LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
Valdonė Šaulytė
V kursas, 8 grupėENDODONTINIŲ LINIUOČIŲ PAVIRŠIAUS UŽTERŠTUMO
NUSTATYMAS DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
M. m. dr. Tadas Venskutonis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
ENDODONTINIŲ LINIUOČIŲ PAVIRŠIAUS UŽTERŠTUMO NUSTATYMAS DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas) ... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20….m. ………. 20….m. ………
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos 0,6 0,3 0
kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5
balo 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA ... 8 SUMMARY ... 9 ĮVADAS ... 10 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 1.1. Endodontinės infekcijos ... 111.2. Nesėkmingo endodontinio gydymo priežastys ... 11
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 15 2.1. Mėginių ėmimas. ... 15 2.2. Mikrobiologinis kultyvavimas. ... 15 2.3. Mikrobiologinis identifikavimas. ... 16 3. REZULTATAI ... 17 4. DISKUSIJA ... 19 4.1. Rezultatų aptarimas ... 19 4.2. Padėka ... 23 4.3. Interesų konfliktas ... 24 IŠVADOS ... 25 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25 LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 26 PRIEDAI ... 29
ENDODONTINIŲ LINIUOČIŲ PAVIRŠIAUS UŽTERŠTUMO
NUSTATYMAS DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ GYDYMO METU
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Endodontinės infekcijos yra viena didžiausių problemų
odontologijos klinikose. Nepaisant odontologijos mokslo pažangos, vis dar yra susiduriama su endodontinio gydymo komplikacijomis. Šaknų kanalų gydymo sėkmės rodiklis siekia 90–95%, kai rentgeno nuotraukoje nesimato viršūninio apydančio uždegimo požymių, ir tik 75–80%, kai yra aptinkamas viršūninis apydančio uždegimas [1]. Remiantis šiuolaikine infekcijos kontrolės koncepcija, tam, kad išvengti endodontinio gydymo nesėkmės, visos medžiagos ir instrumentai, naudojami gydymo metu, turėtų būti sterilūs [3]. Dėl šios priežasties buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas yra įvertinti mikroorganizmų transmisijos potencialą endodontinio gydymo metu, nustatant endodontinių liniuočių užterštumą.
Medžiaga ir metodai: Tyrimas buvo atliekamas LSMU Kauno klinikų studentų darbo salėse.
Gydymo metu buvo imami mėginiai nuo endodontinių liniuočių. Tyrimo metu išskirtos trys endodontinių liniuočių grupės nuo kurių imti mėginiai: gydymo metu naudotos liniuotės ir dvi kontrolinės liniuočių grupės. Mėginiai sėti į Petrio lėkšteles su kraujo agaru. Išaugus kolonijoms, jos buvo identifikuojamos vertinant makroskopinį išaugusių kolonijų vaizdą bei mikroskopuojamos imersine sistema.
Rezultatai: Buvo paimti 42 tepinėliai. Iš jų 20 – paimta gydant pulpitą, 14 – apikalinį periodontitą,
5 – pulpos nekrozę, 3 – atliekant pulpa vitalis pulpektomiją protezavimo tikslais. Iš visų imtų mėginių, kraujo agare išaugo 32 (76,2%). Buvo identifikuoti šie mikroorganizmai: Micrococcus spp.,
Streptococcus spp., Candida spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp. ,Actinomyces spp.. Daugiausiai buvo randama Micrococcus spp., o Staphylococcus spp. ir Actinomyces spp. išaugo mažiausiame kiekyje Petrio lėkštučių.
Išvados: Tyrimo rezultatai rodo, kad gydymo metu endodontinės liniuotės yra užterštos.
Mikroorganizmai, rasti ant endodontinių liniuočių, literatūros duomenimis, dalyvauja endodontinių susirgimų patogenezėje ir turi ryšį su nesėkminga endodontinio gydymo baigtimi.
DETERMINATION OF ENDODONTIC RULERS SURFACE
CONTAMINATION DURING ROOT CANAL TREATMENT
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: One of the biggest problems in dental clinics are
endodontic infections. Despite the progress of odontology, complications of treatment persist. When no signs of apical periodontitis show up on x-ray, the rate of successful root canal treatment is 90– 95%, otherwise it is only 75–80% [1]. Based on current research for treatment to be successful all materials and instruments used during the intervention should be sterile [3]. We decided to study the risk of microbial transmission while evaluating the contamination of endodontic rulers during canal treatment procedures.
Material and the methods: The study was performed at the Lithuanian University of Health
Sciences. While odontology students were performing endodontic procedures swabs were taken from endodontic rulers. Three groups of swab samples were formed: swabs of endodontic rulers during root canal treatment and two control groups of swabs. Swabs were inoculated unto blood agar in Petri dishes. After a 24-hour period, bacterial colonies were assessed macroscopically and microscopically.
Results: All in all 42 swab samples were collected. Twenty were taken during endodontic treatment
of pulpitis, fourteen – during treatment of apical periodontitis, three swabs were gathered during
pulpa vitalis pulpectomy. Out of all samples, 32 samples were colonized. Micrococcus spp., Streptococcus spp., Candida spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Actinomyces spp. were identified. Micrococcus spp. was identified the most frequently, while Staphylococcus spp. the least.
Conclusions: Our study shows that endodontic rulers are contaminated during root canal treatment.
Found microorgansims on endodontic rulers are established causative organisms of infections and are associated with unsuccessful endodontic treatment.
10
ĮVADAS
Tiriamoji problema ir jos aktualumas
Endodontinės infekcijos yra viena didžiausių problemų odontologijos klinikose. Nepaisant odontologijos mokslo pažangos, vis dar yra susiduriama su endodontinio gydymo komplikacijomis. Šaknų kanalų gydymo sėkmės rodiklis siekia 90–95%, kai rentgeno nuotraukoje nesimato viršūninio apydančio uždegimo požymių, ir tik 75–80%, kai yra aptinkamas viršūninis apydančio uždegimas [1].
Endodontinio gydymo nesėkmė dažniausiai yra apibūdinama kaip viršūninio apydančio uždegimo buvimas po gydymo. Viršūninis apydančio uždegimas gali būti išlikęs po gydymo, atsiradęs po gydymo ar pasikartojantis, nors jau buvo išgydytas. Kadangi, viršūninis, endodontiškai gydytų dantų, periodontitas neabejotinai yra mikrobiologinės kilmės problema, yra labai svarbu užkirsti kelią pirminės infekcijos plitimui bei antrinės infekcijos patekimui gydymo metu [2].
