M. STORNELLI
Coordinatore infermieristico Casa di cura privata Di Lorenzo s.p.a. U.O. Terapia Intensiva, Avezzano
l’80% dei pazienti studiati, questi sono stati considerati non in grado di espri-mere un consenso valido al piano di cure al momento dell’ammissione in T.I.
Solo nell’8% dei casi è disponibile una testimonianza formale ed anticipata delle proprie volontà.
Nell’indagine risulta che per oltre il 90% dei pazienti, all’ammissione era stata decisa e attuata una terapia piena con tutti i trattamenti intensivi disponi-bili. Una limitazione di uno o più trattamenti intensivi decisa all’ammissione è stata attuata solo nell’8% dei pazienti
Un trattamento intensivo senza limitazioni è stato assicurato al 37,8% dei pazienti fino al momento del decesso. Nel restante 62,2% vi è stata una limita-zione dei trattamenti intensivi; queste decisioni avvengono più tardi nel decor-so clinico, quando la prognosi infausta diventa evidente e le motivazioni più frequentemente riportate sono «evitare cure inappropriate per eccesso».
Chi prende le decisioni? Solo nel 7% dei casi erano disponibili precedenti disposizioni espresse dal paziente o testimonianze dai famigliari, anche se que-ste non erano espresse in modo formale e in assenza di disposizioni di legge specifiche. Al momento del ricovero solo l’8% ha potuto dare il consenso al piano di cure. Le decisioni devono quindi essere prese da altri, i medici intensi-visti in primo luogo e nel comunicato stampa GIVITI si legge: «la collegialità di queste decisioni e il coinvolgimento degli infermieri, se pure auspicabile, è in-costante».
Questa frase mi ha spinto a condurre una ricerca con l’obiettivo di valutare il coinvolgimento degli infermieri sul tema del fine vita e sulla limitazione delle cure.
La ricerca è stata condotta sulle principali banche dati e su alcuni siti inter-net di associazioni infermieristiche mondiali.
Il primo studio prospettico osservazionale chiamato ETHICUS, realizzato dalla sezione etica della società europea medica di terapia intensiva, ha coin-volto oltre 30.000 pazienti in 37 reparti di terapia intensiva di 17 paesi europei.
Tra i dati raccolti si può analizzare il coinvolgimento degli infermieri di terapia intensiva nelle decisioni di fine vita che furono prese per i pazienti arruolati nello studio.
L’adozione di linee guida sta ormai creando standard di comportamenti tra gli operatori sanitari in molti aspetti della pratica diagnostica, terapeutica e di assistenza. Tuttavia i dilemmi etici insorgono spesso tra il personale medico ed infermieristico a causa della sospensione delle terapie di sostegno vitale per i pazienti. Infatti fino al 90% delle morti nei reparti di terapia intensiva sono causate dalle decisioni di fine vita, che comprendono la decisione di non proce-dere a rianimazione cardiopolmonare, dichiarazione di morte cerebrale, so-spensione o rifiuto di un trattamento, abbreviazione attiva del processo del morire.
Lo scopo di questo studio era quello di investigare la percezione dei medici sul ruolo dell’infermiere di area critica nel processo che porta a queste gravi decisioni.
I medici ebbero la percezione che gli infermieri fossero coinvolti nel 78,3%
delle decisioni di fine vita che vennero prese. Si pensò che gli infermieri
inizias-Limitazione dei trattamenti intensivi. Il punto di vista degli infermieri 99
sero una discussione nel 2% dei casi, mentre i medici dei reparti di terapia intensiva il 79% dei casi. La famiglia nel 4% dei casi mentre il paziente solo nello 0,6%
Il personale operante nelle rianimazioni dell’Europa del Nord (Danimarca, Finlandia, Irlanda, Olanda, Svezia e Regno Unito) è più coinvolto rispetto ai colleghi dell’Europa del Sud.
Queste differenze potrebbero trarre origine da una diversa cultura per quan-to riguarda quesquan-to particolare tipo di lavoro, ma anche per la notevole variazio-ne variazio-nella legislaziovariazio-ne e variazio-nella pratica del sospendere e del variazio-negare un certo tratta-mento.
Inoltre nelle regioni dell’Europa del sud i medici generalmente da soli pren-dono tali decisioni senza consultare gli infermieri né tantomeno discutendo con i pazienti.
