MEDICINOS AKADEMIJA FARMACIJOS FAKULTETAS KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
VIRGINIJA KLIMAITĖ
FARMAKOTERAPINIŲ PROBLEMŲ NUSTATYMAS VYRESNIO
AMŽIAUS LIGONIŲ GRUPĖJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė Lekt. dr. Rima Minkutė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis Data
FARMAKOTERAPINIŲ PROBLEMŲ NUSTATYMAS VYRESNIO
AMŽIAUS LIGONIŲ GRUPĖJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Lekt. dr. Rima Minkutė
Data
Recenzentas Darbą atliko
Lekt. dr. Daiva Kazlauskienė Magistrantė
Data Virginija Klimaitė
Data
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Vyresnis amžius ir su juo susijusios farmakoterapinės problemos ... 11
1.2. Farmakoterapinės problemos ir jų nustatymas ... 11
1.3. Rizikos veiksniai, lemiantys farmakoterapinių problemų atsiradimą ... 12
1.4. Klinikinio farmacininko ir visuomenės vaistininko konsultacija ... 12
1.5. Polifarmacija ... 14
1.6. Vaistų sąveikos ... 15
1.7. Dažniausiai vartojami vaistai vyresniame amžiuje ... 16
1.8. Fiziologiniai ir farmakokinetiniai pokyčiai vyresniame amžiuje ... 17
1.9. Nepageidaujamos reakcijos į vaistą ... 17
1.10. Farmakoterapinių problemų paplitimas ... 18
1.11. Lėtinės ligos ir konsultuojančių gydytojų skaičius ... 19
1.12. Farmakoterapinių problemų nustatymas Lietuvoje ... 20
1.13. Netinkamų vaistų paskyrimas ... 20
2. TYRIMO METODIKA ... 22
2.1. Tyrimo metu taikyti metodai ... 22
2.2. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 22
2.3. Bendroji informacija apie tyrime dalyvavusius ligonius ... 22
2.4. Nustatytų indikacijų įvertinimas ... 23
2.5. Vaistų ir maisto papildų vartojimas tiriamojoje grupėje bei nurodymų laikymosi ypatumai ... 24
3. REZULTATAI ... 26
3.1. Bendra informacija ... 26
3.1.1. Indikacijų ir joms vartojamų preparatų paskirstymas ... 26
3.2. Indikacijos ... 28
3.2.1. Reikalingo preparato paskyrimas ... 28
3.2.2. Monoterapija ir politerapija ... 30
3.2.3. Paskirtų preparatų dozių keitimas ... 30
3.2.4. Indikacijų valdymas ... 32
3.2.5. Gydymo koregavimo poreikis ... 34
3.2.6. Tyrimų atlikimas paskiriant preparatus ... 36
3.2.7. Preparatų poveikio stebėsena ... 39
3.3. Vartojamų preparatų vertinimas ... 42
3.3.1. Savigydos problema ... 42
3.3.2. Nurodymų laikymasis ... 43
3.3.3. Vaistų tarpusavio sąveika ... 45
3.3.4. NRV ... 46 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48 5. IŠVADOS ... 50 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 52 8. PRIEDAI ... 56
SANTRAUKA
V. Klimaitės magistro baigiamasis darbas „Farmakoterapinių problemų nustatymas vyresnio amžiaus ligonių grupėje“, mokslinė vadovė lekt. dr. R. Minkutė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmacijos fakulteto Klinikinės farmacijos katedra. – Kaunas.
Darbo tikslas. Išsiaiškinti, kaip vartoja konkrečius vaistinius preparatus vaistinėje besilankantys vyresnio amžiaus ligoniai, ir pagal surinktus duomenis nustatyti su kokiomis farmakoterapinėmis problemomis susiduriama vyresnio amžiaus žmonių grupėje.
Darbo uždaviniai. 1) Nustatyti farmakoterapines problemas tiriamojoje grupėje (vyresniame amžiuje); 2) išanalizuoti surastas farmakoterapines problemas; 3) išsiaiškinti nustatytų farmakoterapinių problemų priežastis; 4) pateikti rekomendacijas nustatytų farmakoterapinių problemų išvengimui.
Metodika. Tyrimo metu buvo apklausti 69 senyvo amžiaus pacientai, kurie vaistinėse įsigijo receptinius bei nereceptinius vaistus. Kiekvieno vaisto/maisto papildo vartojimas buvo įvertintas pagal gautus apklausos duomenis ir įvertintos farmakoterapinės problemos. Kategoriniai duomenys pateikti kaip skaičiai (proc.) ir palyginti naudojant χ2
testą. Surinktų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS programinį paketą, 20.0 versiją.
Rezultatai. Apklausos rezultatai parodė, kad 15,0 proc. indikacijų nebuvo paskirtas reikalingas preparatas. Dažniausiai vaistai nebuvo paskirti jaučiant gastroenterologinius (26,3 proc.) ir kraujagyslių ligų (25,0 proc.) simptomus, p<0,05. 5,4 proc. indikacijų vartojamų preparatų poveikio ligoniai nestebi, nors stebėsena galima. Įvertinta, kad 25,4 proc. esamų indikacijų yra nevaldomos, o 19,8 proc. – dalinai valdomos. Nustatyta, kad 33,4 proc. indikacijų reikalingas gydymo keitimas. Gydymo koregavimas dažniausiai reikalingas sergant arterine hipertenzija (67,3 proc.). 12,0 proc. vaistų ligoniai įsigija be gydytojo rekomendacijos (46 atvejais nustatyta savigyda). Vidutiniškai nurodymų buvo nesilaikoma 53,3 proc. atvejų. NRV pasireiškia 42,0 proc. ligonių. 9,9 proc. galimų vaistų sąveikų yra pavojingos, o 74,6 proc. – vidutinio reikšmingumo. Ligoniai dažniausiai keičia preparatų, skirtų gastroenterologinėms (53,8 proc.), neurologinėms (52,7 proc.), pulmonologinėms (50,0 proc.) indikacijoms, dozes.
Išvados. Tiriamojoje vyresnio amžiaus ligonių grupėje reikalinga vartojamų vaistų peržiūra, nes tyrimo metu nustatytas gydymo nurodymų nesilaikymas, NRV ir reikalingas gydymo koregavimas, reikalingo vaisto nebuvimas. Farmakoterapinių problemų skirtumo tarp lyčių nenustatyta.
SUMMARY
Master thesis of V. Klimaitė “Identification of drug related problems in a group of the elderly”. Scientific supervisor: lect. dr. R. Minkutė; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Department of Clinical Pharmacy. – Kaunas.
Aim of the thesis. To find out how elderly patients who visit pharmacies use particular medicinal products and according to the collected data to determine drug related problems the group of elderly people.
Objectives. 1) to determine the drug related problems in the study group (in the elderly); 2) to analyse the drug related problems; 3) to determine reasons of identified drug related problems; 4) to propose recommendations in order to prevent possible drug related problems.
Methodology. 69 elderly patients who got prescription and non-prescription medicines in the pharmacies and agreed to participate in the study signing the patient information and informed consent form were interviewed. Use of each drug/food supplement was evaluated according to the data obtained from the survey and drug related problems were identified. Categorical data were expressed as numbers (%) and were compared using the χ2 test. Statistical analysis of collected data was performed using SPSS software, version 20.0.
Results. It was found that in 15.0 percent of cases the required preparations have not been assigned. Most often medications have not been allocated for gastroenterological (26.3 percent) and vascular disease symptoms (25.0 percent), p<0.05. It was determined that 5.4 percent of treatment of indications was not monitored although the monitoring was possible. 25.4 percent of indications were uncontrollable, while 19.8 percent indications were partially controlled. It was identified that treatment correction was necessary in 33.4 percent of cases. The treatment adjustment was needed for 67.3 percent of hypertension cases. According to the survey, it was found that 12.0 percent of medications (n = 46) were acquired for self-treatment. On the average noncompliance was identified in 53.3 percent of cases, ADRs were experienced in 42.0 percent of cases. It was found that 9.9 percent and 74.6 percent of possible drug interactions were dangerous and moderate, respectively. In most cases the patients changed doses of medications for gastroenterological (53.8 percent.), neurological (52.7 percent), pulmonological (50.0 percent) symptoms.
Conclusions: Review of used medication in the investigative group of the elderly is needed as non-compliance, ADR, necessity of treatment adjustment and lack of required drug was identified. Difference of drug related problems was not established between the sexes.
SANTRUMPOS
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos NRV – nepageidaujama reakcija į vaistą NVNU – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo PSO – pasaulio sveikatos organizacija
SPSS – statistinės programos paketas (angl. Statistical Package for the Social Sciences) SSRI – selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
ĮVADAS
Visuomenei senstant, pasaulyje didėja suvartojamų vaistų skaičius, todėl farmakoterapinės problemos tampa vis labiau kliniškai reikšmingos [1, 2]. Vyresnio amžiaus žmonių grupei priskiriami 65 metų ir vyresni asmenys. Senyvo amžiaus pacientai yra ypač pažeidžiama grupė dėl pakitusių fiziologinių funkcijų ir dažnesnio sergamumo įvairiomis ligomis. Šio amžiaus ligoniai vartoja tris kartus daugiau vaistų negu jauno amžiaus pacientų populiacija [3]. Nustatyta, kad iki 10 proc. vyresnio amžiaus žmonių patenka į ligoninę dėl su vaistų vartojimu atsiradusių problemų [1]. Didelę įtaką farmakoterapinių problemų pasireiškimui turi ir tai, kad vaistus skiria daugiau nei vienas gydytojas tam pačiam pacientui [3].
Vyresniame amžiuje mažėja inkstų ir kepenų klirenso rodikliai, o atsiradę farmakokinetiniai ir farmakodinaminiai pokyčiai bei polifarmacija padidina nepageidaujamų reakcijų į vaistą (NRV) skaičių. Tokie pokyčiai lemia greitesnį arba lėtesnį, priklausomai nuo vaisto, metabolizmą senyvo amžiaus pacientų organizme lyginant su jaunesniais ligoniais [4, 5]. Kelių lėtinių ligų pasireiškimas vienu metu nulemia vieną iš dažniausiai pasireiškiančių farmakoterapinių problemų – polifarmaciją. Reikia pažymėti, kad polifarmacijos pasekmės – dėl ligos ir vaisto ar vaistų tarpusavio sąveikų atsirandančios NRV [4].