Tam, kad užtikrinti tinkamą infekcijos kontrolę, yra labai svarbu sukurti aseptinį darbo lauką. Remiantis šiuolaikine infekcijos kontrolės koncepcija, visos medžiagos ir instrumentai, naudojami endodontinio gydymo metu, turėtų būti sterilūs [3]. Dėl šios priežasties buvo atliktas tyrimas, kurio metu siekta išsiaiškinti, vieno svarbiausio instrumento dantų šaknų kanalų gydyme – endodontinės liniuotės, užterštumą dantų šaknų kanalų terapijos metu. Šiame darbe nagrinėjama, koks yra endodontinių liniuočių užterštumas ir kokie mikroorganizmai randami ant jų. Taip pat ieškomas ryšys tarp tam tikrų mikroorganizmų grupių ir nepavykusio endodontinio gydymo.
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas – įvertinti mikroorganizmų transmisijos potencialą endodontinio gydymo metu, nustatant endodontinių liniuočių užterštumą.
Darbo uždaviniai:
1) Išanalizuoti Lietuvos ir užsienio medicinos literatūrą, nagrinėjančią endodontines patologijas. 2) Paimti tepinėlius nuo endodontinių liniuočių gydymo metu ir nustatyti liniuočių užterštumą. 3) Nustatyti, kokie mikroorganizmai buvo rasti ant endodontinių liniuočių.
4) Išsiaiškinti, ar mikroorganizmai, rasti ant endodontinių liniuočių, dalyvauja endodontinių susirgimų patogenezėje ir ar turi ryšį su nesėkminga endodontinio gydymo baigtimi.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Endodontinės infekcijos
Endodontinės infekcijos yra viena didžiausių problemų odontologijos klinikose. Dantų šaknų kanalai sudaro puikią aplinką mikroorganizmams, kurioje jie gali išvengti imuninių reakcijų ir sėkmingai daugintis. Dažniausia situacija – nekrozinė pulpa, kuri palieka maistinių medžiagų bakterijų augimui ir dauginimuisi. Tuomet infekcija pasiekia šaknies viršūnę, penetruoja per viršūninę angą ir formuoja viršūninio periodonto pažeidimus [1]. Todėl, dantų šaknų kanalų gydymo sėkmingumas priklauso ne tik nuo kanalų techninio paruošimo [4]. Kadangi, endodontiniai susirgimai yra infekcinė problema, pirmiausia reikėtų pašalinti infekciją iš kanalo ir užkirsti kelią antrinės infekcjos patekimui, kad dantis galėtų ilgai tarnauti nesukeldamas uždegiminių procesų [4,2]. Tam pasiekti yra labai svarbu sukurti aseptinį darbo lauką endodontinio gydymo metu. Remiantis šiuolaikine infekcijos kontrolės koncepcija, visos medžiagos ir instrumentai, naudojami endodontinio gydymo metu, turėtų būti sterilūs [3]. Be abejonių, šio požiūrio yra laikomasi daug metų ir šią poziciją sustiprina didelis kiekis mokslinių straipsnių. Labai svarbūs yra Möller ir kt. (2004) tyrimai, kuriuose tiriama bakterijų įtaka endodontinės terapijos sėkmingumui. Šių tyrimų metu žinomos 4–5 bakterinių organizmų padermės buvo inokuliuotos į devitalizuotas beždžionių dantų pulpos kameras ir buvo stebėtos 2–2,5 metus po šaknų kanalų gydymo ir plombavimo. Histologinis viršūninių apydančio audinių tyrimas parodė gerokai aukštesnį sėkmės rodiklį dantyse, kurių kanalai nebuvo inokuliuoti bakterijomis (72%), palyginus su užkrėstais kanalais plombavimo metu (21%). Taip pat, svarbu paminėti, jog dantyse, kurie nebuvo užkrėsti bakterijomis, kanalo užpildymo kokybė neturėjo įtakos rezultatams [5].
1.2. Nesėkmingo endodontinio gydymo priežastys
Endodontinio gydymo nesėkmė dažniausiai yra apibūdinama kaip viršūninio apydančio uždegimo buvimas po gydymo. Viršūninis periodontitas gali būti išlikęs po gydymo, atsiradęs po gydymo ar pasikartojantis, nors jau buvo išgydytas. Viršūninis, endodontiškai gydytų dantų, periodontitas neabejotinai yra mikrobiologinės kilmės problema, nes infekcija yra randama faktiškai visuose atvejuose susijusiuose su šia patologija [2].
12 Nesėkmingo endodontinio gydymo priežasčių supratimas turi didelę įtaką tinkamam šios būklės gydymui. Pagrindinė viršūninio periodontito egzistavimo po gydymo priežastis yra nepilnai eliminuota infekcija. Po gydymo esantis viršūninis periodontitas dažniausiai yra pastebimas po endodontino gydymo, kurio metu buvo netinkamai laikomasi infekcijos kontrolės. Gydymo sėkmė siekia 85–95% , kai endodontinis gydymas yra atliekamas laikantis tikslaus protokolo, nekokybiško gydymo metu – sėkmė siekia 40–50 % [2].
Priklausomai nuo to, kada infekcija pateko į kanalą, ji gali būti pirminė arba antrinė. Pirminė infekcija yra sukeliama bakterijų, kurios jau yra kanale pirminio gydymo metu, tačiau esant nesėkmingam pašalinimui ji gali išlikti ir po gydymo [2]. Pirminės infekcijos yra mišrios, kuriose dominuoja fakultatyvinės ar obligatinės anaerobinės bakterijos, priklausomai nuo aplinkos [4]. Antrinė infekcija yra sukeliama bakterijų, kurios nerandamos kanale pirminio gydymo metu, bet patenka į kanalą teisingai nesilaikant aseptinių reikalavimų, tokių kaip darbas su koferdamo sistema, neišvalyti karioziniai audiniai, nešvarus darbinis laukas gydymo metu, ar patenka per nekokybišką vainikinį užpildą [2,6]. Spėjama, kad antrinė infekcija yra pagrindinė atsiradusio ar pasikartojančio viršūninio apyydančio uždegimo priežastis [2].
Negydytas šaknies kanalas su nekrozine pulpa ir viršūniniu pažeidimu visada yra infekuotas. Daugelyje tokių atvejų tai yra polimikrobinė mikroflora, kurioje dominuoja anaerobai – dažniausiai 10–12 rūšių, remiantis bakterijų kultyvavimo analize. Tai yra: anaerobiniai streptokokai,
Eubacterium spp., Campylobacter spp., Prevotella spp., ir Fusobacterium spp. Negydyto šaknies
kanalo nekrozinėje pulpoje dominuoja anaerobinės bakterijos. Daugiausiai gramneigiamos anaerobinės lazdelės. Taip pat gramteigimos lazdelės Actinomyces spp., Prevotella spp.,
Streptococcus spp., Neisseria spp., Veillonella spp., Lactobacillus spp., Propionibacterium spp. [1].
