e subspine impingement F Randelli, A Fioruzzi, D Priano, M Magnan

colari. La presenza di sinovite focale anteriore e di lesione del labbro acetabolare nell'area della SIAI, oltre alla presenza di una protuberanza ossea, confermano la diagnosi di SSI (3)_.

Hetsroni (7)_{ha sviluppato un sistema di classifi-}

cazione del SSI, basato su scansioni TC, con tre livelli di deformità crescente e associato a limi- tazione del range di movimento (ROM). Nel tipo 1 non è presente una prominenza ossea tra la porzione inferiore della SIAI e il bordo acetabolare. Nel tipo 2 è presente una prominenza ossea tra il bordo inferiore della SIAI e il bordo acetabolare superiore. Nel tipo 3 è presente una prominenza ossea che si estende distalmente verso, o oltre, il bordo acetabolare anteriore-superiore. Il trattamento conservativo può essere tentato come primo approccio terapeutico, attraverso modifi- cazione delle attività, riabilitazione e infiltrazio- ni ecoguidate, ma la loro efficacia non è stata ancora ben studiata. In passato, la decompressione della SIAI veniva eseguita con tecnica open at- traverso l’approccio anteriore di Smith-Petersen. Recentemente è stata descritta la decompressione artroscopica della SIAI chiamata anche spino-

plasty(3)_{. Usando due portali (anterolaterale e}

mid-anterior), dopo una capsulotomia antero-su-

periore, la SIAI viene esposta dalle 1:30 alle 2:00. Per decomprimere l'osso si utilizza di norma una fresa da 5.5 mm. Con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza nella proiezione in falso profilo, e con il controllo visivo artroscopico, praticando ma- novre dinamiche intra-operatorie si valuta la scomparsa dell’impingement e si controlla il cor- retto livello della resezione ossea. Nonostante i ti- mori iniziali, studi su cadavere hanno dimostra-

to come una resezione estesa prossimalmente e anteriormente per 1.5 cm sia correlata ad un ri- dotto rischio di distacco del tendine del retto anteriore (Fig. 1). Nei casi in cui sia presente una ossificazione della SIAI particolarmente importante, sia per estensione sia per distanza dal- l’articolazione (normalmente in esiti meta-traumatici), può essere indicata la chirurgia aperta attraverso una via anteriore diretta. Questa consente la visualizzazione diretta dell’ossificazione e dei tessuti molli rendendone rapida l’escissione completa (Fig. 2). Una profilassi post-opera- toria contro le ossificazioni eterotopiche è rac- comandata per le prime 3 settimane almeno.

riSultati

I risultati pubblicati del trattamento del SSI 1 e della rimozione delle ossificazioni del retto sono buoni e in tutti gli studi viene documentata la con- servazione della funzione del retto femorale come flessore dell'anca. Tuttavia, questi studi sono

limitati dal fatto che la decompressione della SIAI viene raramente eseguita come procedura isola- ta. Infatti, viene spesso effettuata in associazio- ne con la sutura del labbro acetabolare, con l’osteoplastica femorale e con il trattamento di altre patologie intra-articolari. Inoltre, gli studi ri- portano solo i risultati di artroscopisti dell'anca a alto volume di interventi, rendendo la ripetibi- lità dei risultati questionabile. Nella nostra casi- stica abbiamo cercato di valutare eventuali dif- ferenze in termini di outcome funzionale e ritor- no all’attività sportiva tra il trattamento chirurgico artroscopico e quello aperto senza però poter evidenziare differenze statisticamente signi- ficative. Tutti i Pazienti hanno beneficiato dalla procedura chirurgica con importante riduzione del dolore, recupero del ROM e ritorno all’attività sportiva amatoriale. In un caso operato con tec-

nica aperta abbiamo osservato una parziale riossificazione. Entrambe le tecniche, artroscopica ed aperta, possiedono sia pro che contro e di conseguenza la scelta di quale utilizzare deve essere soppesata per ogni singolo caso. La tecnica artroscopica è classicamente meno invasiva, consentendo tempi di recupero più rapidi e il trattamento contemporaneo di patologie intra-articolari. Si tratta però di una tecnica difficile, con tempi chirurgici lunghi e la possibilità di eseguire una resezione incompleta o risultare, alla fine, più invasiva di una chirurgia aperta. Da ricordare come il rischio di specifiche complicanze dell’artroscopia d’anca, quale la sindrome comparti- mentale addominale, debba essere maggior- mente temuta nel trattamento di patologie extra- articolari e come sia necessario un continuo mo- nitoraggio anestesiologico. La chirurgia aperta,

