Centro Congressi Forte Village18-20 ottobre 2006 - S. Margherita di Pula (Cagliari) Atti

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Centro Congressi Forte Village

18-20 ottobre 2006 - S. Margherita di Pula (Cagliari)

Volume III

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SETTORE VI

(Formazione, Aggiornamento Professionale, Pubblicazioni e Convenzioni) Responsabile: Dott. Giuseppe Bonifaci

Collaborazione tecnica Sig. Fabrizio Pelone

Stampato dalla Tipolitografia INAIL di Milano nel mese di giugno 2007

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ALTRI CONTRIBUTI

LINFOMA IMMUNOBLASTICO NON HODGKIN DA FORMALDEIDE:

PROBLEMATICHE MEDICO LEGALI IN ORDINE AL RICONOSCIMENTO

DELL’ORIGINE PROFESSIONALE DELLA MALATTIA ... 1151 A. Sacco, A. Cristiano, A. Di Sora, M. Barucca

LEGGE 68/99. REINSERIMENTO LAVORATIVO DEGLI ASSICURATI INAIL.

PROBLEMATICHE E CRITICITÀ OPERATIVE, NELLA REALTÀ SANITARIA

DELLA REGIONE VENETO, PER IL QUADRIENNIO 2001-2005 ... 1171 G. Salatin, L. Perrone

LA PERIMETRIA COMPUTERIZZATA IN AMBITO INAIL:

ASPETTI MEDICO LEGALI ... 1175 M.R. Sannino, C. Merenda, P.G. Iacoviello, G. Bianco, G. Di Palma

LA SINDROME DEI CICLISTI: NUOVA MALATTIA PROFESSIONALE ... 1181 D. Santovito, A. Avellino, P. Malavenda, P. Rispoli

PATOLOGIA TRAUMATOLOGICA ORO-MAXILLO FACCIALE IN AMBITO INAIL. ASPETTI CLINICI E MEDICO-LEGALI, VALUTAZIONE DEL DANNO

BIOLOGICO NELL’INFORTUNISTICA DEL LAVORO ... 1185 G. Satriani, A. Grassi, M. Puglia, G. Puglia

IL RISCHIO CANCEROGENO PER ESPOSIZIONE A CVM E PVC ... 1211 G. Satriani, M. Puglia, G. Colafemmina

MALATTIE PROFESSIONALI ED ATTIVITÀ ISTITUZIONALE DELL’INAIL

IN BASILICATA. POSSIBILI CONTRIBUTI ALLA PREVENZIONE ... 1243 G. Satriani, M. Puglia, G. Colafemmina

RAPPORTI TRA ESPOSIZIONI A PESTICIDI E TUMORI DESMOPLASTICI ... 1255 G. Satriani, M. Puglia, G. Colafemmina

LA VALUTAZIONE DELL’INABILITÀ TEMPORANEA ASSOLUTA NEGLI

SPORT PROFESSIONISTICI ... 1281 E. Savino, P.G. Iacoviello, V. Secchione, F. Timo

LA TUTELA INAIL DEGLI SPORTIVI PROFESSIONISTI: ANALISI

COMPARATIVA TRA IL PRIMO ED IL SECONDO TRIENNIO DI APPLICAZIONE LEGISLATIVA ... 1285 E. Savino, F. Timo, P.G. Iacoviello, L. Aprile, G. Bianco

VERTIGINI E LAVORI IN ALTEZZA... 1289 M. Tavolaro, M. Fazzi, L. Maci, G. Trevisi

VOLUME III Pag.

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“NANOTUBI E FULLURENI“: LE NUOVE MALATTIE PROFESSIONALI PER GLI ADDETTI ALLA PRODUZIONE ED ALL’UTILIZZO DI QUESTI MATERIALI DERIVATI ALLOTROPICI DEL CARBONIO... 1431 F. Troìa, B. Troìa

RAPPRESENTAZIONE DI UN MODELLO MATEMATICO NEL CALCOLO DELLA CINETICA DEL CICLO CELLULARE FISIOLOGICO E PATOLOGICO

NEI TUMORI PROFESSIONALI (AGENTI FISICI CHIMICI BIOLOGICI) ... 1483 F. Troìa, B. Troìa

MALATTIE PROFESSIONALI E NESSO CAUSALE: PROBLEMATICHE

ATTUALI E PROSPETTIVE FUTURE... 1543 R. Ucciero, S. Spiritigliozzi

MALATTIE PROFESSIONALI EXTRATABELLARI: LA RESPONSABILITÀ

PENALE ... 1553 V. Vecchione, N. D’Angelo, A. Siringano

LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL C.T. INAIL NEL PROCESSO DEL LAVORO ... 1577 V. Vecchione, E. Savino, P. Iacoviello

IL NESSO CAUSALE NELLE MALATTIE PROFESSIONALI TABELLATE

SECONDO LA GIURISPRUDENZA ED IL RUOLO DEL MEDICO-LEGALE ... 1583 A. Vidoni

LA RESPONSABILITÀ DEL CONSULENTE TECNICO DELLA PARTE. PROFILI MEDICO LEGALI ... 1597 G. Vitiello, F. Antonelli

LE MALATTIE PROFESSIONALI NON TABELLATE OSTEOARTICOLARI:

ATTIVITÀ NELLA SEDE INAIL DI GENOVA IN COLLABORAZIONE CON GLI ENTI DI PATROCINIO... 1607 V. Vitto, A. Podestà, N. Lagattolla

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PROFESSIONALE DELLA MALATTIA

A. SACCO*, A. CRISTIANO**, A. DI SORA***, M. BARUCCA****

* DIRIGENTE MEDICO DIILIVELLO PRESSO U.O. PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO

ASLDIFROSINONE

** DIRIGENTE MEDICO LEGALE DI II LIVELLOSEDEINAILDIFROSINONE

*** DIRIGENTE MEDICO LEGALE DIILIVELLO SOVRINTENDENZA MEDICAREGIONELAZIO

**** DIRIGENTE MEDICO LEGALE DIILIVELLOSEDEINAILDIFROSINONE

Gli Autori, prendendo spunto da un caso di contenzioso giudiziario, affrontano gli aspetti inerenti il riconoscimento dell’origine professionale di un linfoma non-Hodgkin in soggetto esposto a formaldeide. Nella disamina del caso, non viene tralasciato di accertare la probabile esposizione ad altri agenti cancerogeni presenti nell’ambiente di lavoro.

Il riconoscimento del nesso di causalità viene formulato anche sulla scorta delle evidenze statistiche e della più recente bibliografia in materia.

A seguito di richiesta di ammissione ad indennizzo per esposizione a formaldeide, giunge- va alla nostra osservazione un caso di linfoma immunoblastico non-Hodgkin in lavoratore che prestava la propria opera professionale presso azienda produttrice di detersivi.

Più specificatamente, dalla disamina della documentazione sanitaria esibita nonché della denuncia di malattia professionale, è stato possibile evincere che il predetto, assunto nel 1982, aveva prestato servizio per circa 10 anni presso il Reparto miscelazione liquidi della suindicata azienda.

Presso tale reparto sarebbe venuto a contatto con diverse sostanze chimiche, oltre 80 prodotti, il cui elenco, fornito dall’Azienda, viene di seguito riportato.