Literatūroje išskiriamos septynios svarbiausios ir labiausiai paplitusios farmakoterapinės problemos, galinčios sukelti neigiamą poveikį pacientų sveikatai: 1) nereikalingas gydymas vaistais; 2) klaidingai parinktas vaistas; 3) netinkama teisingai parinkto vaisto dozė (per maža arba per didelė vaisto dozė); 4) NRV; 5) vaistų tarpusavio sąveika ar sąveika su maistu; 6) dėl nevartoto paskirto vaisto atsiradusios sveikatos problemos; 7) vaistų vartojimo nurodymų nesilaikymas (pacientas vartoja vaistus ne tada, kada reikia, pamiršta) [5, 6]. Su išvardintomis problemomis ligoniai gali susidurti tiek pradėję vartoti naujus vaistus, tiek tęsdami lėtinių ligų gydymui skirtus vaistus. Vaistų vartojimo problemos gali atsirasti dėl sudėtingų vaistų vartojimo schemų. Nors šios problemos dažniau atsiranda namuose besigydantiems ligoniams, kurių vaistų vartojimo neprižiūri gydytojas, tačiau neretai nustatomos ir ligoninių pacientams ar slaugos namų gyventojams dėl netinkamos gydymo schemos [5].
Atlikti tyrimai rodo, kad didžiausia rizika susidurti su farmakoterapinėmis problemomis vartojantiems nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), digoksiną, verapamilį, diuretikus ir betablokatorius. 7 Europos šalyse (Čekijos Respublika, Anglija, Suomija, Prancūzija, Vokietija, Italija, Nyderlandai) bei Izraelyje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai vartojami vaistai yra laisvinantieji vidurius, opaligei gydyti skirti vaistai, aspirinas ir kiti antitrombocitiniai vaistai, benzodiazepinai, antidepresantai, antipsichoziniai vaistai, širdies – kraujagyslių sistemai gydyti skirti vaistai (diuretikai, AKF inhibitoriai, betablokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, statinai), analgetikai
(paracetamolis, NVNU, opioidai). Tokie rezultatai buvo panašūs ir kitose tiriamosiose grupėse. Pacientai, kurie suvartoja 5 ar daugiau vaistų (polifarmacinė grupė), dažniau susiduria su tokiais nepageidaujamais poveikiais kaip kritimas, skausmas, dusulys, virškinamojo trakto sutrikimo simptomai, galvos svaigimas bei lėtinių ligų atsinaujinimas. Polifarmacija dažniau pasireiškia sergantiems išemine širdies liga, širdies nepakankamumu, Parkinsono liga, cukriniu diabetu ir vėžiu [7]. Visame pasaulyje siekiama sumažinti vartojamų vaistų skaičių, jei įmanoma – supaprastinti gydymo schemą skiriant vieną sudėtinį preparatą, o ne kelis vaistus.
Temos aktualumas ir problema. Farmakoterapinės problemos būdingos visose ligonių amžiaus grupėse, tačiau vyresniame amžiuje jos tampa dar aktualesnės, nes žmonėms senstant, atsiranda vis daugiau sveikatos sutrikimų ir didėja suvartojamų vaistų skaičius. Svarbu, kad pacientas žinotų, kaip tinkamai vartoti vaistus, laikytųsi vaisto vartojimo nurodymų, stebėtų vaistų poveikį, atpažintų NRV. Jei pacientas nebus gydytojo ar vaistininko informuotas apie galimą vaistų nepageidaujamą poveikį, pacientas gali nesugebėti atpažinti NRV ir tai sieti su naujos ligos pradžia. Naujai atsiradusiems negalavimams ligonis gali pats įsigyti naujus vaistus, dažniausiai be gydytojo paskyrimo. Reikia pažymėti, kad gydytojai taip pat ne visada atsižvelgia į tai, kad nauji negalavimo požymiai susiję ne su nauja liga, o su NRV ar vaistų tarpusavio sąveikomis. Lėtinių ligų, kurios būdingos vyresnio amžiaus pacientams, gydymą apsunkina paciento savarankiškas dozės keitimas, vaisto pamiršimas ar sąmoningai praleidžiama vaisto dozė. Dėl to atliekant tyrimą, buvo siekiama išsiaiškinti, kaip vartoja konkrečius vaistinius preparatus vaistinėje besilankantys vyresnio amžiaus ligoniai ir pagal surinktus duomenis nustatyti su kokiomis farmakoterapinėmis problemomis susiduriama vyresnio amžiaus ligonių grupėje.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išsiaiškinti, kaip vartoja konkrečius vaistinius preparatus vaistinėje besilankantys vyresnio amžiaus ligoniai ir pagal surinktus duomenis nustatyti su kokiomis farmakoterapinėmis problemomis susiduriama vyresnio amžiaus ligonių grupėje.
Darbo uždaviniai:
1) Nustatyti farmakoterapines problemas tiriamojoje grupėje (vyresniame amžiuje).
2) Išanalizuoti identifikuotas farmakoterapines problemas. 3) Išsiaiškinti nustatytų farmakoterapinių problemų priežastis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Vyresnis amžius ir su juo susijusios farmakoterapinės problemos
Pagal PSO (pasaulio sveikatos organizacija) išsivysčiusiose šalyse vyresnio amžiaus žmonėmis laikomi 65 metų amžiaus ir vyresni asmenys. Besivystančiose šalyse, tokiose kaip Brazilija, vyresnio amžiaus žmonėmis vadinami sulaukę 60 metų [8].
Vyresnio amžiaus pacientai dažniausiai serga lėtinėmis ligomis, todėl daugiau vaistų vartoja pastoviai nei jaunesni pacientai, kuriems dažnesnis simptominis vaistų vartojimas [9, 10, 11]. Skiriant vaistus, reikia nepamiršti, kad vyresnis amžius glaudžiai susijęs su koordinacijos sutrikimais. Psichiką veikiantys vaistai slopina pažinimo funkcijas, todėl dažnėja kritimų rizika ir stuburo traumos [10]. Literatūroje rašoma, kad vyresnio amžiaus pacientai dažniau netinkamai vartoja nereceptinius vaistus atsižvelgiant į vartojimo trukmę bei dozę, o šios problemos sudaro 75 proc. visų problemų [9].
1.2. Farmakoterapinės problemos ir jų nustatymas
Farmakoterapinės problemos, atsiradusios dėl paskirtų vaistų netinkamo vartojimo, gali būti analizuojamos remiantis ne vien paciento ligos istorijos įrašais, bet ir taikant apklausos metodą. Apklausos metodu galima išsiaiškinti, ar paciento vartojama dozė sutampa su gydytojo paskirta (34,1 proc. atvejų dozės paskyrimas nesutapo) [9, 12]. Svarbu atsižvelgti į tai, kad kai kurių vaistų stebėjimui reikalingi laboratoriniai tyrimai. Norint nustatyti, ar vartojamų vaistų poveikis yra toks, kokio tikimasi, informatyvūs duomenys gaunami atlikus hemoglobino, cholesterolio, natrio, kalio ir kreatinino tyrimus ar pasimatavus kraujospūdį. Šie tyrimai taip pat leidžia nustatyti ir sunkias NRV [12].
Vyresniame amžiuje labai svarbus individualus vaistų dozavimas atsižvelgiant į inkstų funkcijos sutrikimus, kadangi keičiasi kai kurių vaistų dozavimas arba reikalinga terapinio poveikio stebėsena. Priešingu atveju vaisto vartojimas gali būti nesaugus, padidėja NRV skaičius. Dėl to labai svarbus visuomenės vaistininko vaidmuo. Rezultatai parodė, kad 20 – 63 metų amžiaus grupėje inkstų funkcijos sutrikimas būdingas 6,8 proc. tiriamųjų, o 64 metų amžiaus ir vyresniems asmenims – 21,4 proc. Tokie skaičiai rodo, kad inkstų sutrikimų dažnis tiesiogiai priklauso nuo amžiaus [13].
Nustatyta, kad pacientai dažniausiai susiduria su tokiomis farmakoterapinėmis problemomis kaip netinkamas nereceptinių vaistų vartojimas, netinkama vartojimo trukmė ir dozė, pripratimas. Tyrimų rezultatai rodo, kad 12,5 proc. farmakoterapinių problemų yra susijusios su simptomams malšinti skirtų vaistų vartojimu. Dažniausiai vaistų vartojimo problemas sukėlė vidurius laisvinantieji
vaistai, analgetikai, simpatomimetikai. Vokietijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad 39,5 proc. pacientų reikalinga gydytojo konsultacija. Pritaikius atitinkamus konsultacijos metodus, vaistininkas gali visiškai išspręsti beveik pusę (45,0 proc.) su vaistų vartojimu susijusių problemų ir tiek pat (45,0 proc.) atpažinti bei dalinai išspręsti nukreipdamas konsultacijai pas gydytoją [9].
Kai kurie pacientai laiko kelis skirtingus vaistus toje pačioje pakuotėje, todėl vaistai gali būti sumaišyti. Gydytojo konsultacijos metu, nesurinkus informacijos apie paciento vartojamus paties įsigytus vaistus bei maisto papildus, įvertinamos ne visos sąveikos ir pasireiškę nepageidaujami poveikiai [14]. Dalis pacientų vartoja per mažas tinkamai parinkto vaisto dozes, kita dalis – netinkamai vartoja vaistus dėl neaiškios arba neteisingai ligoniui pateiktos vaisto dozavimo schemos [12].
1.3. Rizikos veiksniai, lemiantys farmakoterapinių problemų atsiradimą
Farmakoterapinių problemų atsiradimui labai svarbus amžiaus veiksnys, nes didėja ne tik vartojamų vaistų skaičius, bet ir nurodymų nesilaikymas dažnesnis dėl užmaršumo, nesupratimo kaip tinkamai vartoti vaistus [15]. Tačiau tai yra tik vienas iš veiksnių, turinčių įtakos farmakoterapinių problemų atsiradimui dėl dažnesnės polifarmacijos vyresnio amžiaus ligonių grupėje. Didėjantis vaistų skaičius didina farmakoterapinių problemų atsiradimą [16]. Ligoniams gali pasireikšti šios sąveikų rūšys: vaistas – vaistas, vaistas – liga, vaistas – maistas, vaistas – augalinės medžiagos, vaistas – alkoholis. Netinkamai vartojami vaistai gali ne tik sukelti kitus sveikatos sutrikimus, bet ir padidinti mirtinų komplikacijų riziką [17, 18, 19, 20].