1. Ayeni OR. Extra-articular hip impingement: a systematic review examining operative treatment of psoas, subspine, ischiofemoral, and greater trochanteric/pelvic impingement. Arthroscopy. 2014;30(8):1026-1041. doi:10.1016/ j.arthro.2014.02.042.

2. Bardakos N V. Hip impingement: beyond femoroacetabu- lar. J Hip Preserv Surg. 2015;2(3):206-223. doi:10.1093/ jhps/hnv049.

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0363546509333477.

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7. Hetsroni I, Poultsides L, Bedi A, Larson CM, Kelly BT. An- terior inferior iliac spine morphology correlates with hip range of motion: a classification system and dynamic mo- del. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(8):2497-2503. doi:10.1007/s11999-013-2847-4.

biblioGraFia

attraverso un approccio anteriore diretto, permette la visualizzazione diretta della porzione ossea da rimuovere e l’escissione di ossificazioni di notevoli dimensioni, con risparmio di tempo. Tra i contro sono comunque da annoverare la pos- sibilità di lesioni nervose, quali la neuroaprassia del nervo femoro cutaneo laterale, la difficoltà nel trattamento di lesioni intra-articolari e la neces- sità di specifica strumentazione.

ConCluSioni

Il conflitto femoro-acetabolare extra-articolare per ossificazione del retto femorale e/o subspi-

ne impingementè una patologia spesso associata al FAI. Il trattamento chirurgico, in casi selezio- nati, consente il ritorno alle attività sportive con recupero del ROM e un’importante riduzione del dolore.

Può essere trattato artroscopicamente, quando possibile, o con chirurgia aperta. Nonostante i da- ti della letteratura e i risultati siano incoraggianti, gli studi eseguiti sull’argomento hanno una bas- sa evidenza e brevi follow-up. Saranno quindi ne- cessari ulteriori studi per poter verificare i risultati a lungo termine e definire delle linee guida uni- voche di trattamento.

introduZione

Il dolore inguinale dopo intervento di protesiz- zazione dell’anca ha un’incidenza che varia tra lo 0,4% e il 18,3%. Le cause di coxalgia sono clas- sificate in intrinseche e estrinseche. Tra le prime ricordiamo le infezioni periprotesiche, il fallimento asettico, l’osteolisi periprotesica e la metallosi. Tra le cause estrinseche rientrano le patologie del rachide, addominali, vascolari e oncologiche. Oltre a queste, una potenziale causa di coxalgia e limitazione funzionale dopo protesi dell’anca è l’impingement dell’ileopsoas che interessa fino al 4,4% degli impianti protesici dolorosi.

ePideMioloGia ed eZioloGia

In letteratura l’incidenza di dolore persistente dopo impianto di protesi totale all’anca si attesta tra lo 0,4% e il 18% a seconda degli autori (1)_{. Natu-}

ralmente le cause sono molteplici, ma in questo capitolo verranno analizzate soltanto quelle in cui l’artroscopia può avere un ruolo importante. Verrà invece analizzata in modo più approfondi- to la condizione conosciuta come impingement dell’ileopsoas.

Usura del polietilene: in caso di protesi totali d’anca con inserto in polietilene, può verificarsi il fe- nomeno dell’usura dello stesso. Questa determina una progressiva alterazione della cinematica dell’articolazione che può progressivamente esi- tare in sintomo dolore. Il deterioramento dell’inserto, inoltre, causa l’accumularsi di detriti, che

a loro volta, sia per diretta causa meccanica sia per lo stimolo infiammatorio, possono portare a coxalgia.