• Acid Red 52 (CI 45100) • Etilen diammino tetra acetico

• Acido acetico tecnico (glaciale) 80% • Formalina (24%)

• Acido citrico • Giallo Uranina (CI 45350)

• Acido cloridrico 21B • Glicole monoetilenico cond. con 7.7 moli di OE

• Acido di cocco • Imbiancante ottico n. 2

• Acido duodecilbenzen solfonico • Ipoclorito di sodio 15%

• Acido fosforico 75% • Lutensol ON 60

• Alcol condensato con 7 e 11 moli di OE • Lytron 621 (Stirene polimero)

• Alcol condensato con 7 moli di OE e di PO • Maxacal LS 300.000

• Alcol Etere Solfatato Sodico • Neolan E3G (C43)

• Alcol Isopropilico • Ossido di alluminio

• Alcol Solfato Sodico • Potassa caustica

• Ammonio cloruro • Profumi

• Antischiuma SRE • Profumo Bouquet 28442 B

• Blu E 131 (CI 423051) • Rosso Bassacid ROR 410 e

Rosso E124 (CI16255)

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• Blu E131 (CI 42051) • Sequion CLR (acido fosforico modificato)

• Blu Iragon LUC (CI 61585) • Silicone SRE

• Brisquest 543-25S • Sillitin N85

• Brisquest ADPA 60A (Soluzione amino-alchil • Soda caustica fosfonata)

• Cera carnauba Nacar scaglie • Sodio Bicarbonato

• Cera KSL sintetica scaglie • Sodio bisolfato

• Cera Sasolwax A 12 • Sodio carbonato anidro

• Chimipal AC/9F (nonilfenolo etossilato) • Sodio carbonico

• Cloroacetamide • Sodio cloruro

• Coccodietonalammide • Sodio dodecilbenzen solforato

• Colorante Blu E131 • Sodio Lauril etere solftato

• Colorante Flavinia • Sodio silicato 38-40 Bè (35% di secco)

• Dodecildistearil ammonio cloruro • Synperonic A3

• E102 Giallo (CI 42051) • Tinopal CBS (derivato dell’acido bis- (triazinilamino)-stilbendisolfonico

• E131 Blu (CI 42051) • TKPP

• Edta sodico • Trisodio citrato

• Emulsionante 2106 • Urea

• Erio Rosso XB 400 (CI 45100) • Verde Xilene 3 MG

• Essenza Arco Iris 79219S • Zeoliti polvere

Nel reparto suindicato si esegue la miscelazione dei componenti necessari ad ottenere le formulazioni dei prodotti finiti: il reparto è costituito da una serie di serbatoi, agi- tati e muniti di serpentine per il raffreddamento o il riscaldamento del prodotto in essi contenuto, nei quali avviene la suddetta mescola e da due pompe dosatrici a teste multiple. Tutti gli sfiati provenienti dai serbatoi si uniscono in un collettore collegato all’atmosfera.

In seguito alla diagnosi dell’affezione (1991), per cui l’interessato avanzava domanda di riconoscimento di malattia professionale, lo stesso veniva trasferito presso il Reparto Magazzino CMPO (1993), dove operava per ulteriori cinque anni.

Dalla disamina dell’anamnesi patologica raccolta, si evince che trattasi di soggetto fumatore (20 sigarette al giorno: dalla cartella clinica di ricovero ospedaliero del 1991, tuttavia, si evince che «fino a quattro anni fa fumava 40 sigarette al giorno») che all’età di 18 anni subiva intervento chirurgico per varicosità arto inferiore destro.

In corrispondenza temporale con l’assunzione presso la predetta azienda, veniva posta diagnosi di gastrite con esami radiologici negativi per ulcera.

Nei mesi precedenti il ricovero in ambiente ospedaliero, avvenuto circa nove anni dopo l’assunzione presso la suindicata azienda, i disturbi venivano ad accentuarsi e si asso- ciavano a disfagia per i cibi solidi.

Proprio in occasione del dianzi ricordato ricovero ospedaliero (1991), veniva posta diagnosi di linfoma gastrico (le risultanze dell’esame istologico su materiale bilogico prele- vato con biopsia deponevano per «Frammenti di mucosa gastrica con ulcerazione ed estesa infiltrazione di cellule linfoidi con modeste atipie. La natura linfoide è confermata dalla positività per LCA e dalla negatività per le citocheratine. Reperto da linfoma gastrico»), con successivo intervento chirurgico di gastrectomia allargata secondo Roux (con splenectomia). Veniva, quindi, formulata diagnosi istopatologica di linfoma maligno non-Hodgkin ad alto grado di malignità di tipo immunoblastico.

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Nei mesi successivi, l’interessato veniva nuovamente sottoposto a regime di ricovero ospedaliero, con diagnosi: «Linfoma non-Hodgkin in trattamento chemioterapico».

L’anno successivo (1992) veniva tentato un trapianto di midollo e, dopo alcuni anni di silenzio clinico, interveniva l’exitus dell’interessato (1999) per «Tromboembolia bilaterale dei rami secondari dell’arteria polmonare. Infarto polmonare multifocale in corrispondenza della base del lobo inferiore di entrambi i polmoni. Edema polmonare acuto. Trombosi bilaterale della vena femorale superficiale in soggetto con esiti di gastrectomia totale, splenectomia e resezione parziale dell’intestino».

Nella fase di esame ed istruttoria del caso, veniva richiesto parere alla CONTARP dell’INAIL, che così argomentava: «… L’istruttoria del caso evidenzia che le mansioni svolte hanno comportato contatto con le sostanze elencate nella nota acquisita agli atti e che l’agente patogeno da correlare a tale patologia sembra essere rappresentato da PVC ovvero da formaldeide … Orbene, l’istruttoria del caso, con particolare riguardo alle mansioni svolte dall’assicurato e consistenti in operazione di miscelazione di sostanze chimiche allo stato liquido, consentono di affermare che il predetto è stato a contatto con le sostanze chimiche di cui al citato elenco e, quindi, esposto qualitativa- mente a tali sostanze … A ciò aggiungasi che il MOD. 101 I semba indicare quale agente patogeno la formaldeide, mentre la nota … apposta sul MOD. 11-ss ipotizza l’esposizione a cloruro di vinile. Ebbene l’istruttoria del caso con particolare riguardo alla bibliografia sembra evidenziare una mancata correlazione tra la malattia denunciata e gli ipotizzati agenti tecnopatici. D’altra parte la stessa relazione dell’Istituto di Medicina del Lavoro dell’Università …, evidenzia valori espositivi (solventi organici, benzene, toluene, cilene, cvm, SO2 ed altri) inferiori ai limiti di rischio …».

In occasione di una successiva nota aggiuntiva, la predetta Consulenza Tecnica argomentava: «… ha lavorato nel reparto miscelazione liquidi dal 1982 al 1992 e al magazzino CMPO dal 1993 al 1998 … In tale ambiente di lavoro non veniva utilizzato come materia prima il PVC né il CVM … Per maggior precisione si segnala che siffatte inda- gini evidenziano esposizione ambientale a cvm, quantunque per valori inferiori al TLV, unicamente nel reparto soffiaggio che, stante l’istruttoria del caso, non rappresenta ambiente di lavoro dell’assicurato …».

Come si evince, dunque, dalle notizie di specifica, veniva esibito all’INAIL certificato medico attestante la sussistenza di correlazione causale tra linfoma immunoblastico non-Hodgkin ed esposizione lavorativa a formaldeide.

Nella predetta certificazione, veniva argomentato che «la esposizione a formaldeide, specialmente se in assenza di adeguati mezzi di protezione … può … aver determinato l’insorgenza di una patologia che per caratteristiche cliniche e istologiche è coerente con il tipo di danno che la sostanza in oggetto determina. Anche il lasso di tempo tra- scorso dall’inizio dell’esposizione al primo manifestarsi della neoplasia (circa 10 anni) è coerente con un solido rapporto di causa-effetto».

