L. GATTAFONI(1), L. BUZZI, P. PAGANELLI
(1)Relatore
U.O. Cardiologica - Laboratorio di Emodinamica, Az. Osp. Policl. Univ. S. Orsola Malpighi - Bologna
Abstract
La relazione tra i risultati clinici e le variabili organizzative è stata og-getto di interesse per verificare l’effetto dell’organizzazione e della gestione sull’efficacia delle ICU nei paesi della comunità europea. A partire da uno Studio Internazionale, prospettico e multicentrico del 1998 (Euricus I), co-ordinato dalla Comunità Economica Europea, si è posto come risultato di mettere a confronto la pianificazione assistenziale con il reale livello opera-tivo in un vasto campione di Terapie Intensive (89) di 12 diversi Paesi Euro-pei. Con il nostro lavoro, revisionando gli studi presenti in letteratura si vuo-le valutare quanto una buona organizzazione possa migliorare l’outcome dell’assistito, analizzando quanto gli alti carichi di lavoro, le situazioni di incertezza e le problematiche relazionali possano andare ad incidere sull’as-sistenza.
Introduzione
La nostra revisione riguarda la relazione tra le performance cliniche e le variabili organizzative.
Una delle caratteristiche dell’area critica è la fondamentale collaborazione tra le diverse professioni per il benessere del paziente. Dal 1986 il gruppo Knaus aveva dato importanza al problema, avanzando l’ipotesi che il grado di coordi-namento presente all’interno delle terapie intensive possa influenzare l’outco-me dei pazienti1.
Materiali e metodi
Dal Database Abstract Reviews Effect (DARE) abbiamo estrapolato tre ar-ticoli:
1 Knaus et al :An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers.Ann.Int.Med 1986;104:410-418
86 L. Gattafoni, L. Buzzi, P. Paganelli
– nurse staffing level and hospital Mortality in critical care setting :litera-ture review and meta-analysis2;
– effect of the nursing environment on patient mortalità :a systematic re-view3;
– the relation between nursing leadership and patient outcomes: a syste-matic review4.
Nelle banche dati nella prima revisione in cui si afferma che non vi sono attendibili evidenze, la successiva dice che l’autonomia, il numero di infermie-ri, l’organizzazione,le relazioni interpersonali, influiscono sugli esiti includen-do la mortalità,inoltre una leadership efficace nell’assistenza riduce gli eventi avversi e le complicanze, ma la presenza di una serie di errori metodologici nella conduzione degli studi ci ha portato ad effettuare ulteriori ricerche.
Continuando la nostra ricerca, il maggior numero possibile di variabili or-ganizzative e gestionali le abbiamo trovate nel Progetto EurICUs ossia Europe-an Intensive Care Unit Study, lo studio è stato condotto in 89 terapie intensive di 12 paesi europei e i reparti furono selezionati in modo che ogni singolo Pae-se poteva partecipare con quattro o otto Terapie Intensive operative a diversi livelli assistenziali
Iniziamo da un analisi retrospettiva5 dello studio Euricus,utilizzando il loro database presso la fondazione per la ricerca sulle cure intensive in Europa (FRI-CE) nato nel 1989, con la seguente finalità: selezionare e descrivere i risultati più rilevanti, individuare i principali ostacoli nell’organizzazione delle terapie intensive ed evidenziare e individuare i soggetti che potrebbero avere un im-patto diretto e primario per migliorare l’organizzazione e la gestione delle uni-tà di terapia intensiva.
Risultati
Data la sua complessità, il progetto è stato suddiviso in tre studi comple-mentari:
1. Euricus I (studio osservazionale prospettico) che osserva l’effetto dell’or-ganizzazione e della gestione sull’efficacia e l’efficienza delle ICU nei paesi
del-2 NUMATA Y, SCHULZER M, VANDERWAL R,GLOBERMAN J, SEMENIUK P, BALKA E, FITZGE
-RALD JM., Nurse staffing level and hospital Mortality in critical care setting: literature re-view and meta-analysis Database of Abstract of Rere-views of Effect (DARE).
3 KAZANJIAN A, GREEN C, WONG J, REID R., Effect of the nursing environment on patient mortalità :a systematic review. literature review and meta-analysis Database of Abstract of Reviews of Effect (DARE).
4WONG CA, CUMMINGS GG., The relation between nursing leadership and patient ou-tcomes: a systematic review, literature review and meta-analysis Database of Abstract of Reviews of Effect (DARE).