Metallosi: in caso di impianti che prevedono una tribologia con interfaccia metallo-metallo, l’artroscopia può indagare sulla presenza di detriti intrarticolari oppure favorirne la loro identificazione microscopica dopo un prelievo bioptico di campioni di tessuto sinoviale o intrarticolare. Infezione peri-protesica: in questo caso il ruolo del- l’artroscopia è principalmente di tipo diagnostico. In letteratura sono riportati casi dove, ad un aspirato intra-articolare negativo è seguito un iso- lamento di patogeno dopo la coltura di un fram- mento tissutale prelevato con tecnica artroscopica. Mobilizzazione asettica: l’artroscopia dell’anca non trova indicazione in questo ambito. Alcuni Au- tori ne riconoscono una funzione diagnostica per documentare grossolani movimenti della componente acetabolare.

Conflitto del collo femorale: in letteratura si pos- sono trovare casi di impingement del collo fe- morale - a livello della linea di osteotomia - con i tessuti molli peri-articolari. In questi casi l’artroscopia ha un ruolo terapeutico. L’esecuzione di una precisa osteoplastica delle porzioni ossee che collidono determina, in buona parte dei casi, la ri- soluzione dei sintomi.

Calcificazioni eterotopiche: il riscontro di calcificazioni dopo impianto di protesi d’anca è un re- perto non infrequente. Quando queste determi-

nano una limitazione funzionale possono essere causa di dolore. L’approccio artroscopico spesso permette la loro rimozione, con il ripristino della funzionalità dell’anca pressoché completa. In letteratura resta dibattuto quale sia la tecnica (open o artroscopica) chirurgica migliore per asportare le ossificazioni.

IMPINGEMENT dell’ileoPSoaS

Per la prima volta descritto da Postel nel 1975 e successivamente da Lequesne nel 1991, la causa principale è un anomalo contatto del tendine del- l’ileopsoas con il bordo della componente acetabolare.

Considerazioni anatomiche: l’ileopsoas è un com- plesso muscolo-tendineo formato dal grande psoas che origina superiormente al legamento inguinale e, passando anteriormente alla parete acetabolare e all’articolazione dell’anca, si unisce al- l’iliaco per inserirsi sul piccolo trocantere. È il principale flessore dell’anca ma agisce anche come intrarotatore del femore e stabilizzatore della cerniera spino-pelvica

Insorgenza dei sintomi: l’insorgenza dei sintomi è descritta da 1 mese post-operatorio fino a 8 an- ni dopo l’impianto, ma risulta più frequente nel primo periodo post-operatorio. Il dolore solitamente è persistente durante il cammino, esacerbato nel salire o scendere le scale, entrare e uscire del letto, alzarsi dalla posizione seduta e in altre at- tività quotidiane molto comuni.

Eziologia: la causa più comune dell’irritazione del tendine dell’Ileopsoas - fino al 4,4% delle protesi dolorose - è la presenza di una componente acetabolare mal posizionata o sovradimensionata che

porta a un anomalo contatto tra il tendine stesso e il bordo antero-superiore dell’acetabolo. Al- tre cause possono essere legate alla presenza di cemento in eccesso oppure in caso di viti aceta- bolari di lunghezza eccessiva.

Diagnosi: questa condizione entra in diagnosi dif- ferenziale con molte patologie sopra descritte, le quali vanno adeguatamente escluse prima di so- spettare una tendinite dell’ileopsoas da impin-

gement. La radiologia convenzionale, con appo-

site proiezioni, mostra segni indiretti di impin-

gement. Indagini radiologiche come la TC o la ri-

sonanza magnetica (RM), con particolari algoritmi di abbattimento del segnale del metallo (MARS), sono solitamente dirimenti. La protrusione della componente acetabolare superiore a 5 mm sem- bra essere correlata ai sintomi (2)_{. Anche se il gold-}

standard diagnostico rimane la tomografia com-

puterizzata (TC), sono descritti in letteratura casi di diagnosi artroscopica. Molto utile l’iniezio- ne eco-guidata di anestetico locale che permette una diagnosi ex adiuvantibus.

Indicazione al trattamento artroscopico: natu- ralmente l’indicazione al trattamento chirurgico artroscopico deve essere posta dopo un adegua- to processo diagnostico e dopo un tentativo di trattamento conservativo - fisioterapico e farmaco- logico - avvenuto senza successo. Un malposi- zionamento della componente acetabolare con protrusione > 10 mm da indicazione alla revisione chirurgica della stessa (3)_.

teCniCa artroSCoPiCa

Il setting del Paziente prevede il decubito supino; il letto ortopedico apposito per l’artroscopia del-

l’anca non è obbligatorio perché l’ausilio di trazione non è strettamente necessario.