I sanitari INAIL non riconoscevano fondata la domanda del ricorrente ed escludevano la correlazione causale tra la patologia sofferta e l’attività lavorativa svolta.

Veniva, così, proposto ricorso da parte dell’interessato prima e degli eredi successivamente, che attualmente non ha ancora avuto conclusione.

Le neoplasie del sistema emolinfopoietico costituiscono un importante gruppo di patologie, rappresentando, nel loro complesso, circa il 9% di tutti i tumori maligni. Benché esse mostrino differenze geografiche meno accentuate della maggior parte dei tumori solidi, la loro incidenza è comunque più elevata nei paesi occidentali.

Nessuna delle neoplasie del sistema emolinfopoietico, con la sola eccezione di linfomi non-Hodgkin, ha presentato variazioni temporali di rilievo negli ultimi decenni; il solo

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linfoma non-Hodgkin ha mostrato viceversa un trend in crescita in numerosi paesi industrializzati.

Questa neoplasia è il quinto cancro più comune negli USA con circa 55.000 nuovi casi stimati per il 2000. Sulla base dei dati raccolti nel periodo 1973-1997 i tassi di incidenza annuali aggiustati per età hanno mostrato un incremento dell’80% circa con un incremento percentuale annuale di circa il 3%, incremento che è più veloce della maggior parte dei tumori. I linfomi maligni sono inoltre le malattie più frequenti nei soggetti di età compresa tra i 20 e i 40 anni¹.

Sulla base dei dati del National Cancer Institute americano, il tasso di incidenza di LHN negli uomini bianchi è passato dal 10,4 x 100.000 abitanti nel 1973 a 19,0 x 100.000 abitanti nel 1998².

L’incremento di incidenza del linfoma non-Hodgkin non trova al momento alcuna spiegazione. I linfomi non-Hodgkin correlati all’AIDS spiegano in parte ma non del tutto l’incremento di incidenza della malattia.

Al contrario, l’incidenza del linfoma di Hodgkin è ampiamente inferiore a quella del NHL, ed ha avuto un decremento del 16% dal 1970 ad oggi.

L’American Cancer Society ha predetto circa 7400 nuovi casi di Linfoma di Hodgkin nel 2000 negli USA. Soltanto una piccola parte di questo decremento può essere spiega- to dalla cattiva classificazione del HD come NHL³.

Nel caso giunto alla nostra osservazione, l’interessato risultava essere affetto in vita da linfoma gastrico primitivo non-Hodgkin immunoblastico.

A mente della classificazione istologica di Kiel, il linfoma immunoblastico (inserito tra i linfomi ad alto grado di malignità) è una neoplasia linfatica costituita essenzialmente da immunoblasti B o T, cioè da cellule voluminose, con citoplasma evidente ed intensa- mente basofilo e con nucleo evidente nel quale sono presenti uno o due grossi nucleoli centrali. L’attività mitotica delle cellule è sempre molto elevata.

Secondo la classificazione di Rappaport si tratta di linfomi istiocitari diffusi. Trattasi di istotipo molto rappresentato (il 10-20% di tutti i linfomi NH in America e il 55-75% in Giappone) che viene osservato in tutte le età, con un picco di maggiore incidenza nella 7° decade di vita. E’ un po’ più rappresentato nel sesso maschile che nel femminile.

La prognosi di tali neoplasie è infausta, essendo il loro decorso rapidamente progressi- vo (con un trattamento chemioterapico aggressivo la sopravvivenza a 5 anni è compresa tra il 20 ed il 50% a seconda delle varie casistiche)⁴.

Migliore è la prognosi di tale istotipo nell’infanzia (istotipo che è localizzato prevalentemente in sedi extralinfonodali, come lo stomaco), quando, in seguito a terapia aggres- siva, si ottiene una sopravvivenza libera da malattia nell’80% dei casi. La sopravvivenza sembra ulteriormente aumentare quando, come nel caso di specie, si ricorre a terapie più avanzate come il trapianto di midollo.

Sulla base di quanto premesso, è possibile ritenere che i linfomi non Hodgkin sono un eterogeneo gruppo di patologie proliferative del sistema linfatico il cui inquadramento nosologico non è stato ancora perfezionato e per le quali si utilizzano tuttora le più varie classificazioni istopatologiche.

Di conseguenza, l’epidemiologia della malattia (e delle sue numerose varianti istologiche) non è tuttora perfettamente nota.

1 Harrison: Principi di Medicina Interna. McGraw-Hill, Milano, 1995 (pag 2016-2023).

2 National Cancer Institute: SEER Cancer Statisties Review 1973-1998.

3 Baris D., Zahm SH: Epidemiology of lymphomas. Curr Opin Oncol 2000; 12(5); 383-94.

4 Deodori U.: Trattato di Medicina Interna. Quarta edizione. SEU, Roma, 1987 (volume III, pag 2435-463).

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Dai dati in nostro possesso, comunque, sembrerebbe evincersi che, benché tutte le età possano essere colpite, l’incidenza di NHL aumenterebbe con l’aumentare dell’età.

Le cause delle patologie del sistema emolinfopoietico sono ancora in gran parte scono- sciute.

I fattori di rischio certi (radiazioni ionizzanti, agenti chemioterapici e benzene per le leucemie, l’immunodepressione per i linfomi non-Hodgkin) rendono conto solo di una quota assai limitata dei casi che si verificano nella popolazione, mentre restano ancora aperti numerosi quesiti sul ruolo causale di molti agenti biologici, fisici e chimici, ed in particolare sui rischi connessi con l’esposizione a fattori di rischio occupazionali⁵. Numerosi studi hanno evidenziato un eccesso di linfoma non-Hodgkin, linfoma di Hodgkin, leucemia e mieloma multiplo presso gli agricoltori.

E’ stato ipotizzato un possibile ruolo di virus zoonotici ed alcuni studi hanno evidenziato un’associazione con l’esposizione ad alcune classi di pesticidi. In particolare, la letteratura mostra un eccesso di linfomi non-Hodgkin tra i lavoratori professionalmen- te esposti ad erbicidi fenossiacetici e a insetticidi non arsenicali⁶.

Eccessi di linfoma non-Hodgkin (e di mieloma multiplo e leucemia linfatica cronica) sono emersi in studi effettuati su lavoratori esposti a solventi organici, in particolare a solventi clorurati, nell’industria chimica e petrolchimica e della gomma⁷.

L’esposizione a solventi sarebbe peraltro più legata alla localizzazione sopradiafram- matica del linfoma.

Tra i solventi imputati di aumentare il rischio di Linfoma non-Hodgkin abbiamo il tri- coloetilene per il quale è stato osservato un incremento (non statisticamente significativo) del rischio (RR = 1.5, 95% CI 0.9-2.3)⁸, il benzene, che è risultato un potente leuce- mogeno e linfomogeno anche negli animali da esperimento⁹; anche per il tetracloroeti- lene ed il tetracloruro di carbonio è stato ipotizzato, e talvolta dimostrato, l’incremento del rischio di NHL¹⁰.

Un campo di indagine di grande interesse è il ruolo dell’immunodepressione. Il rischio di contrarre linfoma non-Hodgkin è fortemente aumentato tra gli immunodepressi, in particolare tra coloro che hanno acquisito una immunodepressione da farmaci a segui- to di trapianti di organi o tra gli affetti dalla sindrome da immunodepressione acquisita per infezione da HIV¹¹.

Un’alterata risposta immunologica, in particolare la deplezione della frazione T4 linfo- citaria, potrebbe favorire l’induzione di linfomi di tipo B. Queste evidenze hanno giusti- ficato una evoluzione degli studi scientifici verso la ricerca del nesso di causalità tra xenobiotici professionali ed immunosoppressione.

