Il TASLO, se positivo e aumentato in 2 determinazioni successive, conferma in un paziente con sospetta MR una infezione in atto o pregressa da SBEGA.
Il TASLO sale una settimana dopo l’incontro con il battere e raggiunge il picco dopo 3-6 setti-mane.
Se il TASLO non è alto, si richiede l’anti DNasi B, che sale dopo 1-2 settimane e raggiunge il picco a 6-8 settimane.
Se TASLO e anti DNasi B sono entrambi elevati, possono persistere a lungo.
Lo Streptozyme non può essere usato per documentare una pregressa infezione da SBEGA (livel-lo di prova III, racc. E).
Terapia
Il primo passo terapeutico prevede la cura della faringite da S. pyogenes, con eradicazione del bat-tere per arrestare l’esposizione del sistema immune del paziente ai suoi componenti antigenici. E’ importante discriminare la faringite streptococcica da quella virale.
Farmaco Dose e via di somministrazione Durata Rating
Amoxicillina 50 mg/Kg max 1 gr os 10 giorni II A
Benzatinin penicillina G 600.000 U <25 Kg im II A
1.200.000 U >25 Kg Per i soggetti allergici alla penicillina
Cefalosprine Variabile os 10 giorni II A
Clindamicina 20 mg/dì in 3 dosi os max 1,8 gr 10 giorni III B
Azitrocina 12 mg/kg max 500 mg/dì os 5 giorni II B
Claritromicina 15 mg/Kg in 2 volte max 250 mg 2 volte dì 10 giorni II B Tabella 9. Prevenzione del primo attacco di febbre reumatica e terapia della faringite acuta
Per ottenere un risultato sicuro, si consiglia l’impiego della benzatinpenicillina G, per via im, alla dose di 600.000 U nei soggetti di peso <27 Kg e di 1.200.000 U in quelli di peso superiore. Anche se qualsiasi antibiotico che agisca sullo S. pyogenes potrebbe essere impiegato in alternati-va all’iniezione, è accordo generale che la via intramuscolare rappresenti il mezzo più sicuro e meno costoso. Nei bambini di famiglie con condizioni socioeconomiche basse o con basso livello cul-turale, l’iniezione può essere effettuata dal medico stesso o in ambiente ospedaliero, raggiungendo il duplice scopo di controllare le condizioni del bambino e l’esecuzione della terapia. In Italia, non è disponibile la penicillina per via orale; comunque, il trattamento sarebbe più costoso, per-ché prolungato a 10 giorni con numerose somministrazioni giornaliere e sarebbe scarsa l’adesio-ne alla terapia da parte del bambino e della famiglia, in particolare se di basso livello culturale; inoltre, l’assorbimento della penicillina per via orale può essere ridotto per interferenze con l’ali-mentazione o per difettosa assunzione (vomito, disfagia, eccetera).
Tuttavia, vi sono pazienti con allergia alla penicillina o malattie emorragiche, quali emofilia, pia-strinopenia o fragilità capillare, nei quali la via im è controindicata. In caso di allergia si consiglia l’impiego di eritromicina alla dose di 40 mg/Kg/dì, in 2 o, preferibilmente, 4 somministrazioni giornaliere, per 10 giorni. L’uso delle cefalosporine è limitato perché il 15% dei soggetti allergi-ci alla peniallergi-cillina lo è anche alle cefalosporine, che hanno un anello betalattamico in comune con la penicillina. I nuovi macrolidi, come l’azitrocina, richiedono una sola somministrazione
gior-Linee guida per la diagnosi e il trattamento della malattia reumatica
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Farmaco Dose Via di Durata
somministrazione
Penicillina V Bambini <27 kg: 400.000 U (250 mg) 2 volte/dì; Orale 10 giorni Bambini≥27 kg, adolescenti e adulti:
800.000 (500 mg) 2-3 volte/dì
Amoxicillina 50 mg/kg in mono somministrazione Orale 10 giorni (massimo 1 g)
Benzatin penicillina G bambini <27 kg: 600.000 U (375 mg); Intramuscolare Mono
bambini≥27 kg, adolescenti e adulti: somministrazione 1.200.000 U (750 mg)
Per i soggetti allergici alla penicillina
Cefalosporine Variabile Orale* 10 giorni
(cefalexina, cefadroxile) a largo spettro
Clindamicina 20 mg/kg/dì suddiviso in 3 dosi (max 1,8 g/dì) Orale 10 giorni Azitromicina 12 mg/kg monosomministrazione (max 500 mg) Orale 5 giorni Claritromicina 15 mg/kg/dì suddiviso in 2 dosi Orale 10 giorni
(max 250 mg/dose)
* I soggetti con ipersensibilità alla penicillina immediata/tipo non dovrebbero essere trattati con una cefalosporina (American Aca-demy of Pediatrics, Committee of Infectious Diseases, 2006).