L’accesso all’articolazione viene eseguito per via extra-capsulare (out-in) dai portali prossimale an- tero-laterale e anteriore (4)_{. L’anca flessa di 30° aiu-}

ta a aumentare il volume articolare anteriore. La sezione o l’assenza della capsula articolare - do- vuta all’impianto protesico - facilita la visualizzazione delle strutture. A questo punto non resta che documentare l’impingement sospettato. Nella maggior parte dei casi è possibile identifi- care il decubito del tendine in corrispondenza della regione antero-superiore della coppa acetabolare e i segni di irritazione del tendine stesso, come iperemia e degenerazione.

Successivamente viene eseguita la tenotomia del tendine dell’ileopsoas a livello del punto di im-

pingement(5)_{. Dove presenti, le ossificazioni ete-}

rotopiche devono essere rimosse.

Le indicazioni post-operatorie per il Paziente so-

no molto semplici: carico completo e immediato a tolleranza con l’ausilio di due bastoni per qualche giorno, trattamento fisioterapico mirato e terapia profilattica per le ossificazioni periar- ticolari (6)_.

ConCluSioni

La tenotomia artroscopica del tendine dell’ileopsoas è una procedura semplice e sicura, so- prattutto per un chirurgo che già padroneggia la tecnica artroscopica dell’anca (3)_{. I risultati pre-}

senti in letteratura vedono il tasso di successo di questa procedura raggiungere il 94%. Sicuramente è meno invasiva di una tenotomia open e meno ri- schiosa dal punto di vista infettivo.

L’artroscopia dell’anca, grazie all’evoluzione della tecnica, vede l’affacciarsi di nuove indicazio- ni: dalla protesi dolorosa per cause di impinge-

ment meccanico a casi dove la funzione principale

è prettamente diagnostica.

FIG. 1 - Identificazione artroscopia dell’impingement

del tendine ileopsoas con la componente acetabolare.

FIG. 2 - Esecuzione della tenotomia con strumento a

2. Bardakos N V. Hip impingement: beyond femoroacetabu- lar. J Hip Preserv Surg. 2015;2(3):206-223. doi:10.1093/ jhps/hnv049.

0363546509333477.

anatoMia

Lo spazio peritrocanterico dell’anca definisce due cavità virtuali: una più superficiale, compresa tra il piano sottocutaneo e la bendelletta ileo-tibiale e una più profonda compresa tra la bendelletta e lo strato muscolare dei glutei con la loro relativa borsa. La tecnica chirurgica consiste in un’endoscopia piuttosto che in una artroscopia perché questo spazio è extra-articolare. Lo spazio virtuale è di- latato dall’ingresso del fluido durante l’interven- to, permettendo la visualizzazione delle strutture esistenti. Le strutture anatomiche che possono essere valutate con questa procedura includono i mu- scoli (i grande gluteo, medio e piccolo gluteo, vasto laterale e tensore della fascia lata), la borsa gran trocanterica, la bendelletta ileo-tibiale e il grande trocantere. Ciascuna di queste strutture può essere raggiunta tramite portali specificatamen- te realizzati (1)_{. I portali più comunemente utilizzati}

per raggiungere lo spazio peritrocanterico, oltre a quelli normalmente utilizzati per l’accesso al comparto articolare, sono visualizzati nella tabella 1.

teCniCa artroSCoPiCa Generale e Portali artroSCoPiCi

La tecnica chirurgica utilizzata dagli Autori prevede il posizionamento del Paziente in decubito supino. L’anca è posizionata su lettino da trazione ma libera, in modo da poter essere mobilizzata secondo le ne- cessità durante tutto l’intervento. Un ago da 18 gau-

ge viene infisso a livello dell’apice del grande tro-

cantere per demarcarne il limite. I portali artroscopici sono quelli normalmente utilizzati per l’accesso al comparto articolare, ovvero il portale an- tero-laterale (AL) e il portale Mid-anterior (MA). Viene quindi introdotto un artroscopio da 4 mm a 70° attraverso il portale postero-laterale (PL) con successiva dilatazione dello spazio endoscopico. Ta- le spazio è ulteriormente delineato con l’uso di uno

shaver, che rimuove il tessuto fino a evidenziare be-

ne il limite tra le singole strutture. A questo pun- to, il trattamento delle patologie dello spazio peritrocanterico può essere eseguito in tutta sicurez- za. Si rimanda ai paragrafi seguenti la descrizio- ne dettagliata delle singole tecniche endoscopiche.

