Comunicazione efficace Competenze specifiche (esempi)

Conoscenze Abilità Attitudini

Competenza chiave: Fornire conoscenze sulle comunicazioni strutturate Uso di tecniche di Mostrare rispetto Dimostrare efficaci abilità comunicative per promuovere la comprensione reciproca (es. SBAR) ascolto attivo ed empatia verbali e non verbali

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cogliere tempestivamente eventuali differenze tra in- tenzioni (obiettivi) con cui comunichiamo e risultati (quello che viene recepito dal ricevente). La corre- zione tempestiva di tali differenze è essenziale per ga- rantire efficacia alla comunicazione e prevenire l’estrinsecarsi di errori e eventi avversi. Secondo quanto detto, risulteranno quindi essenziali per una buona comunicazione una serie di strategie volte a comprendere il sistema di codifica altrui (es. ascolto attivo), a verificare la completezza delle informazioni (es. uso di domande aperte), a minimizzare l’effetto distorsivo di vissuti emotivi intensi (es. comunica- zione empatica, gestione dei conflitti), a cercare atti- vamente il feedback (tecniche di chiusura dei cerchi

comunicativi) etc… La Figura 1 mostra uno schema

delle diverse possibili distorsioni comunicative e di come l’utilizzo del feedback permetta di chiudere il

cerchio e di consentire, in tal modo, la verifica della

reale efficacia della comunicazione. Chiudere i cerchi

comunicativi implica quindi 3 distinte fasi: i) l’in-

viante sulla base del suo sistema di codifica (dei suoi vissuti, esperienze, conoscenze, aspettative etc.) invia un messaggio/informazione che può subire ulteriori distorsioni a causa di un canale (ossia dello strumento scelto per la comunicazione) inadeguato (es. uso di co- municazione scritta o fax laddove è preferibile una co- municazione orale) o di disturbi/barriere quali rumore o differenza linguistiche; ii) il destinatario riceve il messaggio e, sulla base del proprio sistema di codifica, lo interpreta (decodifica); e iii) destinatario e/o in- viante verificano (mediante l’uso del feedback) che il messaggio sia stato recepito e che non differisca so- stanzialmente dal suo contenuto originale.

Un ambito sul quale si è focalizzata molta lettera- tura nel contesto della comunicazione è il momento

del passaggio delle consegne. Il passaggio delle con- segne implica il trasferimento e l’accettazione della responsabilità della cura (nel senso ampio del pren-

dersi carico) del paziente. L’Australian Medical As- sociation (2006) definisce il passaggio di consegne

come Il trasferimento della responsabilità professio-

nale per alcuni o tutti gli aspetti della cura del pa- ziente (o di un gruppo di pazienti) ad un altro professionista o gruppo di professionisti su base tem- poranea o permanente.33_{Questa definizione sottolinea} come il passaggio di consegne implichi molto di più di un semplice passaggio di informazioni. Quello che viene passato può essere raffigurato come una sorta di

chiave che, teoricamente, permette all’operatore sani-

tario che riceve le consegne di accedere ad una moda- lità di gestione del paziente efficace e sicura (con tutte le potenzialmente gravi conseguenze nel caso la chiave non sia quella corretta). Una chiave ben fun- zionante deve poter garantire l’accesso a diversi aspetti della presa in carico del paziente quali: i) la de- finizione del piano di azione; ii) la definizione, all’in- terno del piano di azione, dei ruoli e responsabilità di ciascuno; iii) una adeguata valutazione delle priorità; iv) la capacità di anticipare eventuali problematiche (vision); v) la capacità di gestire tempestivamente eventuali cambiamenti nel quadro clinico (e quindi nel piano di azione) del paziente. Sono questi gli aspetti che, a loro volta, si fanno garanti di elevati outcomes in termini di sicurezza e qualità delle cure. Aspetti che, dall’altro lato non possono prescindere da una comu- nicazione efficace, ossia una comunicazione che ri- sponda a requisiti di accuratezza, completezza, chiarezza, tempestività, rilevanza e coerenza. Una co- municazione che non risponde a queste caratteristiche, ossia una comunicazione incompleta, poco chiara, non

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Il ruolo delle competen, e non tecniche nella dinamica del rischio clinico

Figura 1. Modello di comunicazione: fonti di distorsioni e ruolo del feedback.

