•stadio 1: osteomielite midollare. L’infezione interessa esclusivamente la cavità midollare di un segmento osseo.
•stadio 2: osteomielite superficiale. La necrosi ossea è estesa a una frazione della corticale ossea e non raggiunge lo spazio midollare. Frequentemente le condizioni cutanee sono molto com-promesse, non vi sono fistole, ma vi sono estese esposizioni di tessuto osseo (più correttamente, si dovrebbe parlare di osteite).
•stadio 3: osteomielite localizzata. Il focolaio osteomielitico è localizzato nello spazio midollare e interessa una parte della corticale per tutto il suo spessore. Frequente la presenza di fistole. •stadio 4: osteomielite diffusa. Analogo al 3 ma più esteso e grave. Vi possono essere più fistole,
pseudoartrosi con modesta o grave perdita di sostanza ossea. Nello stadio 4 sono comprese le protesi infette.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’osteomielite
Diagnosi
Anamnesi: è importante raccogliere i sintomi sistemici e locali, l’eventuale storia di traumi e le comorbilità.
Esami di laboratorio
Gli indici di flogosi tendono a essere solitamente elevanti, con una bassa specificità; una forte leu-cocitosi è tipica delle forme acute, mentre nelle forme croniche è raro che superi le 15.000 cell/mm3; il dosaggio ematico di calcemia, fosfatemia e fosfatasi alcalina sono nella norma e questo consen-te la diagnostica differenziale nei confronti di forme metastatiche e di malattie metaboliche del-l’osso. Utile è l’emocoltura, che risulta positiva prevalentemente nelle forme ematogene (20-50% dei casi). Se le lesioni fistolizzano all’esterno, potrebbe essere utile fare un tampone della secrezione per l’esame colturale, che se solo nel 22% dei casi, però, rivela correttamente il patogeno. In caso di mancata fistolizzazione si può comunque ricorrere al prelievo transcutaneo o tramite biopsia aper-ta di campioni per esame colturale diretto o per osservazione microscopica diretaper-ta.
Esame istopatologico:mostra frammentazione ossea o necrosi, con associata infiltrazione leu-cocitaria o altre cellule infiammatorie; tramite le colorazioni specifiche sarà poi possibile rivelare la presenza di microorganismi.
Rx:generalmente negativa nelle prime 2-3 settimane, dopo le quali è possibile il riscontro di modi-ficazioni strutturali indicative di danno osseo.
Tomografia computerizzata:ottiene una buona definizione della distruzione della corticale ossea, della reazione periostale e delle alterazioni dei tessuti molli. E’ la migliore metodica per eviden-ziare piccole quantità di gas all’interno del canale midollare, erosioni corticali e piccoli corpi estra-nei. La maggiore limitazione è la creazione di artefatti in presenza di dispositivi ortopedici. La TC è la tecnica di scelta quando non è disponibile la RMN.
Risonanza magnetica(RM) è la tecnica di imaging di scelta per la diagnosi di osteomielite: è in grado di evidenziare l’osteomielite a 3-5 giorni dalla sua insorgenza con un’ottima risoluzione di immagine e capacità di distinzione tra ossa e tessuti molli.
Scintigrafia trifasica con tecnezio 99 metastabile:è un eccellente strumento diagnostico anco-ra prima che appaiano le modificazioni anco-radioganco-rafiche; nel secondo stadio consente di osservare la cellulite, mentre nel terzo evidenzia la captazione ossea. Ha una sensibilità del 94% e una speci-ficità del 95% nei soggetti con RX nella norma. La specispeci-ficità diminuisce drasticamente in caso di precedente trattamento chirurgico o impianto protesico.
PET, scintigrafia con gallio e scintigrafia con globuli bianchi marcati:queste tecniche, come la precedente, hanno il vantaggio di non risentire della presenza di dispositivi esterni e di non
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chiedere sedazione in pazienti claustrofobici; hanno però lo svantaggio di avere una limitata riso-luzione e di poter dare numerosi falsi positivi per traumi o interventi chirurgici recenti, patologie ossee degenerative, neoplasie e malattia di Paget. Inoltre, possono comparire vari falsi negativi do-vuti a una ridotta perfusione della zona interessata, come avviene nei pazienti vasculopatici.
Terapia
In caso di osteomielite acuta confermata istologicamente con biopsia e con successiva identifica-zione del patogeno, sarà opportuno eseguire un’antibioticoterapia mirata.
In caso di mancata risoluzione del quadro, sarà necessario eseguire lo svuotamento chirurgico con drenaggio della cavità ascessuale e suo lavaggio continuo post operatorio con antisettici, associa-to ad antibioticoterapia post-operaassocia-toria mirata per 4-8 settimane. La categoria dei betalattamici è frequentemente utilizzata, con l’utilizzo di penicilline resistenti alle penicillinasi (meticillina, naf-cillina) e le penicilline semisintetiche (dicloxacillina, flucoxacillina, oxanaf-cillina) (livello di prova II). Sono invece controversi i dati riguardo alla penetrazione delle cefalosporine nel tessuto osseo, mentre i fluorochinolonici mostrano un’alta concentrazione sia sierica sia nel tessuto osseo dopo la somministrazione orale (livello di prova II). Buona efficacia hanno la rifampicina in associa-zione con altri antibiotici (livello di prova III) e l’acido fusidico, soprattutto per le forme di osteo-mielite cronica. Le forme nosocomiali da germi meticillino-resistenti richiedono, invece, una tera-pia a lungo termine a base di glicopeptidi endovena, quali la vancomicina, la teicoplanina (livel-lo di prova II). Infine, l’associazione quinupristin-dalfopristin, il linezolid e la daptomicina sono
Figura 1. Percorso diagnostico
Negativo Esecuzione biopsia percutanea e instaurazione terapia mirata Rx
Quadro clinico + aumento indici di flogosi
Positivo per osteomielite: inizio terapia empirica
TC, PET, Scintigrafia Negativo per osteomielite: RM
Non disponibile
le opzioni terapeutiche più recenti. Inoltre utile è anche l’associazione dell’ossigenoterapia iper-barica, soprattutto nelle forme refrattarie.
Per l’osteomielite cronica è sicuramente indicata l’ossigenoterapia iperbarica, che potenzia l’effi-cacia di vari gruppi di antibiotici, soprattutto in caso di soggetti anziani e a rischio chirurgico. In caso di fallimento della terapia medica, è necessario ricorrere alla terapia chirurgica, con un approc-cio variabile in base alla stadiazione anatomo-patologica.
In caso di osteomielite cronica di stadio I, è opportuno eseguire pulizia dello spazio midollare ed eventuale contro-apertura del canale midollare, con prelievo per antibiogramma e successiva anti-bioticoterapia mirata, associata a lavaggio continuo della cavità e terapia iperbarica nel post-ope-ratorio.
Nello stadio II e III è opportuno eseguire la pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tes-suti atrofici infetti, valutando anche l’opportunità della chirurgia plastica di supporto. Analoga-mente, anche per lo stadio IV è necessario eseguire i medesimi interventi con l’eventuale opzio-ne dei fissatori esterni da utilizzare in caso di una pseudoartrosi infetta.
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