Esant viršūniniams apydančio pažeidimams, randama Actinomyces spp., tačiau jos niekada neegzistuoja vienos – visada randamos su kitomis bakterijomis. Daugiau kaip 50% ties šaknies viršūne randamų bakterijų yra anaerobai, gramteigiami organizmai. Kai viršūniniai apydančio pažeidimai yra negydomi ilgą laiką ir kanalų gydymas yra nekokybiškas, kai kurios bakterijos gali regeneruotis, ypač P. aeruginosa ir kitos Pseudomonas rūšys. Prevotella spp. ir Porphyromonas spp. Yra labai dažnai randamos šaknų kanalų mėginiuose iš simptominių ir asimptominių šaknų kanalų infekcijų bei viršūninio absceso [1].
Endodontinio gydymo metu yra stengiamasi eliminuoti bakterijas iš kanalo, tačiau kai kurios rūšys turi natūralias savybes išgyventi labiau ekstremalias aplinkos sąlygas. Mikroorganizmų kiekis bei gebėjimas keistis genetiškai leidžia daugumai organizmų adaptuotis prie įvairių aplinkos sąlygų. gramteigiamos bakterijos (Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Propionibacteria spp.) dažniausiai geriau negu gramneigiamos išgyvena dehidrataciją, maisto
13 medžiagų stygių, osmosinio slėgio pasikeitimą bei antiseptikų poveikį [1]. Bakterijų kultūrų analizė iš šaknų kanalų, kurių gydymas dar vyksta, rodo, kad pagrindiniai atsparūs mikroorganizmai yra gramteigiami ir fakultatyviniai, kaip Streptococcus spp., Enterococcus spp., Lactobacillus spp.,
Propionibacteria spp. ir Actinomyces spp. Šie mikroorganizmai yra atsparūs daugumai
antimikrobinių priemonių ir formuoja biofilmus sunkiai prieinamose dantų šaknų kanalų vietose. Jie gali gyventi daug metų po šaknies plombavimo, ir yra vyraujanti flora dantyse, reikalaujančiuose revizijos [1].
Išliekančios, ar antrinės intrakanalinės infekcijos yra pagrindinė nesėkmingo endodontinio gydymo priežastis. Kadangi, bakterijų išlikimas ar jų patekimas gydymo metu turi įtakos gydymo rezultatui, buvo atliekami tyrimai, siekiantys nustatyti bakterijų rūšis, kurios yra randamos po gydymo [1]. Užplombuotuose dantų šaknų kanaluose su viršūniniu periodontitu daugiausiai buvo randama gramteigiamų kokų ir lazdelių, pvz.: Enterococcus faecalis, Streptococcus spp.,
Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Peptostreptococci spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Prevotella spp. ir mielinių grybų [1]. Daugiausiai dominuoja gramteigiamos bakterijos, ir iš jų
dažniausia – Enterococcus Faecalis. Faktas, kad E. faecalis yra dažniausiai randama rūšis gydytuose dantų šaknų kanaluose, paragino daugelį autorių nominuoti E.faecalis, kaip pagrindinį patogeną ir veiksnį nepavykusiam endodontiniam gydymui. Tačiau, naujausi tyrimai, kuriuose remiamasi molekulinėmis studijomis, iškėlė klausimą, ar E. faecalis tikrai yra pagrindinis nesėkmių faktorius. Kai kurios studijos nebuvo sėkmingos bandant rasti E. faecalis gydytuose kanaluose; arba demonstravo, kad tai nėra pagrindinė rūšis pergydymų atvejais. Molekulinės studijos taip pat nustatė streptokokų ir kitų anaerobinų rūšių – Pseudoramibacter alactolyticus, Propionibacterium
propionicum irFilifactor alocis, kai gydyti kanalai randami kartu su apikaliniu periodontitu [1].
Ilgą laiką buvo laikomasi nuomonės, kad endodontinių infekcijų sukėlėjai yra tik bakterinės kilmės. Tačiau, yra daug pranešimų, kuriuose teigiama, kad infekuotuose šaknų kanaluose taip pat randama mielių. Daugiausiai kliniškai svarbių burnoje gyvenančių mieliagrybių priklauso Candida genčiai. Yra kultyvuota daugiau nei 300 mikroorganizmų rūšių burnoje ir tarp jų labai daug Candida rūšies atstovų. Yra apie 150–200 Candida rūšių. Candida albicans yra labiausiai patogeniški mikroorganizmai tarp septynių rūšių, dažniausiai randamų burnos ertmėje (C. albicans, C. glabrata,
C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. guilliermondii, C. krusei ir C.parapsilosis) [1].
Mielių paplitimas pirminėse endodontinėse infekcijose stipriai varijuoja. Kai sėjama neselektyviu būdu, paplitimas buvo randamas 0.5–10%. Kai buvo parinktas selektyvus Saburo agaras, paplitimas padidėjo 1.9–61.5%. Nors tyrimų metu nustatyta, jog daugiausiai randama
Candida spp. ypač C. albicans, teigiama, jog yra nustatoma ir kitų mieliagrybių. Pavyzdžiui, Saccharomyces cerevisiae buvo randamas šaknies kanale endodontinio gydymo metu ir po jo. Sen ir
14 kt. (1995) atliko topografinį infekuotų kanalų tyrimą, ir nustatė, kad šaknų kanalai buvo užkrėsti kokais ir lazdelėmis šešiuose dantyse, o kituose keturiuose nebuvo jokių bakterijų tik mieliagrybių kolonijos [1,7]. Tačiau, kaip teigia Waltimo ir kt. (2003) mieliagrybiai pasireiškia mažais skaičiais pirminėse endodontinėse infekcijose, bet pasiekia didesnę koncentraciją penetruodamį į kanalą gydymo metu [8]. O tai reiškia, jog mieliagrybiai taip pat gali lemti ir antrinę infekciją. Pinheiro ir kt. (2003) nustatė didelę asociaciją tarp dantų su neužpildyta vainikine ertme ir Candida spp. [9]. Wilson ir Hall (1968) pranešė, jog mieliagrybių randama 1,9% pirminėse infekcijose. Vėliau, antro ir trečio vizito metu šis kiekis padidėjo iki 6,8% [1,10].