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tempestiva, ridondante e caotica predispone all’estrin- secarsi di eventi avversi.34,35

Secondo la letteratura, inoltre, investire su una co- municazione efficace garantirebbe non solo esiti po- sitivi in termini clinici ma anche per quanto attiene un uso più razionale e efficiente delle risorse. Ad esem- pio, secondo un recente studio condotto in USA gli er- rori di comunicazione sarebbero, almeno in parte, responsabili, del 30% di tutte le denunce a carico degli ospedali americani con circa 1744 morti e 1,7 bilioni di dollari spesi in 5 anni.36_{Inoltre, una indagine su pa-} zienti geriatrici ha riscontrato che nel 54% dei pazienti rientrati in ospedale entro 28 giorni dalla dimissione vi erano state delle carenze nella comunicazione al momento della dimissione.37

La seconda NTS che si è scelto di approfondire nel presente paragrafo, è strettamente legata alla prece- dente e fa riferimento alla capacità dell’operatore sa- nitario di lavorare in team. Una definizione ampliamente usata, per quanto datata, individua i teams come un gruppo distinto di due o più persone

che interagiscono dinamicamente, in maniera interdi- pendente e adattativa al fine di perseguire uno scopo/obiettivo/missione comune, per il quale ad ognuno è stato assegnato un ruolo o una funzione spe- cifica.38_{Tale definizione richiama l’attenzione su al-} meno 3 aspetti chiave di un buon lavoro di team, ossia la consapevolezza che i membri sono: i) interdipen- denti; ii) orientati ad un unico scopo; iii) complemen- tari nei ruoli. A fronte di ciò un buon coordinamento (sostenuto da una leadership efficace) e uno spiccato

senso di cooperazione facilitano la condivisione (di intenti, conoscenze e esperienze) essenziale per il fun- zionamento in team e per creare quella sinergia di azioni che porta a realizzare risultati superiori rispetto alle performance dei singoli membri che lo costitui- scono. In altre parole, i teams, se efficaci creano un valore aggiunto rispetto all’operato dei singoli che va oltre la semplice esecuzione di un compito (taskwork). Ma che cosa identifica il teamwork, ossia, quali sono gli elementi su cui si basa il funzionamento efficace di un team in grado di impattare positivamente sulla sicurezza del paziente?

Risser e colleghi39_{hanno elaborato un modello che} identifica 5 diverse dimensioni proprie di un buon la- voro di squadra, ciascuna delle quali contraddistinta da specifiche caratteristiche (Tabella 2).

Secondo il modello per un buon lavoro di team è innanzitutto essenziale creare un team che sia guidato da un leader e orientato verso specifici e condivisi obiettivi. All’interno del team deve poter vigere un clima di collaborazione, supporto e rispetto reciproco che consenta l’ascolto e la partecipazione di tutti i membri ciascuno con il suo ruolo. Tali aspetti che fanno capo alla prima dimensione del modello gettano le basi per una efficace coordinamento tra membri del team e sono prerequisiti essenziale per il successo delle altre 4 dimensioni. Numerose sono infatti le evi- denze che mettono in relazione la sicurezza del pa- ziente con una adeguata leadership e l’instaurarsi di un pattern di coordinamento che vede il team operare come un’unità ben organizzata.29,40,41

Rischio clinico in sanità

Tabella 2. La matrice delle dimensioni e i comportamenti di un team efficace.

Dimensioni Caratteristiche Comportamenti (esempi)

1. Creare il team e un buon clima di lavoro - Stabilire la leadership - Assegnare i ruoli e le responsabilità

- Organizzare il team - Tenere in considerazione tutti i membri del team - Coltivare un buon clima

- Risolvere i conflitti in maniera costruttiva

2. Applicare strategie di problem-solving - Pianificare strategie di azione adatte - Identificare procedure e protocolli alla situazione - Coinvolgere i membri del team nel - Applicare strategie di decision-making processo decisionale

- Intraprendere azioni di correzione degli errori

3. Comunicare con il team - Utilizzare una comunicazione efficace - Utilizzare il feedback per verificare la correttezza - Supportare la raccolta di informazioni delle informazioni

- Supportare la richiesta di informazioni - Comunicare il piano di azione agli altri membri del team

