TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

Sono tecniche psicologiche che permettono di ottenere risultati molto efficaci per i bam- bini che devono essere sottoposti alle proce- dure. Hanno lo scopo di guidare e focalizza- re la mente del bambino e la sua attenzione, lontano dallo stato fisico di dolore legato al- la procedura dolorosa. Queste tecniche sono facili da apprendere e possono essere usate da chiunque (infermieri, genitori) per aiutare il bambino nel controllo del dolore. È possibi- le apprendere le tecniche non farmacologiche all’interno dei corsi di formazione perma- nenti organizzati dell’Azienda Ospedaliera Meyer (Corso tecniche non farmacologiche). Le tecniche sono: la distrazione, il rilassamen- to muscolare, l’immaginazione guidata e pos- sono essere usate con i bambini, anche piccoli.

4. Trattamento del dolore nel bambino ustionato La componente dolore nel bambino ustiona-

to è stata ritenuta di secondaria importanza fi- no a non tanto tempo fa. In questo tipo di pa- ziente il dolore ha invece un posto di partico- lare rilievo nella manifestazione clinica e deve essere tenuto ben presente nel programma te- rapeutico dal momento in cui si verifica l’inci- dente fino alla guarigione completa. L’intensi- tà del dolore è molto alta nelle prime fasi e poi si attenua spontaneamente, anche se non scompare, in quelle successive, rimanendo pe- rò molto alto nelle ustioni estese e riducendo- si fin quasi a scomparire in quelle limitate. È maggiore nelle ustioni di 2° grado che in quelle di 3° grado. Nel bambino ustionato, in particolare, il problema “dolore” non può es- sere distinto dal contesto psicologico del pa- ziente e dei suoi familiari che di fronte all’even- to traumatico formano un’unità inscindibile, il così detto nucleo “paziente-familiari”. Lo sta- to psicologico di questo nucleo influisce mol- tissimo sulla risposta del paziente al dolore e sulla valutazione della sua intensità.

Nell’ustionato si distinguono tre tipi princi- pali di dolore.

a) dolore continuo, legato alle lesioni, assai in- tenso all’inizio, che permane per quasi tutta la degenza e che presenta un’intensità variabile, più alta nelle forme più estese e non a tutto spessore, talvolta trascurabile in quelle limitate, soprattut- to se trattate con “medicazioni avanzate”. b) dolore da procedura, limitato nel tempo, perché legato alle pratiche mediche, infer- mieristiche e fisioterapiche giornaliere ese- guite per il trattamento locale delle lesioni (medicazione, balneoterapia, fisioterapia, ri- mozione punti di sutura).

c) dolore legato allo stato ansioso e/o alla paura.

Il trattamento deve essere rivolto sia al dolo- re vero e proprio che alla componente psico- logica che influenza moltissimo l’intensità della manifestazione dolorosa.

A) TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Trattamento del dolore

acuto post-ustione

• forme a componente algica minore: para- cetamolo 20-30 mg/kg + codeina1 mg/kg

PR (o per os 15-20 mg/kg)

• forme a componente algica maggiore: morfina 0.1-0.2 mg/kg ev

Trattamento del dolore continuo

• componente algica minore: paracetamolo 20-30 mg/kg + codeina1 mg/kg PR (o per os) a orario. Ketorolac 0.2-0.4 mg/kg ev a orario (max 5 giorni)

• componente algica maggiore: morfina ev 10-20 μg/kg/h mediante PCA/NCA Trattamento mediante dolore da procedura a) medicazioni

• In generale

midazolam 0.2 mg/kg ev +/- fentanyl 1-2 mg/kg o ketamina 0.5-1 mg/kg +/- protossi- do (NO2 + O2) + anestetici locali:

• Nel caso di medicazione di limitate aree ustionate, usiamo l’applicazione locale di EMLA crema basata sull’associazione di li- docaina con prilocaina, che dà una ottima anestesia di superficie dopo circa 60 minu- ti dalla sua applicazione;