Alcuni solventi di comune uso lavorativo sono risultati tossici per il sistema immunitario, determinando una riduzione dei linfociti T in soggetti esposti¹².

5 Hardell L., Axelson O.: Environmental and occupational aspects on the etiology of non-Hodgkin lympho- ma. Oncology Research, 1998; 10: 1-5.

6 Hoar Zahm S., Blair A: Pesticides and non-Hodgkin lymphoma. Cancer Research, 1992; 52: 5485s-5488s.

7 Cartwtight RA, McKinney PA, O’Bien C et al: Non Hodgkin Lymphoma: case-control epidemiological study in Yorkshire. Leuk Res, 1988; 12: 81-88.

8 Wartenberg D., Reyner D., Scott CS.: Trichloroethylene and cancer: epidemiologic evidence. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 2: 161-76.

9 O’Connor SR., Farmer PB., Lauder I.: Benzene and non-Hodgkin’s lymphoma. J Pathos. 1999; 189 (4):

448-53.

10 Lynge E., Antila A., Hemminki K: Organic solvents and cancer. Cancer Causes Control 1997; 8(3): 406-19.

11 Levine AM: Non Hodgkin’s lymphomas and other malignancies in the acquired immune deficiency syn- drome. Sem Onc, 1987; 14: 34-39.

12 Moszczynsky P: Organic solvents and T-lymphocytes. Lancet, 1981; i: 438.

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Alcuni insetticidi e la tetra-clorodibenzo-para-diossina (TCDD), possibile contaminan- te degli erbicidi fenossiacetici, hanno mostrato sperimentalmente un effetto immunode- pressivo¹³-¹⁴.

Si può ipotizzare che l’immunodepressione costituisca una tappa patogenetica comune ad agenti causali diversi. Infatti, Le sostanze chimiche come acidi fenossiacetici, cloro- fenoli, diossine, solventi organici, policlorobifenili, clordane e farmaci immunosoppres- sori sono stati associati con la malattia.

Anche la luce UV e le trasfusioni di sangue sono state ipotizzate come possibili fattori di rischio.

Ciononostante, conclusive evidenze circa la associazione causale tra NHL e questi fattori di rischio non sono state stabilite, ma le osservazioni sperimentali e cliniche indica- no che tutte queste esposizioni hanno in comune il fatto che possono compromettere il sistema immunitario. Inoltre, alterazioni del sistema immunitario congenite o acquisite come disordini autoimmuni aumentano il rischio di NHL¹⁵.

Diversi studi epidemiologici hanno mostrato la presenza di un eccesso di rischio nel contrarre linfomi non-Hodgkin per gli addetti alla attività di parrucchiere e barbiere¹⁶- ¹⁷.

La IARC ha classificato tale attività tra quelle che possono comportare un rischio di cancro per l’uomo¹⁸(Gruppo 2A - probabile cancerogeno¹⁹); nella monografia in calce citata, l’evidenza di che trattasi è riferita per il rischio di neoplasie della vescica, mentre sembra essere più limitata per il linfoma non-Hodgkin.

Anche l’uso di coloranti per capelli è stato associato all’aumento di linfomi non- Hodgkin, leucemie, mieloma²⁰-²¹. In quest’ultimo caso però la IARC, nella medesima monografia sopra citata, ha classificato tale attività nell’ambito del Gruppo 3 (non classificabile)²².

Una ricerca multicentrica di grande interesse (condotta in 12 diverse zone d’Italia) che ha aperto nuove prospettive nello studio della associazione tra malattie emolinfopoietiche e

13 Banarjee BD: Effects of subchronic DDT exposure on humoral and cell-mediated immune response in albino rats. Bull Environ Contam Toxicol, 1987; 39: 827-834.

14 Lilienfeld DE, Gallo MA: 2,4-D, 2,4,5-T and 2,3,7,8-TCDD: an overview. Epidemiologic Rev, 1989; 11:

28-58.

15 Hardell L, Axelson O: Environmental and occupational aspects on the etiology of non-Hodgkin's lymphoma. Oncol Res 1998;10(1):1-5.

16 Blair A, Linos A, Sewart PA, et al.: Evaluation of risks for non-Hodgkin’s lymphoma by occupation and industry exposures from a case-control study. Am J Ind Med, 1993; 23: 301-312.

17 Giles GG, Lickiss JN, Baikie MJ et al.: Myeloproliferative and lymphoproliferative disorders in Tasmania, 1972 - 1980: occupational and familial aspects. J Natl Cancer Inst, 1984; 72: 1233-1240.

18 International Agency for Research on Cancer (IARC): Occupational exposures of har-dressers and bar- bers and personal use of hair colourants; some hair dyes, cosmetic colourants, industrial diestuffs and aroma- tic amines. Lyon: IARC, 1993 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 57).

19 Nella classificazione dell’evidenza qualitativa di cancerogenicità IARC, le ricerche su un prodotto (o su una attività lavorativa) classificata nel gruppo 2A (probabile cancerogeno per l’uomo), hanno mostrato limitata evidenza nell’uomo in studi epidemiologici e sufficiente negli animali da laboratorio o, in casi ecceziona- li, sufficiente negli animali in presenza di dati pertinenti.

20 Cantor KP, Blair A, Everett GD, et al.: Hair dye use and risk of leukemia and lymphoma. Am J Publ Health, 1988; 78: 570-571.

21 Zahm SH, Weisenburger DD, Babbit PA, et al.: Use of hair coloring products and the risk of lymphoma, multiple myeloma and chronic lymphocytic leukaemias. Am J Public Health, 1992; 82: 990-997.

22 Nella classificazione dell’evidenza qualitativa di cancerogenicità IARC, le ricerche su un prodotto (o su una attività lavorativa) classificata nel gruppo 3 (non classificabile), hanno mostrato evidenza inadeguata nell’uomo e inadeguata o limitata negli animali da laboratorio.

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professioni, è quello condotto nel nostro Paese da un gruppo di esperti e pubblicato su Epidemiology nel gennaio 2001²³. Lo studio ha mostrato un incremento del rischio di LNH (non statisticamente significativo) presso gli uomini impiegati in qualità di:

1) cuochi, camerieri, baristi (Odds ratio: 1.5; CI 95%: 0.8-2.7);

2) domestici, custodi di edifici, addetti alle pulizie (Odds ratio: 1.9; CI 95%: 0.9-3.9);

3) addetti di lavanderia, pulitori a secco e stiratori (Odds ratio: 1.6; CI 95%: 0.3-9.1).

E’ interessante notare che per gli operatori dell’industria chimica (esposti ai più svariati prodotti chimici) è stato osservato un rischio relativo inferiore all’unità (pari a 0.9).

Un recente documento dell’Environmental Protection Agency americana (EPA²⁴), ha fatto il punto su 16 sostanze chimiche per le quali la letteratura ha inequivocabilmente mostrato effetti leucemogeni e linfomogeni nell’uomo e negli animali da esperimento, e su 10 sostanze chimiche (classificate nel gruppo 2A IARC) per le quali esiste il fondato sospetto di effetti leucemogeni/linfomogeni.

Tra queste sostanze, quelle imputate di effetti linfomogeni nell’uomo, si annoverano: il cloruro di vinile monomero, l’etilene (per i quali il rischio viene definito relativamente debole e la loro collocazione da parte di IARC nel gruppo 1 è legata, per il cloruro di vinile, alla documentata possibilità di causare tumori in altri organi e, per quanto riguarda l’ossido di etilene, sulla base di dati sperimentali, e non già della positività degli studi epidemiologici), la ciclosporina, l’azatioprina e l’1,3 butadiene.

