L. Manneschi
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Individuali (richiesta dal paziente): • Pregressi traumi psicologici; • esperienze endoscopiche negative; • semplice desiderio.
La richiesta di sedazione da parte del pazien- te deve essere comunque sempre presa in considerazione e possibilmente esaudita, ma serve un colloquio con spiegazione e valuta- zione dell’esame per scegliere tra i tipi di se- dazione con i loro vantaggi e svantaggi sia nell’immediato che nelle ore successive. L’obiettivo che ci si pone è combattere un variabile mix di sensazioni negative, utiliz- zando le tre componenti che costituiscono l’anestesia intesa proprio nel suo significato letterale di “assenza di sensazioni”:
• sedazione: ridurre/abolire il disagio (ansia, stress, paura) con un’amnesia delle sensa- zioni sgradevoli;
• analgesia: abolizione delle sensazioni do- lorose;
• areflessia: attenuazione delle risposte per ottenere una più facile ed accurata esecu- zione della procedura.
TIPI DI SEDAZIONE
Con il diffondersi dell’attenzione verso il dolore e dell’informazione non sempre cor- retta, si stanno diffondendo termini talvolta inesatti o confondenti: sedazione minima, narcosi, anestesia.
In realtà risultano discriminanti, per una corretta valutazione, due aspetti:
• il livello di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria,
• il livello organizzativo necessario per la gestione (apparecchi, personale medico specialista o no in anestesia).
Su queste basi viene distinto tra: (1) Sedazione cosciente
• Caratteristiche: riflessi respiratori protetti- vi presenti, respiro spontaneo, risposta a comandi verbali;
• farmaci utilizzati: sinergia tra oppiacei di sintesi (fentanyle, meperidina) e ipnotici ad
azione breve (midazolam) ± antispastici; • somministrazione: medico non specialista
in anestesia;
• gestione: medico non anestesista o IP non direttamente impegnati nell’indagine en- doscopica. Necessari corsi periodici di BSL o ADSL, utile la presenza di anestesi- sti nella struttura;
• accesso: richiesta anche non programmata, anamnesi e consenso specifici, regime am- bulatoriale;
• monitoraggio: pulsiossimetro, pressione ar- teriosa, ± ECG, con presenza di O2, aspira- tore, defibrillatore (apparecchi che rientrano nella dotazione base di ogni endoscopia); • post procedura: osservazione monitorata
(pulsiossimetro) per 20-30’ con riscontro (SaO2, Chernik), istruzioni verbali e scrit- te, accompagnatore responsabile.
Sedazione profonda
• Caratteristiche: riflessi respiratori protetti- vi fortemente attenuati, respiro spontaneo con aiuto di ossigeno, risposta a comandi verbali: torpida, incongruente o assente; • farmaci utilizzati: come la cosciente + pro-
pofol ± droperidrolo;
• somministrazione: medico specialista in anestesia anche se in Letteratura stanno comparendo studi controllati per l’uso di sedativi maggiori da parte di endoscopisti dopo appositi corsi (2,3);
• gestione: medico specialista in anestesia coadiuvato da IP o OSS non direttamente impegnato nell’indagine endoscopica; • accesso: programmato, visita filtro, anam-
nesi e consenso, esami ematici (emocromo, INR, PTT), ECG o specifici su base clini- ca, regime ambulatoriale;
• monitoraggio e post-procedura: come per la sedazione cosciente.
Anestesia generale
• Caratteristiche: riflessi respiratori protetti- vi assenti, respiro spontaneo assente, ri- sposta a stimoli nocicettivi assente; • farmaci utilizzati: anestetici inalatori o e.v.; • somministrazione e gestione: medico spe-
• monitoraggio ed apparecchi necessari: gli stessi della sedazione cosciente e profonda + respiratore, capnometro, sala attrezzata per evacuazione gas anestetici;
• accesso: programmato, visita filtro, anam- nesi e consenso, esami ematici (emocromo, INR, PTT), ECG o specifici su base clini- ca. regime di ricovero;
• post procedura: risveglio controllato e monitorato (anestesista), ricovero.
