L’ANALGESIA EPIDURALE I stadio periodo dilatante

Per iniziare un’analgesia epidurale non è ne- cessario raggiungere una determinata dilata- zione cervicale ma è sufficiente che il trava- glio sia avviato. Inoltre, in accordo con la fi- siopatologia, quanto più precocemente si inizia una analgesia meno farmaco occorre per abolire il dolore.

Di norma l’analgesia epidurale si può quindi effettuare all’inizio del travaglio, quando cioè la frequenza delle contrazioni uterine percepite come dolorose è da 2 a 3 in 10 mi- nuti, il collo uterino è appianato, centraliz- zato con una dilatazione di almeno 2 cm. In questa situazione i farmaci somministrati per via epidurale possono essere diversi se- condo la posizione della testa fetale.

Alcune donne riferiscono un dolore impor- tante ed intenso anche durante la fase latente (che nella primipara dura in media da 6 ad 8 ore) quando la frequenza delle contrazioni è di 1-2 in 10 min. Anche in questi casi è pos- sibile intervenire con farmaci appropriati. Nella prima fase del travaglio al fine di otte- nere una buona analgesia è necessario un blocco delle fibre C non mielinizzate con soluzioni di anestetico locale a bassa con- centrazione. All’inizio del primo stadio del travaglio, quando la testa non è ancora im- pegnata, possono essere impiegati solo i far- maci oppioidi.

Il collo uterino possiede una innervazione simpatica che lo rende sensibile agli effetti dell’analgesia epidurale che favorisce la dilata- zione cervicale se la testa fetale è impegnata. Durante la seconda fase del travaglio, invece, le fibre nervose da bloccare sono rappresen-

tate dalle A-delta: ciò giustifica l’utilizzazio- ne di anestetico locale più concentrato. Nella grande maggioranza dei casi è utilizza- ta l’associazione oppioide-anestetico locale. Infatti, l’aggiunta di un oppioide (sufentanyl) alla ropivacaina determina una riduzione del tempo di latenza, prolunga ed intensifica l’analgesia, riduce il dosaggio totale di ane- stetico locale, aumenta la sicurezza in caso di iniezione intravascolare o subaracnoidea ac- cidentale, e permette una ottima analgesia con un blocco motorio minimo o assente. Questa associazione non è correlata con ef- fetti collaterali materni e/o fetali se non con un modesto e transitorio prurito. Attual- mente la soluzione analgesica epidurale è rappresentata dalla ropivacaina (naropina) allo 0.10% associata al sufentanyl (fentanti- nyl) (10 μg) in un volume totale di 20-25 ml. Come ogni atto medico anche l’analgesia epidurale necessita di alcuni monitoraggi materni e fetali (PA, Fc, SaO₂, tococardio- gramma) che possono tuttavia essere limita- ti ai primi 15-20 minuti dopo l’esecuzione del blocco e, successivamente, dopo ogni somministrazione di farmaco, salvo diversa indicazione medica.

L’uso dell’ossitocina va riservato ai casi in cui ci sia una precisa indicazione ostetrica (ad esempio: un numero di contrazioni ute- rine inferiori a 2/10 min nella fase attiva do- po un monitoraggio di almeno 30 min). Va tenuto presente che l’analgesia epidurale mantiene o aumenta lievemente la dominan- za fundica, cioè il gradiente di pressione tra fondo e segmento inferiore dell’utero, per cui può determinare un transitorio aumento del tono uterino di base. Per questo motivo la somministrazione di ossitocina immedia- tamente dopo un’analgesia epidurale neces- sita di particolare cautela.

L’analgesia epidurale a basso dosaggio è di solito compatibile con la deambulazione della partoriente (previo consenso dell’ane- stesista e dell’ostetrico) accompagnata dal partner. I possibili vantaggi della deambula-

zione durante il travaglio sono: aumento del- l’attività uterina, diminuzione del dolore, mi- nore durata del primo stadio del travaglio, ri- dotta incidenza di anomalie del battito car- diaco fetale e di parti operativi, minor ricor- so all’ossitocina, maggiore soddisfazione materna.

