F. PRAGA, A. CORONA, R. COLOMBO, C. MINARI, L. SONETTI
Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera Luigi Sacco - Polo Universitario
Un Modello di rischio proporzionale di Cox ha identificato come predit-tori di delirium: età [HR: 1.1 (95% CI: 1.05 - 1.2 ), p=0.002], infusione media di midazolam [HR: 1.2 (95% CI: 1.1 - 1.3), p=0.006] e ri-orientamento del paziente [HR: 0.5 (95% CI: 0.3 - 0.9 ), p=0.034].
Conclusioni. Questo audit ci ha consentito di evidenziare i predittori del delirio di modo da identificare a priori i pazienti più suscettibili allo stesso.
AREND E, CHRISTENSEN M. Delirium in the intensive care unit: a review. Nurs Crit Care.
2009 May-Jun;14(3):145-54.
Introduzione
La crescente consapevolezza e il monitoraggio del delirium, uniti ad una più opportuna somministrazione di farmaci psicoattivi, inclusi analgesici e se-dativi, può portare ad una migliore cura dei malati critici e ad una loro dimis-sione più celere.
Nella fase di riconoscimento precoce e di trattamento non farmacologico il ruolo dell’infermiere è fondamentale, è questa, infatti, la figura che rimane più a lungo a contatto con il malato, che può notarne i cambiamenti e che può attuare tutti quei comportamenti atti a contenere o a evitare che si manifesti il delirium.
Secondo il DSM IV, la caratteristica essenziale del delirium è l”alterazione di coscienza accompagnata da una modificazione cognitiva che non può essere meglio giustificata da una demenza stabilizzata o in evoluzione. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo, generalmente ore o giorni, e tende a fluttuare durante il corso del giorno.
L’alterazione di coscienza si manifesta con una riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente, mentre la capacità di focalizzare, mantenere, o spo-stare l’attenzione è compromessa. Le domande devono essere ripetute perché l’attenzione del soggetto è labile, oppure il soggetto può perseverare nella ri-sposta a una domanda precedente invece di ri-spostare adeguatamente l’attenzio-ne sulla domanda in questiol’attenzio-ne. La persona viel’attenzio-ne facilmente distratta da stimo-li irrilevanti.
A questa sintomatologia si accompagna una modificazione cognitiva che può comprendere: deficit della memoria precipuamente di fissazione, disorien-tamento o alterazioni del linguaggio, oppure lo sviluppo di alterazioni percettive.
Il disorientamento è generalmente manifestato dal fatto che il soggetto non è orientato nel tempo oppure nello spazio. Nel delirium lieve, il disorienta-mento nel tempo può essere il primo sintomo a comparire.
Le alterazioni percettive possono includere false interpretazioni, illusioni o allucinazioni. Benché le false percezioni sensoriali siano più comunemente visive, esse posso verificarsi anche con altre modalità sensoriali: uditive, tattili, gustative ed olfattive.
Modello di rischio proporzionale di Cox per predire il Delirium, ecc. 59
Il delirium è spesso associato a un’alterazione del ciclo sonno-veglia. Que-st’alterazione può comportare sonnolenza diurna o agitazione notturna e diffi-coltà di addormentamento o eccessiva sonnolenza durante il giorno o veglia durante la notte.
La manifestazione epifenomenica del delirium è caratterizzata da più sfac-cettature cliniche. Il delirium è frequentemente accompagnato da un’attività psicomotoria alterata. Molti soggetti con delirium sono irrequieti o iperattivi.
L’aumento dell’attività psicomotoria può manifestarsi con tentativi di afferrare la coperta o di strappare le lenzuola, oppure di scendere dal letto in modo ri-schioso o in momenti non opportuni, e con repentini cambi di posizione. D’al-tra parte, il soggetto può mosD’al-trare una diminuzione dell’attività psicomotoria, con rallentamento e letargia, che si avvicinano allo stupor.
