Definizione
L’emofilia A è una patologia ereditaria trasmessa come carattere legato al cromosoma X, dovuta alla ridotta o assente produzione di fattore VIII o alla produzione di una molecola di fattore VIII strutturalmente abnorme.
L’emofilia B è anch’essa ereditaria, trasmessa come carattere legato al cromosoma X e dovuta alla ridotta o assente produzione di fattore IX (fattore di Christmas) o alla produzione di fattore IX strutturalmente abnorme.
Data l’accresciuta aspettativa di vita, sono disponibili oggi sempre più dati relativi alla gestione del paziente emofilico più anziano e agli aspetti legati al protrarsi delle complicanze emorragiche. Le linee guida dell’Associazione Italiana Centri Emofilia (AICE) per la terapia sostitutiva dell’emofi-lia e dei difetti ereditari della coagulazione, proposte da Santagostino e approvate il 20/11/2003 dai direttori dei 47 centri emofilia italiani e consultabili all’indirizzo www.aiceonline.it, riguardano l’emofilia, ma non vi sono linee guida italiane relative all’artropatia emofilica.
Le linee guida per la gestione dell’emofilia redatte dalla World Federation of Haemophilia (WFH) fanno riferimento anche all’artropatia emofilica.
Secondo la procedura standardizzata, nella prima fase di questo progetto sono state indicate le categorie di prova IB e IV e la forza della raccomandazione A, B, C e D.
Patogenesi
L’artropatia emofilica può svilupparsi nella seconda decade di vita e talvolta più precocemente. L’e-vento scatenante è rappresentato dall’emartro, che induce un danno a carico della struttura carti-laginea e che è in grado anche di attivare una reazione infiammatoria a carico della membrana si-noviale con depositi di emosiderina e successiva organizzazione dell’essudato intrarticolare. L’artropatia emofilica è caratterizzata dalla comparsa del danno articolare rapido e progressivo. La sede più frequente di emorragia negli emofilici è rappresentata dalla target joint che può essere il ginocchio, la caviglia e il gomito. I dati presenti in letteratura evidenziano una complessa rela-zione tra la presenza di emartro ricorrente, la sinovite e lo sviluppo dell’artrite nei soggetti emo-filici (Busso 2003, Bokarewa 2002, Hoots 2006).
Tali cambiamenti possono causare dolore e portare alla formazione di aderenze, di rigidità articolare, di produzione di osteofiti, di cisti subcondrali con l’ispessimento della sinovia e conseguente e suc-cessiva distruzione della cartilagine articolare. Con l’anchilosi il dolore si riduce e può scomparire. Gli esiti si manifestano con la riduzione dell’escursione articolare (range of motion-ROM) per l’in-staurarsi dell’artrosi e un marcato deterioramento della qualità della vita (quality of life-QOL).
Per lo studio e la stadiazione dell’artropatia emofilica la Regione Toscana, negli anni 2007-2011 ha finanziato il progetto: “Hemophilic arthropaty: from bleeding to damage. Stadiazione e terapia del-l’artropatia emofilica. Proposta integrata per il controllo e contenimento dei costi sociosanitari.”
Diagnosi
La diagnosi dell’artropatia emofilica dovrà essere precoce, in accordo con i dati presenti in lette-ratura (Marilyn 2007) e a questo scopo sono utili l’esame ecografico, come suggerito anche dalle linee guida della WFH e da alcuni lavori presenti in letteratura (Querol 2012) e la risonanza ma-gnetica, in quanto in grado di valutare le alterazioni a carico della membrana sinoviale, dei tessuti molli, della struttura cartilaginea e della struttura ossea. L’esame radiografico, invece, è in grado di evidenziare le alterazioni osteocondrali solo tardivamente, quando possono essere già presenti fibrosi e anchilosi. Si raccomanda la collaborazione tra l’ematologo del Centro dell’emofilia e va-luta il danno della target joint mediante il punteggio radiografico di Pettersson (range 0-13) e il reumatologo che esegue su ciascun paziente l’esame ecografico per la stadiazione dell’artropatia mediante il punteggio ecografico (range 0-21). Quando l’artropatia è grave, con un punteggio ra-diografico ed ecografico elevati ed è presente dolore persistente con compromissione della qualità della vita del paziente, viene posta l’indicazione all’intervento chirurgico da parte dell’ortopedico che collabora sia con l’ematologo che con il reumatologo.