II stadio - periodo espulsivo

Durante il secondo stadio del travaglio l’analgesia non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale, la- sciando alla partoriente la sensazione del ri- flesso di spinta e di pressione perineale. L’in- tegrità e la conservazione di queste sensazio- ni sono segni indiretti dell’assenza di blocco motorio dei muscoli perineali e consentono la collaborazione della partoriente nella fase finale del travaglio. In pratica, se si è mante- nuta una buona analgesia per tutto il trava- glio, il passaggio dal primo al secondo stadio è avvertito dalla donna come la trasforma- zione della sensazione (non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto. Nel caso che l’analgesia si esaurisca in questa fase, e cioè prima che sia avvenuta la rotazione della te- sta fetale, occorre fare molta attenzione a prevenire il dolore prima che diventi troppo forte e si rendano quindi necessarie dosi più elevate di anestetico locale che potrebbero determinare una transitoria ipotonia del pa- vimento pelvico. In questo modo è possibile controllare il dolore del secondo stadio age- volmente con basse concentrazioni di aneste- tico locale. È fondamentale che l’anestesista abbia un’ottima conoscenza dei tempi e del- le modalità di discesa e di rotazione della te- sta fetale per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del travaglio. Talvolta nella convinzione errata che l’anal- gesia epidurale possa interferire con la cor- retta rotazione della testa fetale, si richiede all’anestesista di lasciare che l’effetto analge- sico della epidurale si esaurisca. Una simile condotta appare eticamente discutibile e scorretta nei confronti della donna la quale si trova costretta ad affrontare gli sforzi

espulsivi e a collaborare attivamente proprio quando il dolore si riaffaccia violentemente ed improvvisamente.

In questi casi il ginecologo deve motivare al- la donna il suo parere ed ottenere il suo con- senso alla interruzione dell’analgesia. Nel secondo stadio del travaglio le spinte volontarie della partoriente non vanno con- sentite e/o incoraggiate fino a quando la par- te presentata non ha superato il piano dello stretto medio o livello 0 e la rotazione della testa fetale non è completata, altrimenti si ri- schia di rallentare la rotazione della testa fe- tale stessa. Se non intervengono alterazioni tococardiografiche indicative di sofferenza fetale tali da consigliare un intervento stru- mentale od operativo d’urgenza, il secondo stadio deve essere caratterizzato dall’osser- vazione della progressione della parte pre- sentata che nella primipara può durare fino a due ore. La diagnosi di mancata progressio- ne della parte presentata può essere posta dopo tale limite temporale.

Nel caso si voglia far partorire la donna in posizione accovacciata o si voglia far disten- dere il perineo in modo adeguato, può esse- re utile somministrare una dose ulteriore di anestetico locale, che può favorire una mi- nore incidenza di lacerazioni e di ricorso al- l’episiotomia.

Anche in caso di parto vaginale spontaneo talvolta l’ostetrica accompagna l’espulsione del bambino con la manovra di pressione sul fondo uterino (manovra di Kristeller), che va comunque riservata soltanto ai casi di grave sofferenza fetale con parte presentata al piano perineale. Occorre ricordare che ol- tre a non essere scevra da complicanze (peri- colo di rottura d’utero o di fratture costali) questa manovra è comunque dolorosa anche per la partoriente in analgesia epidurale. L’analgesia epidurale a basso dosaggio è compatibile con qualsiasi posizione la gravi- da voglia assumere per effettuare efficace- mente la spinta.

97 Ostetricia e Ginecologia PRIMIPARA dilatazione cervicale Posizione della testa

dose iniziale dose successiva

cm Farmaco e dose volume totale

(ml) farmaco e dose Volume (ml) 2-3 -2 / -1 sufentanyl 10
g o fentanyl 50
g 5 -10 ropivacaina 0.10% o bupivacaina 0.0625% 20 3-5 -1 ropivacaina 0.10% e sufentanyl 10
g o fentanyl 50
g 20 - 25 ropivacaina 0.10% o bupivacaina 0.0625% 20 ml Infusione continua ropivacaina 0.05% o bupivacaina 0.0300% e sufentanyl 0.5
g/ml* 10 ml/ora >6 ropivacaina 0.10% e sufentanyl 10
g 20 - 25 ml ropivacaina 0.15%-0.20% 10 dilataz. completa -1 / 0 ropivacaina 0.15% 20

Infusione continua epidurale

Loading dose: ropivacaina 0.10% + sufenta- nyl 10 mg o fentanyl 50 mg in un volume di 20 ml

Infusione continua: ropivacaina 0.10% 10 ml/h fentanest 2,5 mg/ml (25mg/h) o su- fentanyl 0.5 mg/ml (5 mg/ora).

Soluzione analgesica per l’infusione epidu- rale continua con pompa elastomerica da

250 ml/a 10 ml/h o con Pompa Gemstar Abbott impostata su infusione continua a 10 ml ora.

(Connettere l’infusore dopo circa 30 minuti dalla loading dose)

volume totale = 60 ml

ropivacaina 0.2% = 60 mg (30 ml) soluzione fisiologica = 30 ml sufentanyl 30 mg o fentanyl 150 mg Analgesia perineale: mepivacaina 2% 5 ml ANALGESIA EPIDURALE IN TRAVAGLIO DI PARTO

Dosi, volumi e concentrazioni