A. Auci
Il dolore inguinale negli atleti può essere som- mariamente riferito a diversi quadri anatomo-cli- nici, spesso associati tra loro: patologie delle giun- zioni muscolo-tendinee o osteo-tendinee dei mu- scoli adduttori dell’anca o del muscolo retto del- l’addome, patologie della parete addominale che interessano i muscoli larghi della parete anteriore (obliquo esterno, interno e trasverso), patologie del canale inguinale (aponevrosi dell’obliquo esterno, fascia transversalis e legamento ingui- nale), e l’artropatia della sinfisi pubica (1).
Le lesioni delle giunzioni muscolo-tendinee e le tendinopatie inserzionali sono di frequente os- servazione nelle discipline sportive praticate sia a livello amatoriale che agonistico. La diagnosti- ca per immagini delle lesioni muscolari è indi- spensabile per classificare il tipo di trauma, va- lutare l’entità del danno, l’eventuale insorgenza di complicanze e aiutare a stabilire i tempi di re- cupero. Inoltre, in questi ultimi anni si fa strada l’idea che lo studio d’imaging rappresenti una sor- ta di continuum, piuttosto che un dato fisso e ca-
tegorico, e che quindi debba essere fatto ogni sfor- zo interpretativo al fine di correlarlo al dato pro- gnostico. Le lesioni muscolari si possono classi- ficare in indirette e dirette (2-3). Lesioni muscola-
ri indirette sono rappresentate da:
- Dolore muscolare tardivo (DOMS): il dolore è spesso ed è percepito anche a riposo. Il dolore è nella maggior parte dei casi bilaterale. L’esa- me ecografico è negativo. La RM è negativa. - Disordine muscolare indotto da fatica: il do-
lore non è percepito a riposo ma solo durante l’at- tività. Il dolore è monolaterale. L’esame eco- grafico è negativo. La RM è negativa.
- Lesione muscolare indiretta di grado 0: il do- lore non è percepito a riposo ma solo durante l’at- tività. L’esame ecografico è negativo. La RM ri- leva edema muscolare senza stravaso ematico. - Lesione muscolare indiretta di I° grado: so- litamente il dolore non è percepito a riposo ma solo durante l’attività. L’esame ecografico evi- denzia una lesione a livello dei fasci primari e secondari e la conseguente presenza di un
quenze ad alto gradiente di contrasto (STIR e T2). - Lesione muscolare indiretta di II° grado: spes- so il dolore viene percepito anche a riposo. L’at- tività sportiva è impossibile. All’esame ecografi- co vi è una cospicua zona discontinuità del mu- scolo o più frequentemente della giunzione mio- tendinea associata ad ematoma. Alla RM è pos- sibile stadiare la lesione in tipo A nella quale è coinvolta meno di 1/3 della cross-sectional area del muscolo, tipo B nella quale è coinvolta più di 1/3 ma meno di 2/3 della cross-sectional area del muscolo, tipo C nella quale è coinvolta più di 2/3 della cross-sectional area del muscolo (Fig. 1). - Lesione muscolare indiretta di III° grado: il dolore viene percepito anche a riposo. L’attivi-
ventre muscolare o della giunzione mio-tendinea. Alla RM abbiamo quadri tipici come le avulsio- ni apofisarie in età pediatrica (spina iliaca an- tero-superiore, spina iliaca antero-inferiore, tuberosità ischiatica), avulsioni tendinee, lesioni tendinee complete e lesioni complete delle giun- zioni mio-tendinee (4).
