Esami ematochimici
VES, PCR
Uno studio canadese del settembre 2012, ha evidenziato come livelli sierici aumentati di PCR siano presenti in corso di SSc in particolare nei pazienti affetti da sclerosi sistemica precoce e che la PCR è correlata con l’attività e la gravità di malattia, l’impegno polmonare e una ridotta aspet-tativa di vita (Muangchan 2012). Gli enzimi muscolari circolanti (CPK, LDH, transaminasi, aldolasi) sono aumentati in corso di miosite. Piuttosto comune è il riscontro di anemia sia micro-citica da malattia cronica, sia macromicro-citica da carenza di folati e B 12; nella crisi renale scleroder-mica si riscontra anemia emolitica. Un aumento dell’azotemia e della creatinina si può osservare in caso d’impegno renale, ipodisprotidemia nel caso di malassorbimento e acidosi con ipossiemia nel caso d’insufficienza respiratoria.
Criteri Sub-criteri Punteggio
Ispessimento cutaneo delle dita di entrambe le mani 9
prossimale alle MCF (criterio sufficiente)
Ispessimento cutaneo delle dita (si considera dei due Dita edematose 2
quello con punteggio maggiore) Sclerodattilia (distale 4
alle MCF, ma prossimale IFP) Lesioni digitali (si considera dei due quello Ulcere digitali 2
con punteggio maggiore) del polpastrello
Pitting scars (ipercheratosi) 33
Teleangectasie 2
Anomalia dei capillari del distretto periungueale 2
Ipertensione polmonare e/o interstiziopatia polmonare PAH 2
(massimo punteggio 2) ILD
Fenomeno di Raynaud 3
Anticorpi scleroderma correlati Anti centromero 3
un anticorpo tra: anti-centromero, anti-topoisomerasi I Anti topoisomerasi I (anti-ScL 70), anti-RNA polimerasi III (massimo Anti-RNA polimerasi III punteggio 3)
Punteggio totale: sommare per ogni categoria il punteggio più alto per calcolare il totale. I pazienti con un punteggio tota-le pari o maggiore di 9 vengono classificati come affetti da sctota-lerosi sistemica conclamata.
Linee guida per la diagnosi e la terapia della sclerosi sistemica
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Autoanticorpi
E’ frequente positività degli ANA, tuttavia non specifici di malattia.
Gli anticorpi anti centromero sono invece specifici per la forma limitata (ma poco sensibili). Gli anti Scl 70 (anti topoisomerasi I) sono specifici nella forma diffusa. Possono essere presenti an-che anticorpi anti-fosfolipidi.
Indagini strumentali
Videocapillaroscopia(microscopio a immersione collegato a una microcamera che visualizza le alterazioni del microcircolo cutaneo): a livello periungueale è possibile individuare la progressione delle modifiche morfologiche, in vari quadri:
•tipo early: è caratterizzato dalla presenza di capillari giganti (dilatazione capillare omogenea e simmetrica oltre 50 micrometri e micro emorragie);
•tipo active: estesa perdita di capillari con scompaginamento architettonico avanzato e actasie ca-pillari. Questo quadro si associa a un processo di attivo rimaneggiamento del microcircolo pe-riungueale, caratterizzato dal prevalere della necrosi dei capillari sulla neoangiogenesi; •tipo late: massiva distruzione capillare, perdita di capillari, aree avascolari e ramificazioni
capil-lari che indicano neo angiogenesi.
RX torace:è in grado di visualizzare solo la fibrosi terminale e un eventuale ingrandimento del-l’ombra cardiaca in caso di pericardite con versamento, un aumento delle sezioni destre in caso di cuore polmonare cronico. Pertanto TC torace ad alta risoluzione è particolarmente indicata per evidenziare le alterazioni precoci.
RX digerente per os:permette di visualizzare ipomotilità, stenosi, masse occupanti spazio a livello dell’esofago e livelli e dilatazioni a livello del piccolo intestino.
RX colon per clisma:utile a evidenziare diverticolosi, polipi, ulcerazioni.
Ecografia tiroide e addome:utile al fine di valutare la struttura del parenchima tiroideo e le di-mensioni dei reni.
ECG:qualora si evidenzino aritmie (atriali e ventricolari), blocchi di branca e A-V, si procede con ECG Holter.