4. Mettere in atto le strategie di azione - Implementare i piani di azione - Gestire le situazioni che si discostano dal e gestire il carico di lavoro - Triage protocollo o dalle decisioni del team - Stabilire le priorità - Stabilire le priorità per ciascun paziente - Gestire le risorse del team e il carico - Monitoraggio

di lavoro

- Controllo reciproco delle azioni da parte dei membri del team

- Mantenere una buona situation awareness

5. Migliorare le abilità del team - Implementare strategie per il miglioramento - Meeting per la discussione di alcuni casi del team (sia formali che informali) - Training formativi

Adattato da Risser et al., 199939_{, con permesso.}

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Le dimensioni 2, 3 e 4 rappresentano gli obiettivi/compiti che quotidianamente un team deve as- solvere. Gli autori sottolineano come tali aspetti si ri- presentino più volte in maniera intercorrelata all’interno di uno stesso turno di lavoro inducendo i membri del team a dover spostare continuamente il loro focus dal lavoro proprio della clinica quotidiana ad aspetti orga- nizzativi sovra individuali. Per un buon lavoro di team è quindi innanzitutto essenziale poter condividere il mo- dello mentale che guida all’azione. A tal fine tutte le informazioni che provengono dall’ambiente devono (schematicamente) passare attraverso 3 momenti fon- damentali sostenuti da diverse NTS: i) Capacità di ag- giornare costantemente le informazioni che provengono dall’ambiente (es. monitoraggio clinico del paziente) al fine di avere una chiara mappa mentale di quanto stia succedendo. Buone capacità di monitoraggio e consa-

pevolezza situazionale sono fondamentali per non per-

dere aspetti importanti che comporterebbero una pericolosa errata interpretazione della realtà; ii) Le informazioni devono quindi essere integrate e condivise

tra i membri del team. Solo una buona comunicazione

può sostenere tale processo che ha come risultato prin- cipale la costituzione del modello mentale condiviso, ossia quella capacità da parte dei membri di un team che lavorano in modo coordinato, cooperativo e siner- gico di essere tutti sulla stessa pagina rispetto alla realtà clinica che deve essere gestita (condividere chiarezza su obiettivi, ruoli e responsabilità di ciascuno). A tal fine fondamentale è integrare nella pratica quotidiana mo- delli strutturati di comunicazione (quali il briefing/de-

briefing o l’uso di framework per il passaggio di

consegne come la SBAR) che diventano preziose occa- sioni di confronto e integrazione; iii) A fronte del mo- dello mentale condiviso così costituito, i membri del team devono quindi poter scegliere un adeguato piano di azione (fase decisionale), ossia il percorso terapeu- tico/assistenziale che meglio si adatta a ciascun paziente (Dimensione 2).

Saper comunicare con gli altri membri del team e condividere tutte le idee più rilevanti in maniera chiara e esplicita è quindi propedeutico ad una comprensione condivisa del problema e per poter conseguentemente attuare una efficace collaborazione tra i vari membri e operare in maniera coordinata (Dimensione 3).

Un altro modello diffuso in letteratura è quello proposto da Salas e colleghi.38_{Il framework si basa su} 5 dimensioni che identificano a loro volta 5 compo- nenti di un team efficace, ossia, leadership, monito- raggio reciproco, supporto reciproco, adattabilità (resilienza) e attitudine al lavoro in team.

La Tabella 3 riassume brevemente le 5 dimensioni e le reciproche interrelazioni.

All’interno del modello Salas sottolinea inoltre l’importanza di una comunicazione efficace fondata sul chiudere i cerchi comunicativi.

Inoltre, il supporto reciproco su cui si fonda un team efficace e la sua conseguente adattabilità, tutela i membri del team da un eccessivo sovraccarico di stress e/o stanchezza che le evidenze correlano a mag- gior rischio di errori e eventi avversi.42,43

Gli elementi proposti da Salas non si discostano significativamente nei contenuti rispetto a quelli pro- posti da Risser. Tuttavia, il framework offre il vantag- gio di dare una prospettiva dinamica di come le varie componenti del teamwork si condizionino reciproca- mente e di come agire in team sia molto di più che svi- luppare una lista definita di abilità.

Per concludere, un cenno a parte merita il pro- blema della gerarchia. Le evidenze identificano in una organizzazione gerarchica (di cui ancora soffre il con- testo sanitario e in particolare quello italiano) una delle principali barriere al buon funzionamento di un team. Una gerarchia rigida non solo impedisce quel clima di condivisione e collaborazione alla base dei modelli di teamwork efficace presentati ma porta anche a nascon- dere invece che gestire eventuali conflitti con ulteriori potenziali ripercussioni negative sulla sicurezza dei pazienti.44

Capacità di lavoro in team e comunicazione efficace: elementi chiave per la sicurezza delle cure - Fallimenti comunicativi e inadeguate capacità di lavoro in team condizionano fortemente la qualità e sicurezza delle cure erogate al paziente oltre che ostacolare un uso efficiente delle risorse.

