Fase diagnostica: evitare misdiagnosi e ritard

Matteo Giorgi-Pierfranceschi

Medicina Interna, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST-Cremona, Cremona, Italia

Corrispondente: Matteo Giorgi-Pierfranceschi, U.O. Medicina Interna, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST-Cremona, viale Concordia 1, 26100 Cremona, Italia.

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QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):63-66

Q

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piuttosto che un PDTA per BPCO riacutizzata. Al momento comunque non esistono evidenze che di- mostrino questa tesi.

Il ruolo delle tecniche di imaging

Parlando di fase diagnostica è necessario conside- rare tutti gli strumenti che possono essere utili alla de- finizione di una patologia. Prendendo ad esempio l’embolia polmonare, vediamo come nella fase dia- gnostica siano utilizzati differenti strumenti diagno- stici che comprendono scores di rischio, test di laboratorio e imaging, che devono essere utilizzati se- condo una sequenza necessaria a razionalizzare il loro impiego, che è mostrata nelle linee guida dell’euro- pean society of cardiology (ESC) per la gestione della tromboembolia polmonare.5

Valutazione clinica pre-test

Wells score e Geneva score,5_{sono strumenti che} permettono di stratificare i pazienti con sospetto di embolia polmonare in base alle caratteristiche di pre- sentazione (sintomi, parametri clinici, fattori di ri- schio), e li collocano in categorie di rischio di avere l’embolia polmonare, prima che siano eseguiti i test di laboratorio e gli esami strumentali. Questo passag- gio si rende necessario perché secondo la legge di Bayes la probabilità di diagnosticare una malattia dopo un test non dipende soltanto dalla sensibilità e dalla specificità del test, ma anche dalla probabilità clinica del paziente di avere quella malattia prima dell’esecuzione del test, di conseguenza questa strati- ficazione conferisce maggiore appropriatezza diagno- stica, tanto che se la probabilità pre-test è bassa ed il dosaggio dei D-dimeri è negativa, il paziente non deve proseguire l’iter diagnostico e non sono necessari ul- teriori test.

Test diagnostici

Per la diagnosi di TEP abbiamo a disposizione numerosi esami diagnostici di imaging, il gold-stan-

dard per la diagnosi di TEP è l’angiografia polmo-

nare, ma nella pratica clinica viene surrogata dalla TAC torace con mezzo di contrasto, mentre la scin- tigrafia polmonare ventilo-perfusionale, l’ecocardio- gramma, l’ecografia compressiva (CUS) venosa

degli arti inferiori sono indagini utilizzate in situa- zioni in cui l’angio-TAC polmonare potrebbe non es- sere sempre disponibile o controindicata (per esempio allergia m.d.c.), e forniscono dati importanti per la conferma o per l’esclusione della diagnosi. Ma per utilizzare correttamente i test diagnostici è neces- sario sapere qual è la loro accuratezza diagnostica nei confronti non solo di una patologia, ma di una popolazione a rischio alto o basso di avere quella pa- tologia, inoltre nella diagnosi di TEP, alcuni esami hanno un valore predittivo positivo molto elevato, come l’angio-TC polmonare, che se positiva, con- ferma la diagnosi nella totalità dei casi. Invece quando l’angio-TC risulta negativa, non può esclu- dere la TEP nel 100% dei pazienti con alta probabi- lità pre-test,5_{perché ha una buona accuratezza fino} ai rami arteriosi polmonari sub-segmentari. Altri esami invece espletano il loro potere diagnostico at- traverso un valore predittivo negativo molto alto, come la scintigrafia polmonare perfusionale, che se negativa, è in grado di esclude una TEP indipenden- temente dalla probabilità clinica pre-test.

La diagnosi di embolia polmonare utilizzata come esempio in questo paragrafo, mostra come la stratifi- cazione dei pazienti in base alla probabilità clinica e la conoscenza dell’accuratezza dei diversi test diagno- stici per questa patologia, siano alla base di una cor- retta impostazione dell’iter diagnostico del paziente. Ecografia point of care

Recenti evidenze assegnano un ruolo importante all’ecografia point of care nella diagnosi di TEP, infatti l’ecografia del torace (LUS), l’ecocardiogramma e la CUS degli arti inferiori utilizzate in modo combinato nel paziente con sospetto di TEP permettono di rag- giungere una buona sensibilità e specificità, che risulta superiore alle diverse tecniche usate singolarmente (Tabella 1).6

L’impiego dell’ecografia point of care è una tec- nica che può essere diffusa capillarmente nei dipar- timenti di emergenza e nei reparti di medicina per, e consente un rapido inquadramento clinico del pa- ziente critico attraverso la visualizzazione di finestre ecografiche standardizzate. Questa tecnica permette di escludere o avvalorare ipotesi cliniche diretta- mente al letto del paziente, con adeguata riproduci- bilità e accuratezza.7

Rischio clinico e preven, ione dei rischi in medicina interna

Tabella 1. Sensibilità e specificità delle tecniche ecografiche nel paziente con sospetto di TEP.6

Echocardiography CUS LUS Multiorgan

Sensitivity % 32.7 52.7 60 90 Specificity % 90.9 97.6 95.9 86.2

CUS, compressive ultrasound; LUS, lung ultrasound; multiorgan, uso combinato delle tre tecniche.

