TERAPIA FARMACOLOGIA Farmaci analgesici non steroide

Fin dall’antico Egitto erano conosciute le pro- prietà benefiche delle foglie del mirto e del sa- lice, ma dobbiamo arrivare al 1859 per poter sintetizzare l’acido salicilico ed al 1897 per tra- sformarlo in acido acetilsalicilico meno tossi- co e più utilizzabile. Al farmaco immesso sul mercato venne dato il nome di Aspirina che divenne il capostipite di una classe di sostanze tra le più note e diffuse in tutto il mondo. Tra i farmaci disponibili possiamo citare:

Ibuprofene: 6-10 mg/kg/6 hr. Naproxene: 5-6 mg/kg/12 hr.

Aspirina: 10-15 mg/kg/ 4 hr. (considerare il

rischio della sindrome di Reye e le restrizio- ni all’uso che ne derivano).

Ketorolac:

Possibilità di somministrare via EV, i.m.o per OS.

Dosaggio consigliato:

- EV o IM 0.5 mg/kg/ prima dose (max 30mg) poi 0.2-0.3mg/kg/dose (max 20mg) 4-6H per 5 giorni, poi 0.2mg/kg/dose (max 10mg) 6H - OS 0.2 mg/kg (max 10mg) 4-6H (max 0.8mg/kg/die o 40mg/die).

La terapia non dovrebbe superare i 5 gg (EV) o i 7 gg (per OS).

Paracetamolo: merita un discorso a parte

per la sua attuale importanza in età pediatri- ca. Non è un Fans ma possiede proprietà analgesiche ed antipiretiche.

Dosaggio consigliato:

Per os o endovena la prima dose è di 15-20 mg/kg seguita da 10-15 mg/kg, mentre per via rettale la prima dose è 30-40 mg/kg se- guita da 15-20 mg/kg.

Il paracetamolo come anche i Fans può esse- re combinato con gli oppioidi negli schemi di terapia antalgica.

Il paracetamolo può essere usato anche nel pretermine e nel neonato ai seguenti dosaggi. PRETERMINE: dose singola 15 mg/Kg per evitare accumuli sierici; eventuali ulteriori somministrazioni ad intervalli non inferiori alle 12 ore.

NEONATO: OS, EV: dose start 15-20 mg/Kg seguita da 10 mg/Kg ogni 8-12 ore.

ER: 20 mg/Kg seguita da 15 mg/Kg ogni 8- 12 ore

Farmaci oppioidi

Storicamente queste sostanze derivano dal succo estratto dalla capsula del papaver somniferum che contiene morfina, codeina e papaverina. Oltre a queste, numerose altre sostanze sono state ottenute in laboratorio mediante processi di semisintesi o sintesi. Farmaci disponibili:

Morfina: è il prototipo degli analgesici oppioi-

di; ha un’emivita di 2-3.5 ore con durata di azione di 4-6 ore. Questa differenza rispetto all’emivita, che contribuisce ad evitare l’accu- mulo, è spiegata dalla formazione del morfina 6 glucoronide che presenta attività analgesica. La durata di azione si prolunga fino a 8-12 ore nelle preparazioni orali a lento rilascio. La morfina è il farmaco di scelta per il con- trollo del dolore forte.

La dose iniziale raccomandata è di 0.2- 0.3mg/kg per via orale ogni 4 ore, modifica- ta poi individualmente sino al controllo dei dolore. Sono disponibili sia le preparazioni orali a immediato rilascio che a rilascio con- trollato che parenterali.

La farmacocinetica della morfina nei bambi- ni piccoli è differente rispetto a quella dei più grandi; conseguentemente, il dosaggio iniziale degli oppioidi (basato su mg/kg) nei bambini con meno di sei mesi di età dovreb- be essere tra 1/4 e 1/3 della dose iniziale dei bambini più grandi.