- Tra gli aspetti chiave di una comunicazione effi- cace e sicura un ruolo centrale è svolto dall’imple- mentazione del feedback (chiudere i cerchi

comunicativi) che consente la correzione tempe-

stiva di eventuali distorsioni comunicative. - Le dimensioni chiave di un team efficace si basano

sulle capacità di lavorare in modo coordinato e si- nergico (leadership), di condividere lo stesso mo- dello mentale e adattarlo tempestivamente al mutare delle condizioni (consapevolezza situazio- nale), di supportarsi reciprocamente mostrando re- silienza rispetto a condizioni di sovraccarico (gestione dello stress e della fatica).

- Lavorare per appiattire le gerarchia contribuisce a creare un terreno favorevole allo sviluppo di una comunicazione aperta anche rispetto a tematiche inerenti la sicurezza.

Il ruolo del training nello sviluppo delle NTS

A conclusione del capitolo, un breve cenno merita l’importanza della formazione nel promuovere lo svi- luppo di adeguate NTS in grado di garantire l’eroga- zione di cure sempre più sicure.

Da quanto premesso è possibile evincere che una comunicazione interprofessionale disfunzionale incide

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Il ruolo delle competen, e non tecniche nella dinamica del rischio clinico

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negativamente sul clima lavorativo e sul presidio della sicurezza della presa in carico innalzando così il rischio del verificarsi di eventi avversi o errori involontari.

Le aziende sanitarie dovrebbero pertanto porre un accento più marcato e deciso nel valorizzare le occa- sioni di interscambio tra operatori in una triplice mo- dalità. In primis, considerando l’opportunità di adottare tra le misure volte a selezionare il personale da inserire in attività assistenziale, strumenti che va- lutino il possesso delle minime attitudini e abilità re- lazionali predisponenti a un soddisfacente lavoro di equipe e di interazione con il paziente. Questo amplia- mento dei criteri di selezione nella formazione e nella assunzione di personale, è nel campo dell’aeronautica da tempo adottato con successo nel reclutamento dei piloti. Se fino ad alcuni anni fa il parametro principale erano le abilità di volo, attualmente accanto a tali pre- requisiti si è inserito anche il possesso di capacità de- finite non technical skills efficaci nel prevenire e gestire le situazioni critiche.45

Un secondo livello di valorizzazione risiede nella formazione, che dovrebbe tendere allo sviluppo delle suddette abilità con corsi e supervisioni mirate. Esempi di tematiche che dovrebbero essere oggetto di imple-

mentazione di corsi ad hoc sono: la comunicazione as- sertiva, la gestione del conflitto, la negoziazione e con- divisione di un accordo, il problem solving, il team building, ecc... Strumenti come la SBAR o la checklist di sala operatoria, se preceduti da una adeguata forma- zione, si dimostrano efficaci nel sostenere lo sviluppo di una comunicazione e di un lavoro di team effi- cace.46,47_{Analoghe prove di efficacia riguardano per-} corsi di formazione orientati allo sviluppo di NTS nel contesto sanitario ma rappresentano esempi isolati più che percorsi sistematici di formazione continua.48

Infine, la vision di un’azienda sanitaria orientata alla tutela e promozione della comunicazione efficace, assume reale credibilità e concretezza solo se trova ri- scontro nella regolamentazione e organizzazione della pratica clinica. Il processo comunicativo, infatti non richiede solo delle competenze (intrinseche o acqui- site), ma anche spazi e tempi idonei al suo attuarsi. Prendendo ad esempio una delle più consolidate atti- vità di interscambio comunicativo, ovvero il passaggio di consegne tra operatori nel cambio di turno, è evi- dente che la valenza e utilità che essa assume varierà a seconda della modalità in cui essa avrà luogo. A se- conda dell’estrinsecarsi di una serie di fattori organiz-

Rischio clinico in sanità

Tabella 3. Le dimensioni del modello di Salas (2005).