Ciò che è importante sottolineare è che, nel caso di specie, l’assicurato, nell’ambito della sua attività lavorativa non sembra essere venuto a contatto con nessuna di tali sostanze.

Al termine di questa discussione circa i dati di letteratura sulla associazione tra NHL ed esposizione professionale, è di grande interesse riportare la ricerca di (Tatham et al., 1997²⁵) che non è stata in grado fino in fondo di correlare il sottotipo istologico con l’esposizione professionale.

Gli autori hanno però evidenziato due associazioni significative: la prima, tra esposizione a solventi e linfomi diffusi a piccole cellule [odds ratio (OR) = 1.60; 95% confi- dence interval (CI) = 1.10-2.20], l’altra, tra lavorazione/ confezionamento della carne e linfomi follicolari (OR = 1.60; 95% CI = 0.99-2.60).

Non è stata viceversa osservata alcuna associazione tra linfomi diffusi a grandi cellule ed esposizione professionale.

Tale aspetto del problema renderà, nel caso di specie, ancora più complessa la nostra ricerca dell’eventuale nesso causale.

Per quanto attiene ai fattori extra-professionali di rischio, un ruolo di rilievo sembra essere giocato dalla immunosoppressione primitiva e secondaria, da fattori genetici e familiari, dalle infezioni virali e batteriche e da alcune condizioni mediche e iatrogene²⁶. Circa l’associazione tra infezioni e NHL, un recente campo di ricerca attiene all’Helicobacter pylori, accomunato con il linfoma gastrico da importanti legami biologici e da alcune coincidenze storiche singolari.

23 Costantini AS, Miligi L, Kriebel D, Ramazzotti V, Rodella S, Scarpi E, Stagnaro E, Tumino R, Fontana A, Masala G, Vigano C, Vindigni C, Crosignani P, Benvenuti A, Vineis P: A multicenter case-control study in Italy on hematolymphopoietic neoplasms and occupation. Epidemiology 2001;12(1):78-87.

24 Environmental Protection Agency (EPA): Chemical and Radiation Leukemogenesis in Humans and Rodents and the Value of Rodents Models for Assessing Risks of Lymphohematopoitic Cancers. U.S. -EPA Washington DC (EPA/600/R-97/090), May, 1997.

25 Tatham L, Tolbert P, Kjeldsberg C: Occupational risk factors for subgroups of non-Hodgkin's lympho- ma.Epidemiology 1997;8(5):551-8.

26 Baris D, Zahm SH: Epidemiology of lymphomas. Current Opinion in Oncology, 2000; 12: 383-394.

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In oltre il 90% dei pazienti con linfoma gastrico è presente il microrganismo; nella mucosa adiacente viene evidenziata una gastrite follicolare, pattern costante di risposta all'infezione da H. pylori, in cui il tessuto linfoide mostra caratteri simili per organizza- zione e fenotipo al MALT.

Negli anni successivi la relazione fra H. pylori e linfoma gastrico primitivo si dimostra sempre più stretta, conferendo all'H. pylori un importante ruolo eziopatogenetico nello sviluppo del linfoma gastrico primitivo.

Le evidenze epidemiologiche, morfologiche e cliniche che legano H. pylori e LGP sono, ormai, numerose e significative. Gli studi sull’argomento hanno mostrato che l'infezione da H. pylori si associa allo sviluppo di linfomi gastrici, ma non a linfomi NH di altre sedi corporee; che il rischio di sviluppare un linfoma gastrico primitivo è più elevato (6 volte) in soggetti H. pylori positivi; che l'infezione precede di anni la diagnosi di linfoma gastrico.

Non a caso lo IARC ha classificato l’H. pylori come un cancerogeno certo per l’uomo (Gruppo 1)²⁷.

Ancora più interessanti sono gli studi di Vineis e coll.²⁸che hanno evidenziato come i soggetti con diagnosi di ulcera peptica avevano un rischio di oltre 5 volte superiore di sviluppare un linfoma non-Hodgkin gastrico rispetto ai controlli con assenza della malattia ulcerosa (RR = 5.6; CI: 3.8 - 8.0).

Se sufficientemente chiara è l’associazione tra linfoma non-Hodgkin e i fattori di rischio sopra indicati, controverso è il ruolo esercitato dallo stile di vita e, più in particolare, dal fumo di tabacco nella genesi dell’affezione.

Gli studi più di recente condotti sembrerebbero negare l’associazione tra abitudine al fumo di tabacco (attuale o pregressa) e rischio di linfoma non-Hodgkin²⁹.

Secondo i risultati di una recente ricerca, il rischio sarebbe più elevato nei fumatori giovani rispetto ai fumatori ultra-quarantenni, con rischi relativi che decrescono da 2.8 presso i soggetti di età compresa tra 32 e 44 anni a 1.1 per i soggetti con oltre 55 anni di età³⁰.

Infine, controversi risultano i risultati delle ricerche circa l’associazione tra attività fisica (occupazionale e non) e rischio di linfoma non-Hodgkin, come inconclusivi sono gli studi di associazione tra esposizione a luce solare e la malattia. In entrambi i casi, le ricerche più recenti sembrerebbero negare tali associazioni³¹-³²-³³.

Fin qui le evidenze epidemiologiche (disponibili in letteratura) circa l’associazione tra Linfoma non-Hodgkin e fattori professionali ed extra-professionali di rischio.

27 International Agency for Research on Cancer (IARC): Infection with Helicobacter Pylori. Lyon: IARC, 1994 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 60).

28 Vineis P, Crosignani P, Sacerdote C et al.: Hematopoietic cancer and peptic ulcer: a multicenter case-con- trol study. Carcinogenesis, 1999; 20: 1459-1463.

29 Holly EA, Lele C, Bracci PM et al.: Case-control study of non-Hodgkin’s lymphoma among women and heterosexual men in the S. Francisco Area, California. Am J Epidemiology, 1999; 150: 375-399.

30 Freedman DS, Tolbert PE, Coates R, Brann EA, Kjeldsberg CR: Relation of cigarette smoking to non- Hodgkin's lymphoma among middle-aged men. Am J Epidemiol 1998;148(9):833-41.

31 Zahm SH, Hoffman-Goetz L, Dosemeci M, Cantor KP, Blair A: Occupational physical activity and non- Hodgkin's lymphoma.Med Sci Sports Exerc 1999;31(4):566-71.

32 Adami J, Gridley G, Nyren O, Dosemeci M, Linet M, Glimelius B, Ekbom A, Zahm SH: Sunlight and non-Hodgkin's lymphoma: a population-based cohort study in Sweden. Int J Cancer 19991;80(5):641-5.

33 Freedman DM, Zahm SH, Dosemeci M: Residential and occupational exposure to sunlight and mortality from non-Hodgkin's lymphoma: composite (threefold) case-control study. BMJ 1997;314(7092):1451-5.

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Veniamo ora ai numerosi prodotti chimici ai quali il ricorrente è stato esposto nel corso della prima parte della propria attività lavorativa, quand’egli era impiegato come ope- raio presso il reparto miscelazione liquidi di una azienda di produzione detersivi, par- tendo da formaldeide, cloroformio, stirene, zeolite silico alluminato sodico, per alcuni dei quali, comunque, l’esposizione non risulta provata.

Abbiamo considerato questi prodotti alla luce delle attuali conoscenze scientifiche in tema di effetti cancerogeni, in base alla classificazione prodotta dalla International Agency for Research on Cancer di Lione (IARC).

A scopo esemplificativo, possiamo dire che tale Agenzia, sulla base dei rilievi sugli animali da esperimento e degli studi epidemiologici sull’uomo ha classificato numerosi agenti chimici in 5 gruppi.