naliera per 5 giorni e hanno scarsi effetti collaterali sull’apparato gastrointestinale. Sono tuttavia segnalati di recente casi di resistenza dello S. pyogenes ai macrolidi di nuova generazione. Nei casi in cui la via im non possa essere impiegata per il rischio di sanguinamento, si consiglia la penicillina V per via orale, alla dose di 250, 500, 1.000 mg (in rapporto al peso) in 4 sommini-strazioni giornaliere.
La terapia dell’artrite della MR prevede l’impiego dell’acido acetilsalicilico o di anti-infiamma-tori non steroidei, ai quali risponde bene e prontamente a differenza dell’artrite di altra natura. Il trattamento deve essere proseguito per almeno 3 settimane.
Nel paziente con cardite s’impone l’impiego degli steroidia causa della sua potenziale gra-vità. Si consiglia il prednisone alla dose di 1-2 mg/Kg/dì (non superare la dose di 60 mg/dì) per almeno 2 settimane, con successiva riduzione di un quarto della dose la settimana, fino alla sospen-sione entro 4 settimane dall’introduzione. La riduzione degli steroidi in modo progressivo evita la riaccensione della cardite e può evitare l’uso degli anti-infiammatori. In caso di concomitanza dell’artrite e della cardite, si potrebbero usare anche i soli steroidi. Nei pazienti con cardite è neces-sario il riposo a letto per almeno 4 settimane.
Per quanto riguarda la corea, un tempo non veniva prescritta alcuna terapia, essendo una mani-festazione tardiva dell’infezione streptococcica; oggi, in considerazione del fatto che in molti pazienti la malattia ha un andamento prolungato e invalidante, si consiglia la somministrazione di aloperidolo alla dose di 0,5-1 mg/dì fino a un massimo di 5 mg/dì.
Nei casi che non rispondono all’aloperidolo, si può impiegare il valproato di sodio alla dose di 15-20 mg/Kg/dì e, nei casi particolarmente resistenti, il paziente può essere trattato con pla-smaferesi o gammaglobuline ev, mentre non esistono dati sull’efficacia degli steroidi.
Dopo l’eradicazione dello streptococco, il paziente deve iniziare la profilassi secondaria, per evi-tare recidive di infezioni da SBEGA che possono complicarsi con cardite o aggravare la cardite instaurata al 1° episodio.
Farmaco Dose Via di Livello di prova/
somministrazione raccomandazione
Benzatin penicilllina 600.00 U <27 Kg Im I A
1.200.000 U >27 K
ogni 4 settimane/3 settimane in soggetti a rischio
Penicillina V 250 U x 2 volte al dì Orale II A
non disponibile in Italia
Sulfadiazina 0,5 gr <27 Kg Orale II A
1 gr >27 Kg Per i soggetti allergici alla penicillina
Eritromicina o Azitromicina Variabile Orale VI A
Linee guida per la diagnosi e il trattamento della malattia reumatica
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Condizioni associate Durata profilassi
Con cardite e danno valvolare persistente Almeno 10 anni dall’ultimo episodio ecocardiografico o clinico o fino ai 40 anni o per tutta la vita Con cardite, ma senza residua malattia del cuore, Per 10 anni oppure fino ai 20 anni né valvulopatia
Senza cardite Per 5 anni oppure fino ai 21 anni