NON FARMACOLOGICO

Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associa- zione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico dell’anziano. Si tratta di provvedimenti di natura fisica (es. esercizio) o comportamentale (es. tecniche di auto- aiuto), che nella maggior parte dei casi ri- chiedono la consapevole ed attiva partecipa- zione del paziente al programma terapeuti- co. Tali interventi, in genere, non sostitui- scono ma – piuttosto – affiancano la terapia farmacologica, di cui potenziano gli effetti; talvolta, essi addirittura consentono di ri- durre la posologia dei farmaci o la frequen-

za di assunzione. In genere, alleviano lo stress associato al dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di control- lo in situazioni caratterizzate da senso di inadeguatezza e di impotenza. Pertanto, in- terventi di tipo non farmacologico dovreb- bero essere parte integrante dell’approccio multidisciplinare alla terapia del dolore. Purtroppo, la validità di questi interventi è, con rare eccezioni (educazione, interventi cognitivo-comportamentali, esercizio fisi- co), non sostenuta da prove scientifiche di efficacia, specialmente in geriatria.

Interventi educativi si sono dimostrati effi- caci nel migliorare il controllo del dolore e ridurre il danno funzionale in pazienti con osteoartrosi o artrite reumatoide (28). Inter- venti comportamentali aiutano a migliorare il controllo da parte del paziente, riducendo la sensazione di mancanza di speranza e di aiuto. Alcune di queste modalità (distrazio- ne, rilassamento, immaginazione-visualizza- zione) sono in grado di distogliere l’atten- zione del paziente, determinando la rottura del circolo vizioso dolore-ansia-tensione. In casi selezionati, si può ricorrere all’ipnosi (autoipnosi o con terapeuta), che blocca di- rettamente la consapevolezza del dolore at- traverso la suggestione dell’assenza del do- lore, o al biofeedback, che consente di modi- ficare le attività corporee mediante un eser- cizio di concentrazione mentale. Entrambe queste tecniche necessitano di una prepara- zione specifica e sono di limitata applicabili- tà nell’anziano. Non è da sottovalutare il va- lore della preghiera, in quanto per alcune persone la comunicazione con la propria en- tità superiore può essere di grande sollievo. Metodi fisici sono rappresentati dall’appli- cazione di sorgenti di calore o freddo, dal- l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS), dall’agopuntura e da esercizi fisio- terapici. Sono indicati in particolare nel trat- tamento dell’astenia e del dolore di tipo miofasciale, conseguenti ai periodi di inatti- vità ed immobilità legati alla fase diagnostica e terapeutica della malattia; devono essere impiegati precocemente. Utile in molti casi anche il massaggio, sia per la sua azione di

stimolazione sulle fibre a grande diametro (che inibisce i messaggi dolorosi condotti dalle fibre a piccolo diametro), che per la sua azione di tipo psicologico.

Gli effetti dell’agopuntura sulle sindromi al- giche croniche sono dibattuti. Comunque, alcuni recenti trial clinici randomizzati ne suggeriscono l’efficacia in soggetti con ar- trosi del ginocchio (29) o dell’anca, nei qua- li riduce significativamente il dolore e la rigi- dità e migliora la qualità della vita (30), o con lombalgia cronica (31).

Dolore e stato funzionale

Il dolore cronico – come del resto anche quello acuto – influisce significativamente sulle capacità funzionali e sulle attività della vita quotidiana (32) e l’intensità dell’espe- rienza dolorosa è un fattore determinante del livello di disabilità funzionale: più intenso è il dolore, maggiore risulta la disabilità associa- ta, spesso in misura sproporzionata rispetto a quella attesa in relazione alla patologia che ne causa (33). All’avanzare dell’età, la relazione tra gravità del dolore cronico e disabilità si fa più stretta, mentre in età più giovanile l’in- tensità del dolore correla più strettamente con la presenza di alterazioni del tono del- l’umore di tipo depressivo (34).

In molte condizioni algogene, quali ad esem- pio l’artrosi, si instaura frequentemente un circolo vizioso, in quanto il dolore determi- na una riduzione dell’attività fisica che, a sua volta, genera dolore. Per interrompere que- sto circolo vizioso è, di solito, necessario agi- re contemporaneamente sia sulla sintomato- logia dolorosa che sulla performance fisica. Studi controllati hanno dimostrato che pro- grammi di esercizio fisico regolare riducono il dolore, migliorano la performance funzio- nale di pazienti anziani con osteoartrosi gra- vemente sintomatica e, addirittura, sono po- tenzialmente in grado di prevenire la com- parsa di disabilità nelle BADL (35, 36). È in- teressante osservare che, almeno nel caso della gonartrosi, benefici sovrapponibili so- no stati ottenuti sia con l’esercizio dinamico che con quello isometrico. È verosimile che questi effetti favorevoli dell’esercizio siano

in gran parte dovuti proprio alla regressione, almeno parziale, delle conseguenze funzio- nali che l’associazione dolore-inattività pro- tratta comporta. Possono, inoltre, contri- buirvi anche gli effetti dell’esercizio fisico regolare sul tono dell’umore, rappresentati dalla riduzione della sintomatologia ansio- so-depressiva (37).

In genere, i programmi di training finalizza- ti al controllo del dolore comprendono eser- cizi che aumentano l’escursione articolare e la forza muscolare, favoriscono un miglior controllo posturale, l’equilibrio e la sicurez- za dell’andatura e migliorano la performan- ce cardio-respiratoria. È necessario che tali programmi vengano individualizzati, tenen- do conto delle specifiche condizioni cliniche (con una particolare attenzione alle comor- bosità) e – da non trascurare – delle prefe- renze del paziente, pena il fallimento del programma stesso (38). Nei casi più sempli- ci, in cui sia la limitazione funzionale che la compromissione clinica globale siano mode- ste, il programma di training può essere rap- presentato da esercizi di gruppo in ambien- te non clinico (palestre di comunità), mentre pazienti già chiaramente disabili possono ri- chiedere l’intervento di professionisti della riabilitazione, in ambiente idoneo.

IL DOLORE IN ALCUNE