Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)
5. Chiarezza delle Linee-Guida e Armonizzazione settoriale Infine, come anticipato all’inizio di queste conclusioni, aspetto
saliente che dovrà essere necessariamente rivisto in relazione ad eventua-li future pandemie è la “comunicazione”. Le Autorità Centraeventua-li dovranno essere, senz’altro, capaci di non frammentare la disciplina delle eventua-li e future misure anti-contagio in diversi protocoleventua-li e/o eventua-linee-guida, ma di orientare in modo univoco il cittadino e le imprese. È noto, infatti, come l’accessibilità alle informazioni e la prevedibilità di eventuali san-zioni costituiscano, nel complesso, dei connotati indispensabili ai fini della comprensione da parte dei concittadini delle disposizioni imposte o previste.
In questo senso, basti solo pensare alle problematiche che si sono avute (e che invero si hanno tutt’ora) in riferimento al concetto stesso di
“sanificazione” il cui significato si è visto come sia stato oggetto di dispu-te e dibattiti.
La “chiarezza delle regole” è, dunque, fondamentale per giungere a comportamenti corretti e consapevoli. Solo tramite essa si può, infatti, giungere ad una adeguata informazione, formazione e sensibilizzazione dei lavoratori, nonché ad approntare un funzionante ed efficace sistema di prevenzione e controllo del rischi-infortunio.
ni della provincia di modena nel corso dell’emergenza pandemica, con particolare riferimento alle problematiche gestionali, alle modificazioni intercorse sul piano organizzativo, alla applicazione delle misure di pre-venzione e protezione degli operatori e degli ospiti, ai rapporti con l’au-torità sanitaria e con i familiari.
1. Premessa
Questa sezione della ricerca, in coerenza con gli obiettivi generali del progetto, si è prefissa lo scopo di approfondire gli aspetti relativi alle esperienze acquisite presso le strutture residenziali per anziani della pro-vincia di modena nel corso dell’emergenza pandemica. La ragione della scelta generale è intuitivamente legata alla particolare delicatezza di que-ste comunità, formate da persone anziane, diversamente condizionate da limiti di autonomia fisica e psichica, e generalmente più esposte al rischio di subire il contagio e di contrarre la malattia in forma clinicamente seve-ra. Si tratta al tempo stesso di comunità che possono risentire, sia pure in vario modo e misura a seconda delle tipologie, di limiti strutturali, orga-nizzativi, gestionali e finanziari, che possono condizionare le modalità di reazione e risposta a situazioni emergenziali.
La scelta di tentare l’estensione dell’indagine a tutte le strutture resi-denziali, mediante l’invio di un questionario strutturato in tre sezioni, piuttosto che limitarla ad alcune di esse, è legata a molteplici considera-zioni.
In primo luogo, tenuto conto della probabilità di ottenere, in simi-li sondaggi, una adesione piuttosto ristretta, l’eventuale desimi-limitazione dell’indagine ad alcune tipologie di residenze – scelta che ha caratteriz-zato, nella prima fase della pandemia, alcune ricerche svolte peraltro su ambiti territoriali più vasti, regionali e nazionali, e indirizzate ad indaga-re soprattutto l’incidenza dei decessi ed i ritardi nella messa in moto della misure di contrasto – così come l’eventuale scelta di stratificare la ricerca sulle residenze suddividendole per tipologie, avrebbe comportato, nella prima ipotesi, una raccolta di dati numericamente molto esigui e quindi prospetticamente poco utili, nella seconda ipotesi una eccessiva disaggre-gazione e dispersione di dati, poi difficilmente ricostruibili in una seppur minima visione complessiva.