Se la somministrazione per via orale non è possibile, l’infusione continua, endovenosa (EV) o sottocutanea (SC), è efficace, nel pro- durre un adeguato e costante effetto analge- sico ad una dose compresa tra 10 e 50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h, 1ml/h=10mcgkg/h 2ml/h=20mcg/kg/h e così via). In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di 0.05- 0.1 mg/kg possono es- sere somministrate ogni 2-4 ore via SC o EV. La conversione da dose parenterale a dose orale di morfina (in mg/kg) è approssimati- vamente tre volte la dose parenterale. Una

volta che si è trovato il dosaggio “giusto” di morfina si può passare alle preparazioni di morfina orale a rilascio controllato che può essere somministrata ad intervalli di 12 ore. Le compresse variano da 10 a 100mg. I bam- bini dovrebbero essere avvisati che la pro- prietà del rilascio controllato viene persa se la compressa è masticata. Sono anche dispo- nibili formulazioni a lento rilascio in granu- li; queste preparazioni non perdono la pro- prietà del rilascio controllato se la capsula viene aperta. La dose iniziale raccomandata è 0.6 mg/kg ogni 12 ore. La “titration” (mo- dulazione bilanciata o titolazione) è più dif- ficile con le preparazioni a lento rilascio ri- spetto alla morfina a rilascio immediato. Per una corretta “titration” si dovrebbe ini- ziare con la morfina a rilascio immediato presa ogni 4 ore, e la dose dovrebbe essere modulata sino a raggiungere il controllo del dolore nel periodo delle 24 ore. Quindi pas- sare alla morfina a rilascio controllato.

Idromorfone: simile alla morfina può essere

usato per via enterale o parenterale in solu- zioni concentrate in modo da limitare la quantità di liquidi impiegata.

Ha effetti simili all’eroina in quei paesi in cui questo farmaco è disponibile.

Dosaggio: 0.05-0.1 mg/kg/dose per os/4 h. 0.01-0.02 mg/kg/dose ev lenta/6 h.

Ossicodone: disponibile in preparazioni a

rapido o lento rilascio è usato anche in com- binazione con analgesici non oppioidi nel dolore moderato (depalgos compresse: pa- racetamolo 325 mg.+ossicodone 5-10-20 mg.). Dosaggio: 0.1-0.2 mg/kg/dose(adulto 5-10mg) ogni 4-6h per via orale, aumentare se necessario. Formula a lento rilascio: 0.6- 0.9mg/kg/dose (adulto 10mg) ogni

12h per via orale, aumentare se necessario.

Meperidina: dosi ripetitive possono portare ad

accumulo di metaboliti tossici con attività ecci- tatoria sul SNC. Emivita 2-4 hr. Dosaggio: 0.5- 1mg/kg/dose (adulto25-50mg) per endovena, 0.5-2mg/kg/dose(adulto 25- 100mg) IM.

Fentanyl: sostanza sintetica molto lipofila cir-

ca 100 volte più potente della morfina. Ha una durata di azione breve ed è utilizzabile per via parenterale, epidurale, transdermica e tran-

smucosa. Dosaggio: 1-2mcg/kg/dose (adulto 50.100mcg) IM o EV. I.C. 2-4mcg/kg/hr (<25kg: 100mcg/kg in 50 ml a 1- 2 ml all’ora; > 25kg: fiala da 50mcg/ml a 0.04-0.08ml/kg/hr). Cerotto transdermico (durata 72hr) con rila- scio di 25-50-75-100 mcg/hr. Non adatto per il dolore acuto; il tempo tra applicazione ed ef- fetto analgesico è di 8-12 hr; cautela al di sotto dei 15-20 kg. Per via epidurale: 0.5mcg/kg do- se start oppure 0.4mcg/kg/hr.

Buprenorfina: agonista parziale sui recettori

degli oppiodi e quindi compatibile con re- scue doses di fentanyl o morfina. Disponibi- le per uso transdermico.

Dosaggio: 3-12mcg/kg/dose (adulto 200- 600mcg) ogni 6-8hr per via sublinguale, IM o lentamente per EV.