Vyresniame amžiuje keičiasi farmakokinetiniai parametrai. Dėl mažesnio serumo albuminų kiekio vyresnio amžiaus ligonių kraujyje reikalingos mažesnės varfarino ir digoksino dozės. Taip pat keičiasi inkstų klirensas. Tai svarbu, kai vartojami pro inkstus šalinami vaistai (digoksinas, penicilinas, aminoglikozidai) [16, 21]. Ne tik farmakokinetiniai ir farmakodinaminiai pokyčiai bei sumažėjęs vaistų vartojimo nurodymų laikymasis lemia vaistų biopasisavinimo ir terapinio poveikio ypatumus, bet ir nepalanki ekonominė situacija didina farmakoterapinių problemų atsiradimo tikimybę [22].
1.4. Klinikinio farmacininko ir visuomenės vaistininko konsultacija
Australijoje yra įprasta, kai į namus atvyksta klinikinis farmacininkas peržiūrėti kaip vartojami pacientui paskirti vaistai. Kai kuriose Europos šalyse, pavyzdžiui Jungtinėje Karalystėje, dažniausiai šią funkciją atlieka visuomenės vaistininkas apklausdamas pacientą, tačiau tai ne visada yra specialiai paruoštas klinikinis farmacininkas kaip Australijoje. Klinikinio vaistininko konsultacija
padeda įvertinti ir gydytojo paskirtus receptinius vaistus, ir paciento vartojamus nereceptinius vaistus [12]. Klinikinis farmacininkas ne tik stebi, bet ir siekia pašalinti farmakoterapines problemas [23]. Šio sveikatos specialisto konsultacija padeda nustatyti netinkamai paskirtą vaistą arba netinkamą vaisto vartojimą [24]. Australijoje ir Jungtinėje Karalystėje klinikinis farmacininkas glaudžiai bendradarbiauja su gydytoju, analizuoja pacientui paskirtus vaistus, jų sąveikas ir vartojimą, ar pacientas pats nekeičia nurodyto paskirtų vaistų vartojimo, ar supranta kaip reikia vartoti vaistą [12].
Sprendžiant farmakoterapines problemas, ne mažiau svarbus visuomenės vaistininko vaidmuo. Visuomenės vaistininkas analizavo paciento vartojamų vaistų poveikį: kokios NRV yra galimos ir, ar jos pasireiškia, ar pacientas laikosi vartojimo nurodymų. Konsultacijos metu vaistininkas galėjo sudaryti atitinkamą schemą ir veiksmų seką kaip pašalinti problemą (pavyzdžiui, dozės keitimas) [23]. Tai leidžia daryti išvadą, kad visuomenės vaistininkas gali padėti sumažinti farmakoterapinių problemų skaičių patardamas, kaip teisingai vartoti vaistus, stebėdamas pacientui paskirtą gydymą, sumažinti vartojamų vaistų skaičių iki optimalaus individualiam pacientui bei sumažinti NRV skaičių [25].
Vaistininko konsultacijos metu pacientui netinkamos dozės problema sumažinama nuo 15,5 proc. (netinkama vaisto dozė prieš konsultaciją) iki 5,2 proc. (netinkama vaisto dozė po konsultacijos), o farmakoterapinių problemų skaičius sumažinamas iki 28,7 proc. [13]. Tyrimo metu Kinijoje nustatyta, kad individuali vaistininko konsultacija leido pagerinti paciento nurodymų laikymąsi [14].
Vokietijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu visuomenės vaistininkai siekė išsiaiškinti, kokios problemos yra labiausiai paplitusios vartojant nereceptinius vaistus bei kaip galima išspręsti šias problemas. Be gydytojo paskyrimo dažniausiai vartojami vaistai yra ibuprofenas ir paracetamolis, todėl vaistininkui būtina užtikrinti tinkamą jų vartojimą, nes kitu atveju didėja sergamumo ir mirtingumo rizika. Vokietijos visuomenės vaistininkai 17,6 proc. pacientų nustatė bent vieną farmakoterapinę problemą, 16,6 proc. - dvi farmakoterapines problemas, 1,7 proc. - tris farmakoterapines problemas, 0,3 proc. - keturias farmakoterapines problemas. Daugiau nei 70,0 proc. farmakoterapinių problemų nustatyta vartojantiems vaistus, skirtus skausmo malšinimui, kvėpavimo ligoms, virškinamojo trakto sutrikimams ir odos pažeidimams gydyti. 29,7 proc. farmakoterapinių problemų nustatyta vartojantiems nereceptinius vaistus, 20,5 proc. tiriamųjų vartojo netinkamą vaistą, 6,8 proc. - vartojo netinkamą dozę. Pagal gautus apklausos rezultatus problemos suskirstytos į visiškai išsprendžiamas, dalinai išsprendžiamas ir neišsprendžiamas. Tik dalis farmakoterapinių problemų išsprendžiamos vaistininko kompetencijoje [9].
1.5. Polifarmacija
Polifarmacija – tai 5 – 6 ar daugiau vaistų vartojimas vienu metu. Tyrimai rodo, kad polifarmacija nustatoma nuo 20 proc. iki 70 proc. ir daugiau pacientų bei yra glaudžiai susijusi su hospitalizacija. Kelių vaistų vartojimas vienu metu gali būti neracionalus, nes tik 3 ar 4 iš 6 vaistų pacientai prisimena kaip reikia vartoti laikantis nurodymų [12, 14, 21, 22, 25, 26].
Didelė dalis vyresnio amžiaus pacientų vartoja vaistus, kurie veikia renino – angiotenzino – aldosterono sistemą (72 proc.), pasižymi antitromboziniu poveikiu (70 proc.), mažina lipidų kiekį (68 proc.) [12]. Švedijoje atlikto tyrimo metu vienas pacientas vartojo vidutiniškai 10 vaistų [15]. Kinijoje didžiausias procentas tiriamųjų (81,40 proc.) sirgo arterine hipertenzija, 36,05 proc. pacientų – širdies ligomis [14]. Nustatyta, kad iš 3500 vyresnio amžiaus pacientų 29 proc. vartoja 5 ar daugiau vaistų, 42 proc. vartoja mažiausiai vieną nereceptinį vaistą, 49 proc. – mažiausiai vieną maisto papildą, o vyresnių nei 65 metų amžiaus pacientų sergamumas 49 proc. didesnis palyginus su 45 – 65 metų amžiaus grupe. Kito tyrimo, atlikto Italijoje metu nustatyta, kad vyresnio amžiaus pacientų sergamumas lėtinėmis ligomis didesnis nei 70 proc. [19, 20].
Atlikus tyrimą Japonijoje, nustatyta, kad daugiausia NRV įvyko polifarmacinėje grupėje, pateiktos išvados, kad pacientams, kurie yra gydomi keliais vaistais, reikalinga gydymo peržiūra bei nereikalingų vaistų vartojimo nutraukimas [25].
Nors lėtinių ligų gydymo gairės dažnai sudaromos taikant kelių vaistų derinį, tačiau toks gydymo būdas padidina NRV riziką bei vaistų tarpusavio sąveikų galimybę. Įrodyta, kad didėjant vartojamų vaistų skaičiui, didėja ir sąveikų pasireiškimo rizika: vartojant du vaistus, sąveikos tikimybė – 13 proc., keturis vaistus – 38 proc., septynis ir daugiau vaistų – 82 proc. [19] .
Nustatyta, kad didžiausia gydymo vaistais problema – klaidingo vaisto paskyrimas, klaidinga dozė, praleista dozė [15]. Nustačius su vaistų vartojimu susijusias problemas, sumažintas vaistų vartojimas vienam pacientui (prieš tyrimą vartota 13,5 vaistų vienam pacientui, po tyrimo – 12,7 vaistų vienam pacientui). Šiai tiriamajai grupei nustatyta farmakoterapinė problema – nereikalingo vaisto vartojimas [16].
Tyrimo Slovakijoje metu nustatyta, kad hospitalizacijos metu pacientams paskiriama daugiau vaistų nei vartojo iki patekimo į ligoninę. Įvertinta, kad vidutinis vartojamų vaistų skaičius buvo 6,0±2,3 hospitalizacijos metu ir 6,2±2,4 po išleidimo iš ligoninės. Polifarmacija prieš hospitalizaciją ir išleidimo iš ligoninės metu nustatyta atitinkamai 60,3 proc. (362 pacientams) ir 62,3 proc. (374 pacientams), o didžiausia polifarmacija grupėse: 65 – 69, 75 – 79, 80 – 84 metų amžiaus pacientams [20, 22].
Tyrimų rezultatai rodo, kad hospitalizacijos metu pacientams galima įvertinti visus sveikatos sutrikimus, todėl išleidžiant į namus paskiriamas didesnis vaistų skaičius nei pacientas vartojo
anksčiau. Atlikto tyrimo metu prieš hospitalizaciją, daugiau nei 6 vaistus vartojo 7,0 proc. pacientų, po išleidimo iš ligoninės – 19,8 proc. [11].
1.6. Vaistų sąveikos
Vaistas–vaistas – tai dažnai pasitaikanti ir įprasta sąveika, bet reikšmingomis laikomos ir vaisto – ligos sąveikos. Kartu vartojant AKF inhibitorius ir kalį sulaikančius diuretikus padidėja hiperkalemijos rizika, o NVNU ir salicilatai kartu sunkina skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų eigą, sukelia naujų opų atsiradimo riziką, virškinamojo trakto kraujavimą, širdies – kraujagyslių ligų sutrikimus, skysčių susilaikymą [21, 24, 27]. Plačiai profilaktikai vartojama acetilsalicilo rūgštis dažnai sukelia ne tik virškinamojo trakto sutrikimus, kraujavimą, bet ir sudaro vidutines sąveikas su kitais kartu vartojamais vaistais [18, 28].