Gruppi Gradi di evidenza di cancerogenicità

GRUPPO I: Cancerogeno accertato per l’uomo Sufficiente evidenza nell’uomo

GRUPPO 2A: Probabile cancerogeno per l’uomo Limitata evidenza in studi epidemiologici nell’uomo e sufficiente negli animali da laboratorio

GRUPPO 2B: Possibile cancerogeno per l’uomo Limitata evidenza in studi epidemiologici nell’uomo e limitata negli animali da laboratorio GRUPPO III: Non classificabile Inadeguata evidenza in studi epidemiologici

nell’uomo e inadeguata o limitata negli animali da laboratorio

GRUPPO IV: Probabile non cancerogeno per l’uomo Assenza di cancerogenicità nell’uomo e nell’animale.

Per inciso riferiamo che l’Istituto di Medicina del Lavoro, territorialmente competente, tra il 1994 e il 1995 condusse, presso la predetta Azienda, una serie di rilevazioni ambientali che è stato possibile acquisire: tali rilevazioni sono contenute in una relazione, alla lettura della quale si evince quanto segue:

a) Le concentrazioni di formaldeide riscontrate nel reparto liquidi erano di 0.09 e 0.02 mg/m3, rispettivamente presso le postazioni “operatore” e “zona N 8”;

b) Le concentrazioni di acido cloridrico riscontrati in tutte le posizioni del reparto WC NET, sia nella zona preparazione, sia lungo la linea, il confezionamento, le etichet- tatrici e la zona riempitrici sono risultate sempre inferiori a 0.5 ppm.

c) Le concentrazioni del materiale particolato totale, comprendente polveri e materiale aerodisperso liquido (ad esempio oli), riscontrati nel reparto liquidi erano, per quanto riguarda le polveri totali di 1.22, 0.42, 0.43 mg/m3, rispettivamente nelle postazioni “operatore creta silicea”, “zona creta silicea” e “zona ossido di alluminio”; nelle prime due postazione la frazione respirabile era di 0.49 e 0.14 mg/m3 e la concentrazione di silice era di 0.11 e < di 0.01 mg/m3.

Successivamente, dopo alcuni anni (1998), sempre presso il reparto preparazione liquidi vennero nuovamente monitorati due inquinanti:

a) la formaldeide, che risultò pari a 0.080 e 0.061 mg/m3 rispettivamente nella zona

“1° operatore” e “primo piano fonte serbatoio”;

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b) i l’1,4 diossano risultato pari a 1.5 mg/m3 nella zona “quadro elettrico diossan stripper”.

Come è possibile osservare dai risultati del monitoraggio ambientale, la formaldeide è risultata a livelli di concentrazione pressoché trascurabili (il TLV ACGIH per la formaldeide è 0,37 mg/m3), così come l’1,4-diossano (il TLV ACGIH per 1,4-diossano è 90 mg/m3).

Esaminiamo, ora, le predette sostanze:

Formaldeide. La IARC ha classificato tale sostanza tra quelle probabilmente cancero- gene per l’uomo [limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo, sufficiente per gli animali da esperimento] (Gruppo 2A); la monografia alla quale facciamo riferimento, che è la più aggiornata in materia, è del 1995³⁴. Al proposito, è indispensabile aggiungere che la classificazione è riferita all’eccesso di rischio per i tumori nasofaringei; per quan- to riguarda le neoplasie linfoemopoietiche, così si esprime la monografia: «the studies of industrial cohorts also showed low or no risk for lymphatic or haematopoietic cancers» (gli studi sui lavoratori industriali ha anche mostrato un rischio basso o l’assenza di rischio per tumori linfatici o ematopoietici). Già i risultati di uno studio condotto precedentemente alla pubblicazione del rapporto IARC avevano sollevato dubbi sulla riconducibilià del linfoma Non-Hodgkin all’esposizione a formaldeide³⁵. Questi dati inequivocabilmente contraddicono, nella specie, la richiesta del ricorrente, che, da un lato si basa su acquisizioni scientifiche datate, in quanto risalenti al 1987, dall’altro, non tiene nel debito conto l’organotropismo del prodotto chimico, il quale, ammesso che sia in grado di causare neoplasie, queste ultime interesserebbero tipologie cellulari del tutto diverse dal sistema emolinfopoietico.

Cloroformio. La IARC ha classificato tale sostanza tra quelle possibilmente canceroge- ne per l’uomo [inadeguata evidenza di cancerogenicità nell’uomo, sufficiente negli animali da esperimento] (Gruppo 2B)³⁶; anche in questo caso, la classificazione è riferita a neoplasie della vescica, del colon-retto, del polmone, della prostata e del rene e non già a neoplasie del sistema emolinfopoietico.

Stirene. La IARC ha classificato tale sostanza tra quelle possibilmente cancerogene per l’uomo [evidenza di cancerogenicità inadeguata nell’uomo, sufficiente negli animali da esperimento] (Gruppo 2B)³⁷. In questo caso, gli studi epidemiologici sull’uomo condotti dall’Agenzia (prevalentemente lavoratori impiegati nell’industria della gomma), non hanno mostrato un eccesso di rischio per tumori linfoemopoietici negli esposti.

Zeolite. La IARC ha classificato tale sostanza non classificabile per il rischio di cancro per l’uomo [inadeguata evidenza di cancerogenicità sia nell’uomo, sia negli animali da esperimento] (Gruppo 3)³⁸.

34 International Agency for Research on Cancer (IARC): Formaldheyde. Lyon: IARC, 1995 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 62).

35 Partanen T, Kauppinen T, Luukkonen R, Hakulinen T, Pukkala E: Malignant lymphomas and leuke- mias, and exposures in the wood industry: an industry-based case-referent study. Int Arch Occup Environ Health 1993;64(8):593-6.

36 International Agency for Research on Cancer (IARC): Chloroform. Lyon: IARC, 1999 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 73).

37 International Agency for Research on Cancer (IARC): Styrene. Lyon: IARC, 1994 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 60).

38 International Agency for Research on Cancer (IARC): Zeolites other tha erionite. Lyon: IARC, 1997 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 68).

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Considerato che nel 1998 venne misurata la concentrazione di 1,4-diossano nell’aria del reparto miscelazione liquidi, benché la presenza di tale prodotto non veniva segnalata dall’interessato, abbiamo comunque proceduto alla verifica, sui dati di letteratura internazionale del potenziale tossico di questo prodotto.

1,4-diossano. La IARC ha classificato tale sostanza tra quelle possibilmente cancerogene per l’uomo [evidenza di cancerogenicità inadeguata nell’uomo, sufficiente negli animali da esperimento] (Gruppo 2B)³⁹. Anche in questo caso si è rilevato che l’organotropismo della sostanza, negli animali da esperimento, non riguarda il tessuto emolinfopoietico, bensì il fegato, la cistifellea, le cavità nasali e, con qualche dubbio, il polmone dei ratti.

Esaminati i dianzi detti prodotti (nessuno dei quali, come abbiamo appena visto, è classificato nel gruppo 1 dallo IARC), occorrerà a questo punto, prendere in rassegna, per ciò che è stato possibile, il lungo elenco di prodotti che il lavoratore stesso ha dichiara- to di avere utilizzato.

A tal fine, ci siamo avvalsi, laddove possibile, delle schede tecniche e di sicurezza che ha fornito l’Azienda; in mancanza di esse, dei dati disponibili dalla letteratura scientifica.

L’Azienda ha fornito n° 30 schede tecniche e di sicurezza relative ai prodotti che venivano utilizzati nel periodo durante il quale risultava in servizio l’interessato.

