il citrato di fentanyl transmucoso orale (OTFC) è un trattamento efficace per le

riacutizzazioni dolorose in pazienti stabi- lizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del “III step”.

81 Oncologia

Il vantaggio principale degli oppioidi forti è che non hanno effetto “tetto”, quindi il dosag- gio può essere progressivamente aumentato, fino ad ottenere il controllo totale del dolore. I dosaggi di questi farmaci possono raggiun- gere livelli molto elevati, indispensabili per il controllo del dolore oncologico severo, da valutare sempre in relazione ad eventuali ef- fetti collaterali.

La necessità di aumentare le dosi e la poten- za dei farmaci somministrati è, in genere, de- terminata da un aumento progressivo del dolore legato all’aggravarsi della patologia tumorale, più che all’instaurarsi di una con- dizione di assuefazione (Allegato 6). La rotazione degli oppioidi

L’uso corretto degli analgesici oppioidi ne- cessita di individualizzare la terapia in base alla risposta del paziente. Frequentemente a parità di caratteristiche fisiche e di dosaggio di analgesici oppioidi corrispondono rispo- ste cliniche molto diverse.

In alcuni casi l’aumento della dose del farmaco non è sempre la risposta adeguata.

Talora la sostituzione dell’oppioide o l’associa- zione di farmaci non oppioidi risulta più efficace. Sulla base di queste premesse è stata svilup- pata la metodica nota come “rotazione degli oppioidi”. Questa metodica prevede che, nel caso in cui l’analgesia sia insufficiente o gli effetti collaterali della terapia siano incon- trollabili, si possa sostituire il farmaco con uno della stessa categoria (in genere oppioi- di forti) ristabilendo l’analgesia e o riducen- do in modo efficace gli effetti collaterali. Il principio su cui si basa la metodica è quel- lo della “tolleranza incrociata incompleta”, che può essere spiegata con: azione su sot- totipi recettoriali diversi (considerando che possono esistere notevoli differenze interin- dividuali del profilo recettoriale), differenze genetiche interindividuali; presenza di meta- boliti attivi diversi.

Stabilire la dose corretta del nuovo oppioide può essere talora difficoltoso. Esistono alcu- ne tabelle d’equianalgesia, frutto di molti studi clinici, che però mal si adattano a pa- zienti caratterizzati da spiccata tolleranza

verso l’oppioide da sostituire; è buona rego- la ridurre la dose equianalgesica del nuovo oppioide del 50%-75%.

ADIUVANTI (Tabella 2) Antiepilettici

Pur non essendoci studi controllati sull’effi- cacia dell’impiego degli anticonvulsivanti nel dolore oncologico, si ritiene che essi de- terminino un buon controllo della sua com- ponente neuropatica (28).

La carbamazepina è il farmaco capostipite, ma deve essere impiegata con cautela in tutti quei pazienti che presentano una compromissione della funzione emopoietica del midollo osseo o sottoposti a terapie inibenti tale funzione (chemioterapia, radioterapia). Da qualche an- no sono entrati nell’impiego clinico nuovi an- tiepilettici quali il gabapentin (29), e il prega- balin che non interagiscono con la funzionali- tà midollare e sembrano possedere un’effica- cia analgesica superiore alla carbamazepina. Antidepressivi

Gli antidepressivi triciclici sono utili nel trat- tamento del dolore oncologico in quanto so- no in grado di migliorare il tono dell’umore, potenziano l’azione degli oppioidi (30) e posseggono un’azione analgesica diretta. Vi sono evidenze cliniche in letteratura che dimostrano che l’amitriptilina (31), posse- dendo effetto analgesico diretto, è il farmaco antidepressivo più utile a fini antalgici. In ca- so di contemporaneo utilizzo di oppioidi, gli antidepressivi triciclici devono essere im- piegati con prudenza per la possibilità che si verifichino fenomeni di tossicità additiva, in particolare nei pazienti debilitati e negli an- ziani. In casi di effetti collaterali non tollera- ti, si può ricorrere all’impiego di altre mole- cole quali la desipramina o la nortriptilina (32, 33). Gli antidepressivi di recente intro- duzione (biciclici e SSRI) risultano anch’essi efficaci nel dolore neuropatico, benché, co- me per i precedenti, non sia stato ancora di- mostrato un loro effetto analgesico diretto nel paziente oncologico.