Kadangi, mieliagrybių yra randama tiek pirminėse, tiek antrinėse infekcijose, yra svarstoma, kad mielės taip pat gali būti viena iš nesėkmingo endodontinio gydymo priežasčių. Nustatyta, kad išliekančiose endodontinėse infekcijose yra randama 2.9–22.2% mielių. Taip pat yra ginama nuomonė, kad mieliagrybiai turi ryškią rolę viršūninio periodontito patogenezėje. Pečiulienė ir kt. (2008) pranešė, kad C. albicans buvimas dantyse su užplombuotais kanalais ir viršūniniu apydančio uždegimu siekė 18% [18]. Mieliagrybių buvimas nesėkmingai gydytų dantų kanaluose yra nustatytas ne tik kultyvavimo būdu, bet ir naudojant mikroskopines ir molekulines – biologines technologijas. Elektroniniu mikroskopu buvo ištirti 9 dantys, kurie buvo atsparūs gydymui. Dviejuose pavyzdžiuose buvo randama atrodančių kaip mieliagrybiai mikroorganizmų, kurie lokalizavosi šaknies kanalo viršūninėje angoje. Ten rastas didelis kiekis besipumpuruojančių mieliagrybių, o tai parodo, kad mikroorganizmai buvo aktyvioje proliferacijoje [1]. Šis tyrimas parodė, kad grybai yra potenciali nebakterinės kilmės priežasis negyjančiam viršūniniam periodontitui išsivystyti. Siqueira ir Roc’as (2004) analogiškai ištyrė 22 dantis su užplombuotais kanalais, kurie buvo su apikaliniu židiniu. E.
faecalis buvo randama, kaip labiausiai paplitusi bakterijų rūšis, o C. albicans buvo rasta 9%
15
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Mėginių ėmimas
Tyrimas buvo atliekamas LSMU Kauno klinikų studentų darbo salėse. Studentų darbų metu buvo imami mėginiai nuo endodontinių liniuočių gydymo metu. Mėginiai buvo imami studentams atliekant endodontines procedūras, praėjus 2 valandoms nuo darbo pradžios.
Mėginių ėmimo technika:
Tyrimo metu išskirtos trys endodontinių liniuočių grupės nuo kurių imti mėginiai: 1) Gydymo metu naudotos liniuotės.
2) Kontrolinė grupė – sterilios liniuotės iš sterilių pakuočių. Ši liniuočių grupė išskirta tikslu įsitikinti, ar prieš darbą liniuotės tikrai yra sterilios.
3) Liniuotės, kuriomis nesinaudota gydymo metu. Jos buvo padėtos šalia darbinio lauko – ant pagalbinio stalelio. Ši grupė išskirta tikslu įvertinti ir diferencijuoti, mikroorganizmus patekusius iš oro, o ne iš infekuoto kanalo.
Mėginiai imti su vienkartinėmis steriliomis pirštinėmis steriliais vatos tamponėliais braukiant per visą endodontinės liniuotės ilgį. Po to tamponėliai buvo merkiami į mėgintuvėlius su 1 ml sterilaus fiziologinio tirpalo ir uždaryti kamščiu. Kiekvienas mėgintuvėlis buvo pažymėtas numeriu nurodant endodontinę patologiją (pvz., 1 pulpitas).
Mėginių mikrobiologinis tyrimas atliktas LSMU Mikrobiologijos ir virusologijos institute mikrobiologijos laboratorijoje.
2.2. Mikrobiologinis kultyvavimas
Mėginiai sėti į žymėtas, kaip ir mėgintuvėliai, pvz., 1 pulpitas, Petrio lėkšteles su kraujo agaru (BBL, Becton, Dickinson and Company, USA).
Supurčius mėgintuvėlį, sukant, vatos tamponėlis nugręžtas į mėgintuvėlio sienelę. Po to, Ependorf mikropipete su steriliais antgaliais (Eppendorf Research plus, USA) iš kiekvieno mėgintuvėlio buvo paimti po 200 μL tirpalo mėginiai ir supilti į kraujo agarą Petrio lėkštelėse. Steriliomis bakteriologinėmis kilpelėmis mėginių tirpalai paskleisti po kraujo agaro paviršių. Po
16 kiekvieno mėgintuvėlio buvo keičiami sterilūs pipetmeno antgaliai ir imamos naujos kilpelės. Pasėti mėginiai kultivuoti termostate 48 val. 36C temperatūroje.
2.3.Mikrobiologinis identifikavimas
Išaugusios bakterijos ir grybeliai nustatyti vertinant makroskopinį išaugusių kolonijų vaizdą – spalvą, dydį, formą, aukštį, paviršiaus tekstūrą, konsistenciją, šviesumą ir hemolizę apie kolonijas. Įvertinus išaugusias kolonijas, atliktas mikroskopinis išaugusių mikroorganizmų tyrimas: paruošti išaugusių mikroorganizmų mikropreparatai dažyti Gramo būdu ir mikroskopuoti imersine sistema, vertinant jų morfologiją.
17
3. REZULTATAI
Buvo paimti 42 tepinėliai nuo endodontinių liniuočių, kuriomis buvo naudojamasi endodontinio gydymo metu. Iš jų 20 buvo paimta gydant pulpitą, 14 – viršūninį periodontitą, 5 – pulpos nekrozę, 3 – atliekant pulpa vitalis pulpektomiją protezavimo tikslais. Iš visų imtų mėginių, kraujo agare išaugo 32 (76,2%). Taip pat buvo paimta 10 kontrolinės grupės mėginių nuo liniuočių, kurios buvo steriliose pakuotėse. Iš jų nei vienas neišaugo Petrio lėkštelėse. Į kraujo agarą buvo sėti ir tepinėliai, paimti nuo kontrolinės grupės liniuočių, kuriomis nebuvo naudojamasi gydymo metu. Šią grupę sudarė 13 mėginių, iš kurių išaugo 11 (84,6%). Rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
Lentelė Nr. 1. Mikroorganizų išaugimo pasiskirstymas skirtingų patologijų metu ir kontrolinėje
grupėje.
Tiriamieji mėginiai (N) Kontrolė (N) Pulpitas (14) Periodontitas (20) Nekrozė (5) Pulpa vitalis (3) Oro (13) Sterilios pakuotės (10) Išaugo: N (proc. viso) 10 (71,4 %) 15 (75%) 5 (100%) 2 (66,7%) 11 (84,6%) 0 Neišaugo: N (proc. viso) 4 (28,6 %) 5 (25%) 0 (0%) 1 (33,4%) 2 (15,4%) 10 (100%) (N) – kiekis.
(proc. viso) – procentinė dalis (%).
Kraujo agare išauginus kolonijas, jas mikroskopuojant buvo identifikuoti šie mikroorganizmai: Micrococcus spp., Streptococcus spp., Candida spp.,Enterococcus spp.,
Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Actinomyces spp.. Daugiausiai buvo randama Micrococcus spp., o Staphylococcus spp. ir Actinomyces spp. išaugo mažiausiame kiekyje Petrio lėkštučių.
Kontrolinėje grupėje buvo randamos tik dvi rūšys mikroorganizmų – Micrococcus spp. ir
18
Lentelė Nr. 2. Skirtingų mikroorganizmų išaugintų kraujo agare dažnumas
Nenaudojamų liniuočių kontrolinė grupė N (proc.)
Tiriamieji mėginiai N (proc.) Micrococcus spp. 11 (84,6%) 16 (38,1%) Streptococcus spp. 2 (15,4%) 13 (31%) Candida spp. - 12 (28,5%) Enterococcus spp. - 6 (14,3%) Bacteroides spp. - 2 (4,8%) Staphylococcus spp. - 1 (2,4%) Actinomyces spp. - 1 (2,4%)
(N) – Petrio lėkštučių, kuriose išaugo kolonijos, kiekis. (proc.) – procentinė dalis (%).