5 MIRANDA DR, RIVERA-FERNÁNDEZ R, NAP RE., Critical care medicine in thehospital:
lessons from the EURICUS-studies. Med Intensiva. 2007May;31(4):194-203. PubMed PMID: 17562305.
l’unione Europea, nei pazienti consecutivamente ammessi presso le rianima-zioni;
2. Euricus II (studio randomizzato e controllato) che valuta l’effetto che si ottie-ne con l’interazioottie-ne multidisciplinare e l’utilizzo di liottie-nee guida e protocolli condivisi;
3. Euricus III (studio randomizzato e controllato) valuta lo sviluppo di li-nee guida per il controllo del bilancio e il calcolo dei costi e il loro effetto sulla qualità della gestione.
I dati dello studio osservazionale prospettico furono raccolti per un periodo di quattro mesi dal 3 ottobre nel 1995 su 16,060 pazienti consecutivamente ammessi.
Le caratteristiche di base nella gestione dei reparti furono valutate con
«Nine Equivalent of nursing Manpower use Score» ossia nove prestazioni cor-relate con il carico di lavoro infermieristico eseguite presso il reparto per la quantificazione delle prestazioni Infermieristiche, con il «Work Utilization Ratio» il rapporto tra lavoro prodotto e lavoro disponibile presso il reparto per valutare l’efficienza delle prestazioni infermieristiche e il «Livel Of Care» per la pianificazione del livello assistenziale, nella tabella 1 abbiamo i risultati nelle diverse rianimazioni europee6.
Table 1 Results of the survey oh ICUS in EUROPE
Tutto ciò per valutare la differente complessità dei carichi nell’ attività as-sistenziale.
Quattro livelli di terapia intensiva sono stati descritti dalla conferenza di consenso Bethesda (BCC) nel 19817. FRICE successivamente ha esaminato i risultati8 utilizzando il personale infermieristico nelle rianimazioni rapportan-dolo con il numero dei letti e definendo tre livelli di intensità di cura.
6 MORENO R, REIS MIRANDA D., Nursing staff in intensive care in Europe: the misma-tch between planning and practice. Intensive Care Unit, Hospital de Santo António dos Capuchos, Lisbon, Portugal. [email protected]. 1998 Mar;113(3):569-70.
7 Consennsus conference. Critical care medicine. JAMA1983:250:798-804.
8 REIS MIRANDA D, LANGREHR D., National and regional organisation. In: REIS MIRANDA
D ,WILLIAMS A, LOIRAT P, EDITORS. Managment of intensive care. Guidelines for better use of resources. Dordrecht: Kluver Accademic Publishers,1990:83-102.
Number PN ratio: annual mean number of patients per nurse; SMR: standard mortality ratio; ABY: annual mean number of admission per ICU-bed; LOS: length of stay in the ICU (days); OR: occupancy rate; WUR: work utilization ratio. WUR represents the nursing work used (equal to the total measured number of points of NEMS12 or an equivalent index), divided by the number of points which could be produced by the nursing staff during the same period of time2.
88 L. Gattafoni, L. Buzzi, P. Paganelli
La nuova classificazione in9 unità ad elevata (HT) e a bassa intensità (LT) di cure come si evidenzia nella tabella 2 dovrebbe consentire l’analisi e il con-fronto tra l’uso quotidiano delle risorse rapportate a livello assistenziale del paziente, offrendo al tempo stesso, una metodologia semplice per guidare la pianificazione del personale in rianimazione.
L’alta intensità di cure comprende un sostegno attivo dovuto alla disfunzio-ni d’organo, l’utilizzando di tecnologie avanzate e un moderato sostegno invasi-vo.
Ciò include (Tabella 3) la presenza:
– monitoraggio parametri vitali (parametri vitali, bilancio idrico);
– ventilazione meccanica qualsiasi forma di assistenza ventilatoria con o senza peep con o senza miorilassanti;
– supplementare assistenza ventilatoria: respirare spontaneamente tramite tubo endotracheale: con qualsiasi metodo somministrare ossigeno supplementare;
– un farmaco vasoattivo (infusione continua);
– più di un farmaco vasoattivo (qualunque tipo – infusione continua);
– dialisi.
Tabella 3 List of NEMS 2item used
9 IAPICHINO G., Daily classification of complexity/level of intensive medical care. Does it allow the monitoring of the managerial process in ICU? Minerva Anestesiol. 2002 Mar;68(3):71-5. Review.
TABLE II – Items used for classification of complexity of care4 Complexity
Basic monitoring Hourly vital signs, regular record and calculation of fluid balance m Mechanical ventilatory support Any form of mechanical/assisted ventilation, with or without PEEP,
with or without muscle relaxants
R
Supplementary ventilatory care Breathing spontaneously through endotracheal tube; supplementary oxygen any method
r
Single vaso-active medication Any vaso-active drug c
Multiple vaso-active medication More than one vaso-active drug, disregarded type and dose C
Dialysis techniques All d
Lo sviluppo della medicina intensivistica in Europa è concorde sul fatto che l’assistenza intensiva debba essere praticata dove e quando necessario.