La stadiazione dell’artropatia avviene mediante valutazione clinica, in accordo con la World Fe-deration of Hemophilia orthopaedic joint scale ed è basata su:
•tumefazione articolare;
•deformità con fissità in flessione; •angolo di movimento;
•crepitii articolari; •instabilità;
•deformità e atrofia muscolare.
Il grado di artropatia è compreso tra 0 e 12 per il ginocchio e le caviglie mentre è compreso tra 0 e 10 per il gomito (Gilbert 1993). La stadiazione radiografica, in accordo con il punteggio di Pet-tersson da 0 a 13 del 1980, prevede 8 parametri per ciascuna articolazione:
•osteoporosi (0-1);
•allargamento dell’epifisi (0-1); •irregolarità subcondrali (0-1-2); •irregolarità subcondrali (0-1-2);
•restringimento della rima articolare (0-1-2), •formazione di cisti subcondrali (0-1-2); •erosioni (0-1);
•irregolarità dei rapporti articolari (0-1-2); •deviazione assiale (0-1-2).
Il punteggio ecografico (0-21) valuta (Melchiorre 2011): •versamento (0-3);
Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’artropatia emofilica
•versamento/emartro (0-3);
•ispessimento della membrana sinoviale con segnale Power Doppler (1-2); •ispessimento della membrana sinoviale senza segnale Power Doppler (1-3); •setti fibrosi (0-1);
•depositi di emosiderina (0-1); •rimodellamento osseo (0-1); •erosioni (0-1);
•danno cartilagineo (1-3).
La valutazione mediante risonanza magnetica avviene mediante il punteggio di Pettersson secondo la scala predittiva (0-10) o additiva (0-20) (Lundin 2005).
Terapia
Gli obiettivi della terapia sono togliere il dolore e migliorare la funzione articolar e la qualità della vita del paziente affetto da artropatia emofilica (Bokarewa 2002, Schulman 2007). La scel-ta terapeutica dipende dalla gravità dell’artropatia e dalle risorse disponibili. Il primo livello di raccomandazione, in accordo con i dati della letteratura (racc. A) è di iniziare già in età infan-tile (e comunque non più tardi del primo emartro) il trattamento con derivati plasmatici del fat-tore carente (profilassi primaria), in quanto la recidiva degli emartri può rendere meno efficace la terapia sostitutiva (profilassi secondaria) (Arnold 2003, Morfini 2007). Il secondo livello di raccomandazione (racc. A e D) riguarda la necessità di trattare il dolore con FANS della cate-goria dei COX-2 inibitori (mentre sono da evitare l’acido acetilsalicilico e gli steroidi) e di ini-ziare un trattamento riabilitativo che prevenga l’atrofia muscolare e consenta l’utilizzo di orte-si che possano aiutare il soggetto con disabilità.
Il terzo livello di raccomandazione (racc. A, B, C e D) consiste nel trattamento chirurgico ar-troscopico con l’indicazione a sinoviectomia, artrodesi o protesi in base alla gravità dell’artropa-tia. In tal caso, è opportuno valutare le risorse disponibili del fattore carente che potrà essere uti-lizzato anche dopo l’intervento chirurgico durante la fase riabilitativa. Altre terapie sono allo studio per evitare la progressione dell’artropatia, dal momento che molti degli aspetti patogenetici ri-mangono non del tutto chiariti.
Gravità Livello di fattore carente Episodi di sanguinamento
Elevata <1 UI/dl (<0,01 UI/ml) o spontanei in articolazione o nel muscolo in assenza <1% del valore normale di documentate alterazioni emostatiche
Moderata 1-5 UI/dl (0,01-0,05 UI/ml) o prolungati sanguinamenti occasionali e spontanei senza 1-5% del valore normale traumi o interventi chirurgici
Lieve 5-40 UI/dl (0,05-0,04 UI/ml) o gravi emorragie in seguito a traumi importanti 5-<40% del valore normale o interventi chirurgici; rari i sanguinamenti spontanei Tabella 1. Rapporto tra gli episodi di sanguinamento e i livelli ematici dei fattori della coagulazione
Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’artropatia emofilica
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Sede del sanguinamento Frequenza (%)
Emartro a carico di ginocchio, caviglia e gomito, raro a carico di spalla, polso e anca 70-80%
Emorragia a carico del muscolo 10-20%
Altri sanguinamenti importanti 5-10%
Sistema nervoso centrale <5%
Tabella 2. Relazione tra la sede del sanguinamento e la frequenza espressa in valore percentuale
Figura 1. Percorso terapeutico