LINEE GUIDA PER L’ANALGESIA, L’ANESTESIA E LA RIANIMAZIONE OSTETRICA DELLA SIAART

(Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva)

La paziente che richiede l’analgesia epidurale dovrebbe essere visitata in ambulatorio dal- l’anestesista. Devono essere richiesti prima del ricovero della stessa gli esami e le consulenze specifiche eventualmente mancanti (è imperativo un assetto della coagulazione ed un emocro- mo recente completo della conta piastrinica).

La paziente deve ricevere una spiegazione semplice e chiara delle procedure alle quali verrà sottoposta, che include la natura e lo scopo delle stesse, come pure i rischi ad esse legati e de- ve esprimere il proprio consenso informato, che non differisce in alcuna misura da quello espresso per qualunque altra procedura medica o chirurgica.

Composizione dello staff dell’Unità di anestesia ostetrica

Ogni unità ostetrica deve comprendere l’anestesista, il ginecologo-ostetrico, l’ostetrica, il pe- diatra, l’infermiere professionale.

L’anestesista responsabile ha il compito di organizzare il servizio, revisionare le attrezzature, mantenere e migliorare gli standards, aggiornare e seguire il personale medico e paramedico. Un obiettivo fondamentale è quello della formazione dell’équipe, che deve essere perseguita non solo attraverso la pratica, ma anche attraverso incontri, corsi di aggiornamento, stages presso strutture specializzate (ricordiamo che il contratto di lavoro prevede l’aggiornamento obbligatorio).

L’anestesista in servizio per l’unità ostetrica deve essere disponibile 24 ore al giorno per 3 tur- ni; un altro deve essere reperibile e pronto ad intervenire se il collega di turno è impegnato. L’anestesista in sala parto ha la responsabilità continua dell’atto medico dall’inizio dell’anal- gesia fino al momento dell’espletamento del parto; per questa ragione deve tenere una docu- mentazione e rimanere a disposizione per tutta la durata del travaglio e per il postpartum. Un’ostetrica esperta deve fornire assistenza e monitoraggio fetale continui per tutta la dura- ta del blocco. La presenza del ginecologo ostetrico è richiesta in ospedale per poter pronta-

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mente intervenire in caso di complicanze sopraggiunte durante il travaglio.

Il team di anestesia-rianimazione - con tempo di risposta immediato - deve essere in ogni mo- mento disponibile per le emergenze materne e neonatali. Il materiale ed i farmaci per la ria- nimazione devono essere pronti in reparto e regolarmente controllati.

Monitoraggio materno-fetale in corso di analgesia epidurale per travaglio di parto Prima di iniziare la procedura per l’analgesia epidurale è essenziale:

• assicurarsi un accesso venoso che dovrà essere mantenuto in situ fino all’espletamento del parto • monitorizzare:

la pressione arteriosa la frequenza cardiaca la saturimetria a polso

la frequenza cardiaca fetale e l’attività uterina.

Durante il mantenimento dell’analgesia la paziente non deve essere lasciata senza sorveglian- za per tutta la durata del travaglio e del parto.

L’anestesista è l’unico responsabile del blocco regionale e deve verificare il grado del blocco, il VAS e far fronte alle eventuali complicanze che possono verificarsi. Controllare la donna solo su chiamata dell’ostetrica non è sufficiente.

Attrezzature per la ventilazione e la rianimazione cardio-polmonare dell’adulto e del neonato devono essere disponibili e funzionanti in sala parto.

L’anestesia epidurale può essere potenziata in caso di parto operativo urgente. Se il taglio cesareo viene eseguito in anestesia generale è consigliabile:

• la presenza di due anestesisti, per l’assistenza durante l’induzione della narcosi e per la ria- nimazione primaria del neonato

• tenere pronto il set per intubazione difficile • eseguire la profilassi della Sindrome di Mendelson

• posizionare la paziente sul letto operatorio in maniera tale da evitare l’ipotensione supina • preossigenare in ventilazione spontanea fino a saturazione 100%

Si devono monitorizzare anche i seguenti parametri: • ETCO2

• FiO2

• diuresi e perdite ematiche

Una recovery room, adiacente alla sala travaglio e alla sala operatoria, deve essere predispo- sta (con personale e con apparecchiature di monitoraggio) per la sorveglianza del post-par- tum e del post-operatorio fino alla dimissione dalla recovery room (circa 2 ore, a discrezio- ne dell’anestesista).

Un’Unità di terapia intensiva per pazienti gravide e/o puerpere portatrici di patologie (pre- gresse e/o concomitanti alla gravidanza) deve essere a disposizione nello stesso ospedale o raggiungibile tramite ambulanza attrezzata.