Dall’EURICUS I si evince che la globale efficienza dell’utilizzo del carico di lavoro infermieristico nei vari reparti è bassa e ciò dimostra l’inadeguatezza della pianificazione; per quanto riguarda le necessità dei reparti solo una mi-noranza di essi il 24% ha operato al livello assistenziale per il quale era stata pianificata e dotata di organico il 73% ha operato ad un livello inferiore ed il 3% ha operato ad un livello superiore. Lo studio EURICUS II ha valutato gli effetti di un organizzazione basata su un intervento manageriale per le pre-stazioni nelle Terapie intensive10. L’intervento ha lo scopo di migliorare le pratiche di collaborazione tra i medici e gli infermieri nelle terapie intensive e consiste in:
– formazione attraverso la collaborazione dell’infermiere e medico su que-stioni come: «comunicazione», «tecniche di conversazione» e «la cooperazione come squadra»;
– l’uso quotidiano di due protocolli: 1) il controllo orario da parte dell’in-fermiere che dovrebbe prendere la decisione di consultare il medico se neces-sario («azioni volte a migliorare la consapevolezza dei processi assistenziali»).
2) «costruzione del reciproco rispetto» standardizzando la discussione tra l’in-fermiere e il medico riguardante i problemi dei pazienti. I risultati misurati riguardano: il risultato finale del trattamento (mortalità, in terapia intensiva e in ospedale), il risultato intermedio delle cure (il numero delle volte e la durata oraria dei parametri fisiologici monitorati come la pressione sistolica, la fre-quenza, la saturazione e la diuresi);
– cambiamenti nella pratica collaborativa (valutato per mezzo di que-stionari specifici somministrati ai professionisti coinvolti in tre diversi occa-sioni).
Questo è stato uno studio randomizzato controllato condotto per un pe-riodo di 10 mesi in cui l’intervento è stato effettuato in 20 unità di terapia intensiva.
L’EURICUS II attraverso una riduzione della mortalità nel gruppo di intervento mette in evidenza l’effetto prodotto dall’interazione multidicipli-nare, dall’utilizzo di linee guida e procedure condivise e della comunicazio-ne fra medici e infermieri sull’efficacia e l’efficenza delle cure prestate ai pazienti11.
10 LEE JS., Intensivist staffino in intensive care unit (ICUs) En: Research Synthesis, Academy Health. Disponible en:http://www.ahsrhp.org.
11 FIDLER V, NAP R, MIRANDA DR., The effect of a managerial-based intervention on the occurrence of out-of-range-measurements and mortality in intensive care units. J Crit Care. 2004 Sep;19(3):130-4
90 L. Gattafoni, L. Buzzi, P. Paganelli
Quindi la collaborazione fra medico/ed infermiere diventa fondamentale poiché le conoscenze e le attività complementari, le strategie professionali e gli interventi devono essere chiari, e la loro coordinazione temporale efficace poi-ché dove esiste un buon clima di comunicazione e coinvolgimento reciproco nelle scelte si ha una riduzione degli eventi avversi.
Lo studio osservazionale ha messo in evidenza il fatto che le differenze dei costi dipendevano dall’utilizzo dei farmaci e dal personale ne è conseguita la necessità dello sviluppo di linee guida per il controllo del budget e il calcolo dei costi, ciò ha migliorato significativamente la qualità nella gestione12.
Nello studio EURICUS III l’attuazione delle linee guida per il controllo del budget e il calcolo dei costi migliora significativamente la qualità di gestione delle terapie intensive come la motivazione del leader per la gestione.
Conclusione
Appropriati interventi gestionali avranno un impatto significativo sulla prognosi del paziente. L’analisi dettagliata dei processi di cura deve indicare i sistemi di lavoro più efficaci con un più efficiente e coordinato utilizzo delle risorse. Il lavoro di squadra efficace è fondamentale per un assistenza ottimale ed infine la leadership appare indispensabile per orientare il modo in cui i mem-bri del team interagiscono e si coordinano con gli altri.
12 REIS MIRANDA D., The EURICUS project En: Leiner G,Schuppe M,editors. Com-mon Challenger for health and care. Gastein: Gunther Leiner, 2003p148-57.
Bibliografia
KNAUSETAL: An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers. Ann.
Int. Med 1986;104:410-418.
NUMATA Y, SCHULZER M, VANDERWAL R, GLOBERMAN J, SEMENIUK P,BALKA E,FITZGERALD JM.
Nurse staffing level and hospital Mortality in critical care setting: literature review and meta-analysis Database of Abstract of Reviews of Effect (DARE).