Nel reparto di Terapia Intensiva di un grande ospedale privato nella città di San Paolo Brasile, è stato condotto uno studio sugli infermieri che lavoravano in terapia intensiva attraverso interviste. Gli infermieri hanno dichiarato che nel momento in cui il medico ritiene che non vi è più alcuna possibilità di sopravvivenza per il paziente, informa i pazienti sulla gravità del caso e sulle decisioni che devono essere prese. Il team infermieristico non è coinvolto in queste decisioni.
Tuttavia ritengono fondamentale il loro coinvolgimento, insieme ai fami-liari, nel processo decisionale relativo alla limitazione o sospensione dei tratta-menti
Relativamente all’apporto che gli infermieri forniscono ai parenti durante la fase del fine vita, uno studio condotto dal canser nursing in Olanda aveva l’obiettivo di indagare il punto di vista degli infermieri che partecipavano alle cure palliative sul loro ruolo nel processo decisionale. Analizzando i questiona-ri si è visto che il 62% del personale infermiequestiona-ristico parlava con i pazienti e le loro famiglie, riguardo la limitazione dei trattamenti e tre quarti degli infer-mieri erano stati coinvolti nelle decisioni di fine vita.
In uno studio descrittivo che utilizzava un questionario sulla soddisfazio-ne dei familiari di pazienti ricoverati in terapie intensive dell’Irlanda si è evi-denziato un più alto grado di soddisfazione dei parenti con gli infermieri piut-tosto che con i medici. Questo risultato sottolinea l’importanza del coinvolgi-mento degli infermieri nella comunicazione. In particolare quando i pazienti si stanno avvicinando alla morte gli infermieri comunicano maggiormente con i familiari, utilizzando un linguaggio semplice, comprensibile, in grado di aiuta-re i paaiuta-renti ad affrontaaiuta-re la futura perdita.
Riguardo a ciò che pensano gli infermieri, sono stati condotti alcuni studi al termine dei quali si è evidenziato un grande senso di frustrazione, rabbia, tristezza, impotenza e stress morale, poiché c’e la consapevolezza di essere incapaci di influenzare le decisioni legate al fine vita e i processi decisionali.
Naturalmente la sofferenza morale rappresenta un problema serio per gli infermieri che lavorano nelle terapie intensive, non solo quando si è nell’ambi-to del fine vita, infatti il personale operante nelle terapie intensive può svilup-pare burnout, insoddisfazione, fino a lasciare il lavoro.
Discussione e conclusione. Naturalmente condividere una decisione lega-ta alla limilega-tazione dei tratlega-tamenti ed al fine vilega-ta rappresenlega-ta il prossimo tra-guardo da raggiungere. Il personale infermieristico ha la professionalità e l’espe-rienza per discutere con il medico e i familiari circa i temi suddetti. Tutto ciò può essere realizzato organizzando family conference cioè incontri strutturati che coinvolgono i curanti e i membri della famiglia. Nella pratica quotidiana le family conferences sono riunioni nelle quali si presentano tutti i partecipanti, si crea un clima di fiducia, rassicurazione e si discute circa le condizioni del paziente e il trattamento (compresi gli scopi della cura, potenziale passaggio dalle cure alla sospensione o astensione dei trattamenti futili, discussione sulle preferenze del paziente, valori ed opinioni.
Infine per monitorare il grado di stress del personale infermieristico è bene somministrare questionari con i quali valutare la percezione degli infermieri circa questo tema.
Infine condivisione e confronto? Decisamente si.
Bibliografia
GIVITI, Fine della vita dei pazienti in Terapia Intensiva, anno 2006.
AMY O. CALVIN, DOROTHY M. KITE-POWELL, JOANNE V. HICKEY, The NeuroscienceICU Nurse’s Perceptions about end-of-life care.
ADRIANO APARECIDO BEZERRA CHAVES, MARIA CRISTINA KOMATSU BRAGA MASSAROLLO, Percep-tion of nurses about ethical dilemmas related to terminal patients in intensive care units.
Abstract
Scopo: Lo scopo di questa presentazione è di riflettere in merito alla te-matica del fine vita. Quale comportamento tenere in merito alla richiesta di familiari di interrompere le nostre manovre e come muoverci nei casi in cui il paziente abbia redatto un testamento biologico, nel quale dichiari che non vuole essere rianimato.
Materiali e metodi: Analisi dal punto di vista medico legale di alcuni casi che si possono presentare in ambiente preospedaliero.
Analisi dal punto di vista medico legale del testamento biologico. Con-fronto con altri Paesi dove è già in vigore l'utilizzo del testamento biologico.
Conclusioni: Riflessioni in merito al diritto di fine vita, autonomia e re-sponsabilità dell'infermiere nel rispettare o meno tali indicazioni.