meniscali. Il margine superiore del menisco me- diale nella zona 2B è collegato al tessuto sino- viale(5,4,6).
Zona 3
La zona 3 include la parte del menisco mediale a livello del LCM. È l’unica zona dove per tutta la sua interezza il menisco è collegato alla capsula arti- colare. Alcuni studi definiscono questo collega- mento come un fascio profondo del LCM, altri co- me un rinforzo della capsula articolare. (Fig. 4) (4,6)
Zona 4
La zona 4 corrisponde al corno posteriore del me- nisco mediale. Questa zona ha collegamenti so- lo con la tibia, tramite il LMT. Questo legamento, insieme alla capsula articolare posteriore, forma il recesso femorale postero mediale (7).
La Zona 4 è quella in corrispondenza della qua-
FIG. 1 - Preparato Anatomico tibia sinistra che di-
mostra la suddivisione proposta da Smigielski del menisco mediale.
FIG. 2 - Radice anteriore del menisco interno (ARMM)
vista da un accesso antero-laterale l ginocchio de- stro (MFC: condilo femorale mediale, MTP: piatto ti- biale mediale).
FIG. 3 - Sezione del menisco alla zona 2B. Le frecce
indicano il legamento menisco tibiale.
FIG. 4 - Sezione coronale del compartimento mediale
a livello del LCM (frecce bianche). Le frecce nere iden- tificano l’adesione del MM ai tessuti circostanti.
le si verificano più frequentemente lesioni. Data la complessità tecnica di effettuare una sutura in questa zona, molti chirurghi solidarizzano il me- nisco alla capsula posteriore, andando però a in- fluenzare la biomeccanica del menisco mediale. Ciò può portare, a lungo termine, una scarsa ri- sposta clinica ai follow-up.
Va quindi considerato di effettuare una rico- struzione strettamente anatomica, quindi solo del legamento menisco tibiale (4).
Zona 5
La zona 5 corrisponde alla radice posteriore del me- nisco mediale. L’inserzione della radice posterio- re del menisco mediale è localizzata posteriormente
e lateralmente all’apice mediale della spina tibia- le mediale (8). Connessioni tra menisco mediale e
laterale. I menischi mediale e laterale sono inter- connessi da 4 distinte strutture legamentose (9):
• Legamento intermeniscale anteriore (legamento trasverso), repertato nel 60-94% dei casi; • Legamento intermeniscale posteriore (1-4%); • Legamento intermeniscale obliquo laterale (4%); • Legamento intermeniscale obliquo mediale (1%).
Menisco laterale
Il menisco laterale ha una forma maggiormente circolare rispetto al mediale.
Radice anteriore
La radice anteriore del menisco laterale si inse- risce in profondità, sotto l’inserzione tibiale del legamento crociato anteriore (LCA, Fig. 6).
FIG. 5 - Preparato anatomico del ginocchio sinistro
(MFC condilo femorale mediale, LFC condilo femorale laterale, ML menisco laterale, MM menisco mediale) dove si identificano: 1) inserzione distale del m se- mimembranoso, 2) legamento crociato posteriore, 3) capsula posteriore. Le frecce nere identificano il re- cesso posteriore. Le frecce bianche indicano la par- te superiore del menisco in zona 4, libera d vincoli.
FIG. 6 - Preparato anatomico ginocchio sinistro (MM
menisco mediale, ML menisco laterale, LCA legamento crociato anteriore, LCP legamento crociato posteriore); 1) tendine rotuleo, 2) radice anteriore MM, 3) lega- mento trasverso, 4) LCA, 5) radice anteriore ML, 6) ra- dice posteriore ML, 7) radice posteriore MM, 8) LCP, 9) legamento menisco femorale anteriore, 10) LCM).
Il centro del sito di inserzione si reperta antero- medialmente all’apice tubercolo intercondiloi- deo laterale (5,10), perciò può essere lesionata du-
rante la ricostruzione del LCA.
Lato popliteo
Il legamento menisco fibulare è un legamento cap- sulare che origina dalla parte posterolaterale del menisco laterale, anteriormente al tendine del mu- scolo popliteo (11). Questo relativamente volumi-
noso legamento è utile al mantenimento della po- sizione del menisco laterale, quindi ha un forte im- patto sulla sua biomeccanica. Un fallimento nel- la ricostruzione del legamento menisco fibulare può portare a lesioni meniscali secondarie dovute a squilibri biomeccanici. Esistono altre strutture atte a dare stabilità sono il fascicolo popliteo-me- niscale, che connette il menisco laterale al tendine popliteo, e la capsula articolare (12).