Le lesioni muscolari dirette si dividono in contu- sioni e lacerazioni. Le LM dirette a seconda del loro grado di gravità possono presentare edema, un ematoma circoscritto o diffuso e seppur ra- ramente un vero e proprio schiacciamento dei tes- suti molli. L’estensione volumetrica dell’ematoma rappresenta un affidabile elemento di valutazio- ne per il follow-up. Le LM dirette sono classificate in medie, moderate e severe su di una valutazio- ne di tipo funzionale. Nelle LM dirette di grado lie- ve, nelle quali è consentita oltre la metà dell’in- tero arco di movimento, all’esame US ed RM si evi- denzia la presenza di un ematoma circoscritto. Nelle LM dirette di grado moderato, nelle quali è consentita meno della metà ma comunque più di 1/3 dell’intero arco di movimento. all’esame US ed RM si evidenzia la presenza di un ematoma dif- fuso. Nelle LM dirette di grado severo, nelle qua- li è concesso un arco di movimento inferiore ad 1/3 dell’arco di movimento totale, all’esame US ed RM si evidenzia la presenza di un ematoma dif- fuso e di uno schiacciamento delle fibre musco- lari. Nel caso di sospetto di patologie del canale inguinale inguinale l’esame ecotomografico (US) rappresenta la scelta d’elezione. Attraverso l’US effettuata in condizioni dinamiche, si può con-
FIG. 1 - (RM CORONALE STIR) Questa immagine di-
mostra una lesione di grado 2 della giunzione mio-tendinea prossimale del m. lungo adduttore, con discontinuità delle fibre associata alla formazione di ematoma.
fermare o diagnosticare un’ernia inguinale (diretta o indiretta) o una debolezza della parete posteriore del canale inguinale (la cosidetta sport hernia) la quale, può essere messa in evidenza solamente at- traverso l’esame ecografico durante manovra di Val- salva. Durante questa manovra provocativa il contenuto del canale inguinale, in caso di micro- tear/lesioni o estrema lassità costituzionale del- l’aponevrosi dell’obliquo esterno o della fascia tran-
sversalis, subisce il conflitto dei visceri endo-ad-
dominali che vengono a comprimerlo, determinando dolore. Con l’US dinamica è quindi possibile vi- sualizzare a livello della fossetta media del cana- le inguinale, una inversione della fisiologica cur- vatura a convessità posteriore, che assume l’aspet- to di un bulging(5) (Fig. 2).
Nel caso di sospetto di osteopatia pubica, in un qua- dro clinico tipicamente da over-use tendente alla cronicizzazione, nel quale il principale fattore di rischio è costituito dall’instabilità sinfisaria, si può formulare la diagnosi nel caso in cui siano presenti almeno tre di questi cinque segni radiologici:
1) Protrusione del disco articolare centrale (evi-
denziabile con RM)
2) Bone marrow edema (evidenziabile con RM)
che interessa a tutto spessore la sinfisi
3) Cisti subcondrale (evidenziabile con RM) 4) Irregolarità dei margini sinfisari (evidenziabile
con RX e RM)
5) Sclerosi sinfisaria (evidenziabile con RX).
1. La “ITALIAN CONSENSUS CONFERENCE” sulle linee gui- da per il trattamento conservativo delle lesioni muscola- ri dell’arto inferiore nello sportivo.
2. Omar IM, Zoga AC, Kavanagh EC, Koulouris G, Bergin D, Gopez AG, Morrison WB, Meyers WC (2008) Athletic pu- balgia and “sports hernia”: optimal MR imaging technique and findings. RadioGraphics 28:1415–1438.
3. Zoga AC, Mullens FE, Meyers WC (2010) The spectrum of
MR imaging in athletic pubalgia. Radiol Clin North Am 48(6): 1179–1197.
4. Muschaweck U, Berger L (2010) Minimal repair technique of sportsmen’s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain. Hernia 14:27–33. 5. Lorenzini C, Sofia L, Pergolizzi FP, Trovato M (2008) The va-
lue of diagnostic ultrasound for detecting occult inguinal hernia in patients with groin pain. Chir Ital 60(6):813–817.
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FIG. 2 - (Ecografia dinamica) Durante la manovra pro-
vocativa di tensione della muscolatura addominale, è possibile identificare un bulging incipiente (linea rossa) della parete posteriore del canale inguinale, che confligge con le strutture del canale inguinale.