•valutare l’attività di malattia;
•evidenziare precocemente uno specifico impegno d’organo; •controllare eventuale tossicità da farmaci;
•controllare patologie concomitanti;
•consentire ai pazienti una vita pressoché normale in tutti i suoi aspetti (adeguato follow-up in corso di gravidanza).
Costituzionali Muscolo- Cutanee Renali Polmonari Cardiologiche Reticolo- Ematologiche
Neuropsi-scheletriche endoteliali chiatriche
Astenia Artralgie Rash malare, Micro- Pleurite Pericardite Linfadenopatia Anemia Epilessia Febbre Artriti subacuto- ematuria Ipertensione Endocardite diffusa Leucopenia Mielite (escludere discoide Cilindri polmonare Miocardite Splenomegalia Piastrinopenia trasversa
infezione) Ulcere orali urinari Embolia Cefalea
Perdita Alopecia proteinuria polmonare intrattabile
di peso fen. Raynaud S. nefrosica (giovani Neuropatie
Porpora senza altre periferiche
Vasculite/ patologie) Psicosi
livedo Disturbi
mnesici e cognitivi Tabella 2. Manifestazioni cliniche e di laboratorio suggestive di LES
Linee guida per la diagnosi e la terapia del lupus eritematoso sistemico (LES)
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La frequenza delle visite ambulatoriali di controllo è difficilmente codificabile, perché dipen-de dalle manifestazioni d’organo. Tuttavia, nei pazienti con malattia inattiva, senza comor-bilità e danno potrebbe essere sufficiente eseguire una valutazione della malattia ogni 6-8 mesi.
Nel monitoraggio dell’attività di malattia deve essere indagata l’eventuale comparsa di nuove manifestazioni cliniche, in particolare cutanee, articolari, sierositiche, neurologiche.
Va, inoltre, sorvegliata ogni variazione degli esami ematochimici: emocromo, azotemia, crea-tininemia, eGFR, proteinemia totale e frazioni, C3, C4, VES, PCR, esame urine completo. Nei pazienti con pregresso impegno renale è necessario eseguire anche la proteinuria delle 24 ore.
Si raccomanda il controllo delle comorbilità, in particolare con la valutazione annuale dei fat-tori di rischio cardiovascolare e con l’esecuzione degli screening tumorali previsti per la popo-lazione generale.
La ricerca degli autoanticorpi, effettuata in occasione della valutazione basale, va ripetuta in caso di cambiamenti del quadro clinico, per confermare il sospetto di una riacutizzazione o in particolari condizioni quali gravidanza o interventi chirurgici:
•anticorpi antinucleo (ANA, screening alla diagnosi); •anticorpi anti-DNA (diagnosi e monitoraggio); •anticorpi anti-ENA (diagnosi);
•anticorpi anti-fosfolipidi (diagnosi).
Autoanticorpo Frequenza (%) Specificità diagnostica
ANA 95-98% Screening, non specifici
Anti-DNA 50-60% Alta; a titolo elevato nel LES con coinvolgimento renale e cerebrale
Anti-RNP 5-10% Abbastanza alta; tipici nel LES con fenomeno di Raynaud
e interessamento polmonare
Anti-Sm 15-20% Alta
Anti-SSA/Ro 30% ~ Bassa; correlati con fotosensibilità, LECS, LEN Anti-SSB/La 10% ~ Bassa; correlati a LEN o nel LES con sindrome sicca Anti-C1q 30-60% ~ Medio-bassa; molto frequenti nella nefrite lupica
attiva
Anti-nucleosomi 70-80% ~ Alta; associati a nefrite lupica Anti-proteina-P 10-15% Alta; associati a neuro-LES ribosomiale
La ricerca di altre specificità anticorpali dovrà essere decisa dallo specialista in base alle mani-festazioni cliniche presentate dal paziente.
Terapia
Nel trattamento dei pazienti senza impegno d’organo maggiore è indicato l’utilizzo di corti-costeroidi e antimalarici. Gli antimalarici sono in grado di controllare l’attività di malattia lie-ve; la loro assunzione è associata ad aumentata sopravvivenza e minore sviluppo di danno e la loro sospensione è associata ad aumentato rischio di riacutizzazioni. Pertanto, si raccomanda che i pazienti con LES assumano una terapia di fondo con antimalarici a meno che non sia controindicata.
In pazienti non responsivi o per i quali si renda necessaria una dose di corticosteroidi troppo elevata per lunghi periodi, è indicato l’utilizzo di farmaci immunosoppressori.
Nei pazienti con glomerulonefrite proliferativa diffusa è raccomandata l’associazione di glu-cocorticoidi a elevato dosaggio e farmaci immunosoppressori, in particolare ciclofosfamide o micofenolato mofetile. Sono raccomandate, come misure aggiuntive, la foto protezione e l’as-sunzione di calcio e vitamina D.
Per i dettagli della terapia vedi le tre figure in appendice.
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Linee guida per la diagnosi e la terapia del lupus eritematoso sistemico (LES)
Figura 1. Algoritmo terapeutico nelle manifestazioni cutanee ed ematologiche Manifestazioni cutanee di LES Terapia locale e HCQ + CCS a basso dosaggio Da valutare estensione delle manifestazioni cutanee:
nel Lupus acuto diffuso o bolloso, CCS a dosi medio/alte
Risposta Non risposta Continuare MTX Risposta Non risposta: effettuare o ripetere IVIG* Mantenimento con dose minima
efficace di CCS + immunosoppressore Belimumab o Rituximab Perdita di efficacia Risposta Non risposta Continuare Talidomide o Dapsone Alte dosi di CCS + IVIG*, AZA o CSA o MMF
NB. Nell’interessamento articolare/cutaneo e per le manifestazioni sistemiche di malattia come risparmiatore di
corticosteroidi considera belimumab. * Valutare costi/benefici.
Manifestazioni ematologiche (piastrinopenie autoimmuni)
Appendice: terapia
Linee guida per la diagnosi e la terapia del lupus eritematoso sistemico (LES)
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Figura 2. Algoritmi terapeutici in: artrite, pericardite e interessamento neurologico
Artrite HCQ-CCS a dosaggio medio/basso Risposta Non risposta Continuare MTX AZA o MTX Risposta Non risposta
Continuare con CCS a medie dosi da ridurre al minimo dosaggio quando le condizioni del paziente lo consentono
+ AZA o MMF
Valutare la possibilità di altre terapie: rituximab o MMF (come da case series e case
report in letteratura) FANS, CCS a dosaggio
medio/basso
NB. Nell'interessamento articolare/cutaneo e per le manifestazioni sistemiche di malattia come risparmiatore di
corticosteroidi considerare belimumab.
Pericardite
Boli di CCS + boli di CYC Danno neurologico
Figura 3. Algoritmo terapeutico di induzione e mantenimento nella nefrite lupica proliferativa Induzione di remissione NIH modificato (CYC 750 mg/mq/mese x 6 mesi) EUROLUPUS (CYC 500 mg/2 settim. x 6vv) MMF (2-3 g/dì x 6 mesi) CYC orale 100 mg/dì per un max di 3-6 g AZA (2 mg/kg/dì) MMF (1-2 g/dì) Mantenimento della remissione
Corticosteroidi ad alte dosi, con successiva riduzione fino a dosaggio minimo efficace
Considerare nelle forme non responsive rituximab o ciclosporina