Vyresnio amžiaus pacientai dažnai vartoja ginkmedžio preparatus bei antikoaguliantus, kurie kartu veikia sinergistiškai ir didina kraujavimo riziką. Atkreipiamas dėmesys, kad gydytojas ne visada išsiaiškina apie paciento vartojamus augalinius vaistus ar papildus. Valerijono preparatai kartu su benzodiazepinais sustiprina raminamąjį poveikį [19, 21].
Tam, kad būtų galima išsiaiškinti, kiek ilgai vaistai vartojami, ar galimos vaistų tarpusavio sąveikos yra reikšmingos, naudinga vartojamus vaistus sugrupuoti pagal įsigijimo datas, receptų išrašymo datas bei koks gydytojas paskyrė vaistą. Atkreipiamas dėmesys, kad sąveikų neigiamas arba teigiamas poveikis dažniausiai pasireiškia po ne mažiau kaip dviejų savaičių vaistų vartojimo [18, 19, 20].
Norvegijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad tiriamųjų grupėje NVNU sudarė sąveikas su širdies nepakankamumui skirtais gydyti vaistais (59,5 proc.), antitromboziniais vaistais (35,1 proc.), sisteminiais gliukokortikoidais (12,9 proc.), SSRI antidepresantais (8,3 proc.). Nustatyta, kad 4,8 proc. pacientų kartu su NVNU vartojo varfariną, o 3,8 proc. – metotreksatą [27].
Greičiausias būdas išanalizuoti vaistų tarpusavio sąveikas – naudojant kompiuterinę programą bei išskirstant pagal klinikinį reikšmingumą: sunkios, vidutinės, nereikšmingos sąveikos [18]. Sąveikos skirstomos į pavojingas ir vengtinas dėl sunkių nepageidaujamų reakcijų, būtinas stebėti ir neturinčias klinikinės reikšmės. Vaistus, galinčius sudaryti vidutinio sunkumo sąveikas, galima saugiai vartoti kartu, tačiau jų terapinį poveikį reikia reguliuoti skiriant individualią dozę arba stebint vaisto koncentraciją kraujo plazmoje [18].
Pastebėta, kad dažniausiai sąveika nustatoma vartojantiems antidiabetinius vaistus, kalcio kanalų blokatorius bei aspiriną (skrandžio opų atsiradimas). Ne visų sąveikų siekiama išvengti: jei
sąveika teigiama, atvirkščiai – siekiama, kad ji įvyktų. Priešingu atveju nesukeliamas siekiamas terapinis poveikis ir atsiranda farmakoterapinė problema [20].
1.7. Dažniausiai vartojami vaistai vyresniame amžiuje
Dažniausiai vartojami vaistai yra antitromboziniai, vazodilatatoriai (širdies ligoms gydyti), AKF inhibitoriai, psichiką aktyvinantys vaistai, diuretikai, širdį veikiantys glikozidai, skrandžio opoms gydyti bei gastroezofaginiam refliuksui gydyti skirti vaistai, selektyvūs kalcio kanalų blokatoriai, periferiniai vazodilatatoriai [20, 22].
Dažniausiai vartojamoms vaistų grupėms priskiriami renino – angiotenzino – aldosterono sistemą veikiantys vaistai (21 proc.), kalcio kanalų blokatoriai (10 proc.), širdies ligoms skirti gydyti vaistai (9 proc.), lipidus veikiantys vaistai (8 proc.), antitromboziniai vaistai (7 proc.) [18].
Vyresniame amžiuje acetilsalicilo rūgšties vartojimas gali būti dvigubinamas dėl paciento nežinojimo, nes senyvo amžiaus pacientų vienas acetilsalicilo rūgšties preparatas vartojamas norint išvengti širdies–kraujagyslių ligų, o kitas – kaip NVNU skausmo malšinimui. Antikoaguliantai ir kortikosteroidai gali padidinti kraujavimo riziką. Tyrimų rezultatai parodė, kad didesnį neigiamą poveikį virškinamajam traktui sukėlė kartu vartojamas celekoksibas ir aspirinas: pacientai dažniau susidūrė su virškinamojo trakto ir dvylikapirštės žarnos kraujavimu ir dėl to buvo hospitalizuoti [29].
Skrandžio gleivinę apsaugantys vaistai, antitromboziniai vaistai, antihipertenziniai vaistai, širdies nepakankamumui gydyti skirti vaistai gali sudaryti sąveikas su NVNU. Nustatyta, kad 7,3 proc. vyresnio amžiaus pacientų ligoms gydyti paskirti NVNU. Antitrombozinius vaistus vartojo 35,1 proc. pacientų. Tiriamojoje grupėje kartu su NVNU buvo vartojama acetilsalicilo rūgštis (28,4 proc.) ir varfarinas (4,8 proc.). Antitrombozinių vaistų skaičius didėjo atitinkamai su amžiumi. Dažniausiai vartojami kartu su NVNU buvo AKF inhibitoriai/angiotenzino II receptorių antagonistai (36,4 proc.), betablokatoriai (28 proc.), kalcio antagonistai (19,5 proc.), kilpiniai diuretikai (15,6 proc.) [27].
Daug vienu metu vartojamų vaistų padidina NRV tikimybę. Švedijoje atlikto tyrimo slaugos namuose metu buvo siekiama nustatyti, koks yra pacientams suteikiamas gydymas: racionalus, neracionalus ar rizikingas. 65 proc. tiriamųjų vartojo 10 ir daugiau vaistų, o 86 proc. pacientų vartojo bent vieną psichiką veikiantį vaistą. Dažniausiai pacientai vartojo laisvinamuosius (70 proc.), analgetikus/antipiretikus (62 proc.), hipnotikus – migdomuosius (55 proc.), antidepresantus (51 proc.). 74 proc. pacientų susidūrė su vaisto paskyrimo problemomis. Reikšminga tai, kad vyresnio amžiaus pacientams buvo paskirti ilgo veikimo benzodiazepinai, anticholinerginiai vaistai, dubliuojami vaistai, reikšmingos vaistų sąveikos, vartojami trys ar daugiau psichotropiniai vaistai [28].
1.8. Fiziologiniai ir farmakokinetiniai pokyčiai vyresniame amžiuje
Vyresnio amžiaus pacientams negalima vaistų skirti taip, kaip skiriama jaunesniems ligoniams dėl atsiradusių fiziologinių pokyčių, sumažėjusios kepenų masės ir blogesnės kraujotakos. Dėl to pasikeičia ir farmakokinetinis bei farmakodinaminis vaisto veikimas [19, 20]. Norint išvengti NRV, reikia skirti mažesnę dozę bei ilginti laiko tarpą tarp paros dozių, jei vartojama kelis kartus per parą. Vyresniame amžiuje padidėja bendras riebalų kiekis organizme, todėl svarbu nustatyti tinkamą tirpių vandenyje vaistų, tokių kaip digoksinas, dozę. Jei vaisto pasiskirstymą fiziologiniuose skysčiuose lemia ne tik tirpumas, bet vaistai dar pasižymi ir siauru terapiniu indeksu (digoksinas ir varfarinas), netinkamos vaistų dozės pacientui gali sudaryti toksines koncentracijas [19].
Vyresnio amžiaus pacientų reakcija yra lėtesnė, o CNS veikiantys vaistai (opioidai, benzodiazepinai, psichiką veikiantys vaistai) dar labiau pailgina reakcijos laiką, slopina smegenų funkcijas, todėl juos taip pat reikia atsargiai skirti parenkant tinkamą dozę. Ilgą laiką vartojant vaistus, tirpius riebaluose, tokius kaip benzodiazepinai, jie gali kauptis organizme [20].
1.9. Nepageidaujamos reakcijos į vaistą
Didelis vartojamų vaistų skaičius gali padidinti NRV atsiradimo tikimybę [21]. NRV apibrėžiama kaip netinkamo gydymo rezultatas, galintis pasireikšti dėl kontraindikacijų, vaisto vartojimo be indikacijos, dozavimo klaidų, paskyrimo klaidų, vaisto dubliavimo. NRV yra labai paplitusi problema, tačiau dažnai neatpažįstama, kad simptomus sukėlė vaistas [30].
NVNU antagonistiškai veikia antihipertenzinius vaistus, todėl arterinė hipertenzija gali tapti nevaldoma arba dalinai valdoma dėl vaistų tarpusavio sąveikos. Rezultatai parodė, kad apie 60 proc. pacientų kartu vartojo NVNU ir antihipertenzinius ar širdies nepakankamumui gydyti skirtus vaistus. Kartu vartojant AKF inhibitorius ir angiotenzino II antagonistus, padidėja inkstų sutrikimo rizika, todėl ypač svarbu atlikti inkstų funkcijos tyrimus prieš paskiriant tokius vaistus kartu [27].
Tokios būsenos kaip sumišimas, kritimas, šlapimo nelaikymas, silpnumas gali būti paslėptos NRV, o ne naujos ligos požymiai [20]. NRV atsiranda nebūtinai iš karto pradėjus vartoti vaistą, todėl reikalinga nuolatinė epizodinė paskirtų vaistų peržiūra bei įvertinimas mažiausiai kas 6 mėnesius, ypač polifarmacijos atveju [24]. Dėl to klinikinio farmacininko funkcija yra spręsti ne tik ligoninėje kylančias gydymo problemas, bet ir stebėti vaistų vartojimą namuose, ar pasireiškia vaisto laukiamas veiksmingumas [23]. Nors pagrindinis tikslas yra išvengti NRV, tačiau jos dažnai atpažįstamos kaip nauja liga ir skiriamas dar vienas papildomas vaistas kartu didinant ir vartojimo nurodymų nesilaikymo problemą [19].
