RACCOMANDAZIONI INFERMIERISTICHE

Per individuare le migliori evidenze scienti- fiche sulla valutazione ed il trattamento del dolore acuto sono state ricercate in partico- lare linee guida, revisioni sistematiche e me- tanalisi riguardanti la valutazione ed il trat- tamento del dolore. Successivamente è stata eseguita una valutazione metodologica e qualitativa dei documenti recuperati. Per fa- cilitare la lettura e la comprensione delle evi- denze scientifiche è stato adottato un siste- ma di classificazione a tre livelli o classi: • Livello I. Raccomandazioni basate su stu-

di clinici randomizzati e controllati o de- scritte come “forti” evidenze nelle meta- nalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate.

• Livello II. Raccomandazioni basate su studi clinici non randomizzati o non con- trollati o su studi clinici di coorte, caso/controllo, serie di casi; oppure racco- mandazioni descritte come “buone” evi- denze nelle metanalisi e nelle revisioni si- stematiche della letteratura consultate. • Livello III. Raccomandazioni basate sul

consenso o l’opinione di esperti oppure descritte come “piccole” o “deboli” evi- denze nelle metanalisi e nelle revisioni si- stematiche della letteratura consultate. La valutazione del dolore. Un’accurata va- lutazione del dolore deve essere effettuata sin dall’inizio ed il coinvolgimento del pa- ziente nella valutazione iniziale e continua del dolore è essenziale; il dolore deve essere considerato alla stessa stregua di un parame- tro vitale (Classe I).

Il dolore deve essere valutato sia a riposo che con il movimento ed il sollievo deve essere valutato anche in funzione delle attività che il paziente riesce a compiere (Classe II). Le scale di valutazione monodimensionali

(Scala Analogico Visiva VAS o Scala Nume- rica NRS) offrono un buon grado di preci- sione nella valutazione iniziale del dolore acuto e nel monitoraggio del livello di inten- sità del dolore sotto trattamento (Classe II). Le scale di valutazione multidimensionali o autodescrittive sono utili soprattutto nella valutazione del dolore persistente o cronico o nel dolore acuto quando non sia ancora chiarita la diagnosi eziologica del dolore (Classe III).

Nei pazienti anziani o con deficit cognitivi la valutazione dell’intensità del dolore può es- sere sottostimata per cui si rende necessario l’utilizzo di scale a dimensione multipla (Classe III). Nei pazienti con deficit cogniti- vi il coinvolgimento dei familiari o delle per- sone che si occupano del paziente in manie- ra continuativa è fondamentale per una sti- ma del dolore adeguata (Classe III).

Nei pazienti pediatrici la valutazione del do- lore può essere complicata ed il coinvolgi- mento dei genitori è fondamentale. Tra le scale a dimensione singola è consigliato l’uso della scala delle espressioni facciali. Le scale a dimensione multipla devono essere utiliz- zate con attenzione rispetto allo stadio dello sviluppo cognitivo e comportamentale del bambino (Classe III).

La valutazione dell’intensità del dolore deve essere effettuata frequentemente nelle prime 48 ore dall’ingresso in ospedale o dall’inter- vento chirurgico. L’intervallo di tempo con- sigliato è di 4 ore ma deve essere valutato sul singolo paziente (Classe II).

La valutazione dell’intensità del dolore sot- to trattamento deve essere eseguita un’ora dopo la somministrazione di farmaci analge- sici per via parenterale o due ore dopo la somministrazione di farmaci per via orale (Classe III).

La diminuzione della frequenza respiratoria si è dimostrata un indicatore di depressione respiratoria tardivo ed inattendibile. Il livello

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di sedazione si è rivelato un indicatore mi- gliore e pertanto tutti i pazienti in trattamen- to con oppioidi dovrebbero essere monito- rizzati utilizzando una scala a punteggio che misuri il livello di sedazione. (Classe III). Dalle raccomandazioni elencate si evince che nel dolore acuto la valutazione iniziale del paziente deve prevedere la valutazione dell’intensità del dolore ed in tal senso la Scala Numerica appare lo strumento prefe- ribile anche perché permette al paziente una espressione del dolore sia verbale che nume- rica ed inoltre risulta di facile comprensione ed utilizzo sia per la maggioranza dei pa- zienti che per gli infermieri. Quindi la Scala Numerica può essere considerata lo stru- mento più adatto per la valutazione ad esempio eseguita al triage. Allo stesso tempo limitare la valutazione ad un’unica dimen- sione del dolore può essere troppo semplici- stico e la valutazione dell’intensità non può prescindere dalla valutazione clinica e poi diagnostica da parte del medico; infatti livel- li inattesi di dolore o aumenti del livello di dolore improvvisi, specialmente se associati a variazioni negli altri parametri vitali, pos- sono segnalare lo sviluppo di una nuova condizione patologica come per esempio una complicanza post operatoria o la com- parsa di dolore neuropatico. Per tali motivi è ugualmente importante raccogliere informa- zioni sulle patologie pregresse, sul tipo di dolore alla ricerca di informazioni sulle ca- ratteristiche di insorgenza, sull’irradiazione, sui movimenti od i fattori che influenzano l’aumento o la diminuzione del dolore, sui farmaci assunti recentemente dal paziente per il controllo del dolore.