Tramadolo: noto da circa 30 anni non è sta-

to molto usato in età pediatrica.

Presenta una affinità debole per i recettori mu ed inibisce la ricaptazione sia della sero- tonina che della noradrenalina aumentando anche la liberazione di questi due neurotra- smettitori. Ha una potenza analgesica me- dio-bassa e presenta una minor incidenza degli effetti collaterali tipici degli oppioidi. Viene usato attualmente più nel controllo del dolore acuto post-operatorio che nel do- lore cronico. Dosaggio: per via orale: 1- 2mg/kg/dose (adulto 50-100mg) ogni 4-6hr (max 400mg al giorno). Per EV lenta o IM: 1-2mg/kg/dose (adulto 50-100mg) ogni 4- 6hr (max 600mg al giorno) oppure 2- 8mcg/kg/min per IC.

Codeina: La codeina e l’oppioide di scelta

per il dolore da leggero a moderato.

La dose di partenza raccomandata è 0.5-1.0 mg/kg (preparazione galenica) ogni 3-4 ore per via orale per bambini di età superiore a 6 mesi. Come per gli oppioidi forti, la dose di partenza della codeina per i bambini di età in- feriore a 6 mesi dovrebbe essere tra un-quarto e un-terzo della dose (mg/kg) rispetto ai bam- bini più grandi. La codeina è di solito sommi- nistrata in associazione fissa con i non-oppioi- di (generalmente il paracetamolo). La sommi- nistrazione parenterale non é raccomandata. Se il controllo del dolore non è raggiunto alla dose raccomandata, la codeina dovrebbe es-

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sere sospesa e sostituita con un oppioide for- te: le dosi eccedenti i livelli raccomandati pos- sono incrementare gli effetti collaterali senza un significativo aumento della analgesia. Anche perché circa il 10% della popolazio- ne non possiede geneticamente gli enzimi per la trasformazione da codeina a morfina (metabolita attivo).

Altri farmaci oppioidi con emivita medio- breve come i precedenti sono la pentazoci- na, il butorfanolo, la nalbufina scarsamente utilizzati nel bambino.

Metadone: ha una biodisponibilità per os

pari all’85%; l’emivita è di circa 24 ore con una variabilità da 13 a 50 ore mentre la dura- ta dell’analgesia è di circa 8 ore. Questa ca- ratteristica può portare ad accumulo in se- guito a dosi ripetute per cui è necessario un lungo periodo di osservazione del paziente che può protrarsi fino a 10 giorni. Questa sostanza presenta un’attività sperimentale di blocco dei recettori NMDA. Dosaggio: 0.1- 0.2 mg./kg/dose (adulto 5-10 mg.) 6-12 hr. per os.

Levorfanolo: può essere usato sia per via en-

terale che parenterale ma presenta rischio di accumulo per dosi ripetute. 0.03-0.1 mg/kg/dose 12-24 hr. Per OS o SC.

Altri oppioidi con lunga emivita sono il propoxifene, la normeperidina.

In generale la rotazione dei farmaci oppioidi che sono numerosi e disponibili per molte- plici vie di somministrazione è considerata utile al fine di migliorare l’effetto analgesico limitando gli effetti collaterali. Questi sono

sedazione, nausea-vomito, costipazione e depressione respiratoria. Più raramente pos- sono intervenire confusione mentale, riten- zione urinaria, mioclonie e allucinazioni; tutti gli effetti collaterali possono essere bloccati dagli antagonisti che però interrom- pono anche l’analgesia.

La depressione respiratoria rappresenta la complicanza più temibile ma rapidamente si sviluppa tolleranza per questo come per la maggior parte degli altri effetti collaterali per cui possiamo affermare che il trattamento del dolore cronico non presenta rischio di depressione del respiro.