Corticosteroidi

L’impiego dei corticosteroidi nel dolore onco- logico trova un suo razionale nell’osservazio- ne che questi farmaci possiedono attività an- tinfiammatoria e antiemetica e inoltre miglio- rano il tono dell’umore e stimolano l’appetito. Risultano efficaci nel lenire il dolore da inte- ressamento osseo o da compressione di nervi o plessi nervosi (plessopatia brachiale o lom- bosacrale), riducono l’edema cerebrale e del midollo spinale, risultando quindi fondamen- tali nel trattamento dell’ipertensione endocra- nica e della compressione del midollo spinale (34). Il desametasone e il prednisone sono gli steroidi maggiormente impiegati.

Neurolettici

I neurolettici sono impiegati per trattare la nausea, l’ansia e le psicosi nel paziente onco- logico. Un effetto analgesico diretto è stato dimostrato solo per la metotrimeprazina, ma non per le altre fenotiazine. La terapia con fenotiazine può provocare effetti colla- terali quali sedazione e ipotensione (35). Anestetici locali

Gli anestetici locali per via orale o per via to- pica possono risultare utili nel trattamento del dolore oncologico di tipo neuropatico. Per via orale dovrebbero essere impiegati esclusivamente quando sono risultati ineffi- caci antidepressivi triciclici e anticonvulsi- vanti. Per via topica invece rappresentano una valida soluzione in molte sindromi di dolore neuropatico periferico (36).

Bifosfonati

Il trattamento specifico e mirato al tratta- mento delle metastasi ossee accompagnate da sintomatologia algica prevede il ricorso ai bifosfonati. I bifosfonati agiscono soprattut- to determinando un’inibizione del riassorbi- mento osseo indotto dagli osteoclasti. In pazienti con sintomatologia algica impor- tante da lesioni metastatiche ossee (normo o ipercalcemiche) hanno evidenziato una ridu- zione del dolore sin dalle prime due settima- ne di trattamento (riduzione del consumo di analgesici) ed un miglioramento della qualità

83 Oncologia

Categoria

Farmaci utilizzati più frequentemente

Effetti Vie di

somministrazione

Principali effetti indesiderati

Corticosteroidi Azione: Antinfiammatoria Antalgica Oressizzante Miglioramento del tono dell’umore Orale Intramuscolare Endovenosa Sottocutanea Perimidollare Topica Disturbi gastro-intestinali Iperglicemia Ipertensione Edemi Antidepressivi Triciclici, SSRI, SNRI

Agiscono sul tono dell’umore. Attivi sul dolore neuropatico

Orale

Intramuscolare Endovenosa

Secchezza delle fauci Ritenzione urinaria Tachicardia Sedazione Confusione mentale Ipotensione posturale Anticonvulsivanti Gabapentin Pregabalin Carbamazepina Oxcarbazepina Azione analgesica nel dolore neuropatico Orale Sedazione Nausea Vertigini Carbamazepina

Alterazioni della crasi ematica Aumento delle transaminasi Anestetici locali Potenziano l’effetto

degli analgesici Orale Endovenosa Perimidollare Topica Reazioni allergiche Reazioni da iperdosaggio Ipotensione Aritmie cardiache Sonnolenza Vertigini Parestesie Altri Bifosfonati Riducono il dolore

da metastasi ossea Orale (poco utilizzata in oncologia) Intramuscolare Endovenosa

Gastralgia e lesioni esofagee se assunti per os

Ipocalcemia Ipofosforemia Rialzo termico

Flebite in sede d’infusione Tranquillanti Benzodiazepine Tranquillanti maggiori Antiemetici e Procinetici Lassativi Antispastici (Anticolinergici) Miorilassanti

Tabella 2: Farmaci Adiuvanti

di vita (37). Dal punto di vista clinico è stato evidenziato un rallentamento e/o stabilizza- zione delle lesioni osteolitiche ed una nor- malizzazione della calcemia. Sembra, inoltre che possano inibire la produzione di prosta- glandine E2 ed enzimi proteolitici (37, 39).

Altri adiuvanti

Per controllare il dolore e i sintomi associa- ti, sono spesso utili altri farmaci quali: • benzodiazepine

• antiemetici e procinetici • lassativi

• antispastici (anticolinergici) • miorilassanti.