KAZANJIAN A, GREEN C, WONG J, REID R., Effect of the nursing environment on patient mortalità: a systematic review. Literature review and meta-analysis Database of Ab-stract of Reviews of Effect (DARE).
WONG CA, CUMMINGS GG., The relation between nursing leadership and patient outcomes:
a systematic review. literature review and meta-analysis Database of Abstract of Re-views of Effect (DARE).
MIRANDA DR, RIVERA-FERNÁNDEZ R, NAP RE. Critical care medicine in thehospital: lessons from the EURICUS-studies. Med Intensiva. 2007May;31(4):194-203. PubMed PMID:
17562305.
MORENO R, REIS MIRANDA D., Nursing staff in intensive care in Europe: the mismatch between planning and practice. Intensive Care Unit, Hospital de Santo António dos Capu-chos, Lisbon, Portugal. [email protected]. 1998 Mar;113(3):569-70.
Consennsus conference. Critical care medicine.JAMA1983:250:798-804.
REIS MIRANDA D, LANGREHR D. National and regional organisation. In: REIS MIRANDA D, WILLIAMS A, LOIRAT P, EDITORS. Managment of intensive care. Guidelines for beter use of resources. Dordrecht: Kluver Accademic Publishers,1990:83-102.
IAPICHINO G., Daily classification of complexity/level of intensive medical care. Does it al-low the monitoring of the managerial process in ICU? Minerva Anestesiol. 2002 Mar;68(3):71-5. Review.
LEE JS., Intensivist staffino in intensive care unit(ICUs) En: Research Synthesis, Aca-demy Health.Disponible en:http://www.ahsrhp.org.
FIDLER V, NAP R, MIRANDA DR., The effect of a managerial-based intervention on the occur-rence of out-of-range-measurements and mortality in intensive care units. J Crit Care.
2004 Sep;19(3):130-4.
REIS MIRANDA D., The EURICUS project En: LEINER G, SCHUPPE M, EDITORS. Common Chal-lenger for health and care. Gastein: Gunther Leiner, 2003p148-57.
Abstract
Il SSN italiano risulta essere, dati OMS, uno dei migliori in campo mondia-le. Nonostante questa premessa che coinvolge l’aspetto puramente «tecnico»
delle prestazioni erogate e quindi di risultati in termini di efficacia delle stesse, risulta invece «malvisto» e «mal percepito» dagli utenti che ne usufruiscono.
La sfiducia e la scontentezza degli utenti verso il SSN, nonostante il livello più che buono di quest’ ultimo, portano ad una naturale delegittimazione del-lo stesso (rinforzato dai media per vari interessi: scoop, legami con mondo economico-finanziario che controlla strutture private, assicurazioni,ecc) con il reale pericolo di un crollo del sistema stesso se non supportato a livello politico. La mediazione culturale entra in gioco in quanto un vissuto culturale di un utente, in questo caso italiano, sarà comunque diverso rispetto al «vissu-to culturale» dell’organizzazione dove tut«vissu-to è standardizza«vissu-to, pro«vissu-tocolla«vissu-to.
Le rilevazioni di tipo aziendalistico inserite all’interno dei servizi sanitari per valutarne la produttività (budget, drg, ecc.) hanno determinato una spinta a processi di produzione con relativa diminuzione dell’aspetto relazionale.
In questo processo di standardizzazione si creano i problemi di comuni-cazione tra le due diverse «culture»: cittadino ed organizzazione. In questo contesto il mediatore assume il ruolo di unione dei due mondi così diversi cercando di individuare i nodi problematici all’interno di questo sistema (utente-organizzazione).
L’idea non si limita alla necessità di creare una o più figure di mediatore all’interno dell’organizzazione, sicuramente indispensabili e necessari per le utenze straniere su cui siamo tutti concordi, ma l’idea di creare all’interno delle aziende sanitarie una «cultura» della mediazione culturale.
Valutare se: l’organizzazione si mette in ascolto ed in autocritica rispetto alla sua standardizzazione e alle reali problematiche dell’utente?
Nell’utente, se esiste questa percezione, positiva o negativa, come è stata creata: operatori sanitari?, media?, operatori sanitari/struttura, familiari?
Fonti: statistica di denunce all’URP relative a «presunti problemi» comu-nicativi-organizzativi (se possibile) e relative risposte e/o rimedi adottati dal-l’organizzazione.
Ricerca di materiale bibliografico in merito al tema.
Risultati: valutazione del materiale ricavato dalle fonti.
A cura di VINCENZA PELLEGRINO, Mediare tra chi e che cosa? Riflessioni di studiosi e opera-tori sanitari sull’incontro con il paziente migrante. Ed. Unicopli, 2007.