JAV (Jungtinėse Amerikos Valstijose) atliekamo tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, kokie vaistai vartojami dažniausiai, kokios yra galimos NRV sunkios būklės vyresnio amžiaus pacientams išleidus juos iš ligoninės. Nustatyta, kad dažniausiai vartojami vaistai yra varfarinas ir opioidiniai analgetikai, o dažniausiai NRV sukėlė tokios vaistų farmakoterapinės grupės: antikoaguliantai (14,6 proc.), teofilinas (4,1 proc.), anticholinerginiai vaistai (13,1 proc.), opioidiniai analgetikai (24,4 proc.), antipsichoziniai vaistai (2,2 proc.), benzodiazepinai (10,8 proc.), NVNU (14,1 proc.), tricikliai antidepresantai (6,4 proc.), kortikosteroidai (9,4 proc.), ir raminamieji vaistai (2,0 proc.). Tiriamieji dažniausiai susidūrė su tokiomis NRV kaip virškinamojo trakto sutrikimai (vidurių užkietėjimas, diarėja, virškinimo sutrikimas), nervų sistemos sutrikimai (mieguistumas), širdies – kraujagyslių sistemos sutrikimai (bradikardija, galvos svaigimas), metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, inkstų funkcijos sutrikimas). 16 proc. pacientų susidūrė su viena ar daugiau NRV [24].
Nereceptinių vaistų vartojimas gali sukelti rimtą NRV (pvz. nereceptiniai analgetikai ir NVNU vartojami labai dažnai). Gali sukelti tokį nepageidaujamą poveikį kaip virškinamojo trakto opos, nepageidaujamą poveikį širdies – kraujagyslių sistemai, toksiškumą inkstams bei kepenims [9]. Sąmonės sutrikimas kaip NRV atsiranda 10 proc. senyvo amžiaus pacientų, tačiau tik 35 proc. šios pasireiškusios priežasties atvejų atpažįstami. Su atminties sutrikimais susiduria 15–40 proc. vyresnio amžiaus pacientų, bet tik mažiau nei 50 proc. žmonių tai kliniškai nustatoma [26].
1.10. Farmakoterapinių problemų paplitimas
Rezultatai parodė, kad 45 pacientai (49 proc.) susidūrė su bent viena farmakoterapine problema išleidimo iš ligoninės dieną. Daugiausia farmakoterapinių problemų yra susijusios su netinkamos vaistų dozės paskyrimu. Rekomenduoti pakeitimai buvo susiję su vaisto vartojimo supaprastinimu ar vaistų nutraukimu/pakeitimu siekiant išvengti vaistų sąveikų 55 pacientams (60 proc.). Taip pat dalis receptinių vaistų buvo pakeisti į nereceptinius, 37 proc. pacientų buvo pastebėtas pašalinis vaistų poveikis, 18 proc. – nurodymų nesilaikymas, 11 proc. – netinkama vaisto kaina. Vaistininko konsultacijos metu nustatyta, kad 49 proc. pacientų netinkamai vartoja vaistą po išleidimo iš ligoninės (netinkamas vaisto dozavimas arba vartojimo dažnis) [23].
Detaliai vaistų vartojimas išnagrinėtas gali būti tik sudarius vaistininko, klinikinio farmakologo ir vidaus ligų gydytojo komandą. Tokia sveikatos priežiūros specialistų komanda ieškojo farmakoterapinių problemų tyrimo Vokietijoje metu. Didesnės nei rekomenduojama dozės paskyrimas nebuvo laikomas klaidingu tik tuomet, kai toks gydymas pagrįstai skiriamas gydytojo dėl esamos indikacijos. Dažniausia gydymo klaida – vaisto vartojimas be indikacijos (59,2 proc.) arba paskyrimas netinkamai indikacijai (23,5 proc.). 28,5 proc. atvejais tai buvo reikšminga. 87,5 proc. pacientų vartojo
bent vieną ambulatoriškai paskirtą vaistą. Atliktas tyrimas parodė, kad NRV ir gydymo klaidos didėja didėjant amžiui. NRV sunku pastebėti: nustačius 132 nepageidaujamas reakcijas ir 117 gydymo klaidų, 51 gydymo klaida turėjo svarbią klinikinę reikšmę, o jos nustatytos tik hospitalizacijos metu. Ne visi vaistai tinkami vartoti vyresniame amžiuje [30].
Slaugos namuose lengviau stebėti vaistų vartojimą ir surasti farmakoterapines problemas. Olandijoje buvo atliktas tyrimas tik su tokiais pacientais, kurie vartojo daugiau nei devynis vaistus (polifarmacinė grupė). Tyrimo rezultatai parodė, kad kai kurie vaistai vartojami be indikacijos. Olandijoje atliktas tyrimas palygintas su JAV atliktu tyrimu, kurio metu taip pat tirti ne mažiau kaip devynis vaistus vartoję asmenys bei du kartus dažniau susidūrę su farmakoterapinėmis problemomis. Išnagrinėjus kiekvieno paciento vartojamus vaistus, vaistininkas, bendradarbiaudamas su gydytoju gali parengti planą kaip sumažinti su vaistų vartojimu susijusių problemų skaičių [16, 19]. Rezultatai parodė, kad tik 4 proc. pacientų nesusidūrė su farmakoterapinėmis problemomis. Iš nustatytų problemų – 304 problemos susijusios su jau vartojamais vaistais, o 19 problemų atsirado dėl nepaskirto reikalingo vaisto. 62 proc. problemų buvo neaiškios, nes buvo reikalinga gydymo peržiūra. 87 proc. polifarmacijos grupės ligoniai susidūrė su bent viena farmakoterapine problema. Svarbiausi vaistų paskyrimo kriterijai – tinkamas vaistas, saugumas ir veiksmingumas. Skiriant tinkamo vaisto veiksmingą dozę, svarbiausia išvengti NRV bei vaistų tarpusavio sąveikų [16].
Atliekant tyrimą Kinijoje, kaip nurodymų nesilaikymas apibrėžtas vaisto dozės praleidimas dėl pamiršimo, nesuprantamas vaisto vartojimas, paties sugalvotas vartojimo režimas, paties paciento pasiskirti vaistai. Didžioji dalis pacientų pamiršdavo vaistą – 32,56 proc. 38,37 proc. pacientų nežinojo kokioms ligoms gydyti paskirti vartojami vaistai, o 27,91 proc. pasireiškė nepageidaujamo poveikio problema. Nustatyta, kad kai kurie pacientai susiduria su tablečių padalijimo problema, vaistų tarpusavio sąveikomis, kelių skirtingų gydytojų konsultacijomis. Pastebėtas didesnis nei įprasta vaistų nurodymų nesilaikymas (66 proc.), palyginus su Japonijoje atliktais tyrimais – 5 kartus didesnis nurodymų nesilaikymas [14].
1.11. Lėtinės ligos ir konsultuojančių gydytojų skaičius
Sergant keliomis ligomis, ligonius konsultuoja skirtingų specializacijų gydytojai, kurie neturi vienas kito medicininių įrašų apie paciento vartojamus vaistus ir gali paskirti tos pačios farmakoterapinės grupės vaistus, pasižyminčius vienodu poveikiu. Toks reiškinys nulemia vaistų dubliavimo kaip farmakoterapinės problemos atsiradimą. Ypač dažnai dubliuojami psichotropiniai vaistai [19, 21, 28].
Norint įvertinti, ar sergamumas labiausiai paplitusiomis pasaulyje ligomis – lėtiniu širdies nepakankamumu ir hipertenzija, taikant apklausos metodą, pacientams buvo užduoti klausimai apie tai, ar jie niekada nepamiršta vartoti vaistus, gal nevartodami vaistų jaučiasi geriau ar blogiau, gal vaisto dozė praleidžiama sąmoningai, kad jos ilgiau užtektų (ekonominiai ištekliai). Išsilavinimas taip pat yra vienas iš kriterijų lemiantis tiek ekonominius išteklius, tiek vaistų vartojimo instrukcijos supratimą. Tyrimo rezultatai parodė, kad arterine hipertenzija sirgo 76,3 proc., lėtinėmis širdies ligomis – 42,5 proc., o cukriniu diabetu – 37,7 proc. 11,2 proc. sirgo visomis trimis ligomis [31].
Lėtiniu ligoniu laikomas toks pacientas, kuris viena liga serga daugiau nei 6 mėnesius. Daugiau nei 60 proc. pacientų serga lėtinėmis ligomis. Tokiais atvejais didelė tikimybė, kad pacientas atsimena ne visus vartojamus vaistus ir apie juos informuoja gydytoją [14].
1.12. Farmakoterapinių problemų nustatymas Lietuvoje
Lietuvoje nėra atliktų tyrimų siekiant nustatyti farmakoterapines problemas vyresniame amžiuje. Atlikti tik ligų paplitimo ir joms gydyti skirtų vaistų tyrimai, tačiau neanalizuojama, ar atsiranda farmakoterapinės problemos vartojant vaistus. Rezultatai rodo, kad Vilniaus miesto gyventojai dažniausiai sirgo hipertenzija, hipercholesterolemija, reumatiniu artritu, stuburo ligomis, osteoporoze. Vyresniame amžiuje nemažai pacientų serga širdies nepakankamumu. Tai dažniausiai yra hipertenzijos komplikacija, kurią gydyti skiriami nauji vaistai. Tik 5,3 proc. respondentų neturėjo jokių sveikatos sutrikimų. 6,6 proc. ligonių diagnozuotos aštuonios lėtinės ligos. Tai reiškia, kad šiems pacientams polifarmacija neišvengiama, o vaistų vartojimo stebėsena būtina [32].
1.13. Netinkamų vaistų paskyrimas
Vyresnio amžiaus pacientams turi būti tinkamai paskiriami vaistai norint išvengti tokių ligų kaip nestabilios krūtinės anginos ar miokardo infarkto sunkių pasekmių [26]. Neseniai Brazilijos globos namuose atlikto tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar daug vyresnio amžiaus pacientų vartoja netinkamus vaistus bei su kokiais rizikos veiksniais susiduria. Rezultatai parodė, kad net 82,6 proc. vyresnio amžiaus pacientų vartojo netinkamą vaistą. Didžiąją netinkamai vartojamų vaistų dalį sudarė antipsichoziniai vaistai (26,5 proc.) ir analgetikai (15,1 proc.). Atsižvelgiant į vaistų pavojingumą vyresniame amžiuje, tyrimo metu vartojami vaistai suskirstyti į tris grupes: vaistai, kurių turėtų būti vengiama vyresniame amžiuje priklausomai nuo ligų, vaistai, kurie vyresniame amžiuje skiriami tik tam tikroms ligoms ar sindromams gydyti, vaistai, kurie turi būti vartojami laikantis
atsargumo priemonių. Daugiausia netinkamų vaistų vartojo asmenys susiduriantys su polifarmacija, dideliu ligų skaičiumi, psichiniais sutrikimais, depresija, širdies – kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu ir turintys priklausomybes. Nustatyta, kad tiriamojoje grupėje psichiniai sutrikimai ir širdies – kraujagyslių ligos taip pat yra vienas iš rizikos faktorių netinkamai vartoti vaistus. Šios tiriamosios grupės išskirtinumas – mažesnis vaistų suvartojimas nei nustatyta kituose tyrimuose [8].