Dimensione Scopi Interrelazione con le altre dimensioni

Team leadeship Sostiene il coordinamento e la cooperazione dei membri del team e ne Il team leader influenza positivamente garantisce il funzionamento come una unità che agisce in modo sinergico. l’efficacia di un team tramite la promozione In particolare, favorisce l’instaurarsi di processi di soluzione dei problemi di comportamenti di monitoraggio basati sulla condivisione tra membri del team degli obiettivi e supporto reciproco

(modello mentale condiviso) sul coordinamento di ruoli interdipendenti e sul sostenere la motivazione di tutti i membri

Monitoraggio Nei team efficaci ciascun membro ha consapevolezza di come sta Il monitoraggio reciproco della performance reciproco della operando il team stesso: ciascun membro è chiamato a monitorare opera attraverso comportamenti di support performance (consapevolezza e monitoraggio situazionale) l’operato altrui al fine di reciproco e è possibile solo in teams in grado

captare eventuali errori o distrazioni prima che possano raggiungere di condividere lo stesso modello mentale e il paziente e causare effetti avversi un clima di fiducia

Supporto reciproco Consiste nel supportare un altro membro del team con le adeguate risorse I comportamenti di support influenzano quando si riconosce un problema di inadeguata distribuzione e direttamente l’efficacia di un team assegnazione del carico e delle responsabilità di lavoro. Sono 3 le garantendo che vengano portati a termine principali modalità di supporto: i) fornire adeguato feedback o tutti i compiti che gli sono assegnati. supervisione finalizzati al miglioramento della performance; Agisce inoltre potenziando l’adattabilità di ii) assistere un membro del team nell’esecuzione di uno specifico compito; un team (resilienza) ossia la sua capacità di iii) completare il compito assegnato ad un altro membro del team rispondere efficacemente a cambiamenti se si rileva, nei confronti di quest’ultimo, un sovraccarico di lavoro sia interni che esterni

Necessita e si fonda su un adeguato modello

mentale condiviso e sul monitoraggio

reciproco

Adattabilità Corrisponde alla abilità di riconoscere deviazioni rispetto a quanto Ha un effetto diretto sulla efficacia di un team (resilienza) atteso (pianificato) e riadattare tempestivamente il piano di azione e si fonda su un adeguato modello mentale

condiviso e su un efficace monitoraggio e

supporto reciproco

Attitudine al lavoro È una attitudine a promuovere la performance individuale attraverso la Si fonda sul monitoraggio e sul supporto in team coordinazione con gli altri membri del team e la capacità di utilizzarne reciproco e sulla predisposizione ad e valutarne suggerimenti/input finalizzati a portare a termine l’obiettivo accettare feedback e/o assistenza da parte di condiviso altri membri del team

Adattato da Salas et al., 200538_{, con permesso.}

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zativi e gestionali (atteggiamento del coordinatore, tempo dedicato all’attività, carico di lavoro clinico routinario, ecc…) tale momento potrà essere vissuto come una afinalistica, stereotipata, congestionata for- malità da espletare nei pochi minuti che precedono la fine del proprio orario di servizio - o viceversa come una reale occasione di debriefing in cui le criticità evi- denziatesi durante il proprio turno di lavoro fungono da strumento per costruire le priorità dei colleghi en- tranti in attività.

NTS e formazione

- Le evidenze inerenti il ruolo delle NTS nel pro- muovere un assistenza sicura e di qualità respon- sabilizzano i decisori in campo sanitario a valorizzare e promuovere la formazione su tali competenze.

- Una rivalutazione dei criteri di selezione del per- sonale (che tenga conto anche di attitudini e abilità relazionali e comunicative) così come un poten- ziamento delle attività formative inerenti le NTS, rappresentano aspetti imprescindibili per lo svi- luppo di organizzazioni ad alta affidabilità (HRO).

Conclusioni

È indubbio che le abilità comunemente incluse nelle NTS dovrebbero essere insegnate già nelle fasi precoci del training degli operatori sanitari e diven- tarne parte integrante. Ridurre il training sulle NTS a corsi isolati (per quanto complessi e corredati da si- mulazione, supervisione e formazione su campo) ef- fettuati nel post-laurea implica lo sminuire la grande preparazione che richiede il loro sviluppo. Comunica- zione, abilità di team e le altre NTS di cui si è solo ac- cennato, in virtù del loro notevole impatto sulla sicurezza del paziente e la qualità delle cure erogate dovrebbero invece diventare oggetto di formazione continua a partire già dagli studenti in fase di tirocinio.

Un tale investimento renderebbe possibile non solo