Legamenti menisco femorali
Ci sono due legamenti menisco femorali: l’ante- riore (legamento di Humphry) e il posteriore (le- gamento di Wrisberg) (13). Questi legamenti con-
tribuiscono alla riduzione della pressione del con- tatto tibio femorale sul menisco laterale (14,15).
Una loro mancata ricostruzione durante una su- tura meniscale o un trapianto di menisco può por- tare a deficit di risultati funzionali a lungo termine.
Radice posteriore
La radice posteriore del menisco laterale è loca- lizzata anteriormente alla inserzione del corno po- steriore del menisco mediale, medialmente al mar- gine articolare del piatto tibiale laterale (Fig. 7)(16).
Vascolarizzazione
Il supporto vascolare maggiore al menisco deri- va dalle branche delle arterie genicolate superiore e inferiore, che formano una rete capillare sub- sinoviale e perimeniscale che infiltrano la periferia del menisco. Le fibre nervose decorrono lungo i vasi sanguigni. I corni anteriori e posteriori dei menischi sono le zone maggiormente perfuse e in- nervate (17). Il terzo centrale del menisco è spes-
so chiamato la white zone, in contrasto con la zo- na vascolarizzata periferica red zone. La Fig. 8 di- mostra la vascolarizzazione da una visuale ar- troscopica.
bioMeCCaniCa
Distribuzione del carico
Durante le attività quotidiane, l’articolazione del ginocchio è soggetta a compressione assiale, che si scarica sulla cartilagine articolare. Un im- portante ruolo dei menischi è quello di modula- re la trasmissione della forza: questi aiutano a ren- dere più congruente la superficie di raffronto fe-
FIG. 7 - Preparato natomico ginocchio sinistro (MM
menisco mediale, ML menisco laterale, LCP lega- mento crociato posteriore, prMM radice posteriore MM, prML radice posteriore ML aML legamento me- nisco-femorale anteriore.
moro-tibiale, aumentando l’area del contatto e quindi riducendo la pressione esercitata. Il compartimento mediale è più congruente del la- terale, essendo il piatto tibiale interno concavo, mentre il piatto tibiale laterale è più piatto. In assenza di menischi l’area di contatto dimi- nuisce in maniera significativa, quindi aumenta la pressione nei punti di contatto, e ciò spiega l’au- mento del danno cartilagineo che si riscontra in ginocchia meniscectomizzate (Fig. 9).
Partendo da questo principio si può in parte spie- gare l’aumento di incidenza dell’artrosi in persone che hanno subito intervento di meniscectomia par- ziale o totale (18).
Il menisco laterale copre una percentuale di su- perficie articolare maggiore rispetto alla contro- parte mediale e questo, unito al fatto che il com-
partimento laterale è meno congruente con il con- dilo femorale, rende chiaro come la meniscecto- mia laterale porti a un rischio maggiore di causare
FIG. 8 - Le arterie genicolate forniscono sangue ai me-
nischi tramite una rete vascolare sinoviale. Vista artroscopica della rete vascolare periferica del me- nisco mediale (MM); MFC - condilo femorale mediale.
FIG. 9 - Immagini che mostrano gli esiti di meniscectomia, su un modello bovino. Le articolazioni sono state
lasciate intatte o hanno subito una meniscectomia mediale. Successivamente sono stati effettuati 500'000 ci- cli di flesso estensione con carico simulanti il passo. Dopo la simulazione, i segmenti sono stati disarticolati e il compartimento mediale è stato colorato con inschiostro di china e poi lavato. L’articolazione con menisco mostrava la mancanza di danno mentre quella meniscectomizzata mostrava un importante danno a carico della superficie articolare, evidenziata con la presa di china permanente a carico della componente lesa (19).
artrosi rispetto alla mediale. In letteratura alcu- ni studi riportano una maggiore incidenza di de- generazione artrosica a seguito di meniscectomia laterale rispetto alla mediale(20-22), mentre altri non
trovano differenze statisticamente significative tra le due (23-25).