In secondo luogo, abbiamo ritenuto che, se nella prima fase, o nel-la prima ondata pandemica, una ricerca circoscritta alle residenze verosi-milmente più coinvolte e più impegnate potesse avere avuto senso sia per valutare “a caldo” le difficoltà emerse in funzione della necessità di rea-gire all’impreparazione diffusa e dare una risposta alle problematiche in condizioni del tutto emergenziali, sia per evidenziare gli effetti negativi provocati nell’immediato dai ritardi nella adozione di misure di contra-to; al contrario, nella fase ormai stabilizzata e vaccinale in cui si è svolta la nostra ricerca – pur essendo consapevoli di introdurre un bias legato alla selezione del campione, suscettibile di tradursi a sua volta in un bias di risposta, in quanto è noto che in queste indagini mostrano maggiore attitudine partecipativa le strutture meglio dotate sul piano delle risor-se – abbiamo comunque ritenuto più utile cercare di gettare uno sguar-do d’insieme, sondare le percezioni diffuse ed i problemi più largamen-te condivisi, e raccogliere, in questa prospettiva ed in modalità aggregata, esperienze di strutture diverse, comprese quelle che pur essendo risultate Covid free, sono state a loro volta investite del problema e hanno dovu-to adottare misure di contrasdovu-to e di controllo. In sostanza, ci si è prefis-si, con questa indagine, una sorta di primo piccolo bilancio generale, un tentativo di tirare le somme, una possibilità di osservare le problemati-che con il distacco concesso dal tempo, e, nei limiti del possibile, in chia-ve unitaria, e naturalmente senza nessuna ambizione di tipo statistico, nella prevalente prospettiva di dare un piccolo contributo alla costruzio-ne di un modello organizzativo utile, in caso di future pandemie, ad una gestione più strutturata ed auspicabilmente più efficace.
Il campione prescelto per l’indagine e individuato come fonte dei dati è consistito in 67 residenze per anziani presenti sul territorio della provincia di modena e censite in una banca dati appositamente costruite presso la Sezione dipartimentale di medicina Legale. Alle residenze – in particolare ai rispettivi responsabili – è stato inoltrato via e-mail un que-stionario composto da 47 items e suddiviso da tre parti, dedicate rispetti-vamente alle caratteristiche e risorse delle strutture, agli ospiti, ed al per-sonale. Le risposte pervenute sono state complessivamente 14, pari al 21% del totale delle strutture coinvolte.
3. Risultati
Sezione 1 - Le strutture
I primi dati esaminati riguardano le dimensioni delle strutture rispondenti, la consistenza complessiva di posti letto, e la disponibilità di posti letto differenziati per tipologie o per livelli di assistenza (figg. 1-2).
Fig. 1
Fig. 2
Il quesito successivo (cfr. tab. 1) ha riguardato le disponibilità di risorse professionali. In particolare è stato indagato il numero comples-sivo degli operatori sanitari, di assistenza e altri operatori, suddivisi per categorie: 1) medici; 2) infermieri; 3) altri professionisti (fi sioterapisti, terapisti occupazionali, psicologi); 4) operatori socio-sanitari (OSS) e responsabili attività assistenziali (RAA); 5) personale con specifi che com-petenze tecnico professionali (educatori, animatori, assistenti sociali);
6) altro personale (ausiliari di cucina, manutentori).
