Definizione
Si definisce ipertensione polmonare (IP) una pressione arteriosa polmonare media (PAP), misu-rata tramite cateterismo cardiaco destro, maggiore o uguale a 25 mmHg a riposo (vedi la tabel-la 1 a pag. 108). L’IP è una condizione fisio-patologica ed emodinamica corretabel-lata a numerose patologie (vedi la tabella 2 a pag. 109) con una prevalenza complessiva del 10,5%. In particola-re, l’ipertensione arteriosa polmonare (IAP), nella popolazione generale è una malattia rara che riconosce al suo interno varie entità; ha una prevalenza di 15 per milione di abitanti e un’inci-denza minima di 2,4 casi per milione di abitanti/anno (Galiè 2009). La prevalenza di IAP nella popolazione sclerodermica, invece, varia tra il 7% e il 12% (Hachulla 2005, Yaqub 2013); infat-ti, la patologia complica spesso le malattie del connettivo e, in particolare, la sclerosi sistemica. E’ stato identificato un percorso diagnostico stratificato (vedi la figura 1 a pag. 110) che preve-de l’utilizzo di diverse metodiche strumentali non invasive, ma che ha come tappa finale l’ese-cuzione del cateterismo cardiaco destro come strumento diagnostico invasivo di conferma. La IAP rappresenta senz’altro il tipo d’ipertensione polmonare in cui, nell’ultima decade, sono stati fatti maggiori passi avanti nella conoscenza dei meccanismi fisiopatologici, individuando, nella ridotta espressione della prostaciclina-sintetasi, nell’incremento dei livelli di endotelina-1 e nella considerevole rappresentazione della fosfodiesterasi di tipo 5 a livello del circolo pol-monare, tre momenti patogenetici fondamentali che hanno portato alla formulazione di far-maci specifici.
A causa della scarsa conoscenza di questa patologia e del conseguente ritardo diagnostico, il nume-ro dei pazienti affetti è venume-rosimilmente sottostimato. I sintomi aspecifici che compaiono solo nel-le fasi avanzate della malattia rendono estremamente difficinel-le la diagnosi precoce. Va, quindi, pro-grammato lo screening delle categorie a rischio e individuato un percorso condiviso dal medico di medicina generale e dagli specialisti pneumologo, cardiologo e reumatologo, che assicuri la gestione coordinata delle indagini diagnostiche e la presa in carico del paziente.
E’ necessaria, inoltre, una strategia terapeutica complessa che preveda il corretto timing di ini-zio della terapia, scelta di farmaci specifici, sia in monoterapia sia in combinaini-zione e un
follow-up clinico-strumentale volto a valutare la risposta terapeutica; tale percorso richiede la
compe-tenza e l’esperienza specifiche, ritrovabili nei centri di riferimento.
Diagnosi
Dal punto di vista clinico, la IAP va sospettata in caso di dispnea ingravescente, astenia, sincope e tensione addominale. All’esame obiettivo è possibile rilevare l’accentuazione della componente polmonare del II tono, la presenza di un III tono, un soffio sistolico da rigurgito tricuspidalico e
uno diastolico da insufficienza valvolare polmonare. Nelle fasi più avanzate, compaiono turgore giu-gulare, epatomegalia, edemi periferici e ascite.
Gli esami strumentali di primo livello comprendono: elettrocardiogramma, Rx torace, ecocolor-doppler cardiaco, prove di funzionalità respiratoria con test di capacità di diffusione del monos-sido di carbonio (DLCO) e TC torace ad alta risoluzione.
L’elettrocardiogramma è suggestivo di IAP in presenza di deviazione assiale destra, segni di dila-tazione atriale e ipertrofia ventricolare destra. L’Rx del torace, alterato nel 90% dei pazienti al mo-mento della diagnosi, può mostrare prominenza del secondo arco di sinistra per dilatazione del-l’arteria polmonare e oligoemia periferica.
L’ecocardiografia transtoracica è l’esame strumentale fondamentale e necessario per lo screening dell’IAP (Forfia 2012, Bossone 2013). Può, infatti, mettere in evidenza segni indiretti di IAP come la dilatazione delle sezioni destre e dell’arteria polmonare e fornisce una stima indiretta delle pres-sioni polmonari basata sulla misurazione della velocità di picco del jet da rigurgito tricuspidalico (Fisher 2009, Taleb 2012). E’ utile, inoltre, per la diagnosi delle cardiopatie congenite e per esclu-dere cause secondarie di IP, come le patologie del cuore sinistro e le valvulopatie. E’ pertanto rac-comandato un ecocardiogramma annuale in tutti i pazienti con malattie del connettivo (per i pa-zienti sclerodermici sintomatici per IAP, livello di prova I, racc. A, per quelli asintomatici, livello di prova II, racc. A; per i pazienti sintomatici affetti da altre malattie del connettivo, livello di prova III, racc. A) (Humbert 2011).
Per valutare l’eventuale contributo di patologie polmonari parenchimali e/o interstiziali sono inol-tre necessari l’emogasanalisi arteriosa, le prove di funzionalità respiratoria con DLCO e la TC to-race ad alta risoluzione che studia la morfologia del parenchima e l’interstizio polmonare.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione polmonare
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Definizione Caratteristiche* Gruppo clinico**
Ipertensione PAP media≥25 mmHg Tutti polmonare (IP)
IP pre-capillare PAP media≥25 mmHg Ipertensione arteriosa polmonare (RPV >3WU) POP≤15 mmHg IP da patologie polmonari
CPCTE
IP con meccanismi non chiari e/o multifattoriali IP post-capillare PAP media≥25 mmHg IP da malattie del cuore sinistro
POP>15 mmHg PC normale o ridotta
Isolata DPD<7 mmHg
Combinata
(post e precapillare) DPD≥7 mmHg
*tutti i valori sono misurati a riposo;**secondo la tabella 2.