In esperimenti su cadavere, le aree di contatto e le pressioni cambiano in maniera simile sul com- partimento mediale e su quello laterale dopo aver creato insulti meniscali (Fig. 10)(26,27). Bisogna pe-
rò prendere in considerazione che, sebbene il com- partimento laterale sia meno congruente rispet- to al mediale, le forze durante il passo sono mag- giori sul compartimento mediale.
Stabilità del CariCo
I menischi sono collegati sia alla tibia che al fe- more e hanno un effetto stabilizzante sull’arti- colazione: si oppongono alla rotazione della tibia e al Pivot shift(28). Inoltre, in particolare il meni-
sco mediale, limitano la traslazione anteriore del- la tibia (29,30).
Il movimento della tibia durante la flesso-estensione
I menischi sono in grado di avere un ruolo nella di- stribuzione del carico per tutto il range di flessio- ne del ginocchio (fino a 160 gradi). Vedi et. al(31)han-
no descritto la traslazione meniscale in ginocchia sane (Fig 11). Gli Autori hanno osservato che du- rante la flessione del ginocchio entrambi i menischi si muovevano posteriormente. I corni anteriori era- no più mobili dei posteriori e il menisco laterale era più mobile rispetto al mediale. Il corno posteriore del menisco mediale è la componente meno mobi- le. Il menisco laterale si è dimostrato il più mobile in toto, dato che il compartimento mediale è concavo e possiede dei collegamenti saldi alla capsula, che non permettono al corno posteriore del menisco me- diale di spostarsi posteriormente durante la flessione profonda; il piatto tibiale laterale invece, con la sua morfologia a tratti convessa, garantisce un maggior movimento meniscale. Ciò può spiegare il motivo del- la maggior frequenza, fino al doppio, delle lesioni meniscali mediali rispetto alle laterali (32), in parti-
colare a livello del corno posteriore (33).
Intact knee 3 mm posterior tear 6 mm posterior tear Posterior root avulsion 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 M e a n C o n ta c t P re ss u re ( M P a )
Mean change in contact pressure after injury
Media +72% Lateral +64% Intact knee 3 mm posterior tear 6 mm posterior tear Posterior root avulsion 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 C o n ta c t A re a ( m m 2)
Mean change in contact area after injury
Media -37% Lateral -32%
FIG. 10 - Diagramma a barre che mostra le conseguenze di lesioni meniscali attraverso le differenze medie di:
ConCluSioni
La biomeccanica meniscale e l’associazione del- le loro lesioni a quelle legamentose sono concet- ti molto complessi. La funzione meniscale è ine- stricabilmente collegata alla loro morfologia e al- le loro interazioni legamentose.
L’importanza dei menischi è oramai ben dimo- strata e la necessità di una preservazione dei me- nischi in caso di lesione è sempre più ricercata chi- rurgicamente mediante le suture meniscali. Inol- tre, anche l’integrità delle radici meniscali gioca un ruolo fondamentale per la stabilizzazione ro- tatoria del ginocchio e per evitare possibili estru- sioni meniscali.
FIG. 11 - Immagine raffigurante il movimento dei me-
nischi durante la flessione del ginocchio, ricavata dall’analisi del movimento 0-90° con carico utiliz- zando RM dinamica. I due menischi si muovono in maniera simile, ma il menisco laterale trasla mag- giormente posteriormente e i corni anteriori sono più mobili rispetto ai posteriori.
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introduZione
Le lesioni meniscali sono una delle patologie più frequenti del ginocchio: si stima una incidenza di 66/100.000. La maggior parte delle lesioni meni- scali sono di origine non traumatica ed hanno una prevalenza di circa il 31%(1). La meniscectomia
parziale artroscopica rimane ancora oggi una del- le procedure chirurgiche ortopediche più diffuse al mondo e dagli anni ’90 ad oggi ha avuto un co- stante incremento. Negli Stati Uniti si stimano cir- ca 700.000 meniscectomie parziali all’anno con un
trend in aumento ed incremento dei costi. Queste
lesioni possono causare dolore e blocchi artico- lari, limitando l’attività sportiva e lavorativa. Tut- tavia, le indicazioni per la meniscectomia parziale artroscopica in questo tipo di lesioni rimangono tuttora controverse in letteratura.