Procentinė dalis skaičiuota nuo visų mėginių skaičiaus toje grupėje.
Skirtingų patologijų gydymo metu, buvo randami skirtingi mikroorganizmai. Visuose atvejuose dominavo Micrococcus spp. bei Candida spp. (Lentelė Nr. 3).
Lentelė Nr. 3. Mikroorganizmų dažnumo pasiskirstymas skirtingų patologijų metu
Mikroorganizmai Periodontitas N (proc.) Pulpitas N (proc.) Pulpos nekrozė N (proc.) Depulpacija N (proc.) Micrococcus spp. 7 (46,7%) 6 (60%) 3 (60%) 1 (50%) Streptococcus spp. 6 (40%) 6 (60%) 1 (20%) - Candida spp. 6 (40%) 3 (30%) 2 (40%) 1 (50%) Enterococcus spp. 5 (33,3%) - 1 (20%) - Bacteroides spp. 2 (13,3%) - - - Staphylococcus spp. - 1 (10%) - - Actinomyces spp. - 1(10%) - -
(N) – Petrio lėkštučių, kuriose išaugo kolonijos, kiekis, (proc.) – procentinė dalis (%).
19
4. DISKUSIJA
4.1. Rezultatų aptarimas
Pagrindinis endodontinio gydymo tikslas yra mikroorganizmų ir jų išskiriamų toksinų pašalinimas iš šaknies kanalo [12]. Endodontinio gydymo metu aseptinis protokolas yra būtinas, nes bakterinis užterštumas prisideda prie nesėkmingos gydymo baigties. Šis tyrimas parodė, jog 76,2% endodontinių liniuočių gydymo metu buvo užerštos mikroorganizmais. Didžiausias užterštumas pastebėtas ant liniuočių, kurios buvo naudojamos gydant nekrozinę pulpą. Buvo identifikuotos 7 mikroorganizmų gentys (Micrococcus spp., Streptococcus spp., Candida spp., Enterococcus spp.,
Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Actinomyces spp.). Iš kurių dažniausiai randami
mikroorganizmai buvo Micrococcus spp., Streptococcus spp. ir Candida spp.. Kadangi, kontrolinėje liniuočių grupėje, kurios buvo padėtos šalia darbinio lauko, buvo rastos tik dvi mikroorganizmų gentys (Micrococcus spp., Streptococcus spp.) iš septynių – galime daryti prielaidą, kad likusios gentys ant liniuočių pateko iš dantų šaknų kanalų. Jos galėjo būti perneštos endodontinių instrumentų pagalba. Tačiau, kaip rodo sekantys tyrimai, Streptococcus spp. galėjo patekti ir ne iš aplinkos. Esrafil Balaei Gajan ir kt. (2009) iš infekuotų kanalų išskyrė Streptococcus spp., Enterococcus faecalis,
Staphylococcus salivarius, Actinomyces spp. ir Candida albicans - kas gali patvirtinti prielaidą, jog
šie mikroorganizmai pateko ant liniuočių ne iš aplinkos, o endodontinių instrumentų kontakto su liniuotėmis metu [13]. Kiti autoriai infekuotose šaknų kanaluose taip pat identifikavo mikroorganizmų gentis, tarp kurių yra paminėtos ir mūsų tyrime rastos gentys, išskyrus Micrococcus
spp. [1]. Sadia Ambreen Niazi ir kt. (2016) atliktame tyrime buvo tiriamas pirštinių užterštumas
endodontinio gydymo metu. Vyraujantys mikroorganizmai, identifikuoti molekuliniu būdu buvo
Propionibacterium acnes ir Staphylococcus epidermidis. Taip pat buvo rasta streptokokų ir
aktinomicetų. Autoriai pastebėjo, kad kuo ilgiau dirbama su pirštinėmis, tuo daugiau buvo randama mikroorganizmų ant jų paviršiaus [12]. Mūsų atliktame tyrime nebuvo išskirtos skirtingo darbo laiko grupės, tačiau mes irgi tyrėme paviršių užterštumą, todėl galėtumėme įtarti, kad šio darbo rezultatuose taip pat būtų atsispindėjęs mikroorganizmų skaičiaus skirtumas priklausomai nuo laiko. Visi mūsų tyrime identifikuoti mikroorganizmai yra patogeniški pulpos audiniams išskyrus Micrococcus spp. [1]. Pastarieji yra randami ant žmogaus odos, tonzilių bei dulkėse, todėl galėjo užteršti tepinėlius jų paėmimo metu arba labaratorijoje sėjant juos į Petrio lėkštutes [14]. Saeed M. ir kt. (2017) tyrė endodontijoje naudojamų priemonių užterštumą (gutaperčios kaiščių, koferdamo gumų, maišymo
20 lapelių, sandarinimo priemonių ir endodontinių instrumentų kempinėlių). Tarp trijų pagrindinių mikroorganizmų genčių, randamų ant šių paviršių, jie taip pat nustatė Micrococcus spp. [15].
Likę mikroorganizmai, daugelio autorių nuomone, yra įvardijami, kaip pagrindiniai pulpos pažeidimų sukėlėjai. Tačiau, svarbiausi yra tie, kurie dažniausiai randami dantų šaknų kanaluose po endodontinio gydymo. Tai reiškia, jog jie yra atsparesni nepalankioms aplinkos sąlygoms ir patekę į kanalą gali sukelti antrinę infekciją bei prisidėti prie nesėkmingo endodontinio gydymo. Streptokokai, stafilokokai, aktinomicetos, enterokokai bei mieliagrybiai yra priskiriami prie mikroorganizmų, kurie gali išgyventi dantų šaknų kanaluose po biomechaninio kanalo paruošimo [16]. Pinheiro ir kt. (2003) atliktame tyrime buvo imami mėginiai iš dantų su pooperaciniu viršūninio apydančio audinių uždegimu. Pavyzdžiai buvo imami pergydymo metu, pašalinus gutaperčą, ir atlikus mikroorganizmų identifikaciją, buvo nustatyta, kad daugiausiai buvo fakultatyvinių anaerobų, iš kurių dominavo enterokokai, streptokokai ir aktinomicetos [17].
