Stefano De Carli
S.O.C. 2° Medicina Interna, P.O.U. S. Maria della Misericordia, ASUI Udine, Italia
Corrispondente: Stefano De Carli, S.O.C. 2° Medicina Interna, P.O.U. S. Maria della Misericordia, ASUI Udine, Italia. Tel.: +39.0432552602.
E-mail: stefano.decarli@asuiud.sanita.fvg.it
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QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):49-52
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permette quasi mai di poter gestire in solitudine il paziente, ma è necessario un approccio multidisciplinare.
Tuttavia l’attuale situazione del sistema sanitario soffre di un peculiare stato di dissociazione: mentre viene esasperata l’attenzione verso i migliori approcci diagnostici e terapeutici, vengono trascurati gli aspetti prettamente gestionali e organizzativi che non si apprendono né durante la formazione universitaria, né si viene sufficientemente sensibilizzati ad apprenderla una volta inquadrati come dirigenti del SSN, quasi questi costituissero un accessorio culturale. Un’evidente contraddizione è rappresentata dalla figura del Direttore di Struttura che da migliore clinico
del reparto non è mai riuscito a porsi come
l’organizzatore che risolve le criticità e pianifica lo sviluppo della propria unità operativa. Quello che gli si richiede oggi è di incarnare il ponte fra appropriatezza clinica e organizzativa. Infatti da un lato deve promuovere lo sviluppo, la diffusione e l’applicazione delle buone pratiche cliniche (basate sull’EBM), condizione necessaria, ma non sufficiente, poiché solo una parte delle problematiche in medicina sono affrontabili e risolvibili sulla base di evidenze scientifiche provate. D’altro canto deve fungere da raccordo fra la componente manageriale e decisionale del sistema sanitario e la parte clinica operativa dell’organizzazione. È pertanto sempre più necessario un Primario che sviluppi anche competenze di leadership. Con tale termine si intende la capacità di un individuo di aggregare il consenso di un gruppo e di condurlo ad azioni in grado di gestire il cambiamento. Essere leader significa essere autorevoli (non autoritari), per capacità che sono riconosciute in quanto guadagnate nella pratica quotidiana e non limitate alla posizione all’interno dell’organigramma o per anzianità di servizio. Il clinico per forma mentale focalizza il proprio ragionamento sul singolo caso tralasciando il contesto epidemiologico/demografico e molti altri aspetti propri dei processi di cura. L’acquisizione di strumenti manageriali al servizio dei percorsi sanitari, migliora la risposta senza dimenticare le ricadute in termini di umanizzazione delle cure, contestualizzazione sociale, carico
economico della patologia e
mantenimento/promozione dello stato di benessere. Un Direttore di Struttura non può essere un contabile ma deve saper tradurre i dati in informazioni, non deve essere un logico ma deve strutturare le proprie scelte in algoritmi operativi. Deve contestualizzare la programmazione sovra-aziendale in obiettivi condivisi, pianificando delle attività e valutando periodicamente lo stato di avanzamento, attraverso la gestione delle risorse disponibili (non solo spesa sanitaria, ma anche risorse di personale, professionali, ecc…). La giurisprudenza, a decorrere dall’art. 7
comma 3, DPR 27-3-1969 (Ordinamento interno dei servizi ospedalieri), prevede che il Primario risponda sia dell’operato tecnico-professionale, sia dei deficit organizzativi del reparto a lui affidato, costituendo la figura che dirige l’organizzazione della struttura, ne dispone l’assetto complessivo ed effettua la vigilanza sul personale sanitario, tecnico e di supporto. Al di là di questi compiti di responsabilità burocratica, il ruolo del Direttore di Struttura moderno è quello di favorire lo sviluppo del clima e della cultura organizzativa della propria struttura, agendo, come già detto da ponte con la componente manageriale e i decisori. Deve pertanto esplicitare e condividere con i propri collaboratori la mission e la vision aziendale, di dipartimento e di reparto. Deve contribuire a promuovere l’adozione di uno stile di comunicazione congruo, in relazione al diverso interlocutore (singolo paziente e associazioni, care giver, stake- holder, ecc…). Deve porre attenzione verso il clima interno per ottenere un’adeguata motivazione del personale. La cultura organizzativa è un insieme di valori non astrusi o astratti, ma è costituita da principi di fondo condivisi e diffusi in sintonia con la missione e la visione dell’organizzazione. La creazione e la diffusione di ogni cambiamento non è solo un impegno progettuale e di comunicazione, ma è un approccio operativo in cui lo stile di leadership rappresenta un modello. Il Direttore di Struttura deve cioè essere il primo a praticare una cultura volta alla qualità, alla costruzione di percorsi clinici, alle tematiche del rischio clinico e della prevenzione degli errori, individuando le criticità dell’organizzazione anche e soprattutto in modo proattivo. Deve promuovere una nuova cultura della sicurezza, dove l’errore non deve essere più visto come una colpa, ma come un’opportunità di crescita. Incoraggiando la segnalazione degli eventi avversi, organizza e coordina audit con tutti gli attori coinvolti nell’evento, perché questo strumento della Clinical Governance costituisce la funzione di monitoraggio per il mantenimento della qualità dell’assistenza, per un più appropriato impiego delle risorse e il contenimento del rischio clinico. Gli audit clinici dovrebbero svolgersi non solo in occasione di eventi avversi, ma dovrebbero essere effettuati periodicamente su tematiche individuate all’interno dell’organizzazione che abbiano una rilevanza strategica e necessitino di una revisione per migliorare i percorsi e i processi di cura.