La prevalenza del delirium riportata in numerosi studi effettuati su pazien-ti sia medici che chirurgici ricoverapazien-ti in Terapia Intensiva varia dal 20% all’80%;
tale variabilità sembra dipendere dalla severità della malattia e dalla metodolo-gia diagnostica utilizzata. Malgrado l’alto tasso di prevalenza, il delirium viene spesso non riconosciuto nella clinica quotidiana o i suoi sintomi vengono erro-neamente attribuiti a demenza, depressione o sindrome da Terapia Intensiva.
Esistono fattori fisici e strutturali che possono indurre e/o aumentare le disfunzioni cerebrali, proprie del delirium, quali: il dolore, l’immobilità a letto, l’impossibilità di comunicare a causa di presidi (come tubi naso endo-trachea-li), l’astinenza da farmaci (come sedativi e antidolorifici), la deprivazione del sonno causata dai ritmi di lavoro, dalle luci, che spesso restano accese per molte ore anche di notte e dai rumori/allarmi di monitor e ventilatori automatici.
La prognosi del paziente con delirium è associata ad una maggiore morta-lità (25-33%) e determina un aumento della durata della degenza (+7/8 giorni), una intensificazione dell’assistenza infermieristica, maggiore istituzionalizza-zione e maggiori costi sanitari, oltre a portare una riduistituzionalizza-zione delle abilità fun-zionali del paziente.
L’idea di misurare la presenza del delirium nella nostra Terapia Intensiva nasce in un primo momento dalla semplice osservazione del fenomeno, seguita da un approfondimento teorico e quindi dalla volontà di misurare in modo quantitativo l’effettiva presenza di questo fenomeno per poter poi apportare delle modifiche di tipo qualitativo al nostro lavoro quotidiano.
L’obiettivo di questo studio è stato quindi stabilire i predittori del delirium nei pazienti ricoverati nella nostra Terapia Intensiva (TI) dal Gennaio 2008 al Dicembre 2008.
Metodi
L’Azienda Ospedaliera Luigi Sacco è un ospedale universitario di riferi-mento di terzo livello con una terapia intensiva polivalente dotata di 6 posti letto. Sono stati ammessi allo studio tutti i pazienti con età maggiore di 18 anni ricoverati per almeno 48 ore durante il periodo di tempo decorrente dal gen-naio 2008 al dicembre 2008.
Lo studio condotto è stato suddiviso in due fasi: a) la prima osservazionale b) la seconda intervenzionale.
Per ciascun paziente, in tutte e due le fasi dello studio, sono stati raccolti in un apposito archivio elettronico:
i) dati demografici (età, sesso) e score di gravità (SAPS II delle prime 24 ore, GCS all’ingresso);
ii) fattori di rischio e co-morbidità (IDDM, immunosoppressione etc.) iii) insufficienze d’organo (renale, epatica, respiratoria etc.) e quadri di shock (ipovolemico, settico, cardiogeno etc.) presenti all’ingresso od occorsi durante la degenza;
iv) durata della degenza ed outcome in terapia intensiva ed ospedale;
v) tipo e durata della sedazione;
vi) presenza di delirium.
Seguendo il metodo universalmente accettato del case-finding abbiamo mo-nitorato ogni paziente due volte (alle ore 10 e alle ore 22) al giorno, allo scopo di evidenziare l’insorgenza o meno di delirium, mediante l’utilizzo della scala di valutazione del delirium CAM-ICU. E’stato inoltre valutato il dolore riferito dal malato attraverso l’uso della NRS (Numerical Rating Scale).
Durante la seconda fase dello studio è stato condotto il ri-orientamento del paziente sia su base farmacologica (finestre di sedazione quotidiane associate a boli o ad infusione continua di aloperidolo) sia comportamentale.
Per la fase comportamentale sono stati attuati i seguenti interventi:
1. ripetere continuamente al paziente dove si trova,
2. prevedere attività di stimolazione cognitiva per il paziente più volte al giorno, 3. un protocollo di trattamento del sonno non farmacologico,
4. attività di mobilizzazione precoce, 5. esercizi motori,
6. rimozione precoce di cateteri o contenzioni fisiche,
7. correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati.
8. fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale;
9. uso di un protocollo di trattamento del dolore, 10. minimizzazione dei suoni e degli stimoli rumorosi,
11. prevedere la possibilità per il malato di utilizzare radio o televisore, 12. favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che van-no costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle condizioni clini-che del paziente e sulle caratteristiclini-che degli accertamenti a cui è sottoposto.
Risultati
Durante il periodo dello studio sono stati ammessi in TI un totale di 314 pazienti di cui 58,3% di sesso maschile, di età mediana (IQR) 69.8 (56.3-78.4) anni, degenza mediana IQR rispettivamente in TI 5 (3-8) ed in ospedale 23.5 (11.5-42.25) giorni e presentanti una occorrenza totale di delirium pari al 25.5%.
Modello di rischio proporzionale di Cox per predire il Delirium, ecc. 61
Il 54,8% dei pazienti è risultato di tipo chirurgico, il 40,8% di tipo medico mentre solo il 4,5% era rappresentato da poli-traumi. La mortalità cruda della popolazione totale è risultata pari all’11.2 % in TI e del 18.5% in ospedale.
La popolazione in studio è stata quindi suddivisa in due gruppi: A (non-ri-orientati: 264 pazienti) e B ((non-ri-orientati: 50 pazienti), le cui caratteristiche princi-pali sono mostrate nella seguente tabella (1). Le variabili quantitative sono pre-sentate come valori mediani (IQR).
Durante la prima fase dello studio sono stati ammessi 170 pazienti, mentre 144 nella seconda, ma in solo 50 (34.7%) casi è stato applicato il protocollo di ri-orientamento del paziente. L’occorrenza totale del delirio è stata pari al 25.5%.
Un Modello di rischio proporzionale di Cox ha identificato come predittori prognostici negativi di delirium: sia l’età [HR: 1.1 (95% CI: 1.05 - 1.2 ), p=0.002], sia l’infusione media giornaliera di midazolam [HR: 1.2 (95% CI: 1.1 - 1.3), p=0.006] e come predittore prognostico positivo (variabile protettrice) il ri-orien-tamento del paziente [HR: 0.5 (95% CI: 0.3 - 0.9 ), p=0.034].
Conclusioni
Questa audit ci ha consentito di evidenziare i predittori del delirium di modo da identificare a priori i pazienti più suscettibili allo stesso.
Abbiamo quindi potuto verificare che il delirium è correlato all’età del pa-ziente, alla durata della sedazione, alla gravità della malattia critica ed il suo rischio cumulativo risulta crescere con la durata della degenza in TI.
Tabella 1: Analisi Univariata
Bibliografia
1. America Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental Disor-ders. Edition, text revision. Washington, DC: America Psychiatric Association; 2000.
2. GIRARD T, PANDHARIPANDE P, ELY EW. Delirium in the intensive care unit (review). Criti-cal care 2008; 12(suppl 3): S3 (doi: 10.1186/cc6149)
3. ELY EW, SHINTANI A, TRUMAN B, SPEROFF T, GORDON SM, HARREL FE JR, INOUYE SK, BERNARD GR, DITTS RS: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004, 291: 1753-1762.
4. LIN, SM; LIU, CY; WANG, CH; LIN, HC; HUANG, CD; HUANG, PY; FANG, YF; SHIEH, MH;
KUO, HP. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients.
Crit Care Med. 2004; 32:2254–2259.
5. OUIMET S, KAVANAGH BP, GOTTFRIED SB, SKROBIK Y: Incidence, risk factor and consequen-ces of ICU delirium. Intensive Care Med 2007, 33: 66-73.
6. ELY EW, INOUYE SK, BERNARD GR, GORDON S, FRANCIS J, MAY L et al. Delirium in mecha-nically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286:2703-2710.
7. ELY EW, MARGOLIN R, FRANCIS J, MAY L, TRUMAN B, DITTUS R et al. Evaluation of deli-rium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29:1370-1379.
8. BERGERON N, DUBOIS MJ, DUMONT M, DIAL S, SKROBIK Y. Intensive Care Delirium Scree-ning Checklist: evaluation of a new screeScree-ning tool. Intensive Care Med 2001; 27:859-864.