E. faecalis ir mieliagrybiai, daugiausiai – C. albicans beveik visada buvo rasti šaknų
kanaluose, kurių gydymas dar buvo tęsiamas, taip pat kanaluose po nesėkmingo endodontinio gydymo ir kanaluose su išlikusia infekcija. Enterokokų skaičius užplombuotose dantų šaknų kanaluose su viršūninių apydančio audinių pakitimais siekia nuo 29% iki 77%, negydytuose kanaluose tik 5%. Tokie rezultatai iškelia klausimą, kaip ir kada enterokokai patenka į šaknies kanalų sistemą [17,18]. Yra daroma prielaida, kad E. faecalis patenka į kanalą gydymo metu ar tarp gydymo procedūrų, nes buvo pastebėta, jog kanaluose, kurie buvo palikti atviri tarp gydymų buvo rastas didesnis šių bakterijų kiekis [18, 19]. E. faecalis yra fakultatyvinis anaerobas, kuris yra normalios gastrointestinės mikrofloros dalis ir gali būti randamas burnos ertmėje bei dantenų vagelėje. Kai šios bakterijos yra randamos mažais kiekiais jas lengva eliminuoti, bet jei jų kiekis yra didelis – bakterijų pašalinimas yra daug sunkesnis. Kadangi mūsų tyrimo metu ant liniuočių buvo randama enterokokų, galime daryti prielaidą, kad po kanalo chemomechaninio paruošimo infekcija vėl gali patekti į kanalo ertmę per gutaperčios kaištį. Tai padidintų šių bakterijų koncentraciją kanale ir galėtų lemti neigiamą endodontinio gydymo rezultatą. E. faecalis pasižymi išskirtinėmis savybėmis, kurios leidžia šioms bakterijoms išlikti kanale. Jos gali išgyventi ekstremalioje aplinkoje: esant mažam kiekiui maisto medžiagų, plačiame pH spektre, aukštoje temperatūroje bei veikiant tam tikriems medikamentams, pavyzdžiui kalcio hidroksidui. Taip pat gali įgauti atsparumą antibiotikams bei formuoti biofilmus gydytuose kanaluose [20]. Manoma, kad E. faecalis virulentiškumas nesėkmingai endodontiškai gydytuose dantyse gali būti susijęs su šių bakterijų gebėjimu įsiveržti į dentino tubules ir prilipti prie kolageno, kai yra žmogaus serume [21].
Keletas enterokokų savybių yra panašios su Candida spp.. Viena iš jų yra tai, kad abu mikroorganizmai gali išgyventi kaip monoinfekcija ir įsiskverbti į dentino tubules. Taip pat pastebėta,
21 kad mieliagrybiai yra atsparūs antimikrobiniam kalcio hidroksido poveikiui ir gali gyvuoti esant mažam kiekiui maisto medžiagų – kas leidžia Candida atstovams išgyventi netgi užplombuotame kanale [18].
Dar viena, šiame tyrime rasta, gentis yra aktinomicetos. Šios bakterijos priklauso pirminiams kolonistams ant švarių dantų paviršių ir yra dažnai randamos endodontinių infekcijų metu. Tačiau,
Actinomyces spp. taip pat yra ir gerai žinomas patogenas, randamas gydymui atsparių atvejų metu
[18]. Šie mikroorganizmai ant ląstelių paviršiaus turi fimbrijas, kurios yra svarbios bakterijų įsitvirtinimui viršūniniuose apydančio audiniuose. Tačiau išlieka klausimas, kaip aktinomicetos patenka į šiuos audinius. Tai gali būti siejama su neteisingu ir nekokybišku nekrotinių masių pašalinimu iš kanalo spindžio ar dėl aseptikos nesilaikymo endodontinio gydymo procedūrų metu [18].
Taip pat ant liniuočių buvo rasta Staphylococcus spp.. Jie nėra laikomi normalios burnos floros dalimi, tačiau, kai kurios rūšys (ypač S. Epidermidis) buvo rasti sveikų žmonių seilių pavyzdžiuose [22]. Stafilokokų rūšys taip pat buvo rastos burnos ertmės infekcijų metu tokių, kaip: osteomielitas, parotitas, peri-implantitas, šaknų paviršiaus kariesas, kraštinis periodontitas ir šaknų kanalų infekcijos. Stafilokokai, ypač S. Epidermidis yra vis didėjanti hospitalinių infekcijų priežastis [23]. Siqueira ir kt. (2002) aprašė atvejį, kurio metu gyvybinga pulpa tikėtinai buvo užkrėsta endodontinio gydymo metu, kas lėmė viršūninio periodontito susifomavimą po gydymo. Bakteriologinio tyrimo metu buvo nustatytas sukeklėjas – S. Epidermidis ir Staphylococcus xylosus [24]. Saeed M. ir kt. (2017) tyrė endodontijoje naudojamų priemonių užterštumą prieš naudojimą, po naudojimo ir praėjus 14 dienų po atidarymo. Rezultatai parodė, jog stafilokokų tarp mikroorganizmų buvo randama 32%. Jų teigimu, hospitalinė infekcija perduota nuo dažniausiai naudojamų priemonių, gali daryti įtaką endodontinio gydymo baigčiai [3]. Kadangi, kai kurios stafilokokų rūšys yra normaliai randamos ant žmogaus odos paviršiaus, galime spėti, kad mūsų tyrime ant liniuočių paviršiaus jos galėjo patekti iš aplinkos – nuo žmogaus odos ar kitų paviršių [25]. Tai reiškia, jog matuojant gutaperčios kaiščio ilgį ir jį priglaudus prie nešvarios liniuotės, yra galimas infekcijos įnešimas į kanalą su kaiščiu.
Streptokokai yra randami kaip fiziologinės burnos ertmės bei virškinamojo trakto floros dalis. Taip pat jie gali apsigyventi ant odos paviršiaus, gerklėje bei viršutiniuose kvėpavimo takuose. Tačiau, daugelis streptokokų gali būti oportunistiniai patogenai, sukeliantys infekcijas, esant silpnam žmogaus imunologiniam atsakui [26]. Odontologijoje didelis dėmesys yra skiriamas Streptococcus
mutans, kurie dažnai yra randami žmogaus burnos ertmėje ir yra labai svarbus dantų karieso
etiologinis veiksnys. S. mutans dėl savo adhezijos mechanizmų gali kolonizuotis ant kietųjų burnos ertmės audinių ir sukelti biofilmo formavimąsi, kuris lemia karieso išsivystymą [23]. Jų gebėjimas
22 išgyventi rūgštinėje aplinkoje ir specifinė sąveika su kitais mikroorganizmais leidžia lengviau kolonizuotis burnos ertmėje [27]. Streptokokai taip pat randami ir infekuotose dantų šaknų kanaluose bei, kaip minėta ankščiau, yra dažnai aptinkami kanaluose po nesėkmingo endodontinio gydymo.
Bakteroidai yra normalūs žmogaus gastrointestinio trakto ir burnos ertmės gyventojai. Jie taip pat yra randamai mišriose anaerobinėse infekcijose. M. Haapasalo ir kt. (1986) atliktame tyrime buvo nustatyta, kad 50% dantų su viršūniniu periodontitu buvo rasta bakteroidų [28]. Lee LW ir kt. (2017) tirdami mikroorganizmų rūšis dantyse su nekrotine pulpa ir viršūniniu periodontitu nustatė, kad bakteroidų buvo randama 18% iš 50 dantų [29]. Tai patvirtina faktą, kad bakteroidai yra endodontines infekcijas sukeliančios mikrofloros dalis. Bacteroides gracilis taip pat buvo randami dantyse po nesėkmingo endodontinio gydymo (3 atvejuose iš 54), su išlikusiu viršūniniu periodontitu [30].