• In caso di medicazione di superfici più estese, il cui trattamento provocherebbe dolore di notevole intensità e forte stress al bambino sveglio, ricorriamo all’anestesia generale o alla ketamina che viene utiliz- zata solo per manovre che necessitano di un tempo limitato di esecuzione (medica- zioni complesse durante la balneoterapia, rimozione di un elevato numero di punti di sutura. Non usiamo la ketamina più lar- gamente, come in altri Centri, perché è al- lucinogena e provoca incubi talvolta mol- to sgradevoli.

b) interventi chirurgici

In caso di trattamento chirurgico di super- fici particolarmente estese (dermoabrasio- ne, innesti cutanei) associamo all’anestesia generale un tipo particolare di anestesia lo- cale, la tumescent local anaesthesia (TLA) che si basa su una ampia infiltrazione sotto- cutanea di una soluzione a base di lidocaina e adrenalina. Tale metodica permette di otte- nere una anestesia locale che dura per molte ore dopo l’intervento risparmiando l’uso della analgesia.

B) TRATTAMENTO NON FARMACO- LOGICO

Come nelle altre patologie

C) TRATTAMENTO PSICOLOGICO Esso va esteso anche ai familiari del bambi- no perchè la loro tranquillità si riflette posi- tivamente sulla reazione al dolore. Il Tratta- mento è molto articolato, ma i punti princi- pali sono, per il bambino:

• fornire un supporto psicologico fin dal ri- covero;

• fornire al bambino più grande solo le in- formazioni sulle procedure da eseguire a breve distanza di tempo, cioè nella giorna- ta e nel giorno successivo, senza inganni o nascondimenti;

• coinvolgere attivamente, quando possibi- le, il bambino nelle medicazioni;

• distrarre il paziente più piccolo durante le manovre dolorose con i mezzi di distrazio- ne a disposizione come musica, film, giochi; • lodare il bambino per la sua fattiva colla-

borazione;

• stimolare il bambino a prendere confidenza con il personale infermieristico e medico; • rispettare il più possibile la privacy del pa-

ziente anche se piccolo. Per i familiari:

• fornire un supporto psicologico fin dal ri- covero;

• informare fin dall’inizio i familiari sulla patologia dell’ustione, il suo trattamento, i problemi che dovranno essere affrontati; • fornire ai familiari quotidianamente e fin

dal primo colloquio una chiara informa- zione sulle condizioni del paziente, sulle procedure da intraprendere nella giornata e su quelle già stabilite per i giorni successivi; • mantenere un familiare, consenziente, ac- canto al bambino durante tutto il tempo del trattamento doloroso;

• coinvolgere attivamente, quando possibi- le, il familiare nelle medicazioni.

D) TRATTAMENTO LOCALE NON STRESSANTE

Rendere le medicazioni meno dolorose e stressanti riducendole come numero e usan-

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do presidi moderni che riducono o tolgono la componente dolore quando devono esse- re cambiati.

Il fatto che la medicazione sia meno doloro- sa non ci deve però esimere da eseguirla ugualmente in analgesia, magari scegliendo un analgesico minore.

BIBLIOGRAFIA

• Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2001; primary sources Medline, Embase, Refer- ence Update, Cochrane Library, and hand search- es of personal files, bibliographies, recent neona- tal and pain journals, and conference proceedings. • Blass EM, Watt LB. Suckling- and sucrose-in- duced analgesia in human newborns. Pain 83:611-623, 1999

• Latson J. Pain in the neonate and fetus (letter). N.Engl.J.Med., 318:1398, 1988.

• Grunau R.E. Long-term Effects of Pain. Res. and Clin. Forums, 20 (4): 19-29, 1998

• Abu-Saad H. H. Assessment of pain in infants. Res. and Clin. Forums, 20 (4): 31-41, 1998

Paul Cézanne, (Aix-en-Provence, 1839-1906)

Autoritratto col berretto, 1898-1899 Paul Cézanne, (Aix-en-Provence, 1839-1906)Madame Cézanne sulla poltrona rossa, 1877 ca.

• Drug Therapy and Hazardous Substances Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Acetaminophen and ibuprofen in the manage- ment of fever and mild to moderate pain in chil- dren. Paediatrics & Child Health 3(4), 1998 • Homer JJ, Swallow J, Semple P. Audit of pain management at home following tonsillectomy in children. J Laryngol Otol. Mar;115(3):205-8, 2001 • Barr R.G. “Pain in children” in Wall P.D., Melzack R. (eds.): Textbook of Pain. Edition 2, London, Churchill Livingstone, 1988.