Gli oppioidi inducono tolleranza per cui per mantenere l’originale effetto analgesico oc- corrono progressivamente dosi crescenti. Lo sviluppo di tolleranza è molto variabile e può richiedere da alcuni giorni a mesi di tempo. Le associazioni con farmaci di classe diversa sono in grado di ritardare il fenomeno ed an- che la rotazione è in grado di limitarlo. Un altro problema è quello della dipendenza che può essere sia psicologica che fisica. L’esperienza dimostra che l’uso medico di questi farmaci raramente conduce ad abuso. La sindrome di astinenza, che si manifesta in genere dopo 6-12 ore dopo l’interruzione della morfina (la latenza è più lunga per il me- tadone) con il picco a 24-72 ore, può essere prevenuta con un quarto della dose giornalie- ra assunta che sarà diminuita della metà ogni due giorni fino al raggiungimento di 10-15 mg. di morfina al giorno. A questo punto sa- remo in grado di cessare la somministrazione.

PROTOCOLLI

1. Il trattamento del dolore post-operatorio

Protocollo assistenziale-terapeutico in uso all’AOU Meyer Periodo pre-operatorio

• È opportuno che bambini e genitori siano informati sul programma di prevenzione del dolore che sarà impiegato e rassicurati che, se il bambino dovesse provare dolore, questo sarà riconosciuto e trattato adeguatamente. • La prevenzione del dolore post-operatorio può iniziare già con la preanestesia, se si

somministrano farmaci ad azione analgesica (narcotici e non).

Periodo intra-operatorio

• È opportuno scegliere le tecniche aneste- siologiche che offrono una maggior prote- zione intra e post-operatoria nei confronti del dolore acuto, cioè l’anestesia loco-regio-

nale (quando è possibile applicarla) e l’ane- stesia generale con oppioidi.

Se non è possibile realizzare un blocco loco- regionale, è utile che la ferita chirurgica sia infiltrata pre o post-operatoriamente con anestetici locali a lunga durata d’azione (es. bupivacaina+adrenalina). Questa tecnica è estremamente semplice e offre vantaggi in molti tipi di chirurgia: p. es. nell’intervento di stenosi ipertrofica del piloro l’infiltrazione della ferita chirurgica con bupivacaina+adre- nalina garantisce un significativo risparmio di analgesici nel post-operatorio.

È auspicabile che il paziente sia trasferito in reparto libero da dolore, con una terapia adeguata ed il più possibile automatica, con un programma di monitoraggio del dolore e della sedazione differenziato in base all’in- tervento chirurgico eseguito, all’età del pa- ziente e alle sue condizioni cliniche. Periodo post-operatorio

Di seguito è riportato il flusso delle attività ed i parametri da valutare nella scelta della scheda di protocollo da applicare:

Fine dell’intervento operatorio Il bambino esce dalla sala operatoria

Compilazione della scheda di analgesia post - operatoria per la prescrizione degli analgesici

ANESTESISTA Intervento componente algica MINORE :

• chirurgia canale inguinale , • fimosi ,

• cisti e fistole del collo , • adenoidectomia , • piccola chirurgia ortopedica , • ipospadia 1 ° grado

Intervento componente algica MEDIA : • tonsillectomia ,

• appendicectomia , • piccole laparatomie , • laparo -toracoscopia , • ipospadia di 2° grado ,

• derivazione ventricolo -peritoneale , craniostenosi

Intervento componente algica MAGGIORE : • toracotomie ,

• sternotomie , • petto escavato , • laparatomie estese .

• chirurgia perineale maggiore e degli arti inferiori ,

• ipospadia di terzo grado Applicazione scheda n . 1 Applicazione scheda n . 2 /a e 2/b Applicazione scheda n . 3 Trasferimento del bambino nel reparto

di chirurgia Somministrazione dei farmaci

prescritti INFERMIERE Misurazione del dolore Misurazione della sedazione nel caso di somministrazione di oppiacei

INFERMIERE

Il dolore > 4

Fine

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SCHEDA N. 1