Informazione

La conoscenza delle tecniche d’analgesia può variare notevolmente tra le partorienti secondo i fattori culturali e socioeconomici, mentre tutte dovrebbero ricevere notizie chiare sia sulle tec- niche d’analgesia del travaglio e del parto, che sui possibili benefici e sui possibili rischi e com- plicanze. Sarebbe opportuno che tali notizie fossero fornite fuori dal periodo del travaglio così da avere una più facile comprensione, con l’aiuto di brevi guide illustrative, e dando la possibi- lità alle pazienti di fare domande chiarificatrici così da poter ottenere un consenso informato eticamente e legalmente valido; questo può avvenire durante il corso di preparazione al parto. Successivamente, verso la fine del terzo trimestre, è utile programmare una visita anestesio-

logica per valutare le condizioni della pazienti che già prevedono di richiedere l’analgesia o per le quali è programmato un parto strumentale.

Valutazione

Prima di avviare un’analgesia/anestesia locoregionale è indispensabile l’esecuzione di un’anamnesi finalizzata a un esame obbiettivo fisico che potrebbe contribuire a ridurre even- tuali complicanze materne e fetali.

Durante tale valutazione si provvederà sia a completare l’informazione, sia al controllo degli esami del terzo trimestre, e ad ottenere il consenso informato.

È corretto procedere ad un’ispezione delle vie aeree per garantirsi un eventuale corretto ap- proccio respiratorio e ad un esame del dorso per evidenziare eventuali anomalie della colon- na e l’integrità della cute.

Esami richiesti

Per l’esecuzione dell’analgesia del parto si richiedono i seguenti controlli: • emocromo, in particolare la conta delle piastrine

• PT, PTT, Fibrinogeno

• azotemia, glicemia, protidemia

La validità di tali esami è di almeno quattro settimane in assenza di patologia clinica accertata. Consenso informato

Può essere ottenuto durante la valutazione pre - operatoria e deve essere confermato al mo- mento del travaglio, anche solo verbalmente, e può essere revocato dalla paziente in qualsia- si momento. Il foglio del consenso deve quindi contenere note informative sulle tecniche d’analgesia, i rischi e i benefici di tali tecniche e le eventuali complicanze.

Monitoraggio

Prima di indurre l’analgesia è indispensabile posizionare un catetere venoso che va tenuto pervio per tutta la durata del blocco.

• P.A. e F.C. materna, diuresi

• B.C. fetale ed attività contrattile uterina con cardiotocografia, vanno registrate prima del blocco e nei primi trenta minuti dopo ogni somministrazione di farmaco. Tali dati devono essere controllati frequentemente, fino all’espletamento del parto, inoltre va valutata la diu- resi per prevenire la distensione vescicale.

Protocolli farmacologici

Devono essere definiti all’interno dell’équipe che opera nel blocco ostetrico, confrontati con i dati della letteratura e con quelli di altre unità ostetriche. La tecnica selezionata dovrebbe ri- flettere le necessità della paziente e le sue preferenze, lo stato attuale ed il tempo del travaglio; le preferenze e la pratica di chi la esegue e le risorse disponibili.

Quando è selezionato un anestetico locale per la peridurale, l’aggiunta di un oppioide potreb- be permettere l’uso di una concentrazione più bassa così da ottenere una durata d’azione pro- lungata evitando un blocco motorio.

Dovrebbero essere disponibili risorse appropriate per il trattamento di complicanze correla- te agli anestetici locali per via peridurale (ipotensione, tossicità, tossicità sistemica, blocco spi- nale elevato). Se sono stati aggiunti oppioidi deve essere possibile trattare le relative compli- canze (prurito, nausea, depressione respiratoria).

Nota:

• non somministrare oppiacei in fase espulsiva

• non superare il dosaggio massimo di fentanyl 75Y e di sufentanyl 30Y.

Allegati nelle pagine successive i protocolli per il consenso e la valutazione pre-analgesia in uso all’Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio di Firenze

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Gentile Signora, la informiamo che ogni mercoledì alle ore 12 presso l’aula Muntoni di questo ospedale verrà proiettato un videotape riguardante la tecnica della analgesia peridurale per il travaglio di parto. In tale occasione sarà presente un medico anestesista per fornire tutte le informazioni e i chiarimenti del caso. La Sua presenza è indispensabile qualora desideri usufruire di tale tecnica anestesiologica perché solo in tal modo potrà eventualmente sottoscrivere il suo

consenso scritto qui allegato pienamente valido da un punto di vista legale e che comunque rimane

non vincolante.

Ad integrazione del colloquio con l'anestesista che la informerà correttamente sulla tecnica della analgesia peridurale per il travaglio di parto, Le chiediamo di riempire questionario allegato che rimarrà strettamente confidenziale e verrà utilizzato per una migliore valutazione dell’eventuale analgesia/anestesia cui potrà (o dovrà) essere sottoposta.

CONSENSO INFORMATO

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