Kiti autoriai, savo tyrimų metu nustatė, kad viena iš dažniausiai ant užterštų paviršių randamų mikroorganizmų genčių yra Propionibacterium spp. [12,3]. Tačiau, šiame tyrime mums nepavyko jų identifikuoti. Tai galėjo lemti skirtinga darbo metodika bei identifikavimo technika. Tam įtakos galėjo turėti tai, kad šios bakterijos nėra taip dažnai randamos endodontinių infekcijų metu, kaip anksčiau minėti mikroorganizmai.
Šiame darbe buvo ir kitų trūkumų: tiriamųjų imtis galėjo būti didesnė, neidentifikuoti išaugę mikroorganizmai, neišaugintos ir obligatinių anaerobų rūšys. Mikroorganizmų rūšių identifikavimui bei obligatinių anaerobų kultivavimui reikėjo naudoti specifinius reagentus ir mitybines terpes, kurių įsigijimui nebuvo lėšų. Manome, kad būtų tikslinga – tęsiant tyrimą imti mėginius nuo endodontinės liniuotės ir kaiščio, turėjusio kontaktą su liniuote, tikslu įvertinti, ar tokio sąlyčio metu mikroorganizmai perkeliami ant endodontinės liniuotės.
Viso gydymo eigoje endodontiniai instrumentai su nekrotinėmis masėmis yra glaudžiami prie endodontinės liniuotės. Tuomet, prieš plombuojat kanalą, ant liniuotės yra pridedamas ir matuojamas gutaperčios kaištis, siekiant įsitikinti, ar pasieks darbinį ilgį. Remiantis rezultatais, ant 76,2% liniuočių yra randama mikroorganizmų. Todėl galime spėti, kad infekcija persiduoda nuo liniuotės ant gutaperčios kaiščio ir plombavimo metu vėl patenka į kanalo spindį. Kadangi, endodontinio gydymo sėkmingumas priklauso nuo mikroorganizmų eliminavimo kokybės, aseptikos protokolo laikymosi bei antrinės infekcijos prevencijos, reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos rezultatus. Prieš plombavimą reikėtų dezinfekuoti jau pritaikytą gutaperčios kaištį, ar matavimui paimti naują liniuotę iš sterilios pakuotės.
Žinoma, su šia išvada galima ginčytis, nes retais atvejais pavyksta eliminuoti visas bakterijas, kadangi bakterijos, kurios lokalizuojasi sąsmaukose, išsišakojimuose, deltose, pridėtiniuose kanaluose ir dentino tubulėse gali būti nepaveiktos dezinfekcijos procedūrų [31]. Taip pat yra teigiama, kad bakterijos, išlikusios kanaluose po chemomechaninio paruošimo, ne visada sukelia
23 infekcinį procesą. Yra remiamasi keliais įrodymais, kai viršūninis periodontitas išgijo, netgi esant bakterijoms kanalo plombvavimo metu [32]. Tam yra keletas paaiškinimų:
- Išlikusios bakterijos gali žūti po plombavimo dėl toksinio plombavimo medžiagos ar minkštojo kanalo užpildo poveikio, kuris sutrikdo maisto medžiagų patekimą bei sugriauna bakterijų ekosistemą.
- Išlikusios bakterijos lieka įkalintos ir miršta be maisto medžiagų.
- Išlikusių bakterijų kiekis ar virulentiškumas gali būti per mažas, kad sukeltų viršūninių periodonto audinių uždegimą.
- Išlikusios bakterijos yra vietose, iš kurių nepavyksta pasiekti apydančio audinių [33,31]. Tačiau, yra kita nuomonė, kad bakterijos, esančios kanale plombavimo metu, gali daryti įtaką gydymo baigčiai, jeigu:
- Turi galimybę išgyventi periodus, kai yra mitybos trūkumas: geba būti neaktyvioje stadijoje ar sumažinti metabolinį aktyvumą ir vėl vešėti, kai maisto medžiagų prieiga yra atkurta.
- Gali išgyventi dėl gydymo atsiradusius bakterijų ekosistemos sutrikdymus.
- Gali pasiekti kritinį populiacijos tankumą, kad padarytų žalos imuninei žmogau sistemai. - Turi virulentiškumo savybių, kurios pasireiškia pasikeitus aplinkai, ir gali tiesiogiai ar
netiesiogiai padidinti žalą viršūniniams apydančio audiniams.
- Turi neapsaugotą prieigą prie apydančio audinių per šoninę ar viršūninę angą [31]. Todėl, reikia kreipti dėmesį ne tik į mikroorganizmų pašalinimą, bet ir į užpildo kokybę. Jei kanalo plombinė medžiaga neužtikrina visiško sandarumo, audinių skysčių prasiskverbimas gali teikti substratą bakterijų augimui. Jei bakterijų augimas pasiekia tinkamą kiekį ir gauna priėjimą prie viršūninių apydančio audinių pažeidimo, jos gali lemti tolimesnį uždegimo progresavimą [31]. Galiausiai, liekame prie nuomonės, jog kiek įmanoma optimalesnis infekcijos pašalinimas iš kanalo ir antrinės infekcijos prevencija daro didelę įtaką endodontinio gydymo sėkmingumui.
4.2.Padėka
Norėčiau padėkoti Mikrobiologijos ir virusologijos instituto prof. habil. dr. Alvydui Paviloniui už suteiktą galimybę naudotis Mikrobiologijos ir virusologijos instituto laboratorija, už pagalbą ir konsultacijas atliekant tyrimą. Taip pat norėčiau padėkoti darbo vadovui dr. Tadui Venskutoniui už konsultavimą, išsakytas pastabas.
24
4.3. Interesų konfliktas
25
IŠVADOS
1) Lietuvos ir užsienio medicinos literatūroje teigiama, jog endodontinio gydymo sėkmingumui didelę įtaką daro mikroorganizmai ir tinkamas jų eliminavimas.
2) Iš 42 endodontinių liniuočių 32 (76,2%) buvo infekuotos mikroorganizmais.
3) Ant endodontinių liniuočių buvo rasta Micrococcus spp., Streptococcus spp., Candida spp.,
Enterococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Actinomyces spp.
