LE INVALIDITÀ MISTE

Un ulteriore aspetto che non ha trovato risposta nella letteratura consultata è rappre-sentato dalla individuazione della competenza valutativa nel caso di soggetti portatori di disabilità di diversa classificazione.

All’interno della valutazione INAIL è espressamente indicata la necessità di cumulare danni anteriori al D. Lgs 38/00 con danni successivi per gli accessori, tra i quali appun-to la qualifica di invalido al lavoro superiore al 33%. Viceversa è escluso che sia possi-bile procedere ad una cumulativa percentualizzazione di invalidità di diversa natura (per esempio invalidità INAIL e invalidità da patologia comune) per poter raggiungere il minimo di legge previsto per l’accesso alla valutazione ai sensi della 68/99. Ciò infatti non è previsto dalla norma che ammette ancora diversi parametri valutativi per le diverse categorie di soggetti che possono accedere al collocamento mirato.

Ciò comporta che soggetti, portatori di plurime disabilità, di discreto grado ognuna, ma ciascuna non sufficiente ad ottenere negli specifici ambiti valutazioni in soglia, si trovino esclusi dai benefici previsti, rimanendo una categoria di reali disabili, ma egual-mente non tutelati. Ciò crea a nostro parere una inaccettabile disparità tra soggetti, portando, in situazioni che dovrebbero apparire di almeno parziale tutela privilegiata (tutela INAIL), effettivamente situazioni di ingiusta discriminazione.

Un diverso problema, sempre non affrontato né da norme né da circolari, né dalla let-teratura esaminata riguarda i soggetti in possesso dei requisiti validi sia in ambito INAIL sia in altri ambiti (invalidità civile, cecità civile, ecc…). Ci si chiede chi sia il valutatore competente per questi soggetti e se tali disabili possano indifferentemente allo stesso tempo o in tempi diversi accedere alla valutazione sia presso una commissio-ne 104/92 sia presso l’INAIL. Ci si chiede ancora se dirimente possa risultare il diverso grado di invalidità (ma la percentuale di invalidità non è contemplata per tutte le cate-gorie di disabili previsti), l’epoca di valutazione delle diverse infermità, la discreziona-lità del soggetto. Potrebbe crearsi l’assurda situazione di due distinti e logisticamente diversi accertamenti eseguiti in quasi contestualità cronologica. Trattandosi inoltre di prestazioni a domanda, per le quali il soggetto invalido si pone come parte attiva, può venirsi a creare la situazione di momenti valutativi nei quali il medico, nonostante una accurata anamnesi, si trovi a non possedere tutti gli elementi indispensabili ad una esauriente (e quindi corretta) definizione delle residue abilità.

COMMENTO

Abbiamo analizzato solo alcuni dei dubbi sorti nella applicazione pratica della legge 68/99 relativamente alla valutazione delle abilità residue da parte della sedi INAIL del Veneto.

Dalla disanima di questi ci sembra che due punti necessitino di una rapida soluzione.

Il primo riguarda direttamente l’INAIL ed esige la emanazione di direttive più chiare sotto il profilo procedurale di sede e di ufficiale contatto con i comitati di riferimento.

Il secondo è un problema più generale e coinvolge il legislatore laddove non ha eliminato la possibilità che una norma che mantiene ancora separazione di categorie di invalidi possa risultare penalizzante per soggetti che, quale unica differenza rispetto ad altri, risul-tano essere possessori di invalidità, anche importanti, ma di diverso settore di tutela.

G. DI PALMA****, L. MAGLIO*

* SPECIALISTA OCULISTAINAIL

** ORTOTTISTA- ASSISTENTE OFTALMOLOGIACDPR NAPOLI

*** DIRIGENTE MEDICOII LIVELLO

**** DIRIGENTE MEDICOI LIVELLO

Gli Autori, partendo dalla casistica degli accertamenti effettuati presso il C.D.P.R., illustrano le potenzialità in ambito clinico e medico-legale della perimetria computeriz-zata, mettendo in evidenza soprattutto l’utilità dell’esame nello studio della funziona-lità della retina, del monitoraggio del danno retinico e della diagnosi di simulazione.

Con il termine di perimetria computerizzata s’intende la valutazione strumentale compute-rizzata utile per lo studio della sensibilità luminosa del nervo ottico e della retina.

Rappresenta un esame di fondamentale importanza nella diagnostica delle patologie vasco-lari centrali (neurologiche e neuroftalmologiche ) e neuro-retiniche del sistema oculare.

In particolare, il ruolo dello studio del campo visivo in neuroftalmologia è stato, fino all’avvento della moderna neuro-radiologia pressoché insostituibile nella diagnosi di loca-lizzazione delle lesioni endocraniche. Attualmente, la TAC e la RMN, ne hanno ridimen-sionato l’importanza, soprattutto per quanto riguarda le lesioni delle vie ottiche posteriori.

L’avvento della perimetria computerizzata ha consentito un esame più raffinato del campo visivo centrale e quindi un notevole miglioramento nella diagnostica delle vie ottiche anteriori. Oggi tale studio è giustificato in ambito strettamente oculistico nella diagnostica e nel follow-up delle otticopatie e in ambito neurologico per il rilievo di affezioni che, a causa di una sintomatologia sfumata, non hanno consentito di orienta-re subito il clinico verso la diagnosi di patologia ceorienta-rebrale; orientamento che scaturisce per l’appunto, dal rilievo di un campo visivo patologico.

Classificazione

Dopo un trauma cranico, dei disturbi campimetrici possono essere osservati immediata-mente, a risveglio di un eventuale coma, al controllo sistematico del paziente traumatizzato.

I difetti del campo visivo possono essere classificati, dal punto di vista topografico, ossia in base alla regione del sistema visivo nella quale si localizzano le lesioni che ne sono causa. In linea generale, riconosciamo difetti pre-chiasmatici, chiamatici e retro-chiasmatici.

Le patologie in grado di determinare questi difetti, sono estremamente numerose; ci soffermiamo su quelle di pertinenza infortunistica e su quelle che rientrano nelle malat-tie professionali, elencando solo alcune delle patologie più frequentemente rilevate nella nostra attività lavorativa:

• Otticopatie da radiazioni

• Otticopatie di origine tossica, sono le forme dovute al piombo, anilina, benzolo, tetracloruro di carbonio, monossido di carbonio, metanolo, tricloretilene (solventi industriali), naftalina.

• Otticopatie post traumatiche, sono conseguenti a traumi frontali, con o senza frattu-ra, che provocherebbero trazioni a livello del nervo ottico intracanicolari con danno vascolare ed infarto di porzioni più o meno rilevanti a carico del nervo.

• Otticopatie da schiacciamento del chiasma contro la base cranica oppure congestione vascolare a livello delle porzioni intracraniche dei due nervi ottici. Casi di perdita del liquor cefalo-rachidiano. Ipertensione endocranica transitoria di origine traumatica.

• Maculopatie post-traumatiche

Strumentazione

Al di là delle dotazioni dei diversi perimetri che consentono la personalizzazione delle tecniche di esame, variando ad esempio, la luminosità e il colore dello sfondo, la gran-dezza e il colore della mira luminosa, la disposizione dei punti esaminati ecc., la perime-tria si effettua utilizzando determinate impostazioni di partenza che possono variare a seconda dell’attrezzatura strumentale di cui si dispone.

Nella clinica medica, una delle strategie di programma maggiormente applicata è il SITA, ovvero: Swedish Interactive Threshold Algorithm.

Si tratta di un software introdotto nel 1997, disponibile sui perimetri Humphrey della serie HFA-II ed in nostra dotazione dal maggio 1999. Rappresenta un algoritmo che elabora in tempo reale i dati provenienti dall’esame in corso di svolgimento, per cui è capace di valutare il grado di attendibilità dei risultati ottenuti ad un dato momento e quindi di stabilire se il test può essere interrotto oppure se si può continuare il procedi-mento.

Indici di attendibilità:

I falsi positivi sono risposte date dal paziente in assenza di stimoli luminosi.

In genere sono in numero maggiore all’inizio del test o subito dopo una pausa.

I falsi negativi sono errori che si determinano quando il perimetro proietta in una sede retinica in cui esiste una sensibilità luminosa precedentemente determinata, una mira di intensità superiore alla soglia, senza ottenere alcuna risposta da parte del paziente.

Le perdite di fissazione sono segnalate in quei perimetri in cui il sistema di controllo della fissazione prevede la proiezione, ad intervalli regolari di tempo, di un certo nume-ro di stimoli sulla macchia cieca, precedentemente determinata.

Per quanto riguarda l’analisi degli indici di attendibilità, il SITA diversamente dagli algoritmi tradizionali, non segue test per i falsi positivi, ma si limita a

considerare come false positive tutte le risposte che il paziente fornisce nei momenti in cui non è statisticamente possibile dare risposte valide;

(viene considerato come artefatto un tempo di reazione inferiore a 200 msec), ovvero in momenti che cadono al di fuori dell’intervallo di tolleranza, calcolato in base ai tempi di reazione propri del soggetto che vengono continuamente aggiornati nelle svolgimen-to dell’esame.

Pertanto i falsi positivi non sono calcolati come numero di risposte anomale sul totale dei test effettuati, ma solo come percentuale sul totale delle risposte.

I falsi negativi vengono in parte elaborati dall’algoritmo in base all’analisi delle risposte e in parte effettuati nelle maniera tradizionale.

Al termine dell’esame, l’algoritmo calcola definitivamente i tempi di reazione del paziente e quindi stabilisce quali risposte fra quelle registrate vanno considerate valide e quali no; dal momento che questo fattore influenza la pendenza delle curve di fre-quenza di visione, con tali dati, l’algoritmo elabora i valori finali di soglia.