Il trattamento del dolore: interventi non farmacologici

Gli interventi non farmacologici sono utili nel controllo del dolore a seconda delle ri-

sposte e delle preferenze del paziente stesso. Non devono essere utilizzati in alternativa alle altre tecniche analgesiche ma, in associa- zione, possono potenziarne gli effetti ridu- cendo ad esempio il fabbisogno di farmaci (Classe III).

Un adeguato programma di informazione del paziente nella fase preoperatoria si è di- mostrato efficace nel ridurre il fabbisogno di antidolorifici nella fase post operatoria (Classe II).

La maggioranza delle raccomandazioni sugli interventi non farmacologici sono basate sul consenso degli esperti ed in alcuni casi esi- stono evidenze scientifiche, come l’ascolto della musica, sull’inefficacia di questi inter- venti nell’abbassare il livello di intensità del dolore seppure contribuiscano comunque ad un rilassamento del paziente e ad un mi- glior controllo dell’ansia o della paura. For- nire spiegazioni ed informazioni, accogliere il paziente, usare tecniche di distrazione ed empatia sono probabilmente gli strumenti più appropriati per aiutare il paziente a fron- teggiare il dolore e particolarmente nel caso del dolore post operatorio o da procedura anche se va nuovamente sottolineato che la valutazione del paziente nella sua soggettivi- tà è importante anche per guidare l’adozio- ne della tecnica non farmacologica più adat- ta: è noto infatti che in alcuni pazienti un li- vello di informazioni troppo elevato od ac- curato può provocare un aumento del livel- lo di ansia e paura.

Il trattamento del dolore: interventi farmacologici

L’analgesia controllata dal paziente (PCA) migliora il grado di soddisfazione del pa- ziente, migliora la qualità della ventilazione comparata con i tradizionali sistemi di som- ministrazione (Classe II).

INTRODUZIONE

L’attenzione per il dolore in endoscopia di- gestiva ha risentito negli anni dell’aumento della complessità delle indagini sia diagnosti- che (pancolonscopia quale esame routinario, enteroscopia, ecoendoscopia) che terapeuti- che (vie biliari e pancreatiche, dilatazioni, protesi, emostasi), ma soprattutto della di- versa considerazione-attenzione verso il do- lore sia da parte dei medici che dei pazienti. In endoscopia digestiva però, parlare solo di dolore, è riduttivo così come pensare di ri- solvere tutti i problemi con la sedazione. Il dolore infatti è solo una, e spesso neppure la preminente, delle “sensazioni negative” evo- cate, che, fra l’altro, non incidono solo duran- te l’esecuzione dell’indagine in senso stretto. Sensazioni “negative”

indotte dall’endoscopia Ansia

• Per il risultato diagnostico o terapeutico dell’indagine;

• per la non conoscenza dei fastidi che com- porterà o per precedenti esperienze negative; • per la sensazione di violazione del proprio corpo con richiami anche a sfondo sessuale. Sensazioni di fastidio

• Per la presenza, movimento o fuoriuscita dell’aria insufflata (eruttazioni, flatulenze); • per gli spostamenti indotti nei visceri; • per le stimolazioni della zona oro-faringea; Dolore

• Per lo stiramento dei meso: quindi più fa- cilmente in corso di colonscopie;

• per eccessiva distensione dei visceri: spes-

so in rapporto al numero ed all’angolazio- ne delle volute;

• per spasmi: quale reazione alla presenza di un corpo estraneo (endoscopio) od alla di- stensione (aria insufflata).

Queste sensazioni e stati d’animo negativi sono amplificati se l’approccio e la fase pre- esame non è corretta e se il tempo di esecu- zione dell’esame si allunga.

APPROCCIO ALL’ENDOSCOPIA