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Conclusioni

La fase diagnostica costituisce un momento cru- ciale nell’iter di cura del paziente internistico acuto, la tecnologia ci offre strumenti sempre più efficienti che devono esser impiegati con appropriatezza per evitare esami non necessari ed eseguire tempestiva- mente quelli più indicati. La conoscenza delle linee guida e la loro implementazione nell’ambito delle dif- ferenti realtà organizzative (PDTA), devono essere fi- nalizzate alla riduzione del rischio clinico e al miglioramento degli standard di cura. L’ecografia

point of care può costituire uno strumento prezioso per

un corretto e rapido inquadramento clinico del pa- ziente critico.

Bibliografia

1. Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121: S2-S23.

2. Pineda LA, Hathwar VS, Grand BJ. Clinicalsuspicion of fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120:791-5. 3. Croskerry P. A universal model for diagnostic reasoning.

Acad Med 2009;84:1022-8.

4. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf 2013;22:ii58-ii64.

5. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force for the Diagno- sis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:3033-69.

6. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G, et al. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diag- nosis of pulmonary embolism. Chest 2014;145:950-7. 7. Wittenberg M. Will ultrasound scanners replace the

stethoscope? BMJ 2014;348:g3463.

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2as e diagnostica; evitare misdiagnosi e ritardi

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Rischio clinico e preven, ione dei rischi in medicina interna

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Premessa

Il miglioramento della sicurezza dei farmaci ad alto rischio è uno degli International Patient Safety

Goals indicati dalla Joint Commission International

nel 1992. Farmaci ad alto rischio sono quelli che hanno una potenziale tossicità, un basso indice tera- peutico e un’alta possibilità di interazioni (ad esempio anticoagulanti, antiaritmici, oppioidi, benzodiazepine ev, insulina, ipoglicemizzanti orali).1_{Legate alla na-} tura del farmaco sono le reazioni avverse, che vanno segnalate alla Farmacovigilanza e gli effetti collaterali, che devono essere valutati nel contesto clinico. La maggior parte dei danni è legata a pratiche non sicure e a errori, tendenzialmente prevenibili, che avvengono nelle diverse fasi del processo di gestione della terapia farmacologica.

Medication without harm è il terzo Patient Safety Challenge del WHO, dopo l’Igiene delle mani e la Si-

curezza in chirurgia (Clean Care is Safer Care e Safe

Surgery Saves Lives). Lanciato nel 2017, si propone

l’obiettivo di ridurre del 50% in 5 anni i danni gravi da errori prevenibili in terapia farmacologica.2

Le raccomandazioni ministeriali di sicurezza nell’uso dei farmaci

Il Ministero della Salute pubblica e diffonde le Raccomandazioni di sicurezza,3_{relative a situazioni} pericolose che possono determinare gravi o fatali eventi avversi. La maggior parte di esse sono nate in seguito a drammatici fatti di cronaca nera sanitaria, come ad esempio la Raccomandazione n. 1, relativa alla corretta gestione della terapia con soluzioni con-

centrate di potassio, pubblicata e diffusa dopo la morte di un bimbo, avvenuta in seguito allo scambio di una fiala di soluzione fisiologica con una di KCl. L’evento fatale avvenne nel 2005, molto prima della pubblica- zione della Raccomandazione, ma l’infermiera re- sponsabile venne condannata con sentenza definitiva nel 2015, poiché già nel marzo 2004 era stato pubbli- cato un documento che conteneva nei suoi allegati le linee guida relative alla corretta gestione dei farmaci ad alto rischio.4

Le Raccomandazioni di sicurezza pubblicate dal Ministero vengono trasferite, a livello aziendale, in pro- cedure, protocolli o istruzioni operative. Allo stato at- tuale sono state pubblicate, nell’arco di dieci anni, 18 raccomandazioni. Di queste ben 6 sono relative alla si- curezza in terapia farmacologica, a testimonianza della notevole rilevanza della possibilità di errori (Tabella 1). Le prime tre (1, 7 e 14) sono inserite nel Manuale

Qualità e Sicurezza nell’uso dei Farmaci pubblicato

in settembre 2010.

La Raccomandazione n° 7 definisce le singole re- sponsabilità nell’ambito del processo terapeutico, af- fidando esclusivamente al medico la fase della Prescrizione e imponendo che tutte le fasi successive siano tracciate sulla Scheda Terapeutica Unica, parte integrante della cartella clinica. Nella raccomanda- zione sono evidenziati i requisiti fondamentali dello strumento, che permette di tracciare tutti i passaggi del processo con le firme dei medici prescrittori e degli infermieri somministratori, i quali, in caso di mancata assunzione del farmaco sono tenuti anche ad eviden- ziarne il motivo.

Anche se solo il 21% di tutti gli errori in terapia è attribuibile alla fase della prescrizione, in essa vi è una maggiore probabilità di evento avverso con danno se- vero.5_{Le classi di farmaci coinvolte sono quelle mag-} giormente utilizzate nelle corsie di Medicina Interna (Tabella 2). Particolare attenzione va assicurata alla Terapia Anticoagulante, sia con i vecchi che con i nuovi farmaci (Tabella 3).

La Scheda Terapeutica Unica Universale

La necessità di eliminare i numerosi errori legati ad una cattiva compilazione delle Schede Terapeutiche