CPCTE = cuore polmonare cronico tromboembolico; DPD = differenza pressoria diastolica (PAP diastolica - POP media); IP = ipertensione polmonare; PAP = pressione arteriosa polmonare; PC = portata cardiaca; POP = pressione di occlusio-ne polmonare; RVP = resistenze vascolari polmonari.
Parametro
Ipertensione arteriosa polmonare (IAP) • Idiopatica
• Ereditaria - BMPR2
- ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 - non nota
• Legata all’assunzione di farmaci e tossine • Associata (IAPA) a:
- malattie del tessuto connettivo - infezione da HIV
- ipertensione portale - cardiopatie congenite - schistosomiasi
Malattia veno-occlusiva polmonare e/o emangiomatosi capillare polmonare Ipertensione polmonare persistente del neonato
Ipertensione polmonare dovuta a malattie del cuore sinistro • Disfunzione sistolica
• Disfunzione diastolica • Patologie delle valvole
• Patologie ostruttive congenite/acquisite del tratto di afflusso/efflusso del ventricolo sinistro e cardiomiopatie congenite
Ipertensione polmonare dovuta a malattie del parenchima polmonare e/o ipossiemia • Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Malattie interstiziali polmonari
• Patologie polmonari con pattern misto ostruttivo e restrittivo • Disordini della ventilazione durante il sonno
• Ipoventilazione alveolare
• Esposizione cronica a elevate altitudini • Anomalie dello sviluppo
Cuore polmonare cronico tromboembolico
IP con meccanismi patogenetici non chiari e/o multifattoriali
• Patologie ematologiche: aemia emolitica cronica, disturbi mieloproliferativi, splenectomia • Patologie sistemiche: sarcoidosi, istiocitosi polmonare, linfangioleiomiomatosi
• Patologie metaboliche: glicogenosi, malattia di Gaucher, patologie tiroidee
• Altro: ostruzione tumorale, mediastinite fibrosante, insufficienza renale cronica, IP segmentale
ALK1 = gene “activin-receptor-like kinase 1”; BMPR2 = recettore di tipo II della proteina morfogenetica dell’osso; CAV1 = caveolina-1; ENG = endoglina; HIV = virus dell’immunodeficienza acquisita umana; IAP = ipertensione arteriosa polmonare; IAPA = ipertensione arteriosa polmonare associata.
Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione polmonare
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Esami strumentali di secondo livello sono la RM cardiaca per lo studio morfologico ed emodina-mico del ventricolo destro, la TC torace con MDC e la scintigrafia polmonare nel sospetto di IP tromboembolica e l’ecografia addominale nel sospetto di IP associata a ipertensione portale. Necessari sono, inoltre, gli esami ematochimici e i test immunologici per la diagnosi delle malat-tie del connettivo e di HIV, epatopamalat-tie, distiroidismi e trombofilia ereditaria.
Figura 1. Algoritmo diagnostico (Hoeper, 2013)
Malattie del connettivo HIV
MVOP/SCP
CC Considerare gruppo 4: CPCTE
Gruppo 2: IP correlata a malattie
del cuore sinistro
Sì, non segni di grave
IP/disfunzione ventricolare destra Trattare la patologia di base e lo scompenso No No Sì, segni di grave IP/disfunzione ventricolare destra Inviare a un centro esperto in IP Scintigrafia polmonare
alla ricerca di difetti di perfusione CCdx PAP≥ 25 mmHg, POP≤15 mmHg, RVP >3 WU Angio TC, CC dx e angiografia polmonare (endoarterectomia polmonare) Gruppo 3: IP correlata a malattie del parenchima polmonare e/o ipossia
Schistosomiasi Farmaci e tossici Ipertensione portale Altro: gruppo 5
Sintomi, segni e storia suggestivi di IP, ecocardiografia compatibile con IP
Anamnesi, obiettività, EGA, ECG, Rx torace, PFR con DLCO, HRCT
Idiopatica o ereditaria
CC = cardiopatie congenite; CCdx = cateterismo cardiaco destro; CPCTE = cuore polmonare cronico tromboembolico; DLCO = capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio; ECP = emangiomatosi capillare polmonare; HIV = virus del-l’immunodeficienza acquisita umana; HRCT = tomografia computerizzata ad alta risoluzione; IAP = ipertensione arteriosa pol-monare; IP = ipertensione polpol-monare; MVOP = malattia veno-occlusiva polpol-monare; PAP = pressione arteriosa polpol-monare; PFR = prove di funzionalità respiratoria; POP pressione di occlusione polmonare; RVP = resistenze vascolari polmonari.
Gruppo 2 o 3 confermato
Sì
Considerare le cause più comuni di IP
Probabile IAP: eseguire test diagnostici specifici
La diagnosi di IAP deve essere tuttavia confermata dal cateterismo cardiaco destro (livello di prova I, racc. C) necessario per valutare la gravità e l’impegno emodinamico e per testare la vasoreatti-vità del circolo polmonare (Farber 2011). Il test di vasoreattivasoreatti-vità, fondamentale per le successive decisioni terapeutiche, viene considerato positivo quando, dopo somministrazione di un agente ad azione vasodilatante, si ha una caduta della PAP media maggiore o uguale a 10 mmHg e comun-que tale da raggiungere valori inferiori o uguali a 40 mmHg.
Terapia
La terapia della IAP non deve limitarsi alla semplice prescrizione di farmaci, ma deve includere mi-sure di ordine generale, terapie di supporto e terapie specifiche (vedi la figura 2 a pag. 112) (Shahzad 2011).