, Lip GYH, Ricci RP, Proclemer A, Landolina M, et al. The increased risk of stroke/transient ischemic attack in women with a cardiac implantable electronic device is not associated with a higher atrial fibrillation burden. Europace (2017) 19, 1767–1775.
22. Camm AJ, Corbucci G, Padeletti L. Usefulness of continuous electrocardiographic monitoring for atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:270 –276.