La maggior parte delle strutture ha dichiarato di disporre di uno o due medici propri; per il resto, la componente di OSS appare sempre proporzionata al numero di posti letto, a diff erenza della componente infermieristica, che in alcuni casi risulta alquanto squilibrata; e come si vedrà meglio in seguito (cfr. tab 2), la diffi coltà di ottenere la presenza di
22 1 medico 5 infermieri 12 OSS 1 fisioterapista 1 terapista occu-pazionale
1 coordinatore di Struttura 1 RAA
22 1 medico 3 infermieri 1 fisioterapista 13 OSS 1 animatrice 2 coordinatori 7 ausiliari
31 1 medico 3 infermieri 19 OSS 1 fisioterapista 2 RAA 1 animatore 2 addette cucina
32 2 medici 4 infermieri 2 altri professionisti sanitari 23 OSS 5 alltro personale con specifiche competenze
36 non specificato
36 2 medici 3 infermieri 1 fisioterapista 19 OSS 1 animatrice 2 RAA 7 addetti a cucina
43 non specificato
43 1 medico 5 infermieri 1 fisioterapista 1 podologo 22 OSS 2 RAA5 ausiliari 1 manutentore 2 animatrici 1 psicologo 1 coordina-tore
48 1 medico 5 infermieri 1 fisioterapista 30 OSS 3 RAA 2 animatori 1 coordinatore di struttura 5 altro personale 53 2 medici 1 coordinatore Infermieristico 8 Infermieri 3 RAA 30
OSS 2 animatori 2 fisioterapisti 1 terapista occupazionale 1 psicologa 53 1 medici 6 infermieri 1 fisioterapista 30 OSS
2 animatori 10 altro personale
72 1 medico 6 infermieri 45 OSS 1 animatore 1 terapista occupa-zionale 13 tra ausiliari cucina e altri
tab. 1
Sono poi stati indagati i problemi organizzativi e gestionali emersi all’inizio dell’emergenza.
Una prima parte di quesiti ha riguardato l’interfaccia delle strutture con le istituzioni sanitarie pubbliche preposte ad individuare ed indica-re le necessarie misuindica-re di pindica-revenzione e di controllo. Il totale delle rispo-ste conferma che da parte delle istituzioni sanitarie sono eff ettivamen-te pervenuettivamen-te, in linea generale, comunicazioni, indicazioni e disposizio-ni (fi g. 4).
Fig. 3
tutte o gran parte delle residenze confermano di avere ricevuto linee guida generali o specifi che, disposizioni particolari su approvvigio-namento e modalità di utilizzo di tamponi, test sierologici, DPI e farma-ci, e successivi aggiornamenti delle disposizioni. Alcune di esse peraltro hanno segnalato l’insuffi cienza delle comunicazioni o il ritardo con cui sono pervenute (fi g. 6).
Fig. 4
Fig. 5
Interessanti appaiono le risposte relative alla applicazione delle misure indicate dall’Autorità Sanitaria (fi g. 6). Se da un lato non sono state segnalate particolari diffi coltà nella comprensione delle disposizioni normative, le strutture hanno peraltro denunciato diffi coltà con riguar-do alla applicazione generale delle disposizioni stesse (42,9% dei casi) e nell’ambito della logistica (approvvigionamento di tamponi, test sierolo-gici e DPI - 50%). Altri problemi hanno riguardato le assenze del perso-nale assistenziale, in parte legate alla insuffi ciente dotazione, ma proba-bilmente legate anche alla stessa diff usione del contagio all’interno del-le residenze (64,3%); altre probdel-lematiche si sono evidenziate in riferi-mento alle diffi coltà di isolare i pazienti contagiati o sospetti (57,1%), ed in minor misura alle diffi coltà di eseguire tamponi e test sierologici
(21.4%). Per contro, nessuna criticità è emersa nelle operazioni di ospe-dalizzazione degli ospiti, così come nell’approvvigionamento di farmaci, ossigeno e altro materiale sanitario.
Fig. 6
Appare pertanto rilevante che 12 strutture (85,7%) abbiano dovuto fare ricorso a consulenze esterne (fi g. 7).
Fig. 7
tutte le strutture rispondenti hanno poi adottato procedure interne scritte, che auspicabilmente resteranno come riferimento, certamente da implementare in vista di future emergenze pandemiche (fi g. 8).
Fig. 8
Quasi tutte le strutture hanno applicato le disposizioni ricevute riguardo al divieto posto alle visite dei familiari, con l’eccezione dei casi di fi ne vita. È probabile che l’unica struttura che aff erma di non avere adottato questa misura probabilmente non ha avuto casi di contagio tra i propri ospiti (fi g. 9), e sono state organizzate modalità di contatto alter-native. L’unica struttura che non ha riportato di avere vietato le visite è probabilmente rimasta Covid free, come sembrano confermare anche le risposte a numerosi dei quesiti successivi (v. infra).
