A. Guglielmi
introduZione
Con il termine Groin Pain Syndrome viene più cor- rettamente definita una sindrome dolorosa in- validante della regione addominale inferiore e del- l’area inguino-crurale conosciuta nell’ambito del mondo calcistico e mediatico come Sport’s Her-
nia(1). A queste definizioni corrispondono una va-
rietà di lesioni che coinvolgono la complessa strut- tura anatomica dei quadranti inferiori dell’ad- dome, della sinfisi pubica, dei muscoli adduttori, del canale inguinale e dell’innervazione locale. Pertanto non è corretto far corrispondere ad una sola definizione una patologia che si manifesta con sintomi simili ma che interessa strutture diverse singolarmente od in associazione (2-4). Le attività
sportive in cui la sintomatologia dolorosa si pre- senta con maggiore frequenza sono il football se- guito dall’hockey, rugby, corsa di fondo e la pal- la a mano. L’attuale diffusione di questi sport ha portato ad un incremento dell’osservazione di qua- dri sintomatologici che caratterizzano questa pa- tologia anche in atleti non professionisti.
Tale aspetto avvalora l’ipotesi che una prepara- zione atletica non adeguata alla classe di età pos- sa essere fattore predisponente all’insorgenza del- le lesioni. I repentini cambi di direzione i contra- sti in scivolata, dribbling ecc sono alla base di sol- lecitazioni che gravano sulla sinfisi pubica attra- verso i muscoli retti dell’addome e della musco- latura adduttoria. L’equilibrio della distribuzione delle forze che normalmente permette di contenere l’aumento improvviso della pressione endoaddo- minale (tosse, starnuti, sforzo fisico volontario), in posizioni di torso-rotazione contro-laterale ed in flessione non è adeguatamente efficace; quin- di risulta facile immaginare come l’associazione tra questi elementi, la conformazione dell’atleta, la predominanza di alcuni gruppi muscolari dovuti ad un allenamento non equilibrato possa generare delle aree di minore resistenza e quindi lesioni del- le strutture interessate (5-7).
La complessità anatomica della regione inguinale è alla base della difficoltà diagnostica di questa patologia.
le leSioni
Le lesioni che si osservano con maggior frequenza da sole od associate sono:
- lesioni della parete addominale con interessa- mento delle strutture del canale inguinale ed in particolare dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno e del tendine congiunto con slargamento dell’anello inguinale esterno (Fig. 1); - neuropatia da intrappolamento o da distensio-
ne dei nervi ileo inguinale, genitofemorale ed ilei- pogastrico;
- tendinopatia inserzionale e della giunzione dei muscoli adduttori, in particolare dell’adduttore lungo e del muscolo pettineo;
- tendinopatia inserzionale dei muscoli retti del- l’addome;
- osteoartropatia dell’articolazione sinfisaria- condizione di CAM FAI.
SintoMi
Clinicamente la sport ernia si manifesta con un esordio insidioso, con diffuso e profondo dolore inguinale più laterale rispetto ad altre lesioni, si irradia al testicolo al perineo ed ai muscoli retti. Solitamente inizia durante un allenamento od una gara non permettendo la prosecuzione dell’atti- vità stessa e si protrae a riposo nei due giorni suc- cessive (8-10).
In tutti i pazienti il dolore si esacerba nel togliersi gli scarpini, i pattini nell’hockey, accentuandosi con la torso-rotazione contro laterale. Il dolore compare spesso al mattino alzandosi dal letto. Non appena viene ripreso l’allenamento il dolore compare con le stesse caratteristiche determi- nando una condizione di disagio invalidante . Nei mesi successivi le terapie conservative alcun miglioramento sviluppando nell’atleta una con- dizione di frustrazione ed in alcuni casi deter- minando la cessazione dell’attività agonistica.
diaGnoSi CliniCa
L’esame clinico rileva nel 80% dei pazienti un anel- lo inguinale esterno dilatato senza segni di pro- trusione.
Esaminando il paziente e facendogli contrarre la parete addominale si possono apprezzare delle discontinuità dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno provocando vivo dolore all’esplo razione digitale del canale inguinale (11).
diaGnoStiCa
L’esame ecografico dinamico può permettere l’individuazione delle lesioni proprio per la pos- sibilità di condurlo invitando il paziente ad ese-
FIG. 1 - Lesione del tendine congiunto isolamento del
non rilevando ad esempio le discontinuità del- l’aponeurosi.