Anestesia orofaringea
• Caratteristiche: eliminazione della sensibilità orofaringea mediante somministrazione di anestetico locale (spray, pasticca, sciroppo); • somministrazione e gestione: medico non
specialista in anestesia;
• accesso: richiesta anche non programmata, anamnesi, regime ambulatoriale;
• monitoraggio: pulsiossimetro, con possi- bilità di: O2, aspiratore, defibrillatore (ap- parecchi che rientrano nella dotazione ba- se di ogni endoscopia);
• post procedura: istruzioni verbali e scritte. LA SITUAZIONE IN TOSCANA (4) Frequenza
La sedazione non risulta ancora particolar- mente diffusa solo il 18.6% su 21.250 inda- gini/anno censite. In particolare: • sedazione cosciente 69%; • sedazione profonda 29.5%; • anestesia generale 1.5%. Tipologia di esame
• 2/3 delle sedazioni sono state eseguite per esami diagnostici con netta prevalenza del- le colonscopie;
• 1/3 delle sedazioni sono state eseguite per esami terapeutici con netta prevalenza di quelli sulle vie biliari e sul tratto digestivo superiore.
Farmaci utilizzati: associazione tra: • analgesico (fentanyle o similare 70%, me-
peridina 30%);
• ipnotico (midazolam 80%, diazepam 20%).
37 Endoscopia Digestiva
Monitoraggio (percentuale sul numero del- le strutture)
• pulsiossimetria (SaO2 + frequenza cardiaca) 80%;
• pressione arteriosa 30%; • ECG 25%;
• capnometria 2%.
Aspetti organizzativi e di qualità (percen- tuale sul numero delle strutture):
• responsabilità del monitoraggio: - medico/infermiere addetto 44%
- medico/infermiere contemporaneamente impegnato nell’esecuzione dell’indagine endoscopica 43%
- problema non affrontato 13% • documentazione del monitoraggio:
- nessuna 53%
- solo da parte degli anestesisti (quando presenti) 32%
- mediante scheda specifica 15% • periodo di osservazione postprocedura:
- un quarto d’ora: 10% - mezz’ora 35% - un’ora 35% - due ore 20%
• monitoraggio clinico e strumentale postprocedura: - nessuno 65% - eseguito 35% • istruzioni postprocedura: - solo verbali 72% - verbali e scritte 21% - nessuna 7% Complicanze
• Sistema di raccolta (percentuale sul nume- ro delle strutture):
- “a memoria” 88%
- prospettico, scritto e con valutazione pe- riodica 12%
• Calcolate solo sui centri con raccolta e va- lutazione prospettica
- Totali n. 62
0.33% delle sedazioni eseguite - Respiratorie n. 46
76% delle complicanze - Cardiache n. 9 13.5% delle complicanze
- Varie n. 7
10.5% delle complicanze (da segnalare: 2 cadute accidentali dal letto con ematoma extradurale o fratture costali; 2 incidenti stradali con alla guida un post-sedato).
CONCLUSIONI ED AUSPICI
Rivolti ai medici ed infermieri addetti al- l’endoscopia:
• maggior apertura al problema della seda- zione;
• organizzare in maniera mirata l’approccio al paziente e la fase pre-esame;
• saper calibrare il tipo di sedazione in base al paziente ed all’esame, con una valuta- zione costo-beneficio a tutto campo; • sedazione cosciente: senza accesso pro-
grammato;
• sedazione profonda: prevalentemente su indicazioni cliniche;
• anestesia generale: solo in casi selezionati; • monitoraggio documentato e con persona-
le dedicato ed addestrato (corsi BSL a ritmi prestabiliti), osservazione post sedazione; • informazioni postprocedura orali e scritte; • complicanze registrate in maniera prospet-
tica e valutate periodicamente.
Rivolti alle Aziende Ospedaliere/Sanitarie • Dotazione strumentale idonea (monito-
raggio e sicurezza);
• ambienti idonei (risveglio, osservazione post);
• dotazione di personale sufficiente ai volu- mi programmati;
• incentivare la formazione periodica del personale (sensibilizzazione al problema, corsi di BLS specifici);
• valutazione dei carichi di lavoro compren- dente l’impegno specifico.