4) Mikroorganizmai, rasti ant endodontinių liniuočių, literatūros duomenimis, dalyvauja endodontinių susirgimų patogenezėje ir turi ryšį su nesėkminga endodontinio gydymo baigtimi.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Aseptikos protokolo laikymasis turi didelę įtaką endodontinio gydymo sėkmingumui. Todėl dantų šaknų kanalų gydymo metu reikėtų stengtis eliminuoti kaip įmanoma daugiau mikroorganizmų ir užkirsti kelią jų patekimui į operacinį lauką. Remiantis šio tyrimo išvadomis, rekomenduotina atlikti galutinį gutaperčios kaiščio matavimą ant naujos, paimtos iš sterilios pakuotės liniuotės, arba dezinfekuoti kaištį po kontakto su liniuote, ir užtikrinti, kad jis prieš patekdamas į kanalą, neturėtų kontakto su jokiais kitais paviršiais.
26
LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Fouad A. endodontic microbiology. Endodontic microbiology. 1st ed. New Delhi: Wiley-Blackwell; 2009. p. 31-51, 64, 98, 110, 177, 178, 179.
2. Siqueira JF,Jr, Rocas IN, Ricucci D, Hulsmann M. Causes and management of post-treatment apical periodontitis. Br Dent J 2014 Mar;216(6):305-312.
3. Saeed M, Koller G, Niazi S, Patel S, Mannocci F, Bruce K, et al. Bacterial Contamination of Endodontic Materials before and after Clinical Storage. J Endod 2017 Nov;43(11):1852-1856. 4. Bergenholtz G. Assessment of treatment failure in endodontic therapy. J Oral Rehabil 2016 Oct;43(10):753-758.
5. Moller AJ, Fabricius L, Dahlen G, Sundqvist G, Happonen RP. Apical periodontitis development and bacterial response to endodontic treatment. Experimental root canal infections in monkeys with selected bacterial strains. Eur J Oral Sci 2004 Jun;112(3):207-215.
6. Dahlé n G. Culture-based analysis of endodontic infections. In: Fouad AF. Endodontic microbiology. New Delhi: Wiley - Blackwell; 2009. p. 40-67.
7. Sen BH, Piskin B, and Demirci T. 1995a. Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol 11(1): 6–9.
8. Waltimo T, Kuusinen M, Jarvensivu A, Nyberg P, Vaananen A, Richardson M, et al. Examination on Candida spp. in refractory periapical granulomas. Int Endod J 2003 Sep;36(9):643-647.
9. Pinheiro ET, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Sousa ELR, TeixeiraFB, and Souza-Filho FJ. 2003. Microorganisms from canal of root-filled teeth with periapical lesions. Int EndodJ 36(1): 1 - 11. 10. Wilson MI, Hall J. Incidence of yeasts in root canals. J Br Endod Soc 1968 Oct-Dec;2(4):56-59. 11. Siqueira JF,Jr, Rocas IN. Polymerase chain reaction-based analysis of microorganisms associated with failed endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):85-94.
12. Niazi SA, Vincer L, Mannocci F. Glove Contamination during Endodontic Treatment Is One of the Sources of Nosocomial Endodontic Propionibacterium acnes Infections. J Endod 2016 Aug;42(8):1202-1211.
27 13. Gajan EB, Aghazadeh M, Abashov R, Salem Milani A, Moosavi Z. Microbial Flora of Root Canals of Pulpally-infected Teeth: Enterococcus faecalis a Prevalent Species. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2009 Winter;3(1):24-27.
14. Bista M, Amatya RC, Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2006 Jan-Mar;4(1):18-21.
15. Saeed M, Koller G, Niazi S, Patel S, Mannocci F, Bruce K, et al. Bacterial Contamination of Endodontic Materials before and after Clinical Storage. J Endod 2017 Nov;43(11):1852-1856. 16. Narayanan LL, Vaishnavi C. Endodontic microbiology. J Conserv Dent 2010 Oct;13(4):233-239. 17. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. Microorganisms from canals of root-filled teeth with periapical lesions. Int Endod J 2003 Jan;36(1):1-11.
18. Peciuliene V, Maneliene R, Balcikonyte E, Drukteinis S, Rutkunas V. Microorganisms in root canal infections: a review. Stomatologija 2008;10(1):4-9.
19. Portenier I, Waltimo T-M. T, Haapasalo M. Enteroccus faecalis – the root canal survivor or “star” in post-treatmentdisease. Endod Top 2003;6:135-59.
20. Narayanan LL, Vaishnavi C. Endodontic microbiology. J Conserv Dent 2010 Oct;13(4):233-239. 21. Love RM. Enterococcus faecalis--a mechanism for its role in endodontic failure. Int Endod J 2001 Jul;34(5):399-405.
22. Slots, J.,Taubman, MA., Yankell, S. . Contemporary Oral Microbiology and Immunology St Louis: Mosby-Year Book; 1992. p. 342.
23. Ahn KB, Kim AR, Kum KY, Yun CH, Han SH. The synthetic human beta-defensin-3 C15 peptide exhibits antimicrobial activity against Streptococcus mutans, both alone and in combination with dental disinfectants. J Microbiol 2017 Oct;55(10):830-836.
24. Siqueira JF,Jr, Lima KC. Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus xylosus in a secondary root canal infection with persistent symptoms: a case report. Aust Endod J 2002 Aug;28(2):61-63. 25. Harris LG, Foster SJ, Richards RG. An introduction to Staphylococcus aureus, and techniques for identifying and quantifying S. aureus adhesins in relation to adhesion to biomaterials: review. Eur Cell Mater 2002 Dec 31;4:39-60.
26. Krzysciak W, Pluskwa KK, Jurczak A, Koscielniak D. The pathogenicity of the Streptococcus genus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Nov;32(11):1361-1376.
28 27. Krzysciak W, Jurczak A, Koscielniak D, Bystrowska B, Skalniak A. The virulence of Streptococcus mutans and the ability to form biofilms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014 Apr;33(4):499-515.
28. Haapasalo M, Ranta H, Ranta K, Shah H. Black-pigmented Bacteroides spp. in human apical periodontitis. Infect Immun 1986 Jul;53(1):149-153.
29. Lee LW, Lee YL, Hsiao SH, Lin HP. Bacteria in the apical root canals of teeth with apical periodontitis. J Formos Med Assoc 2017 Jun;116(6):448-456.
30. Estrela C. Vol 2. Endodontic science. 2nd ed.: Artes Medicas; 2009. p. 896-897.
31. Siqueira JF,Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J 2001 Jan;34(1):1-10. Department of Endodontics, School of Dentistry, Estácio de Sá University, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
32. Fabricius L, Dahlen G, Sundqvist G, Happonen RP, Moller AJ. Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after chemomechanical treatment and root filling of experimentally infected monkey teeth. Eur J Oral Sci 2006 Aug;114(4):278-285.
33. Siqueira JF Jr, Rocas IN: Clinical implications and microbiology of bacterial persistance after treatment procedures, J Endod 34:1291, 2008.
29
PRIEDAI
Priedas Nr.1
Mėgintuvėliai su fiziologiniu tirpalu.
Priedas Nr. 2
Petrio lėkštutės su kraujo agaru ir išaugusiomis kolonijomis.
30
Priedas Nr. 3