Fig. 9.
Fig. 10.
La parte successiva dell’indagine ha riguardato la formazione degli operatori per una migliore gestione dell’assistenza (fi g. 11) …
Fig. 11.
… e sull’uso corretto dei DPI (fi g. 12).
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Importante e degna di nota, sebbene non da tutti adottata, l’inizia-tiva di atl’inizia-tivare programmi di informazione e sensibilizzazione degli ospiti sulle questioni connesse all’emergenza (fi g. 16).
Fig. 16
Un altro profi lo che si è ritenuto importante indagare riguarda eventuali incidenti connessi all’uso di materiali, strumenti e dispositivi, o allo spostamento degli ospiti. È stato segnalato un unico caso, sul quale peraltro non sono stati forniti dati di ordine circostanziale.
Fig. 17
Un ulteriore elemento degno di attenzione riguarda il ricorrere di un solo episodio confl ittuale (fi g. 18).
Fig. 18
Buona pare essere stata anche la risposta alle esigenze peculiari det-tate dall’incremento del numero di decessi, quantomeno nel senso della predisposizione di una procedura dedicata (fi g. 18).
Fig. 19
stamenti in uscita (temporanei rientri a domicilio degli ospiti autosuf-ficienti, ricoveri ospedalieri per gli ospiti contagiati ed in condizioni di maggiore impegno clinico), sia con il blocco di nuovi ingressi.
Il secondo aspetto, strettamente connesso al primo (cfr. figg. 22-26) è relativo all’impatto dei contagi, esaminati sia sul piano dell’incidenza complessiva nel campione in esame, sia differenziando i casi asintomatici o paucisintomatici, i sintomatici con necessità o meno di ricovero ospe-daliero, i casi di ospiti deceduti.
Sono poi state prese in considerazione le misure adottate per fron-teggiare l’emergenza, con particolare riguardo alle diverse modalità adot-tate per l’isolamento degli ospiti (fig. 27), le modalità di assistenza medi-ca nei medi-casi di contagio di ospiti non ricoverati in Ospedale (fig. 28), la possibilità di eseguire una buona campagna di vaccinazione (figg. 29-30), la persistenza, in alcune strutture, di casi di positività tra gli ospiti al momento della chiusura dell’indagine (figg. 31).
Quanto al primo punto, il 71,4% delle strutture ha affermato di avere avuto un decremento numerico degli ospiti, attribuito in tutti i casi all’insorgere della pandemia. Le relative motivazioni, espresse in forma libera e riportate nella tab. 2, variano dalla necessità di tenere posti libe-ri per gli isolamenti, al blocco forzato degli accessi, alla insufficienza di personale infermieristico, alla preferenza per il ritorno al domicilio degli ospiti autosufficienti.
Fig. 20
Fig. 21
motivazioni alla base del decremento di presenze
- necessità di posti da tenere liberi per eventuali isolamenti
- in seguito ai decessi, ragioni precauzionali hanno reso impossibile per diversi mesi accogliere nuovi ospiti
- blocco degli accessi dopo i casi di positività di ospiti o di personale - mancanza di personale
- preferenza di un ritorno al domicilio degli ospiti autosuffi cienti - decessi da Covid 19
- blocco degli ingressi
- diffi coltà legate al mantenimento della pianta organica infermieristica - decessi da Covid 19 avvenuti nel corso del primo anno di pandemia - impossibilità di reperire infermieri
tab. 2
te la rilevanza dell’impegno sostenuto, tra l’assistenza prestata ai pazienti sintomatici e le misure di isolamento rese necessarie anche per gli asinto-matici e per i casi di contatti a rischio. Nessuna diffi coltà, come già ricor-dato, è stata segnalata in ordine allo svolgimento delle procedure di ospe-dalizzazione.