Dall’attenta analisi di ciascuna di esse, si evidenzia come nessuno dei prodotti (peraltro largamente rappresentati nell’elenco fornito dal lavoratore) utilizzati presso il reparto miscelazione liquidi, fosse classificato come cancerogeno.

Ci riferiamo, particolarmente ai seguenti prodotti (utilizzati in formulazione liquida o solida): acido acetico, acido cloridrico, acido di cocco, profumi, cere, alcuni coloranti (E102 Giallo, E131 Blu Patent, Giallo Uranina, Verde Xilene⁴⁰), paraffine, nonilfenolo etossilato (Chimipal WN 6), Tetrapotassio pirofosfato (TKPP), acido alchil benzen solfonico, alchil fenolo etossilato, sodio alchil etossi solfato, silicoallu- minato di sodio.

Tra i prodotti chimici utilizzati dal lavoratore, alcuni, sempre presenti allo stato liquido, contenevano ossido di etilene. Ci riferiamo, in particolare, ai seguenti prodotti: nonilfenolo condensato con 9,5 moli di OE, nonilfenolo etossilato con 12 moli di OE, alcol condensato con 11 moli di OE, alcol condensato con 7 moli di OE, alcol condensato con 7 moli di OE e di PO, glicole monoetilenico condensato con 7.7 moli di OE.

Anche in tali casi, la attenta lettura delle schede tecniche e di sicurezza che ha fornito l’Azienda ha dato esito negativo per la possibilità di effetti cancerogeni legati alla esposizione ai suddetti prodotti.

Ciò detto, di seguito passeremo in rassegna tutti i prodotti chimici con i quali il lavoratore dichiarò di essere venuto a contatto, relativamente alle esigenze di cancerogenicità tratte dalla letteratura internazionale.

39 International Agency for Research on Cancer (IARC): 1,4-dioxane. Lyon: IARC, 1999 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 71).

40 La ricerca sulle pubblicazioni IARC ha inoltre permesso di evidenziare che nessuno di “rossi” utilizzati abbia caratteristiche di cancerogenicità.

(18)

PRODOTTO EVIDENZE DI CANCEROGENICITA’

• Acid Red 52 (CI 45100) Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Acido acetico tecnico La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda e quella (glaciale) 80% tratta dalla letteratura non evidenzia la presenza

di rischio cancerogeno⁴¹.

• Acido citrico Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni. La scheda tecnica e di sicurezza del prodotto non attribuisce allo stesso proprietà cancerogene⁴².

• Acido cloridrico 21B La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno

• Acido di cocco Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Acido duodecilbenzen Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non Solforico risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Acido fosforico 75% Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Alcol condensato con 7 e 11 La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non moli di OE evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Alcol condensato con 7 moli La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non di OE e di PO evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Alcol Etere Solfatato Sodico Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Alcol Isopropilico Classificazione ACGIH: A4. Dalla scheda tecnica e di sicurezza risulta la possibilità di neoplasie naso-faringee nella produzione dell’alcol isopropilico con il processo dell’acido forte⁴³. Dalla analisi delle monografie IARC, il composto è classificato nel gruppo 3 (non classificabile per il rischio cancerogeno nell’uomo)⁴⁴.

• Alcol Solfato Sodico Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Ammonio cloruro Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

41 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Acetic Acid, June 1998.

42 Redox chemical PTY LTD. Material Safety Data Sheet according to criteria of Worksafe Australia.

Cictric Acid. Jan. 2000.

43 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Isopropyl Alcohol, January 1997.

44 International Agency for Research on Cancer (IARC): Isopropyl alcohol manufacture (strong-acid pro- cess), Isopropyl alcohol and Isopropyl oils. Lyon: IARC, 1987 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, Supplemento n. 7).

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• Antischiuma SRE La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Blu E 131 (CI 423051) Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Blu E131 (CI 42051) Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Blu Iragon LUC (CI 61585) Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Brisquest 543-25S La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Brisquest ADPA 60A La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non (Sol. amino-alchil fosfonata) evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Cera carnauba Nacar scaglie La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Cera KSL sintetica scaglie La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Cera Sasolwax A 12 La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Chimipal AC/9F (nonilfenolo La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non tossilato Evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Cloroacetamide Non sono disponibili informazioni su cloroacetamide.

Le informazioni su acetamide, tratta dalla analisi delle monografie IARC, permettono di collocare la sostanza nel gruppo 2B (possibile cancerogeno)⁴⁵.

• Coccodietonalammide Verosimilmente, si tratta della coccodietanolamina, un prodotto liquido utilizzato come detergente. La scheda tecnica e di sicurezza della dietanolamina non ha evidenziato proprietà cancerogene del prodotto⁴⁶.

• Colorante Blu E131 Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Colorante Flavinia La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Dodecildistearil ammonio La scheda tecnica e di sicurezza dell’ammonio cloruro non cloruro ha evidenziato proprietà cancerogene del prodotto⁴⁷.

45 International Agency for Research on Cancer (IARC): Acetamide. Lyon: IARC, 1999 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 71).

46 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet.

Diethanolamine, Ottobre 1996.

47 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Ammonium Chloride, Ottobre 1995.

(20)

• E102 Giallo (CI 42051) Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Edta sodico (Etilen diammino La scheda tecnica e di sicurezza non ha evidenziato tetra acetico) proprietà cancerogene del prodotto⁴⁸.

• Emulsionante 2106 La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Erio Rosso XB 400 Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non (CI 45100) risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Essenza Arco Iris 79219S Non è stato possibile rinvenire osservazioni documentali su tale prodotto.

• Formalina (24%) Vedere precedente discussione.

• Giallo Uranina (CI 45350) La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Glicole monoetilenico cond. Pur essendovi evidenze di teratogenicità, il glicole etilenico con 7.7 moli di OE non viene considerato un cancerogeno (scheda tecnica e di

sicurezza)⁴⁹.

• Imbiancante ottico n. 2 Non è stato possibile rinvenire osservazioni documentali su tale prodotto.

• Ipoclorito di sodio 15% Dalla analisi delle monografie IARC, il composto, che risulta inserito nel gruppo dei sali ipocloriti, è classificato nel gruppo 3 (non classificabile per il rischio cancerogeno nell’uomo)⁵⁰.

• Lutensol ON 60 Il Lutensol è un acido grasso etossilato. Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono emerse proprietà cancerogene del prodotto⁵¹.

• Lytron 621 (Stirene polimero) La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Maxacal LS 300.000 E’ un prodotto costituito da una proteasi ad elevato pH prodotto da batteri alcalofili, in particolare, Bacillus sp.

• Neolan E3G (C43) La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Ossido di alluminio La scheda tecnica e di sicurezza tratta dalla letteratura non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno⁵².

48 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet.

Ethylenediamine tetra-acetic acid, Gennaio 1999.

Ethylene Glycol. Giugno 1996.

50 International Agency for Research on Cancer (IARC): Hypochlorite salts. Lyon: IARC, 1991 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 52).

Lutensol. Jan. 1997.

52 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Aluminium oxide, Novembre 1995.

(21)

• Potassa caustica Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono emerse proprietà cancerogene del prodotto⁵³.

• Profumi La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Profumo Bouquet 28442 B La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Rosso Bassacid ROR 410 e Dalla analisi delle monografie IARC, questo prodotto non Rosso E124 (CI16255) risulta nell’elenco dei cancerogeni.

• Sequion CLR (acido La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non fosfonico modificato) evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Silicone SRE La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Sillitin N85 kaolinite silica

• Soda caustica Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono emerse proprietà cancerogene del prodotto⁵⁴.

• Sodio Bicarbonato Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono emerse proprietà cancerogene del prodotto⁵⁵.

