Karina Smirnovaitė
V kursas 10 grup
ė
GUTAPERČOS ŠALINIMO IŠ DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ
EFEKTYVUMO
ĮVERTINIMAS NAUDOJANT
SUKAMUOSIUS ENDODONTINIUS INSTRUMENTUS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
GUTAPERČOS ŠALINIMO IŠ DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS
NAUDOJANTSUKAMUOSIUS ENDODONTINIUS INSTRUMENTUS
Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2018
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis
su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda temą? suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0 32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl.
(-2 balai)
<15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
36
Bendri reikalavimai
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMURY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Dantų šaknų kanalų plombavimas ir plombinės medžiagos ... 12
1.2. Endodontinis pergydymas ... 13
1.3. Dantų šaknų kanalų plombinės medžiagos pašalinimas ... 13
1.3.1. Rankiniai instrumentai ... 14
1.3.2. Sukamieji mašininiai instrumentai ... 14
1.3.3. Tirpikliai naudojami šalinti gutaperčą ... 14
1.4. Endodontinio pergydymo efektyvumo didinimas ... 14
1.4.1. Rankinė aktyvacija ... 15
1.4.2. Ultragarsas ... 15
1.4.3. Lazeris ... 15
1.4.4. Garsinė aktyvacija ... 16
1.4.5. Neigiamo spaudimo irigacija ... 16
1.4.6. 3D sukamasis instrumentas pergydymo atvejams ... 16
1.5. Kanalo užpildo likučių tyrimo metodai ... 17
1.5.1. Dentalinė rentgeno nuotrauka ... 17
1.5.2. Dentalinis mikroskopas ... 17
1.5.3. Stereo mikroskopas ... 18
1.5.4. Mikro kompiuterinė tomografija ... 18
2. MEDŽIAGOS IR METODAI... 19 3. REZULTATAI ... 21 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 PADĖKA ... 26 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 26 IŠVADOS ... 27 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29 PRIEDAI... 33
GUTAPERČOS ŠALINIMO IŠ DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ EFEKTYVUMO
ĮVERTINIMAS NAUDOJANT
SUKAMUOSIUS ENDODONTINIUS
INSTRUMENTUS
SANTRAUKA
Temos aktualumas ir darbo tikslas: Dėl nesėkmingo pirminio endodontinio gydymo,
reikalingas pergydymas, kurio metu iš kanalų pašalinama sena plombinė medžiaga. [1] Tačiau literatūroje teigiama, kad nei viena metodika nėra pasiekiamas visiškas užpildo pašalinimas. [8] Todėl yra ieškoma papildomų būdų tai padaryti. Vienas iš jų galėtų būti naujas sukamasis instrumentas – XP – endo Finisher R (FKG) pergydymo atvejams. [9] Tikslas: Nustatyti baigiamojo XP – endo Finisher R instrumento efektyvumą šalinant gutaperčos likučius nuo kanalo sienų pergydymo metu.
Medžiagos ir metodai: Tyrimui atrinkti 27 a/ž kandžiai. Kanalai paruošti
chemomechaniškai, formavimui naudojant ,,ProTaper Next’’ mašininius instrumentus iki X3 ir plombuoti lateralinės kondensacijos būdu. Dantys 14 dienų laikyti inkubatoriuje ,,Heracell 150i’’ 100% drėgmėje, 37°C temperatūroje. Mėginiai suskirstyti į dvi tiriamąsias grupes: I grupėje (n=10) gutaperčos šalinimui naudoti ProTaper Universal pergydymo instrumentai, II grupėje (n=10) ProTaper Universal pergydymo instrumentai, papildomai kanalus instrumentojant XP – endo Finisher R. Gutaperčos likučių skaičiavimui panaudotas stereomikroskopas ,,Carl Zeiss Stemi 2000cs’’ su vaizdų registravimo kamera ,,AxioCam Mrc5’’. Duomenys apdoroti vaizdų analizės programa AxioVision 4.7. Statistinė analizė atlikta SPSS 20, statistiškai patikimu lygmeniu laikant P<0,05.
Rezultatai: Statistiškai (P<0,001) mažesnis gutaperčos kiekis – 0,63% (SD 0,05) buvo
nustatytas II grupėje, kurioje papildomai naudotas XP – endo Finisher R instrumentas lyginant su I grupe - 5,86% (SD 0,32).
Išvados:
1. XP – endo Finisher R instrumentas statistiškai reikšmingai sumažina užpildo likučių kiekį kanale.
2. Naudojant ProTaper Universal instrumentus vienus ir paskutiniam apdorojimui XP – endo Finisher R instrumentus daugiausiai užpildo pašalinta vainikiniame trečdalyje, mažiausiai - viršūniniame.
Raktiniai žodžiai: XP – endo Finisher R, ProTaper Universal pergydymo instrumentai,
IN VITRO EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF ROTATY
ENDODONTIC INSTRUMENTS IN GUTTA-PERCHA REMOVAL
SUMMARY
The importance of the problem and the aim of study: When primary endodontic
treatment is unsuccessful, retreatment is required. The main purpose of retreatment is to remove gutta-percha from the canal. [1] Despite all treatment strategies, it has been shown that it is not possible to completely remove filling material from the walls of the root canals. [8] Therefore, dentists are looking for additional ways to improve retreatment. One of them could be a new rotary instrument - XP - Endo Finisher R (FKG). [9] The aim of study: To determine the effectiveness of finishing instrument XP-endo Finisher R in removing the remnants of gutta-percha from the canal walls during retreatment.
Materials and methods: For the study 27 mandibular incisors were selected. Canals were
prepared chemo-mechanically with ProTaper Next rotary system up to X3 and obturated with gutta-percha using lateral compaction technique. The teeth were incubated for 14 days at 37ºC and 100% humidity. The samples were divided into two groups. In first group (n = 10) the teeth were retreated using ProTaper Universal Retreatment instruments. In the second group (n = 10) the teeth were retreated using ProTaper Universal Retreatment system and after that finishing instrument XP – endo Finisher R were used. The remnants of gutta-percha were examined by Carl Zeiss Stemi 2000cs stereomicroscope with Image Recording Camera AxioCam Mrc5. The resulting data was processed by AxioVision 4.7 Image Analysis. Analyzed using SPSS 20 at a statistically reliable level keeping P<0.05.
Results: The amount of gutta-percha – 0,63% (SD 0,05) was statistically significantly lower
(P<0,001) in the second group with finishing instrument XP – endo Finisher R compared to first group 5,86% (SD 0,32).
Conclusions:
1. Using XP – endo Finisher R instrument for the last instrumentation of the canal statistically significantly reduce the remnants of gutta-percha on the canal walls.
2. Using ProTaper Universal Retreatment system one or with XP – endo Finisher R instrument indicated that the biggest amount of gutta-percha was removed from the coronal third of the canal and the biggest amount of gutta-percha left in the apical third of the canal.
Keywords: XP – endo Finisher R, ProTaper Universal Retreatment, endodontic
ĮVADAS
Greitas technologijų vystymasis odontologijoje, o ypač endodontijoje, gerina pacientams teikiamų paslaugų kokybę, o gydytojams leidžia geriau pažinti šaknų kanalų anatomiją ir lengviau susidoroti su iššūkiais. Tačiau, nors įvairūs instrumentai ir metodikos endodontijoje nuolatos tobulėja, gydytojai vis dar susiduria su nesėkmingais pirminio endodontinio gydymo atvejais, kai dėl įvairių priežasčių yra reikalingas pergydymas. [1]
Pagrindinės nesėkmingo pirminio endodontinio gydymo priežastys yra nepakankamas šaknies kanalo dezinfekavimas, formavimas ar nekokybiškas kanalo užpildymas. [2] Jei kanalo
chemomechaninis paruošimas yra nepakankamas, bakterijos gali išlikti anatomiškai sudėtingose
kanalo vietose ir sukelti apieviršūninio kaulo destrukciją.[3]
Pergydant kanalus gydymo prognozė yra blogesnė (78,2%) nei pirminio endodontinio gydymo (86,02%). [4] Pergydymo tikslas yra kiek įmanoma daugiau pašalinti seną plombinę medžiagą ir dezinfekuoti šaknų kanalų sistemą. [5] Antrinio endodontinio gydymo metu, siekiant pašalinti užpildą, yra naudojami tirpikliai, tokie kaip apelsinų aliejus, eukaliptolis ar chloroformas [6], rankiniai ir sukamieji mašininiai instrumentai, ultragarsiniai prietaisai ir karšti instrumentai. [7] Tačiau nei viena endodontinio pergydymo metodika nėra pasiekiamas visiškas kanalo plombinės medžiagos pašalinimas. [8] Todėl, yra naudojami papildomi metodai siekiant maksimaliai padidinti irigacinio tirpalo efektyvumą ar instrumentų sąlyčio su likusiu užpildu plotą ir tokiu būdu pagerinti plombinės medžiagos pašalinimą.
Neseniai pasirodė naujas 3D sukamasis instrumentas pergydymo atvejams – XP – endo Finisher R (FKG). Šis instrumentas pagamintas iš specialaus NiTi MaxWire lydinio ir buvo sukurtas specialiai paskutiniam kanalo apdorojimui. XP – endo Finisher R instrumentas yra tvirtas ir agresyvus, taip yra siekiama gauti kuo geresnį instrumento ir kanalo plombinės medžiagos, likusios po įprastinių gydymo metodų, kontaktą bei efektyvesnį jos pašalinimą. [9]
Darbo tikslas:
Nustatyti baigiamojo XP – endo Finisher R instrumento efektyvumą šalinant gutaperčos likučius nuo kanalo sienų pergydymo metu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti kanale likusios gutaperčos kiekį ant šaknų kanalų sienų šalinant gutaperčą ProTaper Universal pergydymo instrumentais.
2. Nustatyti kanale likusios gutaperčos kiekį ant šaknų kanalų sienų šalinant gutaperčą ProTaper Universal pergydymo + XP – endo Finisher R instrumentais.
3. Nustatyti likusios gutaperčos kiekį ant šaknų kanalų sienų vainikiname, viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose šalinant gutaperčą ProTaper Universal pergydymo instrumentais.
4. Nustatyti likusios gutaperčos kiekį ant šaknų kanalų sienų vainikiname, viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose šalinant gutaperčą ProTaper Universal pergydymo + XP – endo Finisher R instrumentais.
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dantų šaknų kanalų plombavimas ir plombinės medžiagos
Pagrindinis endodontinio gydymo tikslas yra pašalinti infekciją šaknų kanalų sistemose ir apieviršūniniuose audiniuose. [10] Tai pasiekiama chemomechaniniu kanalo paruošimu, antimikrobinių medžiagų naudojimu ir hermetišku kanalo ir danties vainiko plombavimu. [10, 11, 12]
Dantų šaknų kanalų plombavimas padeda nutraukti bakterijų esančių burnos ertmėje patekimą į kanalą ir periodonto audinius, sustabdo bet kokį mikroorganizmų aprūpinimą reikiamomis medžiagomis jų išgyvenimui ir taip sukelia likusių kanale bakterijų žūtį. Tai yra pagrindinės priežastys, kodėl dantų šaknų kanalus po chemomechaninio paruošimo reikia užplombuoti. [12]
Kokybiškas šaknų kanalų užpildymas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių sėkmę endodontinio gydymo metu. [13] Mažiau sėkmingų atvejų pasitaiko tuomet, kai šaknies kanalo užpildas nesiekia fiziologinės viršūnės daugiau kaip 2mm ar yra prastumtas už jos, lyginant su tais atvejais, kai kanalas yra užpildomas darbiniame ilgyje. [14]
Šiuo metu dažniausiai endodontijoje naudojamos šaknų kanalų plombinės medžiagos: • Gutaperča - istoriškai gutaperča buvo pirmojo pasirinkimo medžiaga kanalų užpildymui ir
ji vis dar išlieka pačia populiariausia, dėl savo biologinių, cheminių ir fizinių savybių. [15] Tačiau, viena gutaperča negali tinkamai užpildyti visos šaknų kanalų sistemos, todėl ji yra naudojama kartu su minkštuoju užpildu. [16] Gutaperča yra tinkama naudoti atliekant šaltą lateralinę kondensaciją, karštą lateralinę kondensaciją, karštą vertikalią kondensacija ir kaip injekcinę gutaperčą. [17]
• Kalcio silikato medžiagos - endodontijoje skirstomos pagal savo sudėtį, kietėjimo mechanizmą ir konsistenciją. Gali būti skysčio ir miltelių sistemos, kurios reikalauja labai tikslaus sumaišymo. Jos gali būti minkštojo užpildo ir pastos pavidalų, skirtų naudoti kartu su gutaperča, ir glaisto pavidalo, kuris yra naudojamas vienas, panašiai kaip mineralinio trioksido agregatas (MTA). [18] MTA yra vienas iš kalcio silikato cementų, kuris buvo pristatytas ir plačiai ištirtas praėjusio amžiaus devintajame dešimtmetyje. [19] MTA pasižymi geru biologiniu suderinamumu, biologiniu aktyvumu, rentgenokontrastiškumu, mažu tirpumu audinių skysčiuose. Geras biologinis suderinamumas padeda pasiekti
sėkmingų endodontinio gydymo rezultatų. Tai stebima susidarant naujam cementui apieviršūninėje danties srityje ir formuojantis dentino tilteliui pulpos audiniuose. [18, 20] Kalcio silikato medžiagos yra tinkamos naudoti tiesioginiam pulpos padengimui, pulpotomijai, perforacijų uždarymui, nuolatinių dantų su nesusiformavusiomis viršūnėmis plombavimui bei nuolatinių dantų šaknų su užsidariusiomis viršūnėmis atstatymui, taip pat endodontinėje chirurgijoje retrogradiniam plombavimui. [18]
• Minkštieji užpildai – jų pasirinkimas labai didelis: cinko oksido eugenoliniai, kalcio hidroksido pagrindu, stiklo jonomeriniai, silikoniniai, derviniai ir biokeramikiniai minkštieji užpildai. [21] Svarbiausi aspektai renkantis minkštąjį užpildą yra jo adhezija ir penetracija. Adhezija apibrėžiama kaip minkštojo užpildo gebėjimas sujungti gutaperčos kaiščius tarpusavyje ir su dentino sienelėmis, [22] o siekiant geresnio dentino ir minkštojo užpildo ryšio yra svarbu jo gebėjimas penetruoti į dentino tubules. [23]
1.2. Endodontinis pergydymas
Pirminio endodontinio gydymo sėkmė gali siekti net 86,02%. [4] Pagrindinė priežastis, kodėl reikalingas endodontinis pergydymas yra infekcija kanalų sistemoje,, su kuria, anot Siqueira ir Rocas, yra susiję 158 bakterijų ir 3 grybelių rūšys. [24] Bakterijų išlieka anatomiškai sudėtingose vietose: lateraliniuose kanaluose, sąsmaukose bei viršūninėse deltose. [25] Ištyrus bakterijų kultūras, buvo nustatyta, kad viena iš dažniausiai pasitaikančių bakterijų antrinės infekcijos metu yra Enterococcus faecalis. Ji sukelia apieviršūninį židinįdėl savo gebėjimo išlikti po pirminio šaknų kanalų gydymo ir kaip patogenas įsitvirtina dantų kanaluose ir dentino tubulėse. [10, 24] Tačiau antrinio endodontinio gydymo sėkmingų atvejų skaičius nėra mažas, jis siekia net 78,2%. [4] Antrinio endodontinio gydymo tikslas yra kiek įmanoma maksimaliai pašalinti seną plombinę medžiagą ir dezinfekuoti kanalų sistemą. Tą pasiekti galima pakartotinai chemomechaniškai apdorojant kanalus. [5]
1.3. Dantų šaknų kanalų plombinės medžiagos pašalinimas
Įvairios technikos yra naudojamos siekiant pašalinti plombinę medžiagą iš dantų šaknų kanalų pergydymo procedūros metu. Gali būti naudojami rankiniai endodontiniai instrumentai, sukamieji mašininiai instrumentai, ultragarsiniai prietaisai, tirpikliai ir karšti instrumentai. [7] Tačiau nei viena pergydymo technika negali visiškai pašalinti kanalų užpildo. [8]
1.3.1. Rankiniai instrumentai
Paprastai gutaperčos pašalinimas rankiniais instrumentais su tirpikliu arba be jo gali būti varginantis, daug laiko reiklaujantis procesas, ypač kai kanale užpildas yra gerai kondensuotas. [26] Siekiant gauti geresnius endodontinio pergydymo rezultatus yra siūloma K tipo dildžių ir sukamųjų instrumentų kombinacija: didžiąją dalį gutaperčos iš kanalų pašalinti mašininiais sukamaisiais instrumentais, o po to siekiant pagerinti ir užbaigti kanalo valymą, ypač viršūniniame kanalo trečdalyje, naudojami rankiniai instrumentai. [27]
1.3.2. Sukamieji mašininiai instrumentai
Šaknų kanalų valymui ir formavimui sėkmingai naudojami įvairūs mašininiai sukamieji instrumentai, pagaminti iš nikelio - titano lydinių, kurie gali būti skirtingo dizaino ir kintančio konusiškumo. Vienas iš šių instrumentų privalumų yra gebėjimas pašalinti dentiną ir drožles, kurios, valant kanalus šiais instrumentas, yra šalinamos link vainikinio kanalo trečdalio, dėl to mažiau kanalo plombinės medžiagos yra išstumiama pro šaknies viršūnę. [28] Taip pat darbas su šiais instrumentais reikalauja mažiau laiko, yra saugus ir efektyvus.
Šalinant gutaperčą iš dantų šaknų kanalų, gutaperča tampa plastiška dėl trinties ir darbinis ilgis yra lengvai pasiekiamas, todėl tirpikliai gali būti nenaudojami. [29]
Reciprokiniai instrumentai buvo sukurti siekiant pagerinti instrumentų atsparumą lūžiams, nes reciprokinis judesys sumažina ciklinį ir sukamąjį nuovargį, [30] tačiau studijose nėra randama statistiškai reikšmingo skirtumo tarp mašinių sukamųjų instrumentų ir reciprokinių instrumentų efektyvumo šalinant gutaperčą. [31]
1.3.3. Tirpikliai, naudojami šalinti gutaperčą
Apelsinų aliejus, eukaliptolis, chloroformas yra papildomos medžiagos palengvinančios gutaperčos pašalinimą iš dantų šaknų kanalų atliekant endodontinį pergydymą. [6] Tirpiklius patariama naudoti, kad rankiniams instrumentams būtų lengviau įsiskverbti į gutaperčą pergydymo metu, ir taip būtų išvengta lenktų kanalų perforacijos ar laipto suformavimo. [32]
Tačiau naudojant tirpiklius susidaro plonas ištirpusių medžiagų sluoksnis ant šaknies kanalo sienelių, kuris penetruoja į dentino tubules ir jas užkemša. Todėl tampa neįmanoma pašalinti plombinės medžiagos iš dentino tubulių. [33]
1.4. Endodontinio pergydymo efektyvumo didinimas
irigacinio tirpalo efektyvumą ar instrumentų sąlyčio su likusiu užpildu plotą ir tokiu būdu pagerinti plombinės medžiagos pašalinimą nuo kanalo sienų. [9]
1.4.1. Rankinė aktyvacija
Pati paprasčiausia aktyvacija iš visų mechaninių aktyvavimo būdų, kurią galima atlikti naudojant skirtingus instrumentus. Lengviausia tai padaryti pasyviai judinat endodontinį instrumentą vertikalia kryptimi. Tokiu būdu padedama irigaciniam skysčiui penetruoti [34] ir sumažinamas oro burbuliukų susidarymas kanale. [35] Kitas panašus aktyvacijos būdas – pripildžius kanalą irigaciniu skysčiu vertikalia kryptimi judinti gutaperčos kaištį. [36] Taip pat efektyvesnei aktyvacijai gali būti naudojami specialūs šepetėliai ar endodontinės adatėlės, kurių paviršius padengtas šereliais. Įrodyta, kad jie gali pašalinti lipnųjį sluoksnį nuo kanalo sienų. [37]
1.4.2. Ultragarsas
Buvo įrodyta, kad aktyvuojant natrio hipochloritą ultragarsu, žymiai padidėja kanalo dezinfekavimo efektyvumas. [38] Ultragarsas sukuria energiją, kurią bangomis perduoda irigaciniam tirpalui, jame susidaro burbuliukai, kurie sproginėja, ir tokiu būdu yra sustiprinamas tirpalo poveikis. [39] Šio kombinuoto metodo dėka galima tikėtis, kad irgacinis tirpalas lengviau prasiskverbs į tas vietas, kurias mechaniškai sunku išvalyti, pavyzdžiui, sąsmaukas. [38] Be to, ultagarsas padidina skysčio tekėjimą kanale, tirpalas yra pašildomas, todėl pagerėja organinių ir neorganinių likučių pašalinimas nuo kanalo sienų. [40] Bhardwaj ir kt. teigia, kad 1% NaOCl aktyvuotas ultragarsu gali efektyviai pašalinti Enterococcus faecalis bioplėvelę. [41]
1.4.3. Lazeris
Įvairūs tyrimai įvertino skirtingų tipų bangų ilgį šaknų kanalų dezinfekcijai. Gutknecht su bendraautoriais nustatė, kad in vitro sąlygomis Nd: YAG lazeris geba sunaikinti net 99,91%
Enterococcus faecalis. [42] Kitos studijos metu buvo tirtas diodinio lazerio 810nm ilgio bangų
efektyvumas infekuotose šaknų kanaluose, ir buvo pasiektas net 74% bakterijų sumažėjimas. [43] Be to, diodinis lazeris parodė daug žadančius rezultatus in vivo tyrime, nes jis geba įsiskverbti giliai į dentino tubules ir pašalinti mikroorganizmus. [44] Tačiau Bago ir kt. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad 985nm ilgio diodinio lazerio bangomis galima pasiekti tokius pat rezultatus kaip ir su 2.5% NaOCl, iriguojant juo kanalą 60s. [45] Dar viena tyrimų sritis yra lazeriu aktyvuoti irigaciniai tirpalai. Šis mechanizmas yra siejamas su natrio hipochlorito absorbuojama lazerio šviesa. Tai sukelia irigacinio skysčio garavimą, burbuliukų susidarymą ir jų sprogimą. [46] Tačiau buvo įrodyta, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp irigacijos 5% NaOCl tirpalu ir irigacijos
aktyvuojant 5% NaOCl tirpalą Er:YAG lazeriu. [47] Kitas tyrimas parodė, kad lazeriu aktyvuotas NaOCl visiškai nepašalino bioplėvelės viršūniniame kanalo trečdalyje ir iš dentino tubulių. [48] Bet kaip bebūtų NaOCl aktyvacija lazeriu turi pliusų - šios kombinacijos dėka žymiai sumažėja bakterijų kiekis visame kanale. [47]
1.4.4. Garsinė aktyvacija
Šis aktyvacijos metodas pasirodė esantis efektyvus būdas dezinfekuoti dantų šaknų kanalų sistemas. [49] Garsinės aktyvacijos pagalba yra išvalomi pagrindiniai ir lateraliniai kanalai, pašalinamas lipnusis sluoksnis ir kanalų užpildo likučiai. [50] Garsinę sistemą sudaro skirtingų dydžių plastmasiniai antgaliukai sujungti su rankoje laikomu garsiniu aktyvatoriumi. [51] Taip pat neseniai pristatytas švirkštas su garsine vibracija, kuris tuo pačiu metu tiekia ir aktyvuoja irigacinį skystį kanale. Vis dėlto šis aktyvacijos būdas yra mažiau efektyvus nei ultragarsinė aktyvacija, nes garsinės sistemos yra naudojamos mažesniu dažniu (1000 – 6000Hz) lyginant su ultragarsinėmis sistemomos (25000Hz). Tai sąlygoja mažesnį likučių pašalinimą iš kanalų. [39, 52]
1.4.5. Neigiamo spaudimo irigacija
Siekiant iriguoti kanalą visame jo darbiniame ilgyje ir išgauti nuolatinį irigacinio skysčio tekėjimą šaknų kanaluose, buvo sukurta neigiamo spaudimo irigacijos sistema. Jos pranašumas yra gebėjimas injekuoti irigacinį skystį į kanalą ir tuo pačiu metu, atsiradus jo pertekliui, greitai jį pašalinti. Neigiamo spaudimo irigacinę sistemą sudaro makrokaniulė, skirta vainikinei ir vidurinei kanalo dalims, bei mikrokaniulė viršūniniam kanalo trečdaliui, kurios yra sujungtos su švirkštu pripildytu irigaciniu tirpalu ir išsiurbimo antgaliuku. [53] Atliekant irigaciją antagliukas, kuris yra sujungas su švirkštu, injekuoja irigacinį skystį į pulpos kamerą. Kaniulės dėka skystis iš pulpos kameros yra perduodamas į kanalą. Pro kaniulėje esančias angutes irigacinis tirpalas su drožlėmis yra siurbiamas iš kanalo atsiurbėjo pagalba. Šia sistema siekiama nuolatinės ir nepertraukiamos irigacijos viršūniniame kanalo trečdalyje, apsaugant periodonto audinius nuo galimo irigacinio skysčio išstūmimo pro kanalo viršūnę. [54] Dauguma tyrimų parodė, kad neigiamo spaudimo irigacijos metodas efektyviai užtikrina nuolatinę irigaciją viršūninėje kanalo dalyje [55] ir puikiai geba pašalinti drožles iš sunkiai prieinamų kanalo vietų, [56] tačiau šios aktyvacijos rezultatai yra panašūs į rezultatus gaunamus irgacinį skystį aktyvuojant ultragasu. [57]
1.4.6. 3D sukamasis instrumentas pergydymo atvejams
endodontinio pergydymo procedūroms atlikti. XP – endo Finisher R diametras (ISO 30) yra didesnis nei XP – endo Finisher, todėl jis yra tvirtesnis ir agresyvesnis. Taip yra siekiama gauti kuo geresnį instrumento ir kanalo užpildo, likusio po įprastinių gydymo metodų, kontaktą bei efektyvesnį jo pašalinimą.
Kaip ir XP – endo Finisher instrumentas XP – endo Finisher R yra pagamintas iš specialaus FGK firmos lydinio NiTi MaxWire. Dėl šio lydinio instrumentas geba keisti savo formą pagal temperatūrą.
Kambario temperatūroje instrumentas yra M – fazėje ir tiesus. Patekęs į kanalą, kuriame irigacinis skystis yra kūno temperatūros, instrumentas išsilenkia ir pereina į A – fazę. A fazės forma leidžia instrumentui, nepažeidžiant dentino ir nekeičiant pradinės kanalo formos, pasiekti ir išvalyti tas kanalo vietas, kurių kiti instrumentai gali nepasiekti. Ši instrumentų technologija yra paremta NiTi atminties principais. [9]
1.5. Kanalo užpildo likučių tyrimo metodai
Labai svarbu endodontinio pergydymo metu pašalinti visą seną plombinę medžiagą iš kanalų. Nustatyti ar yra užpildo likučių galima atliekant rentgeno nuotrauką [58, 59, 60], dentalinio mikroskopo [60, 61], stereo mikroskopo [62, 63] ar mikro kompiuterinės tomografijos pagalba. [64, 65]
1.5.1. Dentalinė rentgeno nuotrauka
Tai vienas iš paprasčiausių būdų, norint įvertinti gutaperčos likučius ant kanalo sienų. [58] Tačiau šis metodas yra labai ribotas, nes rentgenologiniai vaizdai suteikia dvimatę informaciją apie trimatę struktūrą. [59] Be to, niekaip negalima įvertinti, ant kurios kanalo sienos yra likę užpildo, nes nuotrauka yra tik tam tikros projekcijos ir krypties atspindys. [60] Dentalinė rentgeno nuotrauka pasiteisina tik tada, jei likusio užpildo kiekis yra didelis. [59] Kaip bebūtų, tai kol kas yra vienintelis metodas norit įvertinti užpildo likučių kiekį klinikinės praktikos metu. [60]
1.5.2. Dentalinis mikroskopas
Dentalinis mikroskopas vis dažniau naudojamas in vivo įprastoms endodontinėms procedūroms dėl geresnio matomumo ir apšvietimo. [61] Kfir ir kt. bendraautoriai teigia, kad dentalinis mikroskopas yra patikimesnis būdas nei dentalinė rentgeno nuotrauka klinikinėse situacijose, siekiant aptikti ir įvertinti gutaperčos likučius ant kanalo sienelių. [60]
1.5.3. Stereo mikroskopas
Dažniausiai moksliniams tyrimams naudojamas metodas, norint įvertinti užpildo likučius ant kanalo sienų, yra mikroskopinis, prieš tai padalinus šaknis išilgai į dvi dalis bukolingvaline kryptimi. [62] Skirtingai nei rentgeno nuotraukos šis tyrimo metodas suteikia trimatį vaizdą. Tačiau pagal Takahishi ir kitus bendraautorius, labai svarbu, kad šaknies dalinimo per puse metu, kuo mažiau būtų liečiamasi prie kanalo sienelių. [63]
1.5.4. Mikro kompiuterinė tomografija
Mikro kompiuterinė tomografija yra greitas, labai tikslus ir nepažeidžiantis danties audinių tyrimo metodas, kuris leidžia įvertinti trimatę struktūrą ir endodontinio pergydymo efektyvumą. Taip pat pagrindinis mikro kompiuterinės tomografijos privalumas yra tas, kad jis leidžia nuskaityti tą patį mėginį keletą kartų skirtingų pergydymo etapų metu, todėl ji tampa vienu iš pagrindinių tyrimo metodų in vitro tyrimuose. [64] In vivo tyrimams šis metodas yra ribotas, dėl didelės spinduliuotės dozės. Mikro kompiuterinės tomografijos metodu galima ištirti visas danties struktūras: emalį, dentiną, šaknies kanalą, išorinę ir vidinę danties anatomiją, demineralizuotus ar paveiktus karieso danties audinius. [65]
2.
MEDŽIAGOS IR METODAI
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-17.
Tyrimui buvo atrinkti 45 endodontiškai negydyti žmogaus apatinio žandikaulio kandžiai. Endodontinė ertmė suformuota, naudojant prailgintą rožinį grąžtą (Edenta, Switzerland,
806L/014) greitaeigiame antgalyje (Bien Air Bora, Bienne, Switzerland) ir naudojant prailgintą
rožinį grąžtą (Edenta, Switzerland, 310L/014) lėtaeigiame antgalyje (Bien Air Bora, Bienne,
Switzerland).
Į tyrimą įtraukti 27 vienašakniai, vienakanaliai dantys, su susiformavusiomis viršūnėmis. Į studiją neįtraukti: dantys, turintys daugiau nei vieną kanalą, kalcifikuotais, nepraeinamais kanalais.
Kanalai praeiti 6 dydžio K tipo dilde (Densply, Maillefer, Switzerland) ir išmatuoti jų darbiniai ilgiai. Šaknų ilgis standartizuotas nupjaunant vainikinę dalį iki 16mm, naudojant0,15mm storio deimantinius diskus (Edenta, Switzerland). Slydimo kelias suformuotas K tipo dildėmis iki 15 dydžio dildės. Kanalai formuoti ,,ProTaper Next’’ (Densply, Maillefer, Switzerland) mašininiais sukamaisiais instrumentais iki X3 instrumento, naudojant X-Smart endodontinį mikrovariklį (Densply, Maillefer, Ballaigus, Switzerland) pagal gamintojo greičio ir jėgos rekomendacijas (300rpm, 4Ncm). Po kiekvieno instrumentavimo kanalai iriguoti 2ml 2,5% NaOCl tirpalu (Cerkamed,, Poland). Paskutinis kanalų praplovimas atliktas 17% EDTA (Cerkamed, Stalowa
Wola, Poland) 1ml/1 min, paliekant tirpalą kanale. EDTA išplautas disitiliuotu vandeniu 5ml
kanalui. Kanalai išsausinti 30 dydžio sauskaiščiais (Meta Biomed,, Korea) ir užplombuoti gutaperča lateralinės kondensacijos būdu, naudojant ,,AdSeal’’ užpildą (Prevest DentPro Limited,
India). Šaknys hermetizuotos laikinu užpildu (Coltosol, Coltene Whaledent, USA).
Mėginiai 14 dienų laikyti inkubatoriuje ,,Heracell 150i’’ 100% drėgmėje esant 37°C temperatūrai simuliuojant sąlygas burnoje.
Naudojant deimantinį rožinį prailgintą gražtą (Edenta, Switzerland, 806L/014) pašalintas laikinas užpildas ir dantys atsitiktine tvarka padalinti į dvi eksperimentines grupes: I grupėje (n=10) gutaperčos šalinimui buvo naudoti ProTaper Universal pergydymo instrumentai, II grupėje (n=10) ProTaper Universal pergydymo instrumentai (Densply, Maillefer,, Switzerland) papildomai kanalus instrumentojant XP – endo Finisher R instrumentu (FKG Dentaire,
Switzerland).
I grupėje gutaperčos šalinimas atliktas naudojant ProTaper Universal pergydymos instrumentus pagal gamintojo nurodymus, naudojant X-Smart endodontinį mikrovariklį pagal
gamintojo greičio ir jėgos rekomendacijas (500rmp). Vainikinės kanalo dalies gutaperča pašalinta D1 (30/.09) instrumentu, toliau gutaperča šalinta D2 (25/.08) ir D3 (20/.07) instrumentais, pasiekiant darbinį ilgį. Po kiekvieno instrumentavimo kanalas iriguotas 2ml 2,5% NaOCl. Baigus instrumentavimą kanalas iriguotas 1ml/1 kanalui 17% EDTA tirpalu. EDTA išplautas distiliuotu vandeniu 5ml kanalui ir išsausintas 30 dydžio sauskaiščiais.
II grupėje gutaperčos šalinimas atliktas naudojant ProTaper Universal pergydymo instrumentus. Irigavus 2ml 2,5% NaOCl, kanalas apdorojamas XP – endo Finisher R instrumentu, dirbant su instrumentu pagal gamintojo rekomendacijas 30s, per visą kanalo darbinį ilgį atliekant lengvus šluojamuosius judesius. Kanalą pripildžius 1ml 17% EDTA tirpalu, kanale pakartotinai dirbta dar 15 sekundžių. Kanalas išplautas distiliuotu vandeniu 5ml kanalui ir išsausintas 30 dydžio sauskaiščiais. Visos procedūros su XP – endo Finisher R instrumentu buvo atliktos šilto vandens vonelėje, palaikant 36,6°C temperatūrą. Kiekvienas XP – endo Finisher R instrumentas buvo panaudotas 3 kartus.
Dantys atidalinti į dvi dalis pagal išilginę ašį bukolingvaline kryptimi naudojant 0,15mm storio deimantinius diskus.
Ištirti gutaperčos likučių kiekį ant kanalo sienų panaudotas stereo mikroskopas ,,Carl Zeiss Stemi 2000cs’’ su vaizdų registravimo kamera ,,AxioCam Mrc5’’. Gauti duomenys apdoroti vaizdų analizės programa AxioVision 4.7. Išmatuotas kanalo spindžio plotas bei likusios gutaperčos plotai visame kanale ir atskiruose vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame kanalo trečdaliuose.
Statistinė analizė atlikta naudojant statistikos paketą SPSS 20, statistiškai patikimu lygmeniu laikant P<0,05. Naudojant šią programą buvo apskaičiuoti imties vidurkiai, standartiniai nuokrypiai ir procentinės reikšmės. Neparametriniu Mann-Whitney testu dviems nepriklausomoms grupėms buvo įvertinta kanalo plotas ir likusios gutaperčos plotas kanalo trečdaliuose. Kiekybinio kintamojo skirstinio normalumo sąlyga tikrinta, remiantis Kolmogorov-Smirnov testu. Remiantis parametriniu Student t testu buvo įvertinta gutaperčos likučių kiekio priklausomybė nuo kanalo instrumentavimo.
3. REZULTATAI
Atlikus statistinę rezultatų analizę, buvo nustatytas skirtumas tarp tiriamųjų grupių gutaperčos likučių ploto ant kanalo sienelių. Statistiškai (P<0,001) didesnis likusios gutaperčos kiekis – 5,86% (SD 0,32) buvo nustatytas I grupėje su ProTaper Universal pergydymo instrumentais lyginant su II grupe, kurioje buvo papildomai naudotas XP – endo Finisher R instrumentas – 0,63% (SD 0,05). (1 pav.)
1 pav. Gutaperčos likučių ploto kanale palyginimas, atsižvelgiant į naudotus instrumentus.
Naudojant tik ProTaper Universal pergydymo instrumentus, mažiausias gutaperčos likučių kiekis buvo nustatytas vainikinėje kanalo dalyje – 2,89% (SD 0,27), o didžiausias – viršūninėje kanalo dalyje – 10,98% (SD 0,29). Rezultatai tarp vainikinio ir viršūninio kanalo trečdalių reikšmingai skyrėsi (P<0,05), o lyginant kitus kanalo trečdalius tarpusavyje reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta (P>0,05). (2 pav.)
5,86 0,63 0 1 2 3 4 5 6 7
ProTaper Universal Retreatment ProTaper Universal Retreatment + XP - endo
Finisher R Pr oc en ta i ( % ) Instrumentai
2 pav. Gutaperčos likučių ploto skirtinguose kanalo trečdaliuose palyginimas, naudojant ProTaper
Universal pergydymo instrumentus.
Analizuojant rezultatus gautus naudojant ProTaper Universal pergydymo instrumentus ir papildomai kanalą apdirbant XP – endo Finisher R instrumentu, buvo nustatyta, kad didžiausias gutaperčos likučių plotas ant kanalo sienelių yra viršūniniame trečdalyje – 2,3% (SD 0,06), o mažiausias – 0,07% (SD 0,01) vainikiniame kanalo trečdalyje. Rezultatai tarp vainikinio ir viršūninio kanalo trečdalių reikšmingai skyrėsi (P<0,05), o lyginant kitus kanalo trečdalius tarpusavyje reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta (P>0,05). (3 pav.)
2,89 7,72 10,98 0 2 4 6 8 10 12
Vainikinis trečdalis Vidurinis trečdalis Viršūninis trečdalis
Pr oc en ta i ( % )
ProTaper Universal Retreatment instrumentai
3 pav. Gutaperčos likučių ploto skirtinguose kanalo trečdaliuose palyginimas, naudojant ProTaper Universal pergydymo + XP – endo Finisher R instrumentus.
Atsižvelgiant į tiriamąsias grupes pagal panaudotus instrumentus bei vainikinį, vidurinį ir viršūninį kanalo trečdalius buvo nustatyta, kad rezultatai tarp tiriamųjų grupių reikšmingai skyrėsi (P<0,05). (4 pav.)
4 pav. Gutaperčos likučių ploto skirtinguose kanalo trečdaliuose palyginimas, atsižvelgiant į
naudotus instrumentus. 0,07 0,57 2,3 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Vainikinis trečdalis Vidurinis trečdalis Viršūninis trečdalis
Pr oc en ta i ( % )
ProTaper Universal Retreatment + XP - endo Finisher R instrumentai
GUTAPERČOS LIKUČIŲ PLOTAS ANT KANALO SIENELIŲ
2,89 7,72 10,98 0,07 0,57 2,3 0 2 4 6 8 10 12
Vainikinis trečdalis Vidurinis trečdalis Viršūninis trečdalis
Pr oc en ta i( % )
GUTAPERČOS LIKUČIŲ PLOTAS ANT KANALO SIENELIŲ
ProTaper Universal Retreament instrumentai
ProTaper Universal Retreament + XP - endo Finisher R instrumentai
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Pagrindinis veiksnys lemiantis nesėkmę pirminio endodontinio gydymo metu yra bakterinės infekcijos išlikimas šaknų kanalų sistemose ir apieviršūniniuose audiniuose. [66] Todėl, antrinės endodontinės procedūros metu svarbu pašalinti kuo daugiau gutaperčos ir minkštojo užpildo. Taip yra siekiama atidengti visus šaknies kanalo plotus, kuriuose gali būti likę nekrotinio audinio ar bakterijų, kurie gali būti lėtinio apieviršūninio periodontito priežastimi. [67]
Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar XP – endo Finisher R instrumentas pagerina užpildo pašalinimą nuo kanalo sienelių, atlikus endodontinį pergydymą ProTaper Universal pergydymo instrumentais. Gauti rezultatai parodė, kad naudojant XP – endo Finisher R instrumentą galutiniam kanalo apdorojimui, gutaperčos likučių kanale sumažėja iki 0,83% lyginant su ProTaper Universal pergydymo sistema, su kuria gutaperčos likučių kiekis siekė 5,86% (P<0,001). Silva A.J.N.L. (2017m.)kartu su bendraautoriais, atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti XP – endo Finisher ir XP – endo Finisher R instrumentų efektyvumą šalinant užpildą ovalios formos šaknų kanaluose, atlikus endodontinį pergydymą Reciproc R25 ir R40 instrumentais. Gauti rezultatai parodė, kad XP – endo Finisher R instrumentas sumažina likusios gutaperčos plotą ant kanalo sienelių net iki 61,4% (P=0,000), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp XP – endo Finisher ir XP – endo Finisher R instrumentų nebuvo nustatyta (P>0,05). Mūsų rezultatai yra panašūs su šio tyrimo rezultatais, nors tyrimo sąlygos skyrėsi: Silva A.J.N.L. ir kt. tyrimą atliko panaudodami viršutinio žandikaulio kandžius, o šiame tyrime naudoti apatinio žandikaulio kandžiai, vienu atveju gutaperčos pašalinimui naudoti Reciproc R25 ir R40 instrumentai, o kitu – ProTaper Universal pergydymo instrumentai, taip pat skyrėsi gutaperčos likučių ant kanalo sienų tyrimo metodas. Viename tyrime buvo panaudota mikro kompiuterinė tomografija, o kitame – stereo mikroskopas. [9]
Priešingai nei mikro kompiuterinė tomografija, kuri yra neinvazinis tyrimo metodas ir suteikia trimatį šaknies kanalo vaizdą, tyrimas stereo mikroskopu reikalauja išilginio šaknies padalinimo į dvi dalis, todėl tai gali turėti įtakos tyrimo rezutatams, nes kanalo plombinė medžiaga gali pakeisti savo vietą kanale ar būti pašalinta iš jo šaknies dalinimo metu. [60, 62]
Nors XP – endo Finisher R gamintojai rekomenduoja kanalų apdorojimui naudoti tirpiklį, tačiau, siekiant standartizuoti eksperimetines sąlygas, šio tyrimo metu joks kanalo užpildo tirpiklis nebuvo naudotas. Be to, tirpiklio naudojimas gali apsunkinti gutaperčos pašalinimą pergydymo metu, nes susidaręs plonas ištirpusių medžiagų sluoksnis penetruoja į dentino tubules ir jas užkemša. [33]
Tačiau skirtingai nei Silva A.J.N.L. ir kt. atliktame tyrime, kuriame kanalo apdorojimas buvo atlikas su XP – endo Finisher R instrumentu naudojant tik 2,5% NaOCl tirpalą, mūsų tyrime po apdorojimo 2,5% NaOCl kanalas papildomai buvo instrumentuotas naudojant 17% EDTA, siekiant pašalinti lipnųjį sluoksnį bei dentino drožles. [68]
Rios M.A. ir bendraautoriai (2014m.), atliko tyrimą, kurio tikslas buvo ištirti ProTaper Universal pergydymo sistemos bei reciprokinių Reciproc ir WaveOne instrumentų efektyvumą šalinant gutaperčą apatiniuose kandžiuose. Buvo nustatyta, kad Reciproc (4,3%) ir WaveOne (2,98%) sistemos pašalina šaknų kanalų užpildą taip pat efektyviai kaip ir ProTaper Universal pergydymo instrumentai (3,14%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (P>0,05). Mūsų atliktame tyrime gutaperčos likučių kiekis naudojant ProTaper Universal pergydymo sistemą buvo nustatytas didesnis – 5,86%. Įtakos rezultatams galėjo turėti tai, kad mes tyrimui naudojome stereo mikroskopą, kuriuo didinimas buvo x18 kartų, o šiame tyrime naudotas dentalinis mikroskopas, kurio didinimas x5 kartų. [69]
Kito tyrimo metu, kurį atliko Colaco A.S. ir Pai V.A. (2015m.), buvo lyginama ProTaper Universal pergydymo instrumentų efektyvumas su rankinėmis H tipo dildėmis ir mašininiais D-Race instrumentais. Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad efektyviau kanalo užpildą pašalina mašininiai instrumentai lyginant su rankiniais instrumentais (P<0,05), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ProTaper Universal pergydymo sistemos (30,23%) ir D-Race instrumentų (29,57%), nebuvo nustatyta (P>0,05). Mūsų ProTaper Universal pergydymo instrumentų grupės rezultatai skiriasi nuo šiuo tyrimo dėl skirtingų tyrimo sąlygų: minėtame darbe gutaperčos likučių kiekio ištyrimui buvo naudotas šviesinis mikroskopas (x40), o mūsų tyrime – stereo mikroskopas, taip pat mes kanalų formavimui naudojome ProTaper Next instrumentus iki X3, o Colaco A.S. ir Pai V.A. naudojo ProTaper Universal instrumentus iki F2. [70] Priešingi rezultatai buvo gauti Silva B.M. ir bendraautorių (2012m.) atliktame tyrime, kurio tikslas buvo palyginti ProTaper Universal pergydymo instrumentus, D-Race ir Mtwo instrumentus šalinant gutaperčą. Jie nustatė, kad efektyviausiai gutaperčą pašalina ProTaper Universal pergydymo instrumentai – 6,4%, o statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas lyginant šią instrumentų grupę su D-Race – 15,8% (P<0,05). Mūsų rezultatai yra panašūs su šio tyrimo rezultatais, nors tyrimo sąlygos skyrėsi: šiame tyrime likusios gutaperčos kiekiui ištirti autoriai panaudojo didelės raiškos skenerį, o mes – stereo mikroskopą. [71] Giuliani V. (2008m.) ir Husmann M. (2004m.) teigimu, ProTaper Universal pergydymo instrumentai yra tokie efektyvūs ir geba pašalinti didelį gutaperčos kiekį dėl instrumeno vijų, kurios tuo pačiu metu pjauna ir minkština gutaperčą. [35, 72]
Anksčiau minėtuose tyrimuose buvo padaryta išvada, kad nei viena sistema negali visiškai pašalinti užpildo iš dantų šaknų kanalų. Ši išvada sutampa ir su mūsų tyrimo rezultatais. Nors
kanalo galutinis apdorojimas XP – endo Finisher R instrumentu sumažino gutaperčos likučių kiekį ant kanalo sienelių, tačiau abiejose grupėse visiškai pašalinti užpildo nepavyko.
PADĖKA
Mokslinio darbo vadovei Med. M. Dr. Živilei Grabliauskienei, Prof. Dainiui Haroldui Paužai, Prof. Rasai Banienei, biostatistei Irenai Nedzelskienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
IŠVADOS
1. XP – endo Finisher R instrumento naudojimas galutiniam kanalo apdorojimui statistiškai reikšmingai sumažina užpildo likučių kiekį kanale.
2. Naudojant ProTaper Universal instrumentus vienus ir paskutiniam apdorojimui XP – endo Finisher R instrumentus daugiausiai užpildo pašalinta vainikiniame trečdalyje, o didžiausias užpildo kiekis lieka viršūniniame trečdalyje.
PRAKTIKIN
ĖS REKOMENDACIJOS
Atsižvelgiant į gautus rezultatus, galime rekomenduoti gyd. odontologams paskutiniam kanalo apdorojimui naudoti XP - endo Finisher R instrumentą, kad būtų pagerintas buvusio kanalo užpildo pašalinimas.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Migliau G, Pepla E, Besharat LK, Gallottini L. Resolution of endodontic issues linked to complex anatomy. Ann Stomatol 2014 Jan-Mar; 5(1): 34-40.
2. Moushmi CB, Abhinav D, S. Kusumvalli, Shiraz P, Madhuri D, Deepak CC. Efficacy of two rotary retreatment systems in removing Gutta-percha and sealer during endodontic retreatment with or without solvent: A comparative in vitro study. J Consery Dent 2017 Jan-Feb; 20(1): 12–16.
3. Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of single-versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J Endod 2012; 38(9): 1164–1169.
4. Elemam RF, Pretty Iain. Comparison of the success rate of endodontic treatment and implant treatment. ISRN Dent 2011 Jun; 2011:640509.
5. Endo MS, Ferraz CC, Zaia AA. Quantitative and qualitative analysis of microorganisms in root-filled teeth with persistent infection: monitoring of the endodontic retreatment. Eur J Dent 2013; 7:302–9.
6. Scelza MF, Coil JM, Maciel AC, Oliveira LR, Scelza P. Comparative SEM evaluation of three solvents used in endodontic retreatment: an ex vivo study. J Appl Oral Sci 2008 Jan-Feb; 16(1): 24-9.
7. Fenoul G, Meless GD, P erez F. The efficacy of R-Endo rotary NiTi and stainless-steel hand instruments to remove gutta-percha and Resilon. Int Endod J 2010; 43:135–141. 8. Jantarat J, Malhotra W, Sutimuntanakul S. Efficacy of grapefruit, tangerine, lime, and
lemon oils as solvents for softening gutta-percha in root canal retreatment procedures. J Investig Clin Dent 2013; 4:60-3.
9. Silva EJNL, Belladonna FG, Zuolo AS, Rodrigues E, Ehrhardt IC, Souza EM, De-Deus G. Effectiveness of XP-endo Finisher and XP-endo Finisher R in removing root filling remnants: a micro-CT study. Int Endod J 2017 Jan; 51(1):86-91.
10. Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecal: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006; 32:93–98.
11. Lekshmy DS, Kamath PM. Antimicrobial efficacy of 0.2% chlorhexidine and 2% sodium hypochlorite as root canal irigants: An in vivo study. J Endod 2001; 13:57-62.
12. Ørstavik D. Materials used for root canal obturation: technical, biological and clinical testing. Endod Top 2005; 12, 25-38.
13. Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000; 16:218–21.
14. Hoen MM, Pink FE. Contemporary endodontic retreatments: An analysis based on clinical treatment findings. J Endod 2002; 28:834–6.
15. Smith RS, Weller RN, Loushine RJ, Kimbrough WF. Effect of varying the depth of heat application on the adaptability of gutta-percha during warm vertical compaction. J Endod 2000; 26:668-72.
16. Royer K, Liu X J, Zhu Q, Malmstrom H, Ren Y F. Apical and root canal space sealing abilities of resin and glass ionomer-based root canal obturation systems. Chin J Dent Res 2013; 16(1): 47–53.
17. Natera M, Pileggi R, Nair U. A comparison of two gutta-percha obturation techniques to replicate canal irregularities in a split-tooth model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112:e29-e34.
18. Debelian G, Trope M. The use of premixed bioceramic materials in endodontics. Gior Ital di Endo 2016 Nov; 30(2): 70-80.
19. Tawil PZ, Duggan DJ, Galicia JC. Mineral trioxide aggregate (MTA): its history, composition, and clinical applications. Compend Contin Educ Dent. 2015; 36(4): 247–52. 20. Tawil PZ, Trope M, Curran AE, Caplan DJ, Kirakozova A, Duggan DJ, Teixeira FB.
Periapical microsurgery: an in vivo evaluation of endodontic root-end filling materials. J Endod 2009 Mar; 35(3):357–62.
21. A AL-H, Che Ab Aziz ZA. Bioceramic-Based Root Canal Sealers: A Review. Int J of Biom 2016; 2016.
22. Sousa MD, Neto, Silva Coelho FI, Marchesan MA, Alfredo E, Silva-Sousa YT. Ex vivo study of the adhesion of an epoxy-based sealer to human dentine submitted to irradiation with Er:YAG and Nd:YAG lasers. Int Endod J 2005; 38:866–870.
23. Mamootil K, Messer HH. Penetration of dentinal tubules by endodontic sealer cements in extracted teeth and in vivo. Int Endod J 2007; 40:873–881.
24. Siqueira JF Jr, Rocas IN. Diversity of endodontic microbiota revisited. J Dent Res 2009; 88: 969–81.
25. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL, Pitt Ford TR. Histologic investigation of root canal- treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients. J Endod 2009; 35:493–502.
26. Akpinar KE, Altunbas D, Kustarci A. The efficacy of two rotary NiTi instruments and H files to remove gutta-percha from root canals. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17(3):506–11.
27. Somma F, Cammarota G, Plotino G, Grande NM, Pameijer CH. Efectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatment of three different root canal filling materials. J Endod 2008;34:466-9.
28. Huang X, Ling J, Wei X, Gu L. Quantitative evaluation of debris extruded apically by using ProTaper Universal Tulsa rotary system in endodontic retreatment. J Endod 2007; 33:1102-5.
29. Hülsmann M, Bluhm V. Efficacy, cleaning ability and safety of different rotary NiTi instruments in root canal retreatment. Int Endod J 2004; 37:468-76.
30. Kim HC, Kwak SW, Cheung GS, Ko DH, Chung SM, Lee W. Cyclic fatigue and torsional
resistance of two new nickel titanium instruments used in reciprocation motion: Reciproc versus WaveOne. J Endod 2012; 38:541544.
31. Silva EJ, Orlowsky NB, Herrera DR, Machado R, Krebs RL, Coutinho Filho Tde S.
Effectiveness of rotatory and reciprocating movements in root canal filling material removal. Braz Oral Res 2015; 29:16.
32. Stabholz A, Friedman S. Endodontic retreatment – case selection and technique. Part 2: Treatment planning for retreatment. J Endod 1988; 14:607-14.
33. Horvath SD, Altenburger MJ, Naumann M, Wolkewitz M, Schirrmeister JF. Cleanliness of dentinal tubules following gutta-percha removal with and without solvents: A scanning electron microscopic study. Int Endod J 2009; 42:1032-8.
34. Bronnec, F, Bouillaguet S, Machtou P. Ex vivo assessment of irrigant penetration and renewal during the final irrigation regimen. Int Endod J 2010; 43:663-672.
35. Vera J, Arias A, Romero M. Dynamic movement of intracanal gas bubbles during cleaning and shaping procedures: the effect of maintaining apical patency on their presence in the middle and cervical thirds of human root canals - an in vivo study. J Endod 2012; 38:200-203.
36. Caron G, Nham K, Bronnec F, Machtou P. Effectiveness of different final irrigant activation protocols on smear layer removal in curved canals. J Endod 2010; 36:1361-1366. 37. Zmener O, Pameijer CH, Serrano AS, Palo RM, Iglesias EF. Efficacy of the NaviTip FX
38. Gutarts R, Nusstein J, Reader A, Beck M. In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. J Endod 2005; 31:166 –70.
39. Van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007; 40(6):415–26.
40. Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls. Int Endod J 2004; 37:672– 8.
41. Bhardwaj A, Velmurugan N, Ballal S. Efficacy of passive ultrasonic irrigation with natural irrigants (Morinda citrifolia juice, Aloe Vera and Propolis) in comparison with 1% sodium hypochlorite for removal of E faecalis biofilm: An in vitro study. Indian J Dent Res 2013; 24(1):35.
42. Gutknecht N, Moritz A, Conrads G, Sievert T, Lampert F. Bactericidal effect of the Nd:YAG laser in in vitro root canals. J Clin Laser Med Surg 1996; 14:77–80.
43. Gutknecht N, van Gogswaardt D, Conrads G, Apel C, Schubert C, Lampert F. Diode laser radiation and its bactericidal effect in root canal wall dentin. J Clin Laser Med Surg. 2000; 18:57–60.
44. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens RH. The antimicrobial efficacy of the Er, Cr, YSGG laser with radial emitting tips on root canal dentin walls infected with Enterococcus faecalis. J Am Dent Assoc 2007; 138:992–1002. 45. Bago I, Plečko V, Gabrić Pandurić D, Schauperl Z, Baraba A, Anić I. Antimicrobial
efficacy of a high-power diode laser, photo-activated disinfection, conventional and sonic activated irrigation during root canal treatment. Int Endod J 2013. Apr; 46(4):339–47. 46. De Moor RJ, Blanken J, Meire M, Verdaasdonk R. Laser induced explosive vapor and
cavitation resulting in effective irrigation of the root canal. Part 2: evaluation of the efficacy. Lasers Surg Med 2009; 41:520-523.
47. Pedullà E, Genovese C, Campagna E, Tempera G, Rapisarda E. Decontamination efficacy of photon-initiated photoacoustic streaming (PIPS) of irrigants using low-energy laser settings: an ex vivo study. Int Endod J 2012; 45:865-870.
48. Peters OA, Bardsley S, Fong J, Pandher G, Divito E. Disinfection of root canals with photon-initiated photoacoustic streaming. J Endod 2011; 37:1008-1012
49. Pitt WG. Removal of oral biofilm by sonic phenomena. Am J Dent 2005; 18:345-352. 50. Kanter V, Weldon E, Nair U, Varella C, Kanter K, Anusavice K. A quantitative and
qualitative analysis of ultrasonic versus sonic endodontic systems on canal cleanliness and obturation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112:809-813.
51. Ruddle CJ. Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Saudi Endod J 2015; 7-15.
52. Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW. A comparison of the cleaning efficacy of short-term sonic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in molar root canals. J Endod 2003; 29:674-678.
53. Schoeffel GJ. The EndoVac method of endodontic irrigation: safety first. Dent Today 2007; 26:92-96.
54. Desai P, Himel V. Comparative safety of various intracanal irrigation systems. J Endod 2009; 35:545-549.
55. de Gregorio C, Paranjpe A, Garcia A, Navarrete N, Estevez R, Esplugues EO. Efficacy of irrigation systems on penetration of sodium hypochlorite to working length and to simulated uninstrumented areas in oval shaped root canals. Int Endod J 2012; 45:475-481. 56. Susin L, Liu Y, Yoon JC, Parente JM, Loushine RJ, Ricucci D. Canal and isthmus
debridement efficacies of two irrigant agitation techniques in a closed system. Int Endod J 2010; 43:1077-1090.
57. Townsend C, Maki J. An in vitro comparison of new irrigation and agitation techniques to ultrasonic agitation in removing bacteria from a simulated root canal. J Endod 2009; 35:1040-1043.
58. Bramante CM, Betti LV. Efficacy of quantec rotatory instruments for gutta-percha removal. Int Endod J 2000; 33, 463–7.
59. Masiero AV, Barletta FB. Effectiveness of different techniques for removing gutta-percha during retreatment. Int Endod J 2005; 38, 2–7.
60. Kfir A, Tsesis I, Yakirevich E, Matalon S, Abramovitz I. The efficacy of five techniques for removing root filling material: Microscopic versus radiographic evaluation. Int Endod J 2012; 45:35-41.
61. Carr GB, Murgel CA. The use of the operating microscope in endodontics. Dent Clin North Am 2010; 54:191–214.
62. Tas ̧ demir T, Er K, Yildirim T, C ̧elik D. Efficacy of three rotary NiTi instruments in removing gutta-percha from root canals. Int Endod J 2008; 41, 191–6.
63. Takahashi CM, Cunha RS, de Martin AS, Fontana CE, Silveira CF, da Silveira Bueno CE.
In vitro evaluation of the effectiveness of ProTaper universal rotary retreatment system for
gutta-percha removal with or without a solvent. J Endod 2009; 35:1580-3.
64. Hassanloo A, Watson P, Finer Y, Friedman S. Retreatment efficacy of the Epiphany soft resin obturation system. Int Endod J 2007; 40:633-643.
65. Craciunescu EL, Boariu M, Iotina C, Pop DM, Sinescu C, Rominu M, Negrutiu ML. Micro-CT and optical microscop imagistic investigations of root canal morphology. Rom J Morphol Embryol 2016; 57(3):1069-1073.
66. Siqueira JF. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail (literature review). Int Endod J 2001; 34, 1–10.
67. Saad AY, Al-Hadlaq SM, Al-Katheeri NH. Efficacy of two rotary NiTi instruments in the removal of gutta-percha during root canal retreatment. J Endod 2007; 33, 38–41.
68. Jagzap JB, Patil SS, Gade VJ, Chandhok DJ, Upagade MA, Thakur DA. Effectiveness of three different irrigants – 17% ethylenediaminetetraacetic acid, Q-MIX, and phytic acid smear layer removal. A comparative scanning electron microscope study. Contemp Clin Dent 2017 Jul-Sep; 8(3): 459-463.
69. Rios MA, Villela AM, Cunha RS, Velasco RC, De Martin AS, Kato AS, Bueno CE.
Efficacy of 2 reciprocating systems compared with a rotary retreatment system for gutta-percha removal. J Endod 2014; 40: 543546.
70. Colaco AS, Pai VA. Comparative evaluation of the efficiency of manual and rotary gutta-percha removal techniques. J Endod 2015 Nov; 41(11):1871-4.
71. Marques da Silva B, Baratto-Filho F, Leonardi DP, Borges AH, Volpato L, Barletta F. Effectiveness of ProTaper, D-Race, and Mtwo retreatment files with and without supplementary instruments in the removal of root canal filling material. Int Endod J 2012; 45, 972-932.
72. Giuliani V, Cocchetti R, Pagavino G. Efficacy of ProTaper Universal retreatment files in removing filling materials during root canal retreatment. J Endod 2008;34: 1381–4.
PRIEDAI
2 priedas. Tyrimui naudoti a/ž kandžiai ir inkubatorius ,,Heracell 150i’’.
3 priedas. Kanalas apdorojamas XP – endo Finisher R instrumentu naudojant šilto vandens
4 priedas. Nuotraukos darytos stereo mikroskopu ,,Carl Zeiss Stemi 2000cs’’ su vaizdų
registravimo kamera ,,AxioCam Mrc5’’.
Gutaperčos šalinimas atliktas naudojant ProTaper Universal pergydymos instrumentus ir galutiniam kanalo apdorojimui panaudotas XP – endo Finisher R instrumentas.