la letteratura
In un recente cross sectional study S.G.F. Abram
et al hanno analizzato il trend delle principali pro-
cedure artroscopiche eseguite dal 1997 al 2017 (circa 1.700.000): le artroscopie diagnostiche (326.600) ed il lavaggio artroscopico (308.618) si sono ridotti di circa il 90%. Le meniscectomie par- ziali artroscopiche (1.088.872) sono aumentate del 130% anche se negli ultimi anni hanno un trend in riduzione(2). Questo ci dice che forse diverse ar-
troscopie erano non necessarie e che forse le me- niscectomie parziali artroscopiche del ginocchio eseguite sono state troppe.
Sebbene il tasso di lavaggio articolare e di meni- scectomia parziale artroscopica siano in riduzione con la nuova letteratura emergente ad alta evi- denza, persistono comunque ampie variazioni nel- la pratica tra i chirurghi. Altro dato che dobbia- mo considerare è il tipo di lesione degenerativa: se orizzontale non beneficia della meniscectomia parziale artroscopica come invece la lesione a flap. Lo scopo dell’intervento chirurgico è di alleviare i sintomi legati alle lesioni meniscali rimuovendo la parte del menisco lesionato e lasciando sola- mente il residuo meniscale stabile (1).
Mentre per le lesioni traumatiche le indicazioni sono abbastanza precise con la chirurgia ripa- rativa o ablativa, per le lesioni degenerative vi è una mancanza di evidenza in letteratura sulla cor- retta indicazione. Lo sforzo dei vari autori e ri- cercatori si è rivolto negli ultimi anni a questa ti- pologia di lesioni, alla luce anche delle numero- se procedure artroscopiche a volte evitabili. Herrlin S. et al nel 2007 in uno studio randomiz- zato su 90 pazienti hanno trattato le lesioni dege- nerative del menisco mediale con meniscectomia parziale artroscopica seguita da esercizi supervi- sionati vs questi ultimi da soli. Sono stati valuta- ti i seguenti score: Knee Injury e Osteoarthritis Out-
come Score, il Lysholm Knee Scoring Scale, il Te- gner Activity Scale e il Visual Analogue Scale per
dolore al ginocchio prima e dopo l’intervento, do- po 8 settimane di esercizi e dopo 6 mesi. Gli Autori hanno concluso come la meniscectomia artrosco-
pica associata a esercizi non risulti superiore ri- spetto all’esercizio fisico da solo (3).
Nel 2013 J.N. Katz et al in un trial randomizza- to, hanno dimostrato che la meniscectomia par- ziale artroscopica combinata con terapia fisica non fornisce risultati superiori alla terapia fisi- ca da sola nei pazienti con lesione degenerativa meniscale ed osteoartrosi del ginocchio. L’inter- vento non mostra risultati superiori a 6 mesi sul dolore al ginocchio, ripresa del ginocchio e della qualità della vita rispetto ai soli esercizi super- visionati. 41% dei pazienti ritornarono al loro li- vello di attività dopo 6 mesi (4).
R. Shivonen et al nel 2013 hanno condotto uno stu- dio multicentrico, randomizzato ed in doppio cieco su 146 pazienti (età 35-65 aa) con sintomi di lesione non traumatica degenerativa del me- nisco mediale senza osteoartrosi del ginocchio. I pazienti sono stati randomizzati ed assegnati al- la meniscectomia parziale artroscopica (70) o al- la sham surgery (76) (nella sham surgery veniva simulato l’intervento con le stesse procedure e strumentari). I risultati sono stati valutati su al- terazioni del Lysholm score e Western Ontario Me-
niscal Evaluation Tool (WOMET) score (da 0 a
100) e nel dolore al ginocchio (0-10) dopo gli eser- cizi a 12 mesi dalla procedura chirurgica. La de- genza e le prescrizioni post-operatorie erano iden- tiche. Sebbene entrambi i gruppi abbiano avuto dei miglioramenti, non vi erano differenze signi- ficative tra i due gruppi. Gli Autori hanno concluso che nei pazienti senza osteoartrosi del ginocchio ma con sintomi da lesione degenerativa meniscale mediale, i risultati dopo meniscectomia parziale artroscopica non sono migliori rispetto a quelli del-