• Sodio bisolfato La scheda tecnica e di sicurezza tratta dalla letteratura evidenzia la possibilità di induzione di mutazioni, ma non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno⁵⁶. Dalla analisi delle monografie IARC, il composto, è classificato nel gruppo 3 (non classificabile per il rischio cancerogeno nell’uomo)⁵⁷.

• Sodio carbonato anidro Non è stato possibile rinvenire osservazioni documentali su tale prodotto.

• Sodio carbonico Non è stato possibile rinvenire osservazioni documentali su tale prodotto.

• Sodio cloruro La scheda tecnica e di sicurezza tratta dalla letteratura non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno⁵⁸.

Caustic potash liquid. Oct. 1996.

Sodium Hydroxide solution. Jul. 2000.

Sodium bicarbonate. Aug. 1998.

56 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Sodium bisulfi- te, August 1998.

57 International Agency for Research on Cancer (IARC): Sulfur dioxide and some sulfites, bisulfites and metabisulfites. Lyon: IARC, 1992 (IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, n° 54).

58 New Jersey Department of Health and Senior Services: Hazardous Substance Fact Sheet. Sodium chlori- te, March 2000.

(22)

• Sodio dodecilbenzen Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono Solforato emerse proprietà cancerogene del prodotto⁵⁹.

• Sodio Lauril etere solftato Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono merse proprietà cancerogene del prodotto⁶⁰.

• Sodio silicato 38-40 Bè (35% La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non di secco) evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Synperonic A3 Surfattante non ionico contenente alcol etossilati

• Tinopal CBS La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• TKPP (tetra potassio piro La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non fosfato) evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Trisodio citrato Non vi sono evidenze circa la cancerogenicità del prodotto.

• Urea Dall’analisi della scheda tecnica e di sicurezza non sono emerse proprietà cancerogene del prodotto⁶¹.

• Verde Xilene 3 MG La scheda tecnica e di sicurezza fornita dall’azienda non evidenzia la presenza di rischio cancerogeno.

• Zeoliti polvere Vedere precedente discussione.

L’ampia disamina critica della letteratura che abbiamo presentato costituisce indispensabile premessa per esprimere un parere motivato in merito al riconoscimento, nella fattispecie, del NHL quale malattia professionale.

Dalla ricerca in letteratura circa le attuali conoscenze sulle principali caratteristiche della patologia (epidemiologia, eziologia, caratteristiche cliniche e prognostiche, etc.) che ha afflitto l’interessato, possiamo, in estrema sintesi, enunciare quanto segue:

a) il paziente, in vita, è stato affetto da linfoma gastrico non-Hodgkin immunoblastico diagnosticato nel 1991 e trattato, sino al 1992, con cicli di chemioterapia e con trapian- to di midollo; successivamente, nell’ottobre 1999, il paziente è venuto a morte per trombo-embolia polmonare da flebotrombosi arti inferiori;

b) le caratteristiche epidemiologiche di tale affezione, che è relativamente infrequente presso la popolazione (tasso di incidenza pari a 15,6 casi x 100.000 abitanti per tutti i tipi istologici e pari a 0.4 casi x 100.000 abitanti per i soli linfomi ad alto grado di mali- gnità, linfoblastici a grandi cellule, nel 1998, secondo le statistiche americane), non sono perfettamente note; essa, più frequente nei soggetti di sesso maschile (tasso di inci-

Sodium Alkylbenzene sulphonate. Aug. 1998.

Sodium Lauryl ether sulphate. Jun. 1999.

Urea. Apr. 1999.

(23)

denza pari a 18,6 casi x 100.000 abitanti per gli uomini e pari a 12,0 casi x 100.000 abitanti per le donne⁶²), può riguardare tutte le classi di età, pur essendo più diffusa nei soggetti con età avanzata (> a 50 anni);

c) trattasi di affezione multifattoriale, nella genesi della quale sono stati chiamati in causa fattori costituzionali (immunodepressione, stati patologici, ecc.), genetici, infetti- vi (HIV, virus Epstein-Barr, Herpes virus umano 8, Helicobacter pylori), legati allo stile di vita (abitudine al fumo di tabacco, attività fisica, esposizione alla lice solare), ambientali ed occupazionali.

Dalla ricostruzione, attraverso i dati noti di esposizione professionale, della tipologia, dell’entità e delle caratteristiche tossicologiche dei numerosi prodotti e sostanze chimiche ai quali il lavoratore è stato esposto negli anni 1982-1992, quand’egli prestava servizio presso il reparto miscelazione liquidi di una Azienda produttrice di detersivi, emerge l’assenza di prodotti cancerogeni certi per l’uomo (Gruppo 1 IARC).

Inoltre, la dettagliata ricerca in letteratura delle attuali conoscenze circa l’esposizione a tali prodotti ed il rischio di malattie proliferative del sistema emolinfopietico, con particolare attenzione al linfoma non.Hodgkin ha dato esito negativo.

E’ stata viceversa identificata la presenza di due fattori di rischio extra-professionali, che, al contrario dei fattori di rischio professionali, sembrano più massicciamente pesa- re nella ipotesi eziologica dell’affezione:

a) l’abitudine al fumo di tabacco⁶³ (dubitativamente correlato all’incremento del rischio di sviluppo di linfoma non-Hodgkin);

b) la gastrite cronica erosiva⁶⁴ (connessa direttamente e indirettamente [attraverso l’infezione da Hp - non dimostrabile nel caso di specie] all’incremento del rischio di contrarre la malattia).

Poiché i tumori professionali rappresentano eventi stocastici che vanno ad aggiungersi a quelli ad insorgenza spontanea, nel nostro caso, ai fini della ricerca del nesso causale tra esposizione professionale e malattia tumorale, dovremo definire la probabilità della natura professionale del tumore, non essendo il tumore tecnopatico distinguibile da quello della comune patologia.

Nel valutare l’eziologia della neoplasia in esame, dovremo necessariamente riferirci all’ampia revisione critica della letteratura che abbiamo sopra riportato per verificare se, in base ai canoni medico-legali, la diagnosi eziologica per il tumore di specie, che, come abbiamo visto non possiede specifici connotati di patologia professionale, possa essere di possibilità, probabilità, certezza⁶⁵.

Poiché, nel nostro caso, trattasi di neoplasia relativamente rara, a genesi multifattoriale e per lo più ignota, dobbiamo interrogarci se e quanto gli specifici fattori professionali possano avere inciso nella genesi della neoplasia.

62 Il dato è riferito a soggetti di razza bianca, nell’anno 1998.

63 Si ricorderà che il lavoratore fumava oltre 20 sigarette al giorno (Cfr. cartella clinica di ricovero presso Ospedale S. Camillo di Roma dal 9.02.1991 al 26.02.1991).

64 Dall’anamnesi patologica eseguita in sede di ricovero presso il reparto di Gastroenterologia dell’Ospedale S. Camillo di Roma dal 9.02.1991 al 26.02.1991: Da vari anni epigastralgie con pirosi, acidità specie dopo il pasto talora nausea non vomito né risveglio notturno.

65 Si ritiene che: 1) la possibilità sussiste quando il soggetto colpito appartenga a un gruppo di esposti con rischio relativo superiore ad uno ma la cui significatività statistica non sia ancora confermata; 2) se il sogget- to colpito appartiene ad un gruppo esposti con rischio relativo aumentato in misura significativa, la probabi- lità che il tumore abbia origine professionale può essere valutata in base al valore del rischio relativo (più tale valore è alto, maggiore è la probabilità); 3) la diagnosi eziologica può considerarsi di (quasi) certezza in caso di tumori rari con rischio relativo molto alto.