Visita oculisticacon test per occhio secco: BUT Schirmer e verde di lissamina (da richiedere in caso di xeroftalmia).
Prove di funzionalità respiratoriacon DLCO: identifica una sindrome restrittiva e un’alterazione della membrana alveolo capillare.
TC torace ad alta risoluzione:è in grado di evidenziare, oltre alla fibrosi, anche lesioni tipiche della fase iniziale (alveolite).
Manometria esofagea:permette uno studio accurato della motilità esofagea e anale con misura-zione delle pressioni a livello sfinteriale.
Endoscopia: utile nel tratto superiore per lo studio dell’esofagite da reflusso e l’ernia iatale.
ECG Holter/24 h:permette di quantificare le eventuali aritmie (atriali e ventricolari), blocchi di branca e A-V.
Ecocolordoppler cardiacocon misurazione della pressione polmonare: studia la funzione sisto-diastolica, evidenza eventuali acinesie di parete, versamento pericardico, rapporto E/A e pressione polmonare.
Prova da sforzo e scintigrafia miocardica di perfusione con dipiridamolo: evidenziano un’eventuale ischemia inducibile.
Broncoscopiacon citologia BAL: permette di fare una conta cellulare differenziata, nonché la diagnosi differenziale delle forme polmonari interstiziali similsclerodermiche.
Cateterismo cardiaco: dà una misura precisa della pressione polmonare; permette inoltre di valutare le resistenze vascolari polmonari e l’indice cardiaco.
Figura 1. Percorso diagnostico del paziente con sospetta sclerosi sistemica
Follow-up (Fino a comparsa di nuovi segni e/o sintomi)
Valutazione dell’impegno d’organo Raynaud + altri segni/sintomi (edema o sclerosi cutanea, disfagia, dispnea, palpitazioni) Negativi Positivi Videocapillaroscopia Autoanticorpi
Linee guida per la diagnosi e la terapia della sclerosi sistemica
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Organo/apparato Primo livello Secondo livello
Digerente Manometria esofagea e rettale Rx digerente per os
Ecografia addome Rx colon per clisma
Esofagogastroscopia
Cuore ECG di base
Ecocolordoppler cardiaco con misurazione ECG Holter/24h. delle pressioni polmonari Test da sforzo
Scintigrafia miocardica di perfusione con dipiridamolo Cateterismo cardiaco Coronarografia Rene Esami ematochimici e urinari (azotemia, Ecocolordoppler renale
creatinina, creatinina clearance, proteinuria) Scintigrafia renale sequenziale con doppio tracciante (DTPA+Hyppuran)
Polmone Rx HRCT torace
PFR con DLCO
Tabella 3. Esami diagnostici dell’impegno d’organo
Terapia
Misure di ordine generale
•Dieta: prescrizione di dieta povera di fattori promuoventi la proliferazione batterica (livello di prova IIa)
•Protezione degli arti dal freddo (guanti, eccetera) (livello di prova IIa) •Uso di probiotici (livello di prova IIa, racc. C)
Terapia di supporto
•Ossigenoterapia per interessamento polmonare (livello di prova IIa, racc. C) •Inibitori di pompa protonica (livello di prova I, racc. C)
•Vasodilatatori calcioantagonisti (livello di prova I, racc. B)
•Inibitori della fosfodiesterasi 5 (sildenafil, tadalafil) (livello di prova IIb, racc. C) •Inibitori fosfodiesterasi 3 (pentossifillina) (livello di prova IIb, racc. C)
•Bosentan per la prevenzione delle ulcere digitali (livello di prova IIa, racc. C) •Prostanoidi:
- Iloprost (livello di prova I, racc. B) - PGE1 (livello di prova IIb, racc. C)
Terapia specifica
•Ciclofosfamide orale (livello di prova I, racc. A) •Ciclofosfamide in bolo (livello di prova I, racc. C) •Metotrexato (livello di prova III, racc. B) •Azatioprina (livello di prova III, racc. C) •Micofenolato (livello di prova IIb, racc. C) •Rituximab (livello di prova IIb, racc. C)
•Trapianto cellule staminali dopo condizionamento con ciclofosfamide (livello di prova IIa, racc. B)