L’evoluzione del sistema sanitario riconosce ogni medico come dirigente, quindi come un professionista che deve essere in grado di sviluppare capacità fino a ieri riservate ai Direttori di Unità Operativa. Tale passaggio, riconosciuto a livello normativo, deve diventare parte integrante della cultura del medico (non solo internista) favorendo lo sviluppo di capacità organizzative che migliorino il funzionamento delle Top management a, iendale e medicina interna
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strutture sanitarie. In un prossimo futuro è prevedibile che il progressivo diffondersi della cultura della
Clinical Governance possa contribuire a risolvere i
problemi della complessità delle organizzazioni sanitarie, dove i legami deboli prevalgono e quindi le leadership autoritarie e gerarchiche con il tradizionale modello organizzativo top-down sono destinate al fallimento. Tale assetto infatti fa percepire ai componenti dell’organizzazione, e al medico in particolare, la sensazione di limitarsi a essere un mero esecutore di decisioni che spesso non condivide. Il Dipartimento costituisce la sede dove possono essere sviluppati programmi di integrazione, di miglioramento della qualità e di promozione della Clinical
Governance. Questo si tradurrebbe in un’auspicabile
strutturazione bottom-up, in cui il management e il middle-management assumono il ruolo di supervisione e di coordinamento, mantenendo comunque la responsabilità del percorso strategico in sintonia con i programmi aziendali. Un Dipartimento così strutturato potrebbe costituire la strada per promuovere politiche di miglioramento continuo e benchmarking dei risultati;
ottimizzazione di progetti di collaborazione interaziendali e di modelli di collaborazione a rete. L’organizzazione sarebbe in grado di dare risposta alle crescenti necessità di figure di case manager promosse sia dalla buona pratica clinica che dal modello sociale, di promuovere una cultura di presa in carico del paziente, rispondendo con servizi di qualità alle necessità di salute (polipatologie, invecchiamento della popolazione, ecc...) e alle aspettative dell’utenza e degli stake-holder.1-4
Bibliografia
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3. Dobnabedian A. An introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford: Oxford Univeristy Press; 2003. 4. Zanetti M. Il medico e il management, II edizione.
Accademia Nazionale di Medicina; 2007.
[QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):e9] [page 51]
Il punto di vista di un Direttore di Medicina Interna
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Top management a, iendale e medicina interna
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[page 53] [QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):e10] [page 53]
Introduzione
L’Italia ha registrato, nel corso degli ultimi 15 anni, un aumento preoccupante del numero di conten- ziosi in tema di responsabilità professionale sanitaria. La diversa percezione del diritto alla salute del citta- dino, le crescenti aspettative di risultato, i cambia- menti occorsi alla giurisprudenza hanno contribuito ad aumentare il numero di denunce con importanti conseguenze sia per il sistema sanitario, per un au- mento dei costi diretti (coperture assicurative) che in- diretti (la medicina difensiva praticata in autotutela dal Medico per evitare i contenziosi), sia per il sistema as- sicurativo, con una netta riduzione del numero di im- prese attive in questo settore e conseguente aumento dei costi delle coperture per il sanitario e per le Aziende.1Il ricorso alla Medicina difensiva incide sulla spesa sanitaria per circa il 10,5%, secondo i dati riportati dalla Commissione Parlamentare d’inchiesta sugli errori sanitari. Il Medico Internista, pur con al- cune differenziazioni in base alla sede di lavoro (Pronto Soccorso, Medicina Interna, Ambulatorio) e/o alle mansioni svolte, talora comprensive anche di ma- novre invasive, in questi anni ha visto una sostanziale stabilità dei costi delle coperture.2
Errori e sinistri: epidemiologia del contenzioso. Diamo i numeri!
Prima di addentrarci nelle definizioni e nella tas- sonomia dell’errore e, più in generale della malprac-
tice del Medico è utile, ai fini della comprensione delle
dimensioni del problema, fornire alcuni dati che ri- guardano incidenza e prevalenza dei sinistri in area medica. In accordo al mandato ricevuto dall’intesa stato-regioni del 2008 e dal decreto ministeriale datato 11/12/2009 recante l’istituzione del sistema informa- tivo SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità), l’Agenzia Nazionale per i Ser- vizi Sanitari Regionali (AGENAS) ha presentato il primo rapporto annuale sul monitoraggio delle de- nunce di sinistri.3Lo scopo di Agenas è quello di ef- fettuare un monitoraggio costante delle denunce e di produrre dati attendibili a livello nazionale sulla sini- strosità delle strutture pubbliche. I dati trasmessi pro- vengono da 20 regioni e province autonome caratterizzate ciascuna da un proprio modello di rile- vazione e gestione delle denunce di sