Gabrielė Petraitytė
V kursas, 7 grupė
DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ VIRŠŪNINĖS ANGOS
SUARDYMO ĮVERTINIMAS, KAI CHEMOMECHANINĮ
KANALŲ PARUOŠIMĄ ATLIEKA LSMU
ODONTOLOGIJOS FAKULTETO V KURSO
STUDENTAI IR BENDROS PRAKTIKOS GYDYTOJAI
ODONTOLOGAI
Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovas:
Gyd. Daiva Sabaliauskienė Kaunas, 2019
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS BURNOS IR DANTŲ LIGŲ KLINIKA
DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ VIRŠŪNINĖS ANGOS SUARDYMO ĮVERTINIMAS, KAI CHEMOMECHANINĮ KANALŲ PARUOŠIMĄ ATLIEKA LSMU ODONTOLOGIJOS
FAKULTETO V KURSO STUDENTAI IR BENDROS PRAKTIKOS GYDYTOJAI ODONTOLOGAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas...
(parašas)
Darbo vadovas...
(parašas) Gabrielė Petraitytė, V kursas, 7 grupė Gyd. Daiva Sabaliauskienė
20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2019
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ... Eil
.N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar
ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos 0,6 0,3 0 kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su
kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas
(1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32
Praktinės rekomendaci jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai,
logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert. ) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRUMPOS ... 8 SANTRAUKA ... 9 SUMMARY ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1 Chemomechaninio kanalų paruošimo principai ...13
1.1.1 Šaknies kanalo mechaninis paruošimas ir darbinio ilgio nustatymas ...13
1.1.2 Šaknies viršūninės angos išplatinimas viršūninio periodontito ar pulpos nekrozės atveju14 1.1.3 Cheminis šaknies kanalo paruošimas ...15
1.2 Galimos komplikacijos kanalų instrumentavimo metu...17
1.2.1 Transportacija ...17
1.2.2 Perforacija ...18
1.2.3 Šaknies viršūninės angos suardymas ...18
1.2.4 Instrumento lūžis ...20
1.2.5 Laiptelio suformavimas...20
1.3 Metodai naudojami įvertinti dantų šaknų kanalų morfologiją, chemomechaninį paruošimą bei komplikacijas ...21
1.3.1 Skenuojantis elektroninis mikroskopas...21
1.3.2 Mikrokompiuterinė tomografija ...22
1.3.3 Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija ...24
1.3.4 Rentgenograma ...24
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 25
2.1 Dantų parinkimas tyrimui...25
2.2 Darbinio ilgio nustatymas ir pradinis skenavimas ...25
2.3 Eksperimentinės grupės ...26
2.4 Chemomechaninis kanalų paruošimas ...27
2.5 Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė ...28
3. REZULTATAI ... 29 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33 PADĖKA ... 36 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 36 IŠVADOS ... 37 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38 PRIEDAI ... 44
SANTRUMPOS
BPG – bendros praktikos gydytojai;
MB – artimasis skruostinis (angl. Mesiobuccal);
SPSS – angl. ,,Statistical Package for the Social Sciences‘‘; LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas;
NaOCl – Natrio hipochloritas;
EDTA - etilendiaminotetra acto rūgštis (angl. Ethylenediaminetetraacetic acid); NiTi – nikelio titano;
SEM – skenuojantis elektroninis mikroskopas;
Mikro-CT – Mikrokompiuterinė tomografija (angl. Microcomputed tomography);
CBCT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija (angl. Cone beam computed tomography); V – aritmetinis vidurkis;
SN – standartinis nuokrypis; PI – pasikliautinieji intervalai; χ2 – chi kvandranto kriterijus;
DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ VIRŠŪNINĖS ANGOS SUARDYMO
ĮVERTINIMAS, KAI CHEMOMECHANINĮ KANALŲ PARUOŠIMĄ ATLIEKA
LSMU ODONTOLOGIJOS FAKULTETO V KURSO STUDENTAI IR
BENDROS PRAKTIKOS GYDYTOJAI ODONTOLOGAI
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Dantų šaknų chemomechaninio formavimo metu,
kuomet naudojami mašininiai instrumentai, komplikacijoms įvykti gali turėti įtakos gydytojo patirties stoka, žinių neatnaujinimas ir gydymo metodikos nežinojimas. Viena iš galimų komplikacijų yra šaknies viršūninės angos suardymas. Ši komplikacija gali turėti įtakos endodontinio gydymo prognozei. Tikslas: Nustatyti, kaip dažnai įvyksta viršūninės angos suardymas lenktuose šaknų kanaluose po instrumentavimo su Protaper Next (Dentsply Sirona) instrumentais, kai chemomechaninį kanalų paruošimą atlieka penkto kurso studentai ir bendros praktikos gydytojai (BPG) odontologai.
Medžiagos ir metodai. Į tyrimą buvo įtraukta 40 apatinio žandikaulio krūminių dantų
artimųjų-sruostinių (MB) kanalų. Naudojant #10 K tipo dildę MB kanalų darbinis ilgis nustatytas pamatavus jį iki anatominės viršūninės angos ir atėmus 1 mm. Skenuojančiu elektroniniu mikroskopu atliktas pradinis dantų šaknų viršūninių angų skenavimas ir išmatavimas. MB kanalai atsitiktinai buvo suskirstyti į dvi eksperimentines grupes: I – oje grupėje (n=20) 10 penkto kurso studentų, o II – oje grupėje (n=20) 10 BPG odontologų naudojant Protaper Next instrumentus (X1, X2, X3) chemomechaniškai paruošė po 2 MB kanalus. Viršūninės angos antrą kartą skenuojamos ir išmatuojamos po chemomechaninio kanalų paruošimo. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 programą, statistiškai patikimu lygmeniu laikant p<0,05.
Rezultatai. Nepriklausomai nuo grupių iš viso suardyta 11 (27,5%) MB kanalų viršūninių angų.
Ši komplikacija įvyko penkiems studentams 7 (35%) MB kanaluose studentų grupėje ir trims BPG odontologams 4 (20%) MB kanaluose BPG odontologų grupėje.
Išvados. Palyginus ir įvertinus gautus rezultatus, galime teigti, jog šaknies viršūninės angos
suardymo paplitimas gali priklausyti nuo gydytojo praktinių įgūdžių, žinių atnaujinimo ir nuo jo kompetencijos.
Raktiniai žodžiai. Root canal preparation, apical foramen, overinstrumentation, foraminal
EVALUATION OF APICAL FORAMEN DEFORMATION, WHEN
CHEMOMECHANICAL PREPARATION IS PERFORMED BY 5
thYEAR
UNDERGRADUATE STUDENTS AND BY GENERAL DENTISTS
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Lack of clinical work experience, knowledge
update and poor working techniques can lead to various complications during root canal chemomechanical preparation when rotary files ar used. One of the complications is the destruction of the root apical foramen. This complication can have a major impact on the prognosis of endodontic treatment. The aim of the experimental study was to determine the frequency of apical foramen destruction occurrence in curved canals after instrumentation with Protaper Next (Dentsply Sirona) rotary files when chemomechanical preparation is performed by 5th year undergraduate students and by general dentists.
Material and the methods. 40 MB canals of mandibula molar teeth were included in the study.
For each tooth a #10 K-File was inserted into the MB canal until it became visible from the apical foramen. The working length was determined 1 mm short of this length and teeth were randomly numbered. A total of 40 MB canals of mandibula first molars were randomly divided into two experimental groups (n = 20). In group 1, 20 canals were shaped by 10 5th year dentistry students. In group 2, 20 canals were shaped by 10 general dentists. In both groups shaping was done with Protaper Next files (X1, X2, X3). The apical foramens of mesial roots were post-scanned under the same condition and measured. Statistical analysis has been done using program SPSS 22.0, statistically reliable level was p<0,05.
Results. Regardless of the groups, a total of 11 (27.5%) apical foramens of the MB canals were
deformed. This complication occurred by five students in 7 (35%) MB canals and by three general practitioners in 4 (20%) MB canals.
Conclusions. Comparing and evaluating the results, we can say that the frequency of apical
foramen destruction can depend on the doctor's practical skills, knowledge renewal and competence.
Keywords. Root canal preparation, apical foramen, overinstrumentation, foraminal enlargement,
11
ĮVADAS
Endodontija yra odontologijos sritis, kurios dėmesys yra skiriamas danties pulpos ir viršūninio apydančio audinių sveikatai bei ligų etiologijai, diagnozei ir gydymui [1]. Endodontinio gydymo tikslas yra sudaryti sąlygas normaliai viršūninio apydančio audinių būklei atsikurti ir taip išsaugoti natūralaus danties estetinę išvaizdą ir funkciją [1,2]. Atliekant šaknų kanalų gydymą geriausias būdas tai padaryti yra sukurti arba išlaikyti, priklausomai nuo danties būklės, aseptinę aplinką šaknų kanalų sistemoje [1]. Chemomechaninis šaknų kanalų paruošimas yra svarbus endodontinio gydymo etapas, kurio tikslas yra pašalinti likusius uždegiminius ar nekrotinius pulpos audinius, mikroorganizmus ir infekuotą dentiną, taip pat, formuojant šaknies kanalų sistemą mechaniniu būdu naudojant endodontinius instrumentus ir pagalbinius tirpalus cheminiam poveikiui, užtikrinti tinkamas sąlygas pulpos ertmės plombavimui ir viršūninio apydančio audinių atsistatymui [3]. Idealus mechaninis šaknies kanalo paruošimas yra toks, kuomet yra išlaikoma pradinė kanalo morfologija ir lenktumas, išsaugojama fiziologinė viršūninė anga, taip pat kai šaknies kanalas suformuojamas kūgio formos, platėjantis nuo viršūninio trečdalio iki kanalo įeigų [4-6]. Vis dėlto šaknų kanalų sistemų anatomijos sudėtingumas ir lenkti šaknų kanalai kelia daug iššūkių chemomechaninio kanalų formavimo metu [7].
Endodontijos mokslo tikslas - ugdyti taktilinius jutimus ir gerinti išorinės bei vidinės dantų anatomijos žinias visais studijų etapais, susijusiais su endodontiniu gydymu ir diagnoze [8]. Dėl sudėtingos dantų šaknų kanalų anatomijos daugelis odontologijos studijų studentų nurodo, jog klinikinės praktikos metu jaučiasi nepakankamai pasiruošę, nepasitikintys savimi, ypatingai kai atlieka krūminių dantų šaknų kanalų gydymą [8]. Klinikinės patirties stoka, žinių neatnaujinimas [9] ir gydymo metodikos nežinojimas gali pasireikšti įvairiomis komplikacijomis: laiptelio susidarymas, viršūninė transportacija, perforacija, instrumentų lūžiai bei šaknies viršūnės perinstrumentavimas ir suardymas ar nepakankamas kanalo išvalymas [10]. Instrumentavimas už šaknies viršūninės angos gali traumuoti viršūninio periodonto audinius bei išplatinti viršūninę angą, ko pasekmė galėtų būti plombinės medžiagos prastumimas į viršūninio periodonto audinius. Toks nekokybiškas šaknies kanalo užpildymas plombinėmis medžiagomis gali sumažinti endodontinio gydymo sėkmę [69].
Moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad kontroliuojamomis sąlygomis konservatyvaus šaknų kanalų gydymo sėkmės rodikliai siekia 86–98% [11,12]. Taip pat literatūroje nustatyta, kad, kai pirminį šaknų kanalų gydymą atliko odontologijos studijų studentai ir BPG odontologai, bendras šaknų kanalų gydymo sėkmės rodiklis sumažėjo ir buvo atitinkamai 68,4% ir 64,4% [13].
12 Buvo iškelta hipotezė, kad dėl klinikinės patirties stokos odontologijos studijų penkto kurso studentai dažniau susiduria su viršūninės angos suardymu lenktuose krūminių dantų šaknų kanaluose nei BPG odontologai, kuomet atlieka kanalų chemomechaninį paruošimą.
Darbo tikslas: Naudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą nustatyti, kaip dažnai įvyksta viršūninės
angos suardymas lenktuose šaknų kanaluose po instrumentavimo su mašininiais Protaper Next sistemos instrumentais, kai chemomechaninį kanalų paruošimą atlieka Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) odontologijos fakulteto penkto kurso studentai ir BPG odontologai, kurių darbo patirtis ne mažesnė kaip penkeri metai.
Darbo uždaviniai:
1) Išsiaiškinti, ar LSMU odontologijos fakulteto V kurso studentų grupėje gali įvykti šaknies viršūninės angos suardymas po chemomechaninio lenktų šaknų kanalų paruošimo naudojant Protaper Next instrumentus.
2) Išsiaiškinti, ar BPG odontologų grupėje gali įvykti šaknies viršūninės angos suardymas po chemomechaninio lenktų šaknų kanalų paruošimo naudojant Protaper Next instrumentus. 3) Nustatyti, kurioje tiriamojoje grupėje šaknies viršūninės angos suardymo paplitimas buvo
didesnis po chemomechaninio lenktų šaknų kanalų paruošimo naudojant Protaper Next instrumentus.
4) Palyginti gautus rezultatus, įvertinti, ar dantų šaknų viršūninės angos suardymo paplitimas gali priklausyti nuo klinikinės patirties.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Chemomechaninio kanalų paruošimo principai
1.1.1 Šaknies kanalo mechaninis paruošimas ir darbinio ilgio nustatymas
Šaknų kanalų instrumentavimas atliekamas naudojant endodontinius instrumentus ir intrakanalinius irigacinius tirpalus aseptinėmis darbo sąlygomis [14]. Chemomechaninio paruošimo tikslas dantų su gyvybinga ar negyvybinga pulpa yra ne tik pašalinti infekuotus audinius, bet ir suteikti šaknies kanalui formą [3,14]. Nustatyta, kad tinkamiausia galutinė kanalo forma yra kūgio forma, kai kanalo skersmuo yra siauriausias netoli šaknies viršūnės, ir plačiausias kanalo įeigoje [4-6]. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kanalo viršūniniam trečdaliui ir pradinės šaknies kanalo anatomijos išlaikymui, kanadangi šaknies kanalo sienelių audiniai turėtų būti pašalinti vienodai visomis kryptimis [14].
Šaknų kanalų viršūninis trečdalis yra laikomas kaip kritinė kanalo vieta dėl siauro kanalo spindžio ir jame esančių pridėtinių kanalų, sąsmaukų, todėl iš šios lokalizacijos yra sudėtinga pašalinti mikroorganizmus. Šaknies fiziologinė anga arba viršūninis susiaurėjimas anatomiškai išsidėsto šaknies kanalo gale, kuriame yra siauriausia šaknies kanalo dalis ir kurioje stebima cemento-dentino jungtis [15]. Viršūninis susiaurėjimas išsidėsto 0,5 – 1,0 mm aukščiau už pagrindinę šaknies paviršiuje esančią anatominę viršūninę angą. Fiziologinė anga taip pat gali būti lokalizuota šaknies šone iki 3 mm atstumu nuo anatominės angos [16].
Tinkamo darbinio ilgio nustatymas kliniškai yra laikomas kaip labai svarbus veiksnys siekiant atlikti tikslų šaknų kanalų gydymą, kadangi tai gali turėti įtakos endodontinio gydymo prognozei [17]. Neteisingas darbinio ilgio nustatymas ar jo nesilaikymas chemomechaninio kanalų paruošimo metu gali lemti šaknies kanalo perinstrumentavimą ir šaknies viršūnės suardymą, o nustatytas per mažas darbinis ilgis gali sukelti nepakankamą šaknies kanalo išvalymą ir užpildymą [16]. Šaknų kanalai turėtų būti paruošti iki fiziologinių viršūninių angų, nes atsižvelgiant į eksperimentinius tyrimus ir biologinius principus, reikėtų vengti instrumentavimo ir kanalų plombavimo už viršūninės angos [18]. Šios histologinės struktūros neįmanoma nustatyti kliniškai, todėl, norint nustatyti tinkamą darbinį ilgį, klinikinėje praktikoje yra naudojami rentgenologiniai tyrimai ir elektroniniai šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisai [19]. Daugybė tyrimų parodė, kad elektroniniai šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisai gali dideliu tikslumu nustatyti viršūninį susiaurėjimą. Šių prietaisų tikslaus matavimo vertės svyruoja nuo 69% iki 97% [17]. Dentalinė rentgenograma, kuri yra dažnai naudojama darbiniam ilgiui
14 nustatyti, turi trūkumų, kadangi šis tyrimas sukuria dvimatį vaizdą [16], todėl rekomenduojama naudoti kartu elektrometrinį ir rentgenologinį tyrimo metodus, norint nustatyti tikslų darbinį ilgį [20].
Anksčiau buvo teigiama, jog cemento-dentino jungties ribą, kurioje turėtų baigtis šaknies kanalo paruošimas, galime nustatyti taktiliniu jutimu, tačiau įrodyta, jog ši procedūra sukelia nemažai komplikacijų, todėl reikėtų naudotis papildomomis priemonėmis ir tyrimais šiai jungčiai nustatyti [21]. Nustatyta, kad šaknies kanalo cemento audiniai neturėtų būti instrumentuojami, todėl darbinis ilgis turėtų būti nustatytas bent jau apie 1 mm aukščiau šaknies anatominės viršūninės angos [21].
1.1.2 Šaknies viršūninės angos išplatinimas viršūninio periodontito ar pulpos nekrozės atveju
Kita vertus, literatūros šaltiniuose yra teigiama, jog viršūninės angos išplatinimas tam tikrais atvejais yra reikalingas ir yra vadinamas sąmoningu viršūninės angos išplatinimu. Juliana Melo Silva ir bendraautoriai teigia, kad plačiau formuoti kanalo viršūninį trečdalį, gausiau plauti irigaciniais tirpalais bei išplatinti šaknies viršūninę angą reikėtų viršūninio periodontito ar pulpos nekrozės [22] atveju, kuomet mikroorganizmai lokalizuojasi šaknies viršūninėje dalyje ir pačiame lėtiniame viršūniniame židinyje [23]. Kaip jau minėjome, šaknies kanalo viršūninio trečdalio chemomechaninis paruošimas yra sudėtingas ir sunkiai pasiekiamas instrumentais ir irigaciniais tirpalais [15]. Viršūninis susiaurėjimas gali apriboti irigacijos galimybes viršūniniame trečdalyje, todėl autoriai teigia, kad viršūninės angos išplatinimas pagerintų šaknies kanalo ir viršūninio periodonto audinių dezinfekciją. Remdamiesi tyrimais, kuriuose buvo tiriamas apieviršūninių židinių gijimas, Juliana Melo Silva ir bendraautoriai teigia, kad geriausias rezultatas buvo gautas, kuomet šaknies kanalo cementas ir viršūninė anga buvo išplatinti. Vis dėlto jie nurodo, jog viršūninės angos diametro išplatinimas gali sukelti komplikacijų vėlesniuose šaknies kanalo valymo ir plombavimo etapuose. Atitinkamai šiame in vitro tyrime naudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą buvo norima išsiaiškinti šaknies kanalo užpildymo galimybes bei daromą įtaką viršūninės angos anatomijai esant išplatintai šaknies viršūninei angai. Tyrimo rezultatai parodė, kad instrumentavimas 1 mm už viršūninės angos lėmė viršūninės angos išplatinimą apytiksliai 66,7%, tačiau toks viršūninės angos išplatinimas neturėjo įtakos plombavimo kokybei [23].
Silva Santos ir bendraautoriai in vitro tyrime skenuojančiu elektroniniu mikroskopu įvertino lenktų MB kanalų viršūninės angos deformaciją naudojant rotacinius ir reciprokinius instrumentus dviejuose skirtinguose darbiniuose ilgiuose ir nustatė, kad šaknies kanalo instrumentavimas ties viršūnine anga ar 1 mm už jos lėmė viršūninės angos deformaciją nepriklausomai nuo instrumentų
15 kinematikos. Autoriai teigia, kad viršūnės išplatinimas gali būti svarbus žingsnis dantų šaknų kanalų su nekrotine pulpa gydyme. Kai šaknies kanalai yra instrumentuojami už viršūninės angos ribų, viršūninė anga yra išplatinama ir taip pagerinama irigacija bei bakterijų pašalinimas. Vis dėlto toks instrumentavimas gali lemti mikroįtrūkimų susidarymą danties šaknies dentine, silerio prastumimą į apieviršūninius audinius ir viršūninės angos deformaciją [69].
Esant pulpos nekrozei ar viršūninio periodonto audinių patologijai, darbinis ilgis, kurio laikantis atliekamas kanalo instrumentavimas, yra diskutuojamas, kadangi siūlomi ilgiai svyruoja nuo 0,5 iki 1 mm už fiziologinės viršūninės angos ribų [24]. Saini ir bendraautoriai, norėdami in vivo tyrime įvertinti viršūninės angos išplatinimo įtaką pooperaciniam skausmui, instrumentavimą dantyse su nekrotine pulpa atliko darbiniame ilgyje, kuris buvo nustatytas iki anatominės viršūnės (angl. ,,Apex‘‘) rodmens su elektroniniu šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisu [24]. Nepaisant siūlomų viršūninės angos išplatinimo pranašumų, nustatyta, kad yra didesnė tikimybė pooperaciniam skausmui atsirasti dėl tiesioginio viršūninio periodonto audinių sudirginimo ir/arba dėl infekuotų dentino drožlių prastumimo instrumentavimo metu. Taip pat teigiama, kad viršūninės angos išplatinimas padidina skausmo tikimybę per pirmąsias keturias dienas, ypatingai jei endodontinis gydymas atliekamas apatinio žandikaulio krūminiuose dantyse [24].
1.1.3 Cheminis šaknies kanalo paruošimas
Chemomechaninis šaknies kanalo paruošimas yra mechaninio instrumentavimo ir cheminio poveikio irigacinėmis medžiagomis kombinacija, kuri užtikrina šaknų kanalų valymą, formavimą ir dezinfekciją [25]. Įvairios cheminės medžiagos, pavyzdžiui irigaciniai tirpalai, dezinfektantai, intrakanaliniai medikamentai, yra naudojami kartu su mechaniniais prietaisais, siekiant užtikrinti endodontinio gydymo sėkmę [26]. Irigacija iš šaknų kanalų išplauna nekrotinius, infekuotus audinius ir kitas medžiagas, neleidžia joms patekti į viršūninio periodonto audinius, taip pat lubrikuoja kanalą, pašalina ir naikina mikroorganizmus, bei ištirpina organinius ir neorganinius audinius [26]. Įrodyta, kad šaknų kanalų instrumentavimo metu naudojami irigaciniai tirpalai, kurie net nepasižymi antimikrobiniu poveikiu, gali žymiai sumažinti kanalų sistemoje esančių bakterijų skaičių [25].
Svarbu paminėti, kad šaknų kanalų irigacija yra svarbus procesas infekuotų masių pašalinimui tuose vietose, kuriose mechaniniai instrumentai negali patekti [27]. Šaknies kanalai yra sudėtinga, tarpusavyje susijungusių kanalų kompleksinė sistema. Anatomiškai sudėtingose vietose, kaip pavyzdžiui siaurose sąsmaukose, pridėtiniuose kanaluose, instrumentavimo metu patenka mikroorganizmai ir infekuotos dentino drožlės. Šios sritys yra sunkiai pasiekiamos, jas sunku išvalyti,
16 o kai to nepavyksta atlikti, tai gali padidinti endodontinio gydymo nesėkmę, todėl irigacija atlieka labai svarbų vaidmenį valant tiek pagrindinį kanalą, tiek kanalo pridėtinius kanalus bei sąsmaukas [28].
Irigacija švirkštu ir adata yra dažniausiai naudojamas šaknies kanalo irigacijos metodas tarp BPG odontologų, kuomet irigacinis tirpalas yra tiekiamas švirkštu pro irigacinę adatą, įvestą į kanalą 3-4 mm iki darbinio ilgio [29]. Tačiau tradicinis irigacijos metodas, naudojant irigacinį švirkštą ir adatą, dažnai nėra efektyvus, kadangi irigacinio tirpalo prasiskverbimas sudėtingoje kanalo sistemoje yra ribotas, o ypač viršūniniame kanalo trečdalyje bei už pagrindinio kanalo, t.y. į pridėtinius smulkius kanalus, todėl yra rekomenduojama naudoti irigaciją aktyvuojančias technologijas, kaip pavyzdžiui ultragarsinis irigacijos aktyvavimas arba irigacijos aktyvavimas lazeriu, siekiant pagerinti tirpalų pasiskirstymą kanalų sistemoje ir padidinti irigacijos efektyvumą [30]. Irigacija švirkštu ir adata paprastai yra apibūdinama kaip teigiamo spaudimo irigacijos metodas dėl teigiamo slėgio atsiradimo šaknies kanalo viršūniniame trečdalyje [29]. Nepaisant plataus šios irigacijos metodo naudojimo, pasirodo, kad šis metodas gali būti susijęs su irigacinio tirpalo prastumimu už viršūninės angos į viršūninio periodonto audinius. Neigiamo spaudimo irigacija yra alternatyvus irigacijos metodas, kuris sumažina irigacinių tirpalų prastumimo riziką per viršūninę angą bei pagerina kanalo išvalymą [29]. Tokia irigacinio tipo sistema susideda iš neigiamo spaudimo makrokaniulės [31], kuri sukuria mažesnį slėgį kanalo viršūniniame trečdalyje [32].
Gianluca Plotino ir bendraautoriai [33] išskyrė ir aprašė standartinius irigacinius tirpalus, dažnai naudojamus klinikinėje praktikoje: natrio hipochloritas (NaOCl), etilendiaminotetra acto rūgštis (EDTA). NaOCl yra pagrindinė irigacinė medžiaga, naudojama šaknų kanalų gydyme po kiekvieno instrumentavimo, kadangi pasižymi geromis antibakterinėmis savybėmis ir gebėjimu ištirpinti organinius audinius. Autoriai teigia, kad NaOCl veiksmingumas gali priklausyti nuo tirpalo koncentracijos, temperatūros, pH ir laikymo sąlygų. Kaitinti tirpalai (45–60°C) ir didesnės koncentracijos (5-6%) turi geresnes savybes tirpinti organinius audinius, tačiau kuo didesnė koncentracija, tuo sunkesnė apieviršūninių audinių reakcija, kuomet dalis medžiagos yra prastumiama į viršūninio periodonto audinius. Pagrindinis NaOCl trūkumas yra tai, kad neorganinis lipnusis sluoksnis yra nepašalinamas, dėl šios priežasties patariama NaOCl naudoti kartu su EDTA. EDTA geba suskaidyti neorganines dentino mases ir paprastai yra naudojama 17% koncentracijos. Šie du skysčiai neturėtų būti kanale tuo pačiu metu, kadangi EDTA mažina NaOCl antibakterinį poveikį, todėl EDTA turėtų būti naudojama kanalo paruošimo pabaigoje, kad iš kanalo sienų būtų pašalintas lipnusis sluoksnis [33].
17 Apibendrinant galima teigti, kad pagrindiniai chemomechaninio šaknies kanalo paruošimo principai ir tikslai yra:
Iš šaknies kanalo pašalinti infekuotas, uždegimines, nekrotines pulpos audinio mases bei infekuotus dentino audinius [3,25];
Sukurti arba išlaikyti aseptinę aplinką šaknų kanalų sistemoje [1,14];
Šaknies kanalas plombavimui turėtų būti paruoštas kūgio formos, siaurėjantis link viršūnės [4-6];
Padidinti infekuotų audinių pašalinimo efektyvumą naudojant irigacinius tirpalus ir irigaciją aktyvuojančias sistemas [26-28,30];
Išsaugoti šaknies kanalo fiziologinės viršūninės angos vientisumą [16-18].
1.2 Galimos komplikacijos kanalų instrumentavimo metu
Galimos dantų šaknų kanalų gydymo komplikacijos, kurios dažnai įvyksta lenktuose šaknų kanaluose instrumentavimo metu, tokios kaip: laiptelio susiformavimas, lūžęs instrumentas, kanalo transportacija, šaknies perforacija, darbinio ilgio praradimas ir šaknies kanalo ištiesinimas [34,35], gali apsunkinti tolesnį kanalo chemomechaninį paruošimą, kurio pasekmė nekokybiškas kanalo užpildymas, o tai gali turėti įtakos gydymo sėkmei [36]. Šios komplikacijos įvyksta dažniau, kuomet operatorius atlieka chemomechaninį formavimą lenktuose šaknų kanaluose arba kai naudojami instrumentai yra nelankstūs [34].
1.2.1 Transportacija
Kanalo transportavimas gali būti apibrėžiamas kaip nukrypimas nuo kanalo anatomijos ir kaip pernelyg gausus dentino pašalinimas vienoje kanalo sienelės pusėje, o ne visomis kryptimis vienodai pagrindinės danties ašies atžvilgiu. Tai gali sukelti netinkamą dentino pašalinimą su didele rizika ištiesinti pradinį kanalo lenktumą ir formuoti laiptelius dentino sienoje [37]. Dažniausi veiksniai, lemiantys kanalo transportavimą yra netaisyklingai paruošta endodontinė ertmė, nelankstūs endodontiniai instrumentai, instrumentavimo technika naudojant rankinius endodontinius instrumentus, kaip pavyzdžiui žingsniu žemyn technika, taip pat turi įtakos kanalo spindis ir lenktumo laipsnis, neįvertinti lenkti kanalai dvimatėse rentgenogramose bei operatoriaus patirtis [2].
Kanalo transportavimas viršūniniame trečdalyje nulemia netinkamą šaknies kanalo valymą, prastą kanalo užildymo kokybę su didele dentino drožlių prastumimo tikimybe ir gali lemti pooperacinį
18 skausmą, kuris gali neigiamai paveikti gydymo prognozę [37]. Taip pat pernelyg didelis dentino pašalinimas gali lemti danties audinių susilpnėjimą arba šaknų lūžius [38]. Atlikti tyrimai parodė, kad kanalo transportavimas yra labiau išreikštas siauruose ir lenktuose kanaluose [38].
1.2.2 Perforacija
Šaknies perforacija apibrėžiama kaip nenatūraliai danties vainike ar šaknies srityje atsiradusi anga, kuri tiesiogiai susisiekia šaknies kanalo sistemoje su periodonto audiniais [39]. Perforacija gali būti jatrogeninės kilmės bei patologinės, kurią sukelia karioziniai procesai ar rezorbcija [40]. Jatrogeninės perforacijos priežastys dažniausiai yra netaisyklinga preparavimo kryptis formuojant endodontinę ertmę, neįvertintas kariozinių audinių pažeidimo gylis, anatomijos žinių stoka ieškant kanalo įeigų, kas gali lemti furkacijos perforaciją, bei šaknies kanalų preparavimas, kuomet instrumentai laikomi neteisinga kryptimi. Kai kurios perforacijos įvyksta protezavimo metu, ypatingai, kai yra ruošiama vieta kaiščiui šaknies kanale [41]. Remiantis moksliniais tyrimais, 2-12% jatrogeninių perforacijų pasireiškia endodontiškai gydytuose dantyse. Dauguma šių perforacijų atsiranda apatinio žandikaulio pirmuosiuose krūminiuose dantyse dėl šaknų kanalų lenktumo ir padėties [42].
Šaknų perforacija gali sukelti sunkių komplikacijų, dėl kurių dantis gali būti pašalintas [41]. Perforacijos sukelia endodontinio gydymo nesėkmes, kurios sudaro apie 10% visų nesėkmingų atvejų. Stebimas gijimo rodiklis dantų su perforacija buvo 31% mažesnis nei dantų be perforacijos [43].
Perforaciją sunku diagnozuoti, ypatingai kai yra naudojama dentalinė rentgenograma, todėl įvairūs instrumentai ir metodikos yra naudojami klinikinei perforacijų diagnozei patvirtinti, pavyzdžiui elektroniniai šaknies viršūnės matavimo prietaisai, mikroskopas, kūginio pluošto kompiuterinė tomografija [43].
1.2.3 Šaknies viršūninės angos suardymas
Literatūros šaltiniuose teigiama, kad šaknies viršūninės angos suardymo pagrindinė priežastis yra nustatytas per ilgas darbinis šaknies kanalo ilgis, kuomet jam nustatyti nėra naudojamasi papildomomis priemonėmis: elektroniniais šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisais bei rentgenograma [49]. Ši komplikacija gali turėti didelės įtakos endodontinio gydymo prognozei [20], kadangi viršūninės angos suardymas gali lemti nekokybiską šaknies kanalo užpildymą [23]. Vis dėlto šaknies kanalo perinstrumentavimas gali būti stebimas endodontinių procedūrų metu, netgi tuomet, kai yra naudojami elektroniniai šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisai ir darbinis ilgis yra nustatytas teisingai, ypatingai lenktuose kanaluose [55,57]. Nikelio titano (NiTi) mašininių instrumentų
19 naudojimas yra siejamas su darbinio ilgio išlaikymo stoka šaknies kanalo instrumentavimo metu, todėl tai gali lemti instrumento prastumimą už viršūninės angos. Taip pat tikėtina, kad gydymo metu lenktuose kanaluose besikeičiančio darbinio ilgio priežastis yra kanalo ištiesinimas ir viršūninės angos suardymas [44].
Apibendrinant galime teigti, kad šaknies viršūninės angos suardymas gali įvykti ir teisingai nustačius darbinį ilgį, tačiau, instrumentuojant kanalą mašininiais instrumentais, galima nesukontroliuti instrumento judesių ir neišlaikyti darbinio ilgio, ypatingai lenktuose šaknų kanaluose, todėl tokiu atveju yra labai svarbi operatoriaus klinikinė patirtis bei instrumentavimo metodikos išmanymas. Pastaruoju metu įvairūs elektroniniai šaknies kanalo viršūnės matavimo prietaisai buvo integruoti į mikrovariklių rotacines sistemas. Gamintojai teigia, kad jų naudojimu galima pasiekti greitesnį ir lengvesnį šaknų kanalų paruošimą ir efektyvesnį darbinio ilgio nustatymą, kas lemtų ir geresnį instrumentų kontroliavimą darbiniame ilgyje, atliekant kanalų instrumentavimą [45].
Šaknies viršūninės angos vientisumas gali būti suardytas ne tik dėl nustatyto per ilgo ar neišlaikyto darbinio ilgio, bet ir dėl įvykusios kanalo transportacijos. Sunkumai iškyla formuojant lenktus šaknies kanalus, kurie yra linkę nukrypti nuo pradinės ašies. Tai gali įvykti dažniau, kuomet yra naudojami rankiniai arba mašininiai sukamieji instrumentai, kurie nepasižymi lankstumu arba kai mašininių instrumentų naudojimas yra nekontroliuojamas [46]. Dideli instrumentai yra ne tokie lankstūs, todėl jie neseka kanalo spindžio ir neišlieka centruoti kanale, ypač lenktuose kanaluose. Tai lemia gausesnį dentino pašalinimą vienoje kanalo pusėje, kuomet kitoje pusėje dentinas lieka nepaliestas [47]. Nukrypimas nuo kanalo anatomijos gali lemti šaknies kanalo ištiesinimą (angl. zipping), kurio pasekmė ir yra šaknies viršūninės angos suardymas [48].
Šaknies viršūnės suardymas yra sunki endodontinio gydymo komplikacija, nes:
Infekuoti šaknies kanalo audiniai patenka į viršūninio periodonto audinius, todėl tai gali tapti paūmėjimo priežastimi [19];
Iš viršūninio periodonto audinių pro suardytą viršūninę angą patenkantis eksudatas į šaknies kanalą gali tapti uždegiminį procesą sukėlusių mikroorganizmų papildomu dauginimosi šaltiniu [49].
Dėl suardytos šaknies viršūninės angos mikroorganizmai, dentino drožlės, irigaciniai tirpalai, intrakanaliniai medikamentai bei šaknies kanalo plombinės medžiagos gali lengvai patekti į viršūninio periodonto audinius ar gretimas anatomines struktūras, pavyzdžiui į sinusą [19];
20
Dėl šios komplikacijos gali atsirasti ilgalaikis pooperacinis liekamasis skausmas, nes yra pažeidžiami viršūninio periodonto audiniai bei ekstruduojami iš kanalo dideli kiekiai infekuoto dentino drožlių į apieviršūninius audinius [22, 23].
1.2.4 Instrumento lūžis
Lūžusių instrumentų kaip komplikacijos paplitimas literatūroje svyruoja nuo 0,5% iki 5% tiriamųjų atvejų [50]. Dažniausios instrumentų lūžių priežastys yra sudėtinga šaknų kanalų anatomija, neteisingas instrumentų naudojimas, nepakankamai gerai suformuota endodontinė ertmė, instrumento gamybos defektai, prastos instrumento fizinės savybės, nepakankamos operatoriaus žinios apie šaknų kanalų anatomiją ir morfologiją [51].
Instrumentų lūžiai sukamajame judesyje gali atsirasti dėl per didelio pasipriešinimo sukimuisi arba ciklinio nuovargio. Lūžis dėl sukimosi atsiranda kai instrumento viršūnė ar kita instrumento dalis fiksuojama ir sustabdoma šaknies kanale, kol instrumento rankenėlė toliau sukasi. Kai sukimosi momentas veikiamas antgalio viršija metalo elastingumo ribą, instrumento viršūnės lūžis tampa neišvengiamas [52]. Kanalo lenktumas yra laikomas pagrindiniu rizikos faktoriu instrumento cikliniam nuovargiui atsirasti [53]. Taip pat instrumento ciklinis nuovargis, sukeltas dėl per didelio sukimosi momento, gali atsirasti, kuomet naudojama pernelyg didelė jėga spaudžiant antgalį [53].
1.2.5 Laiptelio suformavimas
Šaknies kanalo laiptelis - yra nukrypimas nuo pradinio kanalo linkio, nesusisiekiantis su periodontiniu raiščiu, ir yra dažniausiai pastebima komplikacija šaknies kanalo instrumentavimo metu [54]. Laiptelio susiformavimą endodontinio gydymo metu gali lemti siaura endodontinė ertmė, kuri atitinkamai apribotų patogią prieigą prie viršūninės kanalo dalies, visiškas instrumento kontrolės praradimas, kuomet endodontinį gydymą bandoma atlikti per danties kontaktinio paviršiaus ertmę, neteisingas šaknies kanalo krypties įvertinimas, neteisingas šaknies kanalo ilgio nustatymas, per stiprus instrumento įvedimas į kanalą ir per didelė naudojama instrumento jėga, naudojant nelanksčius nerūdijančio plieno instrumentus, kurie yra per dideli lenktiems kanalams, nesugebėjimas naudoti instrumentų eilės tvarka, netinkama irigacija ir/arba kanalo lubrikacija gydymo metu, pernelyg didelis chelatinių medžiagų naudojimas, bandymas pašalinti lūžusius instrumentus, šaknų kanalų užpildo šalinimas pergydymo metu, bandymas paruošti kalcifikuotus kanalus, užsikimšimas dentino drožlėmis kanalo viršūninėj dalyje, t.y. viršūninio kamščio sukūrimas [54].
21 Masoud Saatchi ir bendraautoriai atliktame tyrime, kurio tikslas buvo įvertinti šaknies kanalų gydymo kokybę bei pasitaikančių komplikacijų paplitimą tarp studentų, nustatė, kad laiptelio susiformavimas buvo dažniausiai pasitaikanti procedūrinė komplikacija, kuri buvo aptikta net 12,5% šaknų kanalų. Jie teigia, kad nerūdijančio plieno rankiniai instrumentai, kuriuos naudoja nepatyrę odontologijos fakulteto studentai, gali padidinti laiptelio susiformavimo ir kitų gydymo komplikacijų skaičių [55].
Hamidreza Yavari ir bendraautoriai ištyrė, kad Hamadano medicinos mokslų universitete odontologijos fakulteto studentai dažniausiai šaknų kanalų gydymo metu naudoja žingsnio atgal metodiką ir nerūdijančio plieno rankinius instrumentus, kurie yra linkę formuoti viršūninę kanalo transportaciją ir laiptelio formavimąsi, kadangi šie instrumentai neturi lankstumo priešingai nei NiTi instrumentai [56].
1.3 Metodai naudojami įvertinti dantų šaknų kanalų morfologiją, chemomechaninį paruošimą bei komplikacijas
1.3.1 Skenuojantis elektroninis mikroskopas
Skenuojantis elektroninis mikroskopas (SEM) naudodamas fokusuotą didelės energijos elektronų spindulį generuoja signalus nuo laidžių, puslaidininkinių ir nelaidžių bandinių paviršiaus. Signalai, kurie gaunami elektronams sąveikaujant su bandiniais, atskleidžia informaciją apie tiriamąjį objektą, įskaitant jo išorinę morfologiją ar tekstūrą, cheminę sudėtį ir kristalinę struktūrą. Taikomosios programos informaciją renka per pasirinktą bandinio paviršiaus plotą ir sukuriamas dvimatis vaizdas, rodantis paviršiaus erdvinius skirtumus. SEM didinimo galimybės svyruoja nuo 20 iki maždaug 300000 kartų [57].
J. C. Hess ir bendraautoriai 1983 metais naudodami SEM atliko tyrimą, kuris parodė viršūninės angos morfologinę išvaizdą ir jos variacijas, atspindinčias periodonto reakcijas į pulpos patologiją ir šaknų kanalų gydymą: status quo, cementogenezę arba rezorbciją, ir teigė, jog SEM panaudojimas turi didelių privalumų tokio tipo tyrimams, kadangi ši priemonė suteikia greitą šaknų kanalų viršūninių angų struktūros ir jų matmenų ištyrimą [58]. Taip pat 1986 Vertucci ir bendraautoriai naudodami SEM nustatė apatinio ir viršutinio žandikaulio pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų pridėtinių angų paplitimą, dydį ir lokalizaciją pulpos kameros dugne, šaknų šoniniuose paviršiuose ir furkacijos paviršiuose [59].
22 Šiomis dienomis SEM yra tikslesni, didesnės skiriamosios raiškos bei patobulinti didinti objektus net iki 300000 kartų, todėl atliekama nemažai įvairių tyrimų endodontijos srityje ir gaunami tikslūs bei aukštos kokybės rezultatai.
Per pastarąjį dešimtmetį, Kumar kaip ir Vertucci siekė su SEM išsiaiškinti pridėtinių kanalų paplitimą ir nustatyti šių papildomų kanalų skaičių, dydį ir formą krūminių dantų pulpos kameros dugne [60], o Pinheiro ir bendraautoriai atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išnagrinėti su SEM išorinę dantų su hipercementozę šaknų viršūninio trečdalio anatomiją, įvertinant bet kokį santykį tarp hipercementozės ir pagrindinės viršūninės angos diametro bei viršūninės angos egzistavimą dantyse su hipercementoze, kadangi šios morfologinės savybės gali reikšti specifinius endodontinio gydymo metodų aspektus [61].
Gydant dantų šaknų kanalus viena iš svarbiausių procedūrų yra chemomechaninis šaknies kanalų paruošimas [62]. Kanalų formavimo ir valymo metu įvairūs endodontiniai šaknų kanalų instrumentai palieka amorfinį, granuliuotą ir nelygų sluoksnį, padengiantį šakninį dentiną, vadinamą lipniuoju sluoksnimi, kuriame yra neorganinių ir organinių medžiagų [63]. Iki šių dienų dažniausiai naudojamas lipniojo sluoksnio pašalinimo metodas yra cheminis metodas, naudojant įvairius dezinfekcinius irigacinius intrakanalinius medikamentus [64] ir aktyvuojančias irigacines sistemas [65]. Nemažai in vitro tyrimų atlikta egzaminuojant tiriamųjų dantų dentino tubules su SEM, kad būtų įvertintas skirtingų irigacinių tirpalų ir aktyvuojančių irigacinių sistemų efektyvumas šalinat lipnųjų sluoksnį ir susidariusias dentino drožles. Vertinant dentino tubules su SEM didinima nuo 1000 iki 2000 kartų [62-64, 66].
SEM įvedimas pasirodė esąs vertingas būdas įvertinti ne tik endodontinių procedūrų gebėjimą pašalinti dentino drožles ir lipnųjų sluoksnį iš šaknų kanalų, taip sudarant sąlygas palyginti instrumentus, jų valymo, formavimo efektyvumą bei irigacijos metodus, bet ir dentino defektų susidarymą [67]. Naudojant mašininius endodontinius instrumentus kanalų formavimui gali atsirasti įvairaus gylio ir išplitimo dentino mikroįtrūkimai, kurie gali progresuoti į vertikalius šaknies lūžius ir galiausiai lemti danties praradimą [68], todėl ši komplikacija endodontijoje yra labai svarbus tiriamasis objektas, kurį galime įvertinti su SEM.
1.3.2 Mikrokompiuterinė tomografija
Per pastarąjį dešimtmetį mikrokompiuterinės tomografijos (mikro-CT) įvedimas endodontijoje neinvazinis ir nedestruktyvus vaizdinis trimatis tyrimo metodas - leido atlikti išsamesnę dantų šaknų kanalų anatomijos bei pagrindinių danties vidinės morfologijos geometrinių parametrų analizę, taip pat kanalų anatomijos pokyčio analizę po instrumentavimo su rotaciniais ar reciprokiniais endodontiniais
23 instrumentais [70, 71]. Mikro-CT raiškos pagerinimas in vitro tyrimams leidžia gauti vaizdus, kurių vokselio dydis gali būti mažesnis nei 30 μm. Toks pjūvio storis leidžia gauti labai geros kokybės šaknies kanalo anatomijos vaizdą [72]. Mikro-CT leidžia tiksliau įvertinti šaknų kanalų sistemą, nei įprastas kompiuterinės tomografijos tyrimas, o naujausios specifinės programinės įrangos naudojimas leidžia tiksliai įvertinti chemomechaninį paruošimą, šaknies kanalo užpildymą ir pergydymą [3]. Taip pat, naudojant šias specifines programines įrangas, Mikro-CT nuskaitymo metu gautus duomenis galima analizuoti kiekybiškai ir kokybiškai, programos gali suteikti tikslią informaciją apie tūrio pokyčius, paviršiaus plotą, kanalų transportavimą ir kanalo skersmenį [73]. Kitas šio metodo privalumas yra tai, kad dantų vidinė anatomija gali būti atkurta ir stebima iš įvairių kampų, pavyzdžiui, siekiant nustatyti viršutinio žandikaulio pirmųjų krūminių dantų artimosios-skruostinės šaknies kanalų sudėtingumą. Tokios didelės skiriamosios gebos privalumas yra didesnis pateiktų vaizdų tikslumas. Dėl to geriau atvaizduojamos mažos sąsmaukos, jungtys tarp kanalų, papildomi, lateraliniai kanalai ir papildomos apikalinės angos [74].
Wolf ir bendraautoriai panaudodami mikro-CT nustatė atstumą tarp fiziologinės ir anatominės viršūnės, fiziologinės angos skersmenį ir formą, taip pat nustatė viršutinio ir apatinio žandikaulio pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų šaknų klinikiniu požiūriu orientuotos fiziologinės angos dydžio formavimo rekomendaciją. Jie teigia, jog, norėdami ištirti fiziologinę angą, šaknų kanalų sistemų anatomines variacijas, įvairūs tyrėjai naudojo įvairius tyrimo metodus, tokius kaip skenuojantis elektroninis mikroskopas, optinis mikroskopas, ryškumo technika, tačiau mikrokompiuterinė tomografija suteikia daugiau objektyvios informacijos [18].
Zapata ir bendraautoriai tyrime lygino kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos (CBCT) ir mikro-CT nuskaitymo tikslumą vertinant apatinio žandikaulio pirmųjų krūminių dantų artimosios šaknies kanalų konfiguraciją. Tyrime buvo pastebėta smulkių anatominių struktūrų identifikavimo stoka CBCT analizėje palyginus su mikro-CT vaizdais. Kita vertus, mikro-CT užtikrina geresnį smulkių anatominių struktūrų vertinimą, nes yra galimybė naudoti didesnį ekspozicijos laiką (~ 40 min.) ir mažesnį vokselio dydį (19,6 μm) nei CBCT (ekspozicijos trukmė: 20 sek.: 120–150 μm) skenavimo metu. Be to, galimybė, kad mikro-CT įrenginiai įgytų vaizdo projekcijas naudojant didesnį bandinio sukimosi laipsnį (360°), lyginant su ,,Planmeca‘‘ CBCT (200°), leido sukurti tikslesnius ir detalesnius kanalų trijų dimensijų modelius [75]. Taip pat jie pabrežia, kad mikro-CT ir CBCT sistemos turi skirtingas galimybes – mikro-CT metodika naudojama tik laboratoriniuose tyrimuose, CBCT metodas dažniausiai naudojamas kaip diagnostinė priemonė klinikinėje endodontijoje [75].
24
1.3.3 Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija
CBCT panaudojimas endodontijoje sparčiai auga visame pasaulyje. Palyginti su tradiciniais radiografiniais tyrimais, kurie atkuria trimatę anatomiją kaip dvimatį vaizdą, CBCT yra trimatis tyrimo metodas, suteikiantis galimybę peržiūrėti atskirą dantį ar dantis bet kurioje padėtyje, todėl CBCT gali būti efektyvi priemonė endodontinių ligų diagnozei, gydymo planavimui bei tolesniam sekimui ir prognozei [76].
Pagrindiniai CBCT privalumai, lyginant su medicinoje naudojama kompiuterine tomografija, yra skaitytuvo dydis, kaina ir lengva naudoti pritaikant odontologijoje kartu su mažesnėmis veiksmingomis spinduliuotės dozėmis [16].
CBCT vaizdai suteikia žymiai greitesnį vaizdų gavimo ir rekonstrukcijos schemą, kuri pateikia aukštos raiškos vaizdus, leidžiančius tiksliau identifikuoti viršūninį periodontitą nei periapikalinės rentgenogramos [77]. Tačiau šis metodas yra brangesnis nei periapikalinė rentgenograma, o pacientai patiria didesnį radiacijos lygį [78].
1.3.4 Rentgenograma
Pacientams intraoralinės periapikalinės rentgenogramos yra atliekamos tada, kai norima išsiaiškinti diagnozę, problemas, įvykusias gydymo metu, anatomiją, komplikacijas. Tai dažniausiai naudojamas šaknų kanalų gydymo sėkmės ir nesekmės kontrolės metodas. Vis dėlto rentgenograma turi tam tikrų apribojimų - rentgenogramos rodo trijų dimensijų struktūrų ir gretima esančių anatominių struktūrų išdėstymą dviejų dimesijų vaizde. Ypatingai sunku interpretuoti rentgenogramas viršutinio žandikaulio krūminių dantų zonoje [79].
Taip pat periapikalinės rentgenogramos yra dažniausiai taikomos mokymosi įstaigose, vertinant odontologijos studentų šaknų kanalų gydymo kokybę [36].
25
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
Klinikiniam tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-34 (Priedas Nr.1).
2.1 Dantų parinkimas tyrimui
Privačiose klinikose ir poliklinikose surinkti krūminiai dantys, kurie pašalinti dėl periodonto ligų. Į tyrimą buvo įtraukta 40 apatinio žandikaulio krūminių dantų su susiformavusiomis šaknų viršūnėmis, praeinamais, nekalcifikuotais kanalais, be pirminio endodontinio gydymo, be vidinės ar išorinės rezorbcijos požymių, turintys vizualiai matomą lenktą artimąją šaknį. Iki tolesnio apdorojimo tiriamieji dantys buvo laikomi 10% formalino tirpale.
2.2 Darbinio ilgio nustatymas ir pradinis skenavimas
Prieš pradedant tiriamųjų dantų paruošimą, dantys buvo nuplauti po tekančiu vandeniu, kad būtų pašalinti formalino pėdsakai. Atverta endodontinė ertmė, suformuota tiesi įeiga naudojant prailgintą deimantinį rožinį grąžtą (Romidan, Izraelis, 697-021C) greitaeigiame antgalyje (Bien Air Dental SA, Šveicarija) aušinant vandeniu. Lokalizuotos apatinio žandikaulio krūminių dantų MB kanalų įeigos. Kiekvieno danties MB kanalo darbinis ilgis nustatytas naudojant endodontinę 10 dydžio K tipo dildę (K-file, Dentsply Maillefer, Šveicarija). 10 dydžio K tipo dildė buvo vedama į kanalą tol, kol instrumentas tapo matomas per šaknies viršūninę angą. Naudojant instrumentinę gumytę K tipo instrumentas skirtingai kiekvieno tiriamojo danties fiksuotas nuo tam tikros danties vainiko anatominės struktūros, pavyzdžiui nuo MB gumburo viršūnės. Naudojant endodontinę liniuotę buvo išmatuotas pradinis darbinis ilgis. Galutinis darbinis ilgis buvo nustatytas 1 mm atėmus nuo pradinio darbinio ilgio.
Dantys buvo fiksuoti į silikoninės atspaudinės medžiagos (Bonasil A+ Putty, Vinyl Polysiloxane, ISO 4823, DMP Dental Industry S.A., Graikija) kubelius, neuždengiant dantų šaknų viršūnių. Dantys buvo atsitiktinai sunumeruoti ant silikoninės medžiagos. Tiriamojo danties numeris žymėjo skruostinį danties paviršių, M raidė žymėjo danties artimąjį paviršių (Priedas Nr. 5). Po dantų paruošimo skenavimui, dantys viso tyrimo metu buvo laikomi fiziologiniame 0,9% NaCl tirpale (B. Braun, Vokietija). Prieš skenavimą tiriamieji kanalai iriguoti su 2% NaOCl tirpalu ir palikti sausai 24 valandas, kad būtų išvengta viršūninės angos užsiteršimo drožlėmis ir vandens molekulių vaizdo. Naudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą (Hitachi S-3400N, Central Microscopy Research Facility, Ajova, JAV), kurio erdvinė skiriamoji geba 5 nm, skiriamoji raiška 1280×960, greitinančioji įtampa 5.0 kV,
26 atliktas pradinis dantų šaknų kanalų viršūninių angų skenavimas ir išmatavimas. Viršūninės angos išmatuotos naudojantis specialia integruota programine įranga. Didinimas (nuo 100 iki 500 kartų) atskiriems tiriamiesiems dantims buvo skirtingas, kadangi skyrėsi atstumas nuo bandinio plokštelės iki SEM ir skyrėsi šaknų viršūninių angų diametras. Kuo mažesnė buvo viršūninė anga, tuo didesnis didinimas buvo naudojamas. Didinimas buvo pasirinktas toks, kad iš arti būtų aiškiai matoma šaknies viršūninė anga (Pav.1).
Nuotraukos apdorotos Adobe Photoshop CC 2019 programa. Pradiniai vaizdai įrašyti ir išsaugoti, kad vėliau juos būtų galima palyginti su vaizdais po chemomechaninio kanalų paruošimo.
Po pradinio skenavimo dantų šaknų viršūnės uždengiamos ta pačia silikonine atspaudine medžiaga, viršūnes prieš tai izoluojant plona skaidria juostele tam, kad būtų išvengtas atspaudinės
1 pav. SEM didinimo galimybės. A – padidinta 14 kartų, stebima lenkta medialinė šaknis B –
padidinta 25 kartų; C – padidinta 190 kartų, viršūninės angos išmatavimas prieš instrumentavimą; D – padidinta 190 kartų, viršūninės angos išmatavimas po instrumentavimo, stebimas viršūninės angos suardymas.
27 medžiagos patekimas į kanalą per viršūninę angą. Šaknies viršūnė buvo uždengiama tam, kad operatorius negalėtų daryti įtakos rezultatams
2.3 Eksperimentinės grupės
Visi tiriamieji 40 apatinio žandikaulio krūminių dantų šaknų MB kanalai atsitiktinai buvo suskirstyti į dvi eksperimentines grupes. I – oje grupėje 10 LSMU odontologijos fakulteto penkto kurso studentų chemomechaniškai paruošė po 2 apatinio žandikaulio pirmųjų krūminių dantų šaknų MB kanalus (n = 20). II – oje grupėje 10 BPG odontologų chemomechaniškai paruošė po 2 apatinio žandikaulio pirmųjų krūminių dantų šaknų MB kanalus (n = 20). BPG odontologų darbo patirtis turėjo būti ne mažesnė kaip 5 metai. Kadangi tyrime dalyvavo skirtingos darbo patirties BPG odontologai, jie buvo suskirstyti į grupes pagal darbo patirį: nuo 5 iki 10, nuo 11 iki 16 ir nuo 17 iki 21 metų. Taip pat vadovautąsi kriterijum, kad gydytojai odontologai klinikinėje praktikoje naudotųsi mašininiais endodontiniais instrumentais. Abiejuose grupėse chemomechaninis kanalų paruošimas vyko ta pačia eiga, naudojant Pathfile (Dentsply, Šveicarija) ir Protaper Next (Dentsply Sirona, Šveicarija) mašininius instrumentus. Kiekvienam operatoriui pateiktas dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo protokolas ir kanalų darbiniai ilgiai (Priedas Nr.2).
2.4 Chemomechaninis kanalų paruošimas
Slydimo keliui suformuoti visi tiriamieji kanalai buvo instrumentuojami darbiniame ilgyje su 13, 16, 19 dydžio Pathfile (Dentsply, Šveicarija) mašininiais instrumentais nuo mažiausio iki didžiausio, naudojant endodontinį mikrovariklį (X - Smart, Dentsply Maillefer, Ballaigues Šveicarija). Instrumentavimo greitis ir jėga nustatyti pagal gamintojo rekomendacijas (375 rpm, 1.5 N.cm).
Kanalai buvo formuojami instruomentuojant juos su Protaper Next (Dentsply Sirona, Šveicarija) sistemos rotaciniais instrumentais, pradedant X1 dydžio instrumentu ir baigiant X3 dydžio instrumentu, naudojant endodontinį mikrovariklį (X - Smart, Dentsply Maillefer, Ballaigues Šveicarija). Instrumentavimo greitis ir jėga buvo nustatyti pagal gamintojo rekomendacijas (300 rpm, 200 gcm). Po kiekvieno instrumentavimo kanalai buvo plaunami su 2% NaOCl tirpalu (Chloraxid, Cerkamed, Lenkija). Irigacijai buvo naudojamas švirkštas ir 20 dydžio endodontinė irigacinė adata (Endo-Top, Cerkamed, Lenkija). Siekiant išvengti kanalo obturacijos dentino drožlėmis, po kiekvienos kanalo irigacijos su 10 dydžio K tipo dilde atliekama rekapituliacija, prie darbinio ilgio pridėjus 1 mm.
Skenuojamos apatinio žandikaulio pirmųjų krūminių dantų šaknų MB kanalų viršūninės angos po chemomechaninio kanalų paruošimo naudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą, kurio erdvinė
28 skiriamoji geba 5 nm, skiriamoji raiška 1280×960, naudotas didinimas nuo 100 iki 500 kartų, greitinančioji įtampa 5.0 kV. Viršūninės angos išmatuojamos. Matavimo paklaida ± 40 µm. Viršūninė anga buvo laikoma suardyta, kuomet po kanalų instrumentavimo angos diametras padidėjo daugiau nei 40 µm.
Tyrime taip pat galėjome įvertinti ir lūžusių instrumentų skaičių. Instrumento lūžis buvo laikomas tuomet, kai po instrumentavimo MB kanalas buvo nepraeinamas 10 dydžio K tipo dilde ir vizualiai buvo stebimas instrumento sutrumpėjimas. Dviejų X2 instrumentų lūžgalius skenuojančiu mikroskopu galėjome aptikti viršūniniame trečdalyje ir matyti per viršūninę angą. (Priedas Nr. 3)
2.5 Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 22.0 programinius paketus. Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis (V) bei standartinis nuokrypis (SN), pirmojo ir trečiojo kvartilių reikšmės, 95% pasikliautinieji intervalai (PI).
Tolygaus kintamojo normalumo prielaida tikrinta naudojant Kolmogorovo – Smirnovo testą. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių kintamųjų palyginimui taikytas parametrinis Stjudento t ir neparametrinis Mano – Vitnio testas.
Kiekybiniams priklausomiems kintamiesiems tenkinusiems normališkumo sąlygą naudojome parametrinį Stjudento porinį, o netenkinusiems neparametrinį Wilcoxon testą. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimpominis χ2 kriterijus. Tikrinant statistines hipotezes,
29
3. REZULTATAI
Dvi eksperimentines grupes sudarė 10 (50%) odontologijos fakulteto studentų ir 10 (50%) BPG odontologų. Tyrime dalyvavo 5 (50%) moterys ir 5 (50%) vyrai studentų grupėje, ir 10 (100%) moterų BPG odontologų grupėje. Gydytojų darbo patirtis BPG odontologų grupėje buvo skirtinga, todėl juos suskirstėmė į tris grupes (2 pav.). Minimali darbo patirtis buvo penki metai, didžiausia 21 metai. Atlikus statistinę analizę nustatyta, kad gydytojų darbo patirties V 11,7 metai, SN 6,075 metai.
Mažiausia šaknies viršūninės angos diametro reikšmė prieš instrumentavimą buvo 132 µm, didžiausia reikšmė 501 µm. Po instrumentavimo mažiausia šaknies viršūninės angos diametro reikšmė nepakito ir buvo 132 µm, didžiausia reikšmė 512 µm. Viršūninės angos diametro mediana prieš instrumentavimą 310,5 µm, po instrumentavimo 362,5 µm. Nustatyta, kad prieš instrumentavimą viršūninės angos diametro V yra 317,5 µm, po instrumentavimo 362,4 µm. SN prieš instrumentavimą 91,72 µm, SN po instrumentavimo 106,896 µm. Atlikus statistinę rezultatų analizę nustatyta, kad viršūninės angos diametro (µm) pokytis nepriklausomai nuo grupių yra statistiškai reikšmingas (p=0,001; p<0,05), remiantis parametriniu poriniu Stjudento t testu priklausomoms imtims. (3 pav.)
5 50% 2 20% 3 30%
5-10 metų 11-16 metų 17-21 metų
2 pav. BPG odontologų grupėje dalyvavusių gydytojų skaičius
30 Atlikus statistinę analizę išsiaiškinta, kad prieš instrumentavimą studentų grupėje viršūninės angos diametro V buvo 321,10 µm, po instrumentavimo 378,05 µm. BPG odontologų grupėje prieš instrumentavimą viršūninės angos diametro V buvo 313,60 µm, o po instrumentavimo 346,75 µm. SN studentų grupėje prieš instrumentavimą 108,049 µm ir po instrumentavimo 125,764 µm. BPG odonotologų grupėje SN prieš instrumentavimą 74,590 µm, po instrumentavimo 84,397 µm. Atlikus Mano – Vitnio testą ir Wilcoxon testą nustatyta, kad viršūninės angos diametro pokytis tarp V kurso studentų ir BPG odontologų yra statistiškai nereikšmingas (p=0,245; p>0,05).
Nepriklausomai nuo grupių iš viso suardyta 11 (27,5%) MB kanalų viršūninių angų. Ši komplikacija įvyko penkiems studentams 7 (35%) MB kanaluose studentų grupėje ir trims BPG odontologams 4 (20%) MB kanaluose BPG odontologų grupėje. Įvertinus asimpominis χ2 kriterijumi viršūninės angos suardymo dažnumas tarp studentų ir BPG odontologų yra statistiškai nereikšmingas (p=0,288; p>0,05). (4 pav.) 317.5 362.4 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
prieš instrumentavimą po instrumentavimo
V ir šūni nės an go s di am etr o V [95 % P I], µm
3 pav. Viršūninės angos diametro (µm) vidurkis prieš instrumentavimą
ir po instrumentavimo nepriklausomai nuo grupių. V – aritmetinis vidurkis, PI – pasikliautinieji intervalai.
31 Pastebėta, kad studentų grupėje viršūninės angos vientisumo suardymas įvyko dažniau vyrams nei moterims. Įvertinus χ2 kriterijumi viršūninės angos suardymo dažnumas studentų grupėje tarp moterų ir vyrų yra statistiškai nereikšmingas (p=0,057; p>0,05). (5 pav.)
7 (35%) 4 (20%) 13 (65%) 16 (80%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 V k. studentai BPG odontologai m edi o -s kr uo sti ni ų ka na lų ska ič ius Grupė
suardyta viršūninė anga nesuardyta viršūninė anga
1 (10%) 6 (60%) 9 (90%) 4 (40%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Moterys Vyrai m edi o -s kr uo sti ni ų ka na lų ska ič ius Lytis
suardyta viršūninė anga nesuardyta viršūninė anga
4 pav. Viršūninės angos suardymo dažnis tarp studentų ir BPG
odontologų.
5 pav. Viršūninės angos suardymo paplitimas studentų grupėje tarp
32 Nustatyta, kad viršūninės angos suardymo paplitimas priklauso nuo gydytojo turimos darbo patirties. Viršūninės angos suardymas įvyko iš viso trims BPG odontologams 4 (20%) MB kanaluose. Šių gydytojų darbo patirtis buvo didesnė nei 18 metų. Grupėse nuo 5 iki 10 metų darbo patirties ir nuo 11 iki 16 metų darbo patirties šaknies viršūninės angos suardymas buvo nestebimas. Įvertinus Spirmeno koreliacija, nustatyta, kad viršūninės angos suardymo dažnumas priklausomai nuo gydytojo darbo patirties yra statistiškai reikšmingas (p=0,007; p<0,05). (6 pav.)
Tyrime taip pat įvertinome lūžusių instrumentų skaičių. Nepriklausomai nuo grupių atsidalino 4 (10%) Protaper Next instrumentai: vienas X1 (2,5%), du X2 (5,0%) ir vienas X3 (2,5%). Studentų grupėje atsidalino X1 (5,0%), ir du X2 (10%) instrumentai, BPG odontologų grupėje atsidalino vienas X3 instrumentas (5,0%). Įvertinus χ2 kriterijumi lūžusių instrumentų kiekis tarp abiejų grupių buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,605; p>0,05). 0 0 4 (20%) 10 (50%) 4 (20%) 2 (10%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
5-10 metų 11-16 metų 17-21 metų
Me di o -s kr uos ti ni ų kanal ų skai či us Darbo patirtis
suardyta viršūninė anga nesuardyta viršūninė anga
6 pav. Viršūninės angos suardymo dažnis BPG odontologų grupėje