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Una considerazione a parte può meritare l’incidenza dei decessi, sui quali non si è ritenuto in questa indagine di porre particolari approfon-dimenti, ma che hanno comunque comportato la necessità di adotta-re misuadotta-re organizzative imposte dalle disposizioni normative vigenti (tra cui l’immediata diagnosi tanatologica mediante ecg, la susseguente chiu-sura dei defunti in sacchi appositamente predisposti, l’avvio alla crema-zione, ecc). Peraltro questi ultimi particolari profi li non sono stati ogget-to dell’indagine.
L’insieme delle misure che si sono rese necessarie o sono comun-que risultate possibili per una adeguata gestione degli ospiti con infezione
accertata o sospetta è analizzato nel grafi co successivo, dove si osserva che tutte le strutture hanno dovuto adottare qualche provvedimento; per la maggior parte dei casi è stato attuato l’isolamento in stanze riservate a casi di contagio, o in parti separate della struttura, o entrambe queste misure, mentre solo alcune strutture hanno potuto attuare l’isolamento in stanze singole, ed altre hanno trasferito gli ospiti presso sedi diverse. Come già evidenziato in precedenza, nessuna delle strutture rispondenti ha dichia-rato di avere accolto ospiti provenienti da altre strutture.
Fig. 27
Dalla fi g. seguente si desume che, malgrado la maggior parte del-le strutture abbia dichiarato la disponibilità di almeno un medico inter-no, soltanto alcune hanno avuto la possibilità di gestire l’assistenza senza fare ricorso ad altri medici; nella maggior parte dei casi sono stati coinvol-ti i medici di medicina generale, da soli o in collaborazione con gli stessi medici interni. Una simile modalità gestionale risente probabilmente di limiti legati alla scarsa disponibilità o insuffi ciente presenza dei medici, a forse anche, almeno in parte, ad una inadeguata preparazione specifi ca-mente geriatrica. Il dato, considerato unitaca-mente a quanto evidenziato in precedenza riguardo alla carenza di personale infermieristico, pone l’assi-stenza propriamente sanitaria interna alle strutture tra i problemi di mag-giore rilievo a cui dedicare una specifi ca attenzione.
Fig. 28
Riguardo allo svolgimento della campagna vaccinale, dall’indagine non sono emerse diffi coltà: oltre la metà delle strutture rispondenti han-no sottoposto a vaccinazione tutti gli ospiti, tutte le altre hanhan-no raggiun-to percentuali molraggiun-to elevate. Ciò permette di desumere che, sin dall’ini-zio della campagna vaccinale, la cui fase di primo avvio, per disposidall’ini-zio- disposizio-ni dell’Autorità Sadisposizio-nitaria centrale, ha avuto di mira la tutela dei soggetti più anziani e più fragili, vi sia stata una regolare disponibilità di dosi ed un adeguato apparato organizzativo per l’eff ettuazione delle inoculazioni.
È tuttavia degno di nota, al momento della chiusura dell’indagine, che diverse strutture dichiarino la persistenza di casi di positività tra gli ospiti.
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
tura corporea, all’esecuzione delle vaccinazioni.
La rilevanza di questi profili è ben intuibile, con riferimento priori-tario alla necessità di tutelare la salute di operatori dedicati all’assistenza verso una comunità particolarmente esposta, ma anche di contenere, in seconda linea, il riflesso negativo dei contagi e dei contatti a rischio degli operatori sulle attività assistenziali delle strutture, deprivate, per periodi di tempo non trascurabili, di risorse professionali indispensabili.
Quanto al primo punto (cfr. figg. 31-35), molto variabile ma com-plessivamente rilevante è stato l’impatto della pandemia sulla salute degli operatori, sia per quanto riguarda l’incidenza globale dei contagi (155 casi), sia per quanto riguarda i casi sintomatici (106 casi), sebbene sol-tanto in 3 casi sia stato necessario fare ricorso a cure ospedaliere. È stato segnalato soltanto un decesso. ma l’impatto effettivo sulla gestione delle strutture deve essere misurato anche in base ai casi di operatori che, pur non essendosi contagiati, sono stati posti in quarantena a causa di inter-corsi contatti a rischio (79 casi).