• Fletcher A.B. “Pain in the neonate” N.Engl. J.Med. 317:1347-1348, 1988

• Gaffney A. “How children describe pain: a study of words and analogies used by 5-14 years old” In Dubner R., Gebhart G.F., Bond M.R. (eds): Proceedings of the Vth World Congress on Pain. Vol.3. Pain Research and Clinical Manag- ment. Amsterdam, Elsevier, pp 341-347,1988 • Merskey H. “On the development of pain” Headache 10:116-123, 1970.

• McCaffery M. e BEEBE A. Clinical Manual for nursing practice. Cap. 10. Traduzione a cura della Fondazione Livia Benini, Quaderno grande, 1989

• Grisolia G.A: “ Le ustioni in età pediatrica” Ed. SEE – Firenze; 1999

Il rapporto del neonato con il dolore è estre- mamente particolare e articolato, poichè: • il neonato sente il dolore in modo più in-

tenso che l’adulto;

• il neonato non può esprimere verbalmente le sue necessità e sensazioni;

• il neonato ospedalizzato va incontro ad una serie di interventi potenzialmente do- lorosi.

Le conoscenze scientifiche degli ultimi anni hanno aggiunto sempre più robuste eviden- ze che il neonato, soprattutto se pretermine, si dimostra più sensibile allo stimolo noci- cettivo a cui risponde con una reazione fisio- logica e comportamentale ben evidente e con una cascata ormonale e metabolica, il cui reiterarsi può comportare effetti destabiliz- zanti a breve e medio termine. Questa fragi- lità e vulnerabilità allo stimolo doloroso so- prattutto del neonato pretermine è spiegabi- le dal punto di vista neurofisiologico con il fatto che, a scapito di un apparato sensoriale per la nocicezione ben sviluppato a partire dal secondo trimestre di gravidanza, i siste- mi discendenti inibitori e i loro neurotra- smettitori preposti alla modulazione delle afferenze nocicettive sono deficitari ed im- maturi fino anche a dopo la nascita a termi- ne. Inoltre esistono sempre maggiori segna- lazioni degli effetti a lungo termine di una esposizione precoce e ripetitiva a stimola- zioni nocicettive in un momento così fonda- mentale per lo sviluppo del sistema nervoso. Sono state segnalate modificazioni compor- tamentali a lungo termine e riduzioni di vo- lume delle aree cerebrali sensitive in ex pre- termine ricoverati in TIN, simili a quelle evidenziate nel modello sperimentale di rat-

to di pari età gestazionale, sottoposto a sti- moli dolorosi precoci e ripetitivi.

Nonostante queste evidenze a tutt’oggi il trattamento del dolore da procedura rimane limitato nel neonato. Secondo recenti dati, un neonato ricoverato in TIN viene sotto- posto in media a 14 procedure dolorose al giorno. Inoltre sempre più frequentemente nelle nostre TIN vengono eseguite manovre chirurgiche come il posizionamento di cate- teri venosi centrali, la legatura del dotto ar- terioso pervio, la laser o crioterapia per la retinopatia del pretermine. È desolante con- statare come la maggior parte di queste pro- cedure siano ancora eseguite senza un’ade- guata analgesia e sedazione.

Dobbiamo considerare che fino alla fine de- gli anni ’80 solo pochi anestesisti e pediatri sostenevano che il neonato potesse “provare dolore”, e i farmaci oppioidi erano usati rara- mente negli interventi chirurgici su questi piccoli pazienti (1). Ancora oggi c’è resisten- za verso il trattamento analgesico dei neona- ti, come emerge da una recentissima rassegna (2) che mostra che linee-guida scritte per il trattamento del dolore acuto sono presenti solo nel 25% delle terapie intensive neonata- li italiane, che un’anestesia preventiva viene usata solo nel 13% dei casi per l’intubazione tracheale e solo nel 68% dei casi per l’inseri- mento di un drenaggio toracico.

Oggi abbiamo a disposizione una serie di farmaci analgesici e di procedure non farma- cologiche che mettono in evidenza come il dolore del neonato sia:

• prevenibile • riconoscibile • curabile