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo metu taikyti metodai
Prospektyvinio tyrimo metodas. Sudarius anketą, atlikta vaistinės pacientų kokybinė ir kiekybinė apklausa, siekiant išsiaiškinti kaip ligoniai vartoja gydytojo paskirtus, farmacijos specialisto rekomenduotus bei paties paciento įsigytus vaistus ir maisto papildus.
Statistinis analizės metodas. Taikant aprašomosios ir palyginamosios statistikos metodą, atlikta duomenų analizė naudojant IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Science) 20.0 versiją. Paveikslai ir lentelės sudarytos naudojantis Microsoft Office Excel bei Microsoft Word 2007 programomis.
2.2. Tiriamųjų atranka ir imtis
Tiriamasis objektas. Apklausti senyvo amžiaus pacientai, kurie vaistinėse nuo 2014 liepos mėn. iki 2015 vasario mėn. įsigijo receptinius bei nereceptinius vaistus ir sutiko dalyvauti tyrime, pasirašę asmens informavimo ir asmens sutikimo formą. Pacientai, kurie pirko tik maisto papildą, į tyrimą neįtraukti.
Tiriamųjų imtis. Tyrimui atlikti naudojamą anketą sudarė 37 klausimai (12 klausimų bendro pobūdžio ir 26 klausimai apie konkretų vartojamą vaistą/maisto papildą) (Priedas Nr.1). Tyrimo metu apklausti 69 asmenys, kurie buvo įsigiję 341 preparatą (317 vaistų ir 24 maisto papildus). Kiekvieno vaisto/maisto papildo vartojimas buvo įvertintas pagal gautus apklausos duomenis ir nustatytos farmakoterapinės problemos. Į tyrimą taip pat buvo įtraukti ir analizuojami vaistai, kurių vartojimas nutrauktas ne anksčiau kaip prieš savaitę.
2.3. Bendroji informacija apie tyrime dalyvavusius ligonius
Tyrimo metu išsiaiškintas apklausoje dalyvavusių ligonių amžius, lytis, arterinis kraujo spaudimas. Įvertinta, kokiomis ligomis pacientai serga, kokius simptomus jaučia bei kokie preparatai vartojami.
2.4. Nustatytų indikacijų įvertinimas
Vyresnio amžiaus pacientai serga keliomis ligomis, todėl jaučiami simptomai buvo atitinkamai sugrupuoti pagal panašias ligas: arterinė hipertenzija, pulmonologinės ligos (bronchinė astma, bronchitas), širdies sutrikimai (sutrikęs širdies aprūpinimas krauju, krūtinės angina, lėtinis širdies nepakankamumas, padidėjęs pulsas, prieširdžių virpėjimas, išeminė širdies liga, širdies ritmo bei funkcijos sutrikimai), krešėjimo sutrikimai (kraujo krešėjimo padidėjimas), kraujagyslių ligos (dislipidemija, galvos kraujagyslių funkcijos ir kraujotakos sutrikimas, širdies kraujagyslių aterosklerozė), neurologiniai simptomai (depresija, nemiga, nerimas, galvos diegliai, galvos skausmas ir svaigimas, rankų drebėjimas, nervinė įtampa, nugaros ir stuburo skausmas, nuotaikos pokyčiai, Parkinsono liga, šizofrenija), gastroenterologinės ligos (dvylikapirštės žarnos gleivinės opos, kasos funkcijos nepakankamumas, kepenų veiklos sutrikimas, skrandžio erozijos, opinis kolitas, padidėjęs skrandžio rūgštingumas, virškinimo sutrikimas), endokrininės ligos (cukrinis diabetas, hipotirozė, tirotoksikozė), akių ligos (akispūdžio padidėjimas, glaukoma, katarakta), judėjimo ligos (artritas, mėšlungis, osteoporozė, radikulitas, reumatoidinis artritas), prostatos hiperplazija (arba prostatos vėžys). Atskirai buvo išskirti vaistiniai preparatai, vartojami profilaktikai bei kitoms ligoms (podagra, inkstų akmenligė, anemija, ausies uždegimas, šlapimo takų uždegimas). Nustatyta, kuriems sveikatos sutrikimams gydyti buvo paskirti bei nepaskirti preparatai.
Apklausos metodu išsiaiškinta, ar, vartojant konkrečiai indikacijai gydyti paskirtus preparatus, yra jaučiami kokie nors ligos simptomai. Jei simptomai jaučiami – diagnozė dalinai valdoma arba nevaldoma. Jei indikacijos valdymui nustatyti reikalingi papildomi laboratoriniai tyrimai neatliekami, įvertinta, kad diagnozės valdymas nežinomas. Jei pacientas tyrimų rezultatus žinojo, remiantis ligonio subjektyviais duomenimis, nustatyta, ar indikacija valdoma. Buvo laikoma, kad simptomai valdomi, jei ligonis jų nejaučia vartodamas preparatus. Vertinta, kad pats ligonis gali stebėti AKS, pulsą, širdies ritmo sutrikimus, skausmą, galvos smegenų kraujotakos sutrikimus (ar jaučiamas galvos svaigimas), gliukozės koncentraciją kraujyje.
Indikacijos, kurioms buvo paskirtas vienas preparatas, apibrėžta, kad taikoma monoterapija, jei du ir daugiau preparatų – politerapija. Vartojant nuo 5 iki 10 preparatų – laikyta vidutinė polifarmacija, daugiau kaip 10 preparatų – sunki polifarmacija.
2.5. Vaistų ir maisto papildų vartojimas tiriamojoje grupėje bei nurodymų
laikymosi ypatumai
Tiriamosios grupės pacientai vartojo po kelis preparatus, todėl nustatytos galimos sąveikos. Sąveikos įvertintos remiantis internetinėmis duomenų bazėmis – Micromedex 2.0 ir drugs.com [33, 34 ]. Įvertinta, kiek pacientų galėjo susidurti su nereikšmingomis, vidutinėmis ir pavojingomis sąveikų rūšimis. Atsižvelgus į subjektyvią pacientų informaciją, nustatyta, ar pacientas jaučia NRV.
Preparatų vartojimo trukmė buvo svarbi norint susieti su nustatytos indikacijos valdymu bei, ar paskirtus preparatus tikslinga vartoti. Lėtinėms ligoms gydyti vartojamų preparatų poveikis ne visada pasireiškia pirmąją savaitę. Dėl to svarbu žinoti, kiek ilgai pacientas vartoja preparatą. Dalies jų vartojimą gydytojas skiria iki mėnesio, kai kurie skiriami kas tris mėnesius (ilgalaikiam lėtinių ligų gydymui). Norint įvertinti vartojimo trukmę, vartojimo laikas suskirstytas į tokius laiko tarpus: dar nevartojamas preparatas; vartojama ne ilgiau nei vieną savaitę; vartojama ilgiau nei savaitę, bet ne ilgiau nei vieną mėnesį; vartojama ilgiau nei vieną mėnesį, bet ne ilgiau nei šešis mėnesius; vartojama ilgiau nei šešis mėnesius.
Vartojant preparatus, svarbu laikytis vartojimo nurodymų, todėl pacientai suskirstyti į tokius, kurie laikėsi nurodymų pagal gydytojo paskyrimą ir pagal preparatų charakteristikos reikalavimus [35] bei tokius, kurie nesilaikė nurodymų. Vartojimo nurodymų nesilaikymo priežastimi laikytas preparato vartojimas ne tada, kada reikia (vartojama tik esant simptomams, o reikia vartoti pastoviai; vartojama pastoviai, bet galima vartoti tik esant ligos simptomams; vartojama netinkamai paros laiko atžvilgiu; vartojimą nutraukė pats pacientas; vaistas pradėtas vartoti ne iš karto; nevartojamas paskirtas vaistas). Kadangi maistas gali pagreitinti arba sulėtinti vaisto absorbciją, kai kuriuos preparatus tikslinga skirti atsižvelgiant į maistą. Įvertinus preparatų charakteristikos santraukas bei gydytojo paskyrimus, nustatyta, ar ligonis tinkamai vartoja preparatus su maistu ir pagal paros laiką. Jei pacientas vaistą vartojo ne pagal gydytojo bei preparatų charakteristikos santraukos nuorodas, išskirta pagal kurį veiksnį vartojimas buvo netinkamas (pagal maistą ar paros laiką). Nurodymų nesilaikymas suskirstytas į tokias grupes:
1. Netinkamas vartojimas (netinkamas vartojimas pagal maistą, paros laiką); 2. Užmaršumas;
3. Preparato vartojimo nutraukimas (pacientas pats nutraukė vaisto vartojimą arba nenori vartoti vaisto dėl pašalinio poveikio; ir/arba pacientas pats keičia preparato dozę bei kai kurie pacientai vaistą vartoja nepastoviai, nors reikia vartoti pastoviai);
4. Dozės keitimas (pats ligonis keičia dozę);
5. Vartojimo pastovumas (reikia vartoti pastoviai, o vartoja nepastoviai, dalis pacientų vartoja netinkamai pagal maistą, arba/ir dalis vartoja netinkamai pagal paros laiką, arba/ir dalis
pamiršta; arba kai kuriems reikia vartoti pastoviai, bet vartoja nepastoviai; arba reikia vartoti simptomams, bet vartoja pastoviai);
6. Kitos (ne iš karto pradėjo vartoti preparatą, kai kurie pamiršta ir netinkamai vartoja pagal paros laiką; arba patys keičia dozę ir vartoja netinkamai pagal maistą; arba/ir dalis pacientų pamiršta; dalis pacientų vartoja nepastoviai; arba pamiršta ir patys keičia dozę, kai kurie vartoja nepastoviai).