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
Quanto al secondo punto (cfr. grafi ci 36-42), in tutte le strutture sono stati eff ettuati i controlli: nella maggiore parte dei casi sono stati ese-guiti tamponi e test sierologici, sebbene con scansioni temporali diverse (nella maggior parte dei casi ogni 14 giorni, in altri casi ogni 7 o 21 gior-ni), pur se una struttura ha riferito di avere eseguito solo tamponi mole-colari o rapidi, ed un’altra ha limitato il proprio raggio d’azione a con-trolli in caso di bisogno. Ciò sta ad indicare, che almeno nell’arco di tem-po complessivamente considerato, e malgrado la diffi coltà di approvvi-gionamento dei kit segnalata nella prima sezione, con il tempo la dispo-nibilità dei test è risultata adeguata alle necessità. Un segnale di buona gestione del personale emerge poi dai dati sul controllo biquotidiano del-la temperatura.
Quanto alla vaccinazione degli operatori (peraltro obbligatoria in questo contesto), la campagna è stata eff ettuata coprendo in misura qua-si totale il personale, ma al momento della chiusura di questa indagine risulta ancora elevato (superiore allo stesso numero di strutture che han-no segnalato positività negli ospiti – cfr. fi g. 30) il numero di strutture presso le quali sono segnalati casi di positività negli operatori.
Fig. 37
Fig. 38
Fig. 39
Fig. 40
Fig. 41
Fig. 42
teggiare future emergenze, e che potranno includere modelli gestiona-li flessibigestiona-li, con riguardo alle modagestiona-lità di sensibigestiona-lizzazione deggestiona-li ospiti e dei loro familiari rispetto alle necessarie misure di distanziamento e iso-lamento, alle modalità di approvvigionamento ed all’uso appropriato e sistematico dei dispositivi di protezione individuale, alla organizzazione integrata dei modelli di assistenza medica e infermieristica, alla disciplina degli accessi e delle visite, ad una maggiore integrazione dei rapporti con le strutture sanitarie ospedaliere e territoriali. tutto ciò auspicabilmente porterà ad un consolidamento delle buone prassi adottate nella fase emer-genziale, così da riuscire ad applicarle più celermente al ripresentarsi di nuovi eventi pandemici.
ma a monte di ciò emerge la necessità di costruire, ed il problema coinvolge anche le Autorità Sanitarie regionali e locali, un piano di raf-forzamento strutturale delle residenze, auspicabilmente inseribile in un progetto di riforma o revisione delle procedure di accreditamento e di governo delle residenze stesse, in cui vengano focalizzate le esigenze di fissare, anche attraverso l’individuazione di misure differenziate per le singole tipologie residenziali, risorse minime per l’isolamento, ed i valori soglia per un rinforzo dell’apparato assistenziale, con particolare riguar-do alle risorse professionali infermieristiche e OSS, al fine di incremen-tare la gestione integrata dell’assistenza, garantire la sostenibilità dei tur-ni di lavoro, ridurre i fattori stressogetur-ni, contenere i rischi di contagio tra gli stessi operatori. Il tutto senza trascurare le misure di efficientamen-to dell’apparaefficientamen-to logistico per le forniture di dispositivi e di tutefficientamen-to quanefficientamen-to altro necessario, e l’organizzazione di un apparato preposto al controllo ed al tracciamento dei contagi.
Oltre a ciò, pare rilevante la necessità di attivare, differenziando-li naturalmente per tipologie di operatori, ma senza trascurarne alcu-na, progetti di formazione, nell’ottica di una maggiore qualificazione e responsabilizzazione di tutte le figure professionali coinvolte.
(Giornata mondiale della Sicurezza e della Salute sul Lavoro)