BIBLIOGRAFIA
(1) Conigliaro R e Peduto VA La sedazione in endoscopia digestiva: dalla teoria alla pratica. Area Qualità Ed 2003 Milano
(2) Vargo jj, Zuccaio G Jr, Dumont J.A. et al.: Gastroenterologist-administrated propofol ver- sus meperidine and midazolam for advanced up- per endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology 2002 123: 8-16
(3) Seifert H. Schmitt T.H., Gultekin T, Caspary W.F., Wehrmann T.: Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interven- tional endoscopic procedures: a prospective, ran- domized study. Aliment. Pharmcol. Ther. 2000; 14:1207-1214
(4) Manneschi L.La sedazione in Endoscopia Di- gestiva: censimento regionale toscano. Convegno AIGO-SIED-SIGE 2004 Montecatini Terme
INTRODUZIONE
Il dolore cronico o persistente è sintomo che, più di altri, connota in senso fortemente ne- gativo la vecchiaia. È molto frequente che un anziano sia afflitto da dolore cronico, con- venzionalmente indicato come quello di du- rata superiore a tre mesi, perché con l’invec- chiamento aumenta il numero di condizioni algogene, che spesso coesistono in quadri complessi di comorbosità. Il dolore è di per sé causa di depressione del tono dell’umore, disabilità e deterioramento della qualità della vita dell’anziano. Per l’insieme di questi mo- tivi, è di straordinaria importanza che il me- dico sappia e voglia condurre un’indagine si- stematica sulla presenza di dolore (di parti- colare impegno proprio quando il paziente non è in grado di esprimere la propria soffe- renza), comprenderne al meglio la genesi e proporre al paziente le strategie terapeutiche di volta in volta più appropriate.
Epidemiologia
Studi epidemiologici sul dolore nell’anziano riportano che dal 25 al 50% degli anziani non istituzionalizzati riferisce importanti manife- stazioni di dolore (1). La sintomatologia do- lorosa interessa anche tra il 45 e l’80% dei re- sidenti in Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), dove spesso risulta sottotrattata (2). Un’indagine telefonica condotta negli USA ha riportato che uno su cinque anziani (18%) as- sumeva farmaci analgesici più volte alla setti- mana e che ben il 63% era in terapia da più di 6 mesi. Il 45% degli anziani che assumevano tali farmaci aveva consultato, a causa del dolore, al- meno tre medici nei tre anni precedenti, il 79% dei quali erano medici di medicina generale (3).
Inquadramento patogenetico e clinico Studi condotti sia su popolazioni non istitu- zionalizzate, che su residenti in RSA, dimo- strano che gli anziani hanno molteplici cau- se di dolore, cosa del resto attesa, vista la fre- quente comorbosità. È per contro infondata la convinzione che, con l’età, si osservi un innalzamento della soglia nocicettiva di un qualche significato clinico (4).
Nell’anziano, le manifestazioni cliniche del dolore sono spesso atipiche e complesse le interconnessioni tra fattori fisiologici, psico- logici e sociali che modulano l’espressività clinica della sintomatologia dolorosa. Nel- l’insieme, queste caratteristiche rendono dif- ficile l’interpretazione clinica ed eziopatoge- netica del dolore. La valutazione e la gestio- ne del problema sono rese ancor più com- plesse dalla frequente presenza di disturbi cognitivi (demenza) e sensoriali.
Numerose sono le conseguenze associate al dolore cronico negli anziani. Tra queste, depressione, ansia, disturbi del sonno e dell’appetito, ridotta socializzazione e, più in generale, decadimento fisico-funzionale e cognitivo, condizioni che, reciprocamen- te, possono anche essere in causa nell’in- sorgenza del dolore (5). Addirittura, alcu- ni autori hanno riportato che il dolore dif- fuso, apparentemente non spiegato, si as- socia ad una maggiore mortalità, special- mente per neoplasie maligne (6). Il dolore spesso rallenta l’iter riabilitativo e favori- sce le reazioni avverse ai farmaci. Non sor- prende che, come esito finale dell’insieme di questi fattori, il dolore cronico compor- ti un aumento dell’utilizzo delle risorse sa- nitarie e dei costi.
Ai fini terapeutici e prognostici è utile la