G. Bisciotti
introduZione
Il processo riabilitativo del soggetto sportivo nell’ambito della chirurgia di parete, sia essa ef- fettuata in laparoscopia che in laparotomia, si ba- sa su di un progressivo ravvicinamento al modello prestativo. Pertanto, il ritorno all’attività, in ter- mini prognostici, non può ovviamente prescindere da quest’ultimo. È infatti facilmente intuibile co- me la prognosi per il ritorno alla pratica sporti- va sia ragionevolmente diversa per un podista amatoriale, piuttosto che per un calciatore pro- fessionista. Tuttavia, in questo capitolo vorrem- mo occuparci, ritenendo l’argomento di estremo interesse, di quella che noi consideriamo essere la complicanza maggiormente temibile della ri- parazione di parete, ossia il nerve entrapment ia- trogeno ed il suo conseguente approccio clinico- riabilitativo. L’insorgenza di tale quadro può in- fatti esitare in inguinodinia cronica, con conse- guenza devastanti per la qualità di vita del pa- ziente. In tale evenienza, il percorso clinico-ria- bilitativo deve necessariamente e drasticamente
adattarsi alla situazione clinica palesatasi. L’ob- bligo in tal caso è quello di dovere, ed ovviamen- te sapere, approntare un tailored clinical-reha-
bilitation pathway che rappresenterà appunto
l’argomento che in questo scritto cercheremo di illustrare.
la deFiniZione di nerVe entraPMent
Nell’ambito della groin pain syndrome (GPS)(1)il
cosiddetto nerve entrapment (NE), definito da al- cuni autori anche con il termine di inguinal en-
trapment neuropathy o inguinal neuralgia, è una
condizione derivante da due diversi quadri clini- ci, il primo rappresentato da una persistente com- pressione della struttura nervosa (che può talvolta esitare in un danno permanente) ed il secondo co- stituito da una condizione che vede il nervo in- trinsecamente danneggiato in modo temporaneo o permanente, sia in modo parziale che comple- to (2). Questo tipo di diagnosi differenziale talvol-
ta è possibile, mentre talaltra si presenta di estre- ma difficoltà. Il differenziare le due condizioni (i.e.
compressione versus danno) infatti non è sempre agevole dato che queste possono ovviamente coesistere. In entrambi i casi il NE rappresenta una delle fonti principali di inguinodinia cronica. Nella classificazione adottata dalla Groin Pain
Syndrome Italian Consensus Conference on ter- minology, clinical evaluation and imaging as- sessment in groin pain in athlete(1), il NE rica-
de nella categoria eziologica denominata “cause neurologiche”; tale categoria è a sua volta sud- divisa in due sotto-categorie:
i. Cause neurologiche categoria A, nella quale
si ritrovano tutte i quadri clinici riconducibi- li ad una situazione di overloading or over-
stretching a carico della struttura nervosa.
ii. Cause neurologiche categoria B, nella quale
sono raggruppati tutti quadri clinici derivanti da un meccanismo di compressione, di lesione acuta o di danno iatrogeno. Tali situazioni so- no in genere dovute ad un contatto diretto del- la struttura nervosa con le suture, gli staples ed i tacks che vengono utilizzati nell’ambito della chirurgia di ricostruzione di parete in caso di ernia o di debolezza della parete posteriore del canale inguinale, oppure anche da eventuali si- tuazioni di folded mesh (ossia di ripiegamento della mesh) o di formazione di meshoma. Da quanto sopra esposto appare quindi chiaro co- me il NE rappresenti una condizione prevalen- temente associata ad un outcome negativo della chirurgia di parete (3).
anatoMia
Nella GPS le strutture nervose principalmente coinvolte in un quadro di NE sono (1):
Le principali strutture nervose della regione in- guinale sono: i. il n. ileoinguinale; ii. il n.ileoipogastrico; iii. il n. genitofemorale; iv. il n. otturatorio; v. Il n. femorocutaneo laterale; vi. il n. femorocutaneo mediale.
La mappa dei territori d’innervazione dei nervi ile- oinguinale, ileoipogastrico, genitofemorale, ot- turatorio e femorocutaneo è illustrata in figura 1, mentre una visione schematica del decorso del nervo pudendo è riportata in figura 2.
diaGnoSi
Generalmente la condizione di NE si verifica a se- guito di erniorrafia (sia che quest’ultima sia ef- fettuata in chirurgia aperta protesica o non pro- tesica, che laparoscopica protesica) e, anche se meno frequentemente, di appendicectomia, iste- rectomia, taglio cesareo, endometriosi (2). Rara-
mente, se non nel caso di rara lacerazione del- l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno o di avul- sione completa della muscolatura della loggia ad- duttoria, si assiste ad un quadro di neuralgia in- guinale riconducibile ad un NE insorto sponta- neamente (2). In caso di erniorrafia i nervi stati-
sticamente maggiormente coinvolti sono l’ileoin- guinale, l’ileoipogastrico ed il genitofemorale (5,6).
All’esordio il quadro clinico può presentarsi con- forme all’esatta distribuzione dell’innervazione di una, o più di una, delle strutture nervose sopra menzionate. Tuttavia, dato il frequente fenome- no di anastomosizzazione e di overlapping dei
FIG. 1 - Mappaggio delle zone di innervazione dei i nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, genitofemorale, ot-
turatorio, femorocutaneo laterale e femorocutaneo mediale. Da notare che una neuropatia del n. otturato- rio generalmente in funzione della zona d’innervazione genere due differenti sintomatologie: disestesia nel- la zona d’innervazione superiore e parestesia nella zona d’innervazione inferiore. Da: Bisciotti et al (4).
N. genitofemorale (branca femorale) N. femorocutaneo mediale N. femorocutaneo laterale N. otturatorio Disestesia Parestesia Tubercolo pubico N. ileoinguinale N. genitofemorale (branca genitale)
nervi considerati, il quadro clinico spesso si com- plica in termini di esatto mappaggio anatomico del- le strutture nervose coinvolte (7-8). I test clinici che
sembrerebbero maggiormente adatti ad identifi- care i nervi responsabili dell’insorgenza di tale qua- dro di dolore neuropatico, quali il Tinel’s test od il dermatomer map(9-10), seppur mostrando una
buona sensibilità, peccano di scarsa specificità in
funzione dell’estrema difficoltà intrinseca del mappaggio del decorso dei nervi coinvolti. Occorre infatti considerare i seguenti punti:
i. Spesso è osservabile una comunicazione pe-
riferica tra i nervi ileoinguinale, ileoipogastrico e la branca genitale del nervo genitofemora- le, che causa un fenomeno di overlapping del- l’innervazione sensitiva (11-12).
FIG. 2 - Visione schematica del decorso del nervo pudendo. Da: Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Ana-
tomy of the Human Body (See "Libro" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 837, Pubblico do- minio, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=541696.
vi si sovrappongono .
iii. A livello spinale il nervo ileoinguinale ed ile-
oipogastrico presentano spesso (25% dei ca- si) un tronco comune.
iv. Frequentemente il quadro di dolore neuro-
patico da NE è causato dal coinvolgimento di più di una struttura nervosa(5).
L’identificazione della/e strutture nervose re- sponsabili dell’insorgenza di dolore neuropatico da NE migliora notevolmente mediante nerve block, effettuato con anestetico locale (15). Occorre se-
gnalare anche il recente utilizzo a fini diagnosti- ci della MRI neurography, che si affianca alle più classiche metodiche di indagine rappresentate dal- la EMG e dalla US. La MRI neurography è una tec- nologia d’imaging che si basa sul contenuto in ac- qua delle fibre nervose e che sembrerebbe avere una buona affidabilità nell’ambito della diagnosi del dolore neuropatico (16,17). Clinicamente il paziente
lamenta in genere un dolore severo e di tipo tra- fittivo a livello del basso addome, dell’area ingui- nale ed adduttoria, spesso aggravato dal movimento od anche dal semplice cammino. Se il quadro cli- nico lamentato dal paziente si protrae da tempo, è possibile registrare l’insorgenza di parestesia, di- sestesia o ipoestesia a livello delle sopracitate zo- ne anatomiche. In casi rari ed estremi si può as- sistere a quadri di franca allodinia (2).
trattaMento e Cura
La linea di trattamento di prima scelta è farma- cologica e può suddividersi a sua volta in 3 linee di trattamento tra loro gerarchizzabili:
dei e/o analgesici .
ii. In caso di fallimento della prima linea di trat-
tamento farmacologico, la seconda linea di trattamento (18,19)prevede l’utilizzo di farma-
ci inibitori della captazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI).
iii. In caso di fallimento della seconda linea si ri-
corre, con la terza linea, a farmaci analgesi- ci derivanti dalla classe degli oppiodi (18,19).
iv. La quarta ed ultima linea di trattamento, da
utilizzare in caso di fallimento della terza li- nea farmacologica, prevede l’utilizzo di far- maci della famiglia degli SSRI (selective se-
rotonin reuptake inhibitors) o di derivati del-
la carbossamide (18,19).
Il fallimento di tutte le linee farmacologiche por- ta al secondo step di trattamento, rappresenta- to dalla terapia infiltrativa sia periferica che in- traforaminale che, in ogni caso, può anche esse- re inteso come complementare al trattamento far- macologico stesso. In quest’ ambito, ripetuti ner-
veblock effettuati con anestetici locali possono tal-
volta esitare nella risoluzione definitiva dei sin- tomi (2). In caso di mancata responsività a questo
tipo di trattamento il nerve block può essere ef- fettuato con farmaci corticosteroidi (20).
In caso di persistenza del quadro algico, e quin- di a fronte del fallimento sia del trattamento far- macologico, che di quello infiltrativo, può trova- re applicazione la radiofrequenza pulsata (21-22).
La radiofrequenza pulsata rappresenta una va- lida, e sicuramente meno drastica, soluzione ri- spetto alla radiofrequenza classica od all’abla-
zione chimica (22)In caso di dolore refrattario ad
ogni tipo di trattamento trova applicazione anche l’impianto di spinal-peripheral neurostimulation (SPN), ossia l’impianto di neuro stimolatori spi- nali (23-24). Sia la radiofrequenza pulsata, che
l’impianto di SPN possono essere considerati co- me l’ultimo step pre-chirurgico (4).
Il trattamento chirurgico sostanzialmente prevede l’eventuale rimozione della mesh dei tacks e de- gli staples, contestuale o meno ad intervento di neurectomia (5, 25). È infine importante sottolineare
il fatto che il trattamento del dolore, indipen- dentemente dal tipo di terapia scelta, si presen- ta maggiormente difficoltoso tanto più quest’ul- timo sia cronicizzato.
diSCuSSione
La inguinodinia da NE rappresenta un quadro cli- nico estremamente severo, che può influire in mo- do fortemente negativo sulla qualità di vita del pa- ziente (26). Clinicamente è importante stabilire se
la natura del quadro algico lamentato dal paziente sia di natura nocicettiva, oppure neuropatica. Per dolore di tipo nocicettivo s’intende un quadro do- loroso causato da un danno in atto di tipo com- pressivo o costrittivo a carico della struttura ner- vosa. Rientrano in quest’ambito i danni causati da meshes, suture, staples, tacks direttamente a carico del nervo. Al contrario, il dolore neuropa- tico risulta da un danno di tipo “intrinseco, per- manente ed irreversibile” a carico del nervo stesso. Rifacendoci alla classificazione formula- ta dalla Groin Pain Syndrome Italian Consensus
Conference on terminology, clinical evaluation and imaging assessment in groin pain in athle-
te, le cause neurologiche “categoria A” possono causare l’insorgenza di dolore neuropatico, men- tre le cause neurologiche “categoria B” sarebbero fonte di dolore nocicettivo. Il dolore neuropatico spesso si centralizza, auto-mantenendo quindi un circuito nocicettivo di tipo centrale (27). Il tratta-
mento del dolore nocicettivo e di quello neuro- patico differisce drasticamente, infatti spesso il dolore neuropatico risulta difficile da curarsi nel senso stretto del termine ed è sovente solamen- te “gestibile”.
Generalmente il dolore di tipo neuropatico pre- senta dei sintomi e dei segni clinici ben precisi:
i. Il dolore è generalmente presente 24/h su 24 e non si risolve, al contrario di quello noci- cettivo, con il riposo.
ii. Generalmente la sensazione riportata dal
paziente è di tipo urente.
iii. Spesso il paziente presenta un franco quadro
di allodinia.
Questi segni e sintomi sarebbero la testimo- nianza di un meccanismo di centralizzazione del dolore (2, 27). È comunque da sottolineare il fatto che
il dolore neuropatico e quello nocicettivo posso- no spesso coesistere in vari gradi (Fig. 3). È importante ricordare che le lesioni alle strut- ture nervose, che possono esitare nella formazione di un neuroma, possono essere di due tipi:
i. In continuità: nelle quali la formazione del neu-
roma è lungo il decorso del nervo.
ii. Da completa resezione: nelle quali la forma-
zione del neuroma risulta nella parte termi- nale del nervo reciso.
Le lesioni “in continuità” possono causare dei qua- dri variabili compresi tra:
i. Neuroaprassia, nella quale sia l’assone, che la guaina mielinica restano intatti.
ii. Assonotmesi, nei quali vi è un’interruzione del-
l’assone ma non della guaina mielinica che re- sta intatta.
iii. Neurotmesi, nella quale sia l’assone che la
guaina mielinica risultano interrotti. I quadri di neuroaprassia sono in genere auto-ri- solventi nel giro di circa sei mesi e non richiedo- no pertanto intervento chirurgico. Al contrario, il NE causato da suture, staples, tacks, meshes, co- sì come la formazione di neuroma risultante da un quadro di assonotmesi o neurotmesi necessi- tano di intervento chirurgico. L’intervento chi- rurgico consta sostanzialmente della rimozioni dei mezzi causanti NE (staples, tacks, mesh) e da neu- rectomia. Tuttavia, la rimozione di alcuni tipi di
meshes (come le mesh in polipropilene) si presenta
estremamente complessa a causa della loro alta incorporazione con i tessuti del paziente (5, 9). Ol-
tre a ciò, il riconoscimento all’interno del campo chirurgico delle strutture nervose può essere tal- volta molto difficoltoso a causa della possibile pre- senza di fibrosi da esiti di precedente chirurgia. Al contrario, altri tipi di meshes (come ad esem- pio le dual meshes) risultano di più facile rimo- zione in funzione della loro minor incorporazio- ne tissutale (5, 9). Occorre comunque ricordare che
alcuni autori hanno avanzato l’ipotesi che, per- lomeno in alcuni casi, possa essere la mesh stes- sa, seppur ben posizionata, a provocare nel pa- ziente una risposta infiammatoria responsabile dell’insorgenza del quadro doloroso post-chirur- gico (6). In ogni caso, è importante ricordare che
la rimozione della mesh comporta il rischio di le- sione delle strutture anatomiche della regione in- guinale ed espone il paziente al rischio di recidi- va. Per ciò che riguarda la chirurgia a carico del- la struttura nervosa, occorre ricordare nuova- mente che i nervi maggiormente interessato dal
Dolore nocicettivo dovuto a:
• Danno dei tessuti • Reazione infiammatoria • Tessuto cicatriziale
Dolore neuropatico dovuto a:
• Compressione di una struttura nervosa • Parziale o completa resezione di un nervo • Neuroma
FIG. 3 - Il dolore nocicettivo e quello neuropatico non sono agevolmente distinguibili sovente anche in vir-
fenomeno del NE, e dal conseguente quadro di do- lore cronico post-chirurgico, sono il n. ileoingui- nale, il n. ileoipogastrico ed il n. genitofemorale
(5-6, 9). In quest’ambito, l’efficacia della neurolisi ri-
ceve pareri contrastanti (3, 5, 9, 13, 28), mentre viene
invece sconsigliata la semplice resezione della struttura nervosa (5, 9, 13, 28-29). L’indicazione che, ad
oggi, trova maggior consenso, anche in funzione del fenomeno di anastomizzazione e di overlap-
ping delle strutture nervose considerate prece-
dentemente discusso, è la tripla neurectomia, che presenta una percentuale di outcome positivo com- presa tra il 75 e l’80% dei casi (5-6, 9, 13, 29-30). Da un
punto di vista chirurgico è inoltre importante ri- cordare come molti autori raccomandino di ef- fettuare la resezione dei tre nervi (n. ileoinguinale, il n. ileoipogastrico ed il n. genitofemorale) il più prossimalmente e distalmente possibile rispetto alla sede della riparazione e quindi al segmento dei nervi potenzialmente coinvolti, in modo tale da includere sia il segmento nervoso lesionato, che le sue eventuali comunicazioni anatomiche con le altre strutture nervose (6, 9). Inoltre, è fortemente
raccomandato che i due monconi del nervo se- zionato siano suturati al neurilemma, allo scopo di evitare la formazione di un neuroma (6, 9). La neu-
rectomia, sia tripla che selettiva, può essere ef-
fettuata sia con tecnica open, che per via retro pe- ritoneale con approccio laparoscopico (9), que-
st’ultima tecnica è particolarmente indicato in ca- so di precedente riparazione protesica effettua- ta con tecnica preperitonale Da segnalare altre- sì la controindicazione assoluta alla neurectomia del n. otturatorio data la preponderanza della sua componente motoria (3). Infine, è di estrema im-
portanza ricordare che la neurectomia può com- portare, come temibile sequela, un severo e per- manente aggravamento del quadro algico del pa- ziente unitamente al rischio di compromissione motoria da denervazione muscolare(2).
ConCluSioni
L’inguinodinia cronica da NE è un quadro clinico estremamente severo che spesso può ulterior- mente complicarsi con l’associazione di gravi sta- ti depressivi, ansietà ed altri importanti disturbi comportamentali. La diagnosi tra dolore neuro- patico e nocicettivo è il primo passo per poter spe- rare di mettere in atto un trattamento il più pos- sibile efficace. È tuttavia importante prendere at- to che il dolore neuropatico rappresenta una ve- ra e propria sfida diagnostica e terapeutica che, talvolta, i trattamenti farmacologici e chirurgici non sono in grado risolvere pienamente.
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