2.6. Statistinė duomenų analizė
Gautų duomenų analizė buvo atlikta SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu, 20.0 versija. Atlikta aprašomoji ir lyginamoji gautų duomenų analizė, duomenų tolygumas patikrintas naudojant Kolmogorovo Smirnovo testą; duomenys pateikiami procentais ir skaičiais. Neparametriniams duomenims buvo skaičiuojamas 2. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
3. REZULTATAI
3.1. Bendra informacija
Tyrime dalyvavo 69 vyresnio amžiaus pacientai, kurių amžius buvo nuo 65 iki 94 metų: 24 vyrai (37,7 proc.) ir 45 moterys (62,3 proc.). Tiriamosios grupės bendras amžiaus vidurkis 78,7±6,6 metai. 69 ligoniams nustatytos 303 indikacijos.
3.1.1. Indikacijų ir joms vartojamų preparatų paskirstymas
Tyrimo metu buvo išsiaiškinta, kokios indikacijos pasireiškė pacientams bei kaip jos pasiskirstė tarp vyrų ir moterų, kokioms indikacijoms kokie preparatai vartojami.
Tyrimo rezultatai parodė, kad didžiajai daliai pacientų pasireiškė arterinės hipertenzijos (17,8 proc., n=54), neurologinių ligų (17,5 proc., n=53) ir širdies sutrikimų simptomai (13,2 proc., n=40), o rečiausiai – endokrininių ligų (3,6 proc., n=11), krešėjimo sutrikimų (2,6 proc., n=8), pulmonologinių ligų (1,6 proc., n=5) simptomai.
1 paveiksle pateikta informacija, kad moterys dažniau nei vyrai susidūrė su neurologinėmis ligomis (atitinkamai 19,1 proc., n=35 ir 15,0 proc., n=18), arterine hipertenzija (atitinkamai 18,6 proc., n=34 ir 16,7 proc., n=20), judėjimo ligomis (atitinkamai 8,7 proc., n=16 ir 5,8 proc., n=7), gastroenterologinėmis ligomis (atitinkamai 7,7 proc., n=14 ir 2,5 proc., n=3), endokrininėmis ligomis (atitinkamai 4,9 proc., n=9 ir 1,7 proc., n=2). Vyrams dažniau nei moterims pasireiškė širdies sutrikimo simptomai (atitinkamai 15,0 proc., n=18 ir 12,0 proc. n=22), krešėjimo sutrikimai (4,2 proc., n=5, ir 1,6 proc., n=3), kraujagyslių ligos (atitinkamai 10,0 proc., n=10 ir 7,7 proc., n=14) ir akių ligos (5,0 proc., n=6 ir 4,4 proc., n=8) bei kitos ligos (3,3 proc., n=4 ir 2,7 proc., n=5).
1 pav. Indikacijų paskirstymas pagal lytį, n=303
1 – profilaktika; 2 – arterinė hipertenzija; 3 – pulmonologinės ligos; 4 – širdies sutrikimai; 5 – krešėjimo sutrikimai; 6 – kraujagyslių ligos; 7 – neurologiniai simptomai; 8 – gastroenterologinės ligos; 9 – endokrininės ligos; 10 – akių ligos; 11 – judėjimo ligos; 12 – prostatos hiperplazija; 13 –
kitos ligos
Tiriamosios grupės pacientams buvo paskirtas 341 preparatas (vaistas arba maisto papildas; 9 iš jų vartojimas paciento buvo neseniai nutrauktas). Vidutiniškai vienas pacientas vartojo 5 preparatus. Nustatyta, kad daugiau nei trečdalis pacientų iš viso vartojo po 3 – 4 preparatus (39,1 proc.). Su vidutine ir sunkia polifarmacija susidūrė beveik pusė pacientų (atitinkamai vartojantys 5 – 10 preparatų ir 11 – 13 preparatų) – 47,6 proc. Vienas pacientas vartojo 13 preparatų. 2 paveiksle pavaizduota, kad vartojamų preparatų skaičius pagal lytį nesiskyrė. Su sunkia polifarmacija dažniau susidūrė moterys, o su vidutine polifarmacija – vyrai.
Didžioji dalis preparatų buvo paskirti gydyti šioms ligoms: arterinei hipertenzijai – 25,2 proc., (n=86), neurologiniams simptomams – 16,8 proc. (n=55), širdies sutrikimams – 11,7 proc., (n=40), (p<0,05) (3 pav.). Į analizę įtraukti ir tie preparatai, kurių vartojimas neseniai nutrauktas bei įsigyti pirmą kartą.
3 pav. Procentinė preparatų dalis pagal skirtingas indikacijas, n=341
1 – profilaktika; 2 – arterinė hipertenzija; 3 – pulmonologinės ligos; 4 – širdies sutrikimai; 5 – krešėjimo sutrikimai; 6 – kraujagyslių ligos; 7 – neurologiniai simptomai; 8 – gastroenterologinės ligos; 9 – endokrininės ligos; 10 – akių ligos; 11 – judėjimo ligos; 12 – prostatos hiperplazija; 13 – kitos ligos
3.2. Indikacijos
3.2.1. Reikalingo preparato paskyrimas
Remiantis tyrimo duomenimis, kokius simptomus jautė ligoniai, įvertinta, kurioms indikacijoms paskirtas ir kurioms nepaskirtas preparatas pagal jaučiamus simptomus.
Įvertinta, kad 15,0 proc. (n=46) visų indikacijų buvo nevaldomos, nes nepaskirtas nei vaistas, nei maisto papildas. Nustatyta, kad moterims dažniau nei vyrams buvo paskirtas reikalingas preparatas – atitinkamai 89,1 proc. esamų indikacijų (n=163) ir 78,3 proc. esamų indikacijų (n=94). Gauti rezultatai statistiškai reikšmingi, p<0,05 (4 pav.).
4 pav. Indikacijoms paskirtų preparatų paskyrimas pagal lytį, n=303
Remiantis apklausos rezultatais, kokius simptomus jautė ligoniai ir, išsiaiškinus, ar jiems vartojo reikalingus preparatus, įvertinta, kurioms indikacijoms dažniausiai nepaskirtas nei vienas preparatas. 5 paveiksle pavaizduota, kad visoms endokrininėms, oftalmologinėms, pulmonologinėms bei krešėjimo sutrikimų indikacijoms preparatai paskirti. Kitoms ligoms (podagra, inkstų akmenligė, psoriazė, hepatosteatozė) gydyti tiriamojoje grupėje preparatai dažniau nepaskirti nei paskirti (66,7 proc., n=6). Dažnai vaistai nebuvo paskirti jaučiant gastroenterologinius simptomus (26,3 proc., n=5), kraujagyslių ligų simptomus (25,0 proc., n=7) bei judėjimo ligų simptomus (16,1 proc. n=5), p<0,05. Į preparatų paskyrimą neįtraukti profilaktikai vartojami vaistai.
5 pav. Preparatų paskyrimas pagal jaučiamus simptomus, n=273
1 – arterinė hipertenzija; 2 – pulmonologinės ligos; 3 – širdies sutrikimai; 4 – krešėjimo sutrikimai; 5 – kraujagyslių ligos; 6 – neurologinės ligos; 7 – gastroenterologinės ligos; 8 – endokrininės ligos; 9 – akių ligos; 10 – judėjimo ligos; 11 – prostatos hiperplazija; 12 – kitos ligos
3.2.2. Monoterapija ir politerapija
Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 24,1 proc. indikacijų taikyta politerapija ir 75,9 proc. – monoterapija. Skiriant kelis preparatus tai pačiai ligai gydyti, politerapija viršijo monoterapiją gydant pulmonologines ligas (60 proc., n=3). Gydant arterinę hipertenziją, politerapija taikyta (46 proc., n=23), akių ligoms – (35,7 proc., n=5), p>0,05. Kitoms ligoms bei krešėjimo sutrikimų gydymui buvo taikoma tik monoterapija (6 pav.). Į analizę įtrauktos tik tos indikacijos, kurioms vaistai buvo paskirti.
6 pav. Politerapijos ir monoterapijos paskirstymas gydant skirtingus simptomus, n=257 1 – profilaktika; 2 – arterinė hipertenzija; 3 – pulmonologinės ligos; 4 – širdies sutrikimai; 5 – krešėjimo sutrikimai; 6 – kraujagyslių ligos; 7 – neurologiniai simptomai; 8 – gastroenterologinės ligos; 9 – endokrininės ligos; 10 – akių ligos; 11 – judėjimo ligos; 12 – prostatos hiperplazija; 13 –
kitos ligos
3.2.3. Paskirtų preparatų dozių keitimas
Viena iš farmakoterapinių problemų – tai netinkama tinkamai parinkto preparato dozė. Dėl to buvo tiriama kaip preparatų dozių keitimas priklauso nuo lyties ir indikacijų.
Analizuojant dozės keitimą, nebuvo įtraukti pirmą kartą įsigyti preparatai (n=9). Tyrimo metu nustatyta, kad 38 proc. atvejų dozė buvo keičiama. Moterims preparatų dozė buvo dažniau keičiama (45,4 proc., n=98). Nustatytas reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų keičiant preparato dozę (p<0,05) (7 pav.).
7 pav. Preparatų dozės keitimas pagal lytį, n=332
1 lentelėje pateikiama, kad preparato dozė dažniau keičiama gydant neurologines ligas, krešėjimo sutrikimus ir gastroenterologines ligas (atitinkamai 58,2 proc., 87,5 proc. ir 53,8 proc.). Akių bei kitoms ligoms paskirtų preparatų dozė niekada nekeičiama.
Tik krešėjimo sutrikimams gydyti skirtų preparatų dozę visada keičia gydytojas. Dozė keičiama 38 proc. preparatų iš kurių 69,0 proc. keičia pats ligonis, o 25,4 proc. gydytojas, 5,6 proc. – ir gydytojas ir ligonis. Įvertinta, kad ligoniai dažniausiai keičia preparatų, skirtų gastroenterologinėms (53,8 proc.), neurologinėms (52,7 proc.), pulmonologinėms (50,0 proc.) indikacijoms. Preparatų, skirtų gydyti arterinei hipertenzijai bei judėjimo ligoms, pacientai patys dar keičia jau gydytojo pakeistą dozę (atitinkamai 3,6 proc. ir 15,4 proc.). Rečiausiai keičiamos preparatų, skirtų prostatos hiperplazijai (7,7 proc.), kraujagyslių ligoms (20,0 proc.) ir profilaktikai (28,1 proc.), dozės.
1 lentelė. Preparatų dozės keitimas pagal indikacijas, n=332
Indikacija Dozės keitimas
Nekeičiama proc. (n) Keičiama proc. (n)
Profilaktika 71,9 (23) 28,1 (9) Arterinė hipertenzija 59,0 (49) 41,0 (34) Pulmonologinės ligos 50,0 (4) 50,0 (4) Širdies sutrikimai 66,7 (26) 33,3 (13) Krešėjimo sutrikimai 12,5 (1) 87,5 (7) Kraujagyslių ligos 80,0 (16) 20,0 (4) Neurologiniai simptomai 41,8 (23) 58,2 (32) Gastroenterologinės ligos 46,2 (6) 53,8 (7) Endokrininės ligos 53,8 (7) 46,2 (6)
Akių ligos 100,0 (21) 0 Judėjimo ligos 65,4 (17) 34,6 (9) Prostatos hiperplazija 92,3 (12) 7,7 (1) Kitos ligos 100,0 (1) 0
3.2.4. Indikacijų valdymas
Vidutiniškai 47,5 proc. indikacijų yra valdomos, 25,4 proc. nevaldomos, o 19,8 proc. – dalinai valdomos, 7,3 proc. nustatytų indikacijų – reikalingi tyrimai. Tiriant indikacijų valdymą paskirtais preparatais, nustatyta, kad tiek vyrų, tiek moterų grupėje indikacijų valdymas statistiškai nesiskiria (p>0,05) (8 pav.).
8 pav. Indikacijų valdymas pagal lytį, n=303
Įvertinta, kad 34,0 proc. (n=18) jaučiamų simptomų visiškai nevaldomi sergant neurologinėmis ligomis, 42,3 proc. (n=11) atvejų – sergant kraujagyslių ligomis, 18,5 proc. (n=10) atvejų – sergant arterine hipertenzija (n=10), 22,5 proc. (n=9) – širdies sutrikimais 47,1 proc. (n=8) – gastroenterologinėmis ligomis, 34,8 proc. (n=8). Nustatyta, kad reikalingas gydymo keitimas dėl dalinio simptomų valdymo sergant arterine hipertenzija – 51,9 proc. (n=28), neurologinėmis ligomis – 18,9 proc. (n=10), širdies sutrikimais – 22,5 proc. (n=9), kraujagyslių ligomis – 30,8 proc., (n=8). Dažniau nevaldomos nei valdomos ar dalinai valdomos buvo kraujagyslių ligos (atitinkamai 42,3 proc., n=11 ir 23,1 proc. n=6), p<0,05 (9 pav.).
9 pav. Indikacijų valdymas, n=303
1 – arterinė hipertenzija; 2 – pulmonologinės ligos; 3 – širdies sutrikimai; 4 – krešėjimo sutrikimai; 5 – kraujagyslių ligos; 6 – neurologiniai simptomai; 7 – gastroenterologinės ligos; 8 – endokrininės ligos; 9 – akių ligos; 10 – judėjimo ligos; 11 – prostatos hiperplazija; 12 – kitos ligos;
A – valdoma indikacija, B – nevaldoma indikacija, C – dalinai valdoma indikacija, D – neaišku, ar valdoma indikacija, reikalingi tyrimai
Įvertinta, kad 25,4 proc. nustatytų indikacijų yra nevaldomos, o iš jų – 9,8 proc. vartojamų preparatų poveikio pats pacientas negali stebėti – reikalingi gydytojo atliekami tyrimai. Pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas, kai diagnozė dalinai valdoma: galimos stebėti indikacijos dažniau dalinai valdomos už tas, kurių stebėsena negalima pačiam ligoniui (p<0,05) (10 pav.).
10 pav. Indikacijų valdymas pagal stebėjimo galimybę, n=250
Vertinant vartojamų preparatų dozės koregavimą, nustatyta, kad 28,1 proc. indikacijų yra dalinai valdomos, o 6,2 proc. – nevaldomos, nors vartojamų preparatų dozę keičia gydytojas. 57,1 proc. indikacijų, kurioms gydyti skirtų preparatų dozę keičia ir gydytojas, ir ligonis, yra valdomos dalinai (11 pav.).
11 pav. Indikacijų valdymas atsižvelgiant į tai, kas keičia preparatų dozę, n=250
3.2.5. Gydymo koregavimo poreikis
Tyrimo metu buvo nustatyta kaip gydymo koregavimo poreikis priklauso nuo lyties ir indikacijų. Tiriamojoje grupėje nustatyta, kad reikalingas gydymo koregavimas 33,4 proc. atvejų. 12 paveiksle matoma kaip pasiskirsto indikacijoms gydyti skirtų preparatų tinkamumas pagal lytį. Rezultatai tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskiria: 33,7 proc. atvejų (n=31) vyrams ir 33,5 proc. atvejų moterims nustatyta, kad reikalingas gydymo koregavimas, 6,5 proc. atvejų vyrams ir 10,2 proc. atvejų moterims (vidutiniškai 78,4 proc. atvejų) – neaišku, ar gydymas tinkamas, nes reikia atlikti tyrimus. Gydymo tinkamumas analizuotas tik tų indikacijų, kurioms gydyti prepratai jau vartojami.
Nustatyta, kad 8,3 proc. atvejų neaišku, ar vartojami preparatai veiksmingi valdant simptomus, nes reikalingi laboratoriniai tyrimai neatliekami. Atsižvelgiant į diagnozės valdymą, įvertinta, kad pulmonologinėms ligoms bei krešėjimo sutrikimams gydyti visais atvejais (100,0 proc.) buvo paskirtas tinkamas gydymas. Daugiau nei pusei atvejų reikalingas gydymo koregavimas gydant arterinę hipertenziją bei kraujagyslių ligas (atitinkamai 67,3 proc., n=33 ir 61,1 proc., n=11). Gydymo keitimas taip pat buvo reikalingas jaučiantiems neurologinius simptomus, judėjimo bei širdies sutrikimus (atitinkamai 41,9 proc., n=18, 33,3 proc., n=6 ir 31,3 proc., n=10) (2 lentelė).
2 lentelė. Tinkamo gydymo paskyrimas pagal indikacijas, n=250
Indikacija Tinkamas gydymas,
proc. (n) Reikalingas gydymo koregavimas, proc. (n) Neaišku, ar tinkamas gydymas, reikalingi tyrimai, proc. (n) Profilaktika 37,9 (11) 6,9 (2) 55,2 (16) Arterinė hipertenzija 32,7 (16) 67,3 (33) 0 Pulmonologinės ligos 100,0 (5) 0 0 Širdies sutrikimai 65,6 (21) 31,3 (10) 3,1 (1) Krešėjimo sutrikimai 100,0 (8) 0 0 Kraujagyslių ligos 33,3 (6) 61,1 (11) 5,6 (1) Neurologiniai simptomai 58,1 (25) 41,9 (18) 0 Gastroenterologinės ligos 81,8 (9) 18,2 (2) 0 Endokrininės ligos 72,7 (8) 0 27,3 (3) Akių ligos 92,8 (13) 7,1 (1) 0 Judėjimo ligos 66,7 (12) 33,3 (6) 0 Prostatos hiperplazija 90,9 (10) 9,1 (1) 0 Kitos ligos 0 0 100,0 (1)
75,4 proc. preparatų buvo vartojami lėtinėms ligoms gydyti ir vartojami ilgiau nei 6 mėnesius (13 pav.). Dažniausiai ilgiau nei šešis mėnesius vartojami preparatai, skirti arterinei hipertenzijai
gydyti 27,2 proc., neurologiniams simptomams valdyti – 17,5 proc., profilaktikai – 8,6 proc. ir širdies sutrikimams gydyti – 12,5 proc.
13 pav. Preparatų vartojimo laikotarpis, n=341
2 – 3 kartus per savaitę buvo vartojami 3,9 proc. preparatų. Įvertinus preparatų vartojimo pastovumą, nustatyta, kad moterys statistiškai reikšmingai dažniau juos vartojo esant ligos simptomams (22,2 proc.) bei dažniau nutraukė preparato vartojimą (p<0,05) (14 pav.)
14 pav. Preparatų vartojimo pastovumas, n=332
3.2.6. Tyrimų atlikimas paskiriant preparatus
Išvengti tokių farmakoterapinių problemų kaip nereikalingas gydymas vaistais, klaidingai parinktas vaistas ir dozė, nepageidaujama reakcija į vaistą, padeda gydymo įstaigose atlikti tyrimai. Pirmą kartą paskyrus preparatą, tyrimai atlikti – 71,3 proc. (n=243), neatlikti – 28,7 proc. (n=98) atvejų. Remiantis subjektyvia respondentų suteikta informacija, įvertinta, kad paskyrus
preparatų, moterims dažniau neatliekami tyrimai – 33,9 proc. skiriamų preparatų (15 pav.). Šie rezultatai reikšmingai skyrėsi pagal lytį, p<0,05.
15 pav. Tyrimų atlikimas pagal lytį pirmą kartą paskiriant preparatą, n=341
Nustatyta, kad skiriant vaistus neurologiniams simptomams bei judėjimo ligoms valdyti, tyrimai dažniau neatlikti (atitinkamai 81,8 proc., n=45 ir 53,8 proc., n=14). Gydant pulmonologines, akių bei endokrinines ligas ir krešėjimo sutrikimus, tyrimai atlikti visada (3 lentelė).
3 lentelė. Tyrimų atlikimas paskyrus preparatą, n=341
Indikacija Tyrimai paskyrus vaistą
Atlikti proc. (n) Neatlikti proc. (n)
Profilaktika 39,4 (13) 60,6 (20) Arterinė hipertenzija 98,8 (85) 1,2 (1) Pulmonologinės ligos 100,0 (8) 0 Širdies sutrikimai 90,0 (36) 10,0 (4) Krešėjimo sutrikimai 100,0 (8) 0 Kraujagyslių ligos 76,2 (16) 23,8 (5) Neurologiniai simptomai 18,2 (10) 81,8 (45) Gastroenterologinės ligos 50,0 (7) 50,0 (7) Endokrininės ligos 100,0 (13) 0,0 (0)