La Risonanza Magnetica permette di evidenzia- re le lesioni degli altri compartimenti interessa- ti. Alla TC sono evidenziabili delle protrusioni del grasso pro peritoneale che và ad insinuarsi nel- le strutture fasciali che sono alla base della di- struzione del muro interno del canale inguinale. Naturalmente l’associazione di un esame radio- grafico potrà escludere le lesioni della sinfisi pu- bica (12-15).
indiCaZione ChirurGiCa
Si suppone che a generare il quadro doloroso sia la sofferenza della parete posteriore del canale in- guinale. L’indebolimento di questa struttura pro- voca la formazione di ernie occulte cioè non ri- levabili clinicamente attraverso l’osservazione del- la protrusione classica dell’ernia inguinale diretta od obliqua.
Questa lesione può determinare la sofferenza del- le terminazioni del nervo ileo inguinale del ner- vo genitofemorale e più raramente del nervo ileo ipogastrico.
teCniChe ChirurGiChe
In base all’accuratezza diagnostica ed alle os- servazioni direttamente osservabili durante l’at- to operatorio si potrà scegliere tra le seguenti tec- niche riparative:
• plastica inguinale con impianto di rete (mesh). Consiste nella ricostruzione dell’anello
inguinale interno ed il muro posteriore del ca-
nale senza tensione.
• Una variante della tecnica prevede la parziale disinserzione del muscolo obliquo interno che viene fissato a rinforzo dell’anello inguinale in- terno (Muschaweck).
• La tecnica personale prevede la ricostruzione del tendine congiunto con l’ausilio di mesh semias- sorbibile ed eventuale neurolisi (16-18)(Fig. 2).
La scelta di tale procedura rispetto alla tecnica laparoscopica viene indicata proprio per la pos- sibilità di esplorare le strutture nervose respon- sabili della sintomatologia dolorosa.
Si può eseguire in anestesia locale e richiede una ospedalizzazione di 12-24 ore, permette una ra- pida ripresa dell’allenamento completo (2-3-set- timane)
FIG. 2 - Ricostruzione tendine congiunto con mesh
teCniChe laParoSCoPiChe
TAPP -Trans Addominal Pre Peritoneal
La tecnica prevede il posizionamento di reti di po- lypropilene in posizione preperitoneale dalla ca- vità peritoneale.
Vengono posizionati tre trocar nelle consuete po- sizioni e praticato il pneumoperitoneo si incide il peritoneo e si giunge alla proiezione interna del canale inguinale, si posiziona la rete fissandola al muscolo retto ed alla parete laterale con clips.
TEP - Totally Extraperitoneal
La differenza dalla tecnica precedente è la via di accesso. Si raggiunge la parete interna per via ex- traperitoneale. Si incide la cute e si apre solo la fascia anteriore del muscolo retto giungendo ad una area anatomica priva di fascia sotto la linea arcuata, scollato il peritoneo si posiziona la rete. Queste tecniche sono utilizzate generalmente in caso di lesioni complesse e bilaterali o in caso di reinterventi dove l’asportazione delle reti prote- siche precedentemente impiantate può risultare una azione eccessivamente demolitiva.
I vantaggi sono una minima ospedalizzazione
(1 giorno) ed una rapida ripresa dell’allenamen- to (2-3 settimane). Gli svantaggi consistono in una più alta incidenza di danni iatrogeni e la neces- sità di eseguire l’anestesia generale.
ConCluSioni
Il trattamento della Sport’s Hernia richiede una attenta analisi dei fattori che ne sono all’origine. Opinione comune è l’atteggiamento conservativo riservando la soluzione chirurgica ai casi non ri- solti da un trattamento medico-riabillitativo ini- ziale ma non eccessivamente protratto (3-4 me- si) o dove la diagnostica evidenzia delle lesioni di chiara interpretazione. I protocolli durante la pre- parazione atletica possono giocare un ruolo im- portante nella prevenzione e nell’integrazione ai trattamenti fisioterapici e chirurgici non solo del- le lesioni pelviche ma di tutte le lesioni caratte- ristiche dello sport. Valutazioni non solo di ca- rattere clinico come il contratto, il periodo di fi- ne campionato, l’interesse personale del giocatore, potranno essere prese in considerazione al fine di stabilire una corretta relazione tra le aspettative ed i reali tempi di recupero.
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