TAB. 1

Portale Strutture attraVerSate Strutture a riSChio

PSP (perithrocanteric-space portal) Fibre anteriori della fascia lata nessuna

dala (distal-anterolateral accessory) Sottocute, margine anteriore Branca ascendete fascia lata dell’arteria circonflessa

laterale (17-40 mm)

Pala (proximal-anterolateral acccesory) Fibre d’inserzione comuni nessuna del grande gluteo e del tensore

indiCaZioni e teCniChe SPeCiFiChe Lesioni del piccolo e medio gluteo

Fra le lesioni tendinee identificate a questo livello, la lesione degenerativa è la più frequente, è anche definita “lesione della cuffia dei rotatori del- l’anca” (2)_{. Si tratta di una patologia piuttosto fre-}

quente, ma ancora poco conosciuta e quindi raramente diagnosticata. Il quadro clinico può si- mulare quello di una semplice borsite trocanterica, ma è generalmente resistente alla terapia me- dica ed infiltrativa. I sintomi consistono in dolore in corrispondenza dell’inserzione dei tendini al gran trocantere, con accentuazione del dolore e difficoltà all’abduzione dell’anca.

All’esame obiettivo vi è dolore all’extrarotazione e abduzione contro resistenza con anca flessa a 90°, algia e facile faticabilità in appoggio mono- podalico. La lesione è spesso individuata a livello del gluteo medio e può essere completa, parziale o interstiziale (2)_{. Esistono anche lesioni associate}

del piccolo gluteo che configurano una lesione bi- tendinea. Analogamente a quello che si verifica nella spalla, le calcificazioni tendinee possono essere ritrovate anche a livello dell’anca e sono più spesso localizzate sul piccolo e medio gluteo. L’esame radiografico è generalmente negativo, può mostrare iniziali microcalcificazioni in corrispondenza dell’inserzione tendinea dei glutei al gran trocantere.

La presenza di lesioni tendinee può essere con- fermata da un’ecografia o da una RMN, che consente una più accurata valutazione del danno. I portali artroscopici utilizzati sono quelli tradi- zionali (antero-laterale, postero-laterale, mid-an-

terior, antero-laterale prossimale accessorio,

antero-laterale distale accessorio) insieme con al- tri portali specifici che variano a seconda della tecnica utilizzata e delle preferenze dell’Operatore. Alcuni Autori consigliano di eseguire inizial- mente una valutazione intra-articolare e even- tualmente trattare le patologie concomitanti (3)_.

L’endoscopia diagnostica dello spazio peritrocanterico è in questo caso compresa tra la bendelletta ileo-tibiale e l’area trocanterica con la sua borsa. Il primo step prevede la rimozione della bor- sa trocanterica e la visualizzazione dell’area d’inserzione dei glutei. Riconoscere queste strutture permette di delineare il campo di manovra, delimitato distalmente dal vasto laterale, prossimalmente dalle fibre muscolari del medio gluteo e inferiormente dal margine posteriore del gran trocantere. Dopo aver valutato la lesione tendinea si procede alla cruentazione con una lama

full-radius della regione trocanterica in cui rein-

serire il tendine. Viene quindi inserita un’anco- retta metallica o bioriassorbibile perpendicolar- mente al gran trocantere sul footprint ed il ten- dine è reinserito con tecnica analoga alla ripa- razione di una lesione della cuffia dei rotatori nel- lo spazio sub-acromiale della spalla (4,5)_{(Fig. 1).}

Il protocollo riabilitativo prevede 4 settimane di carico parziale con divieto ai movimenti di abduzione. Nessuna restrizione viene data per la fles-

Nel documento Report dell Faculty SIA (Società italiana Artroscopia) biennio 2017-2019 Artroscopia di anca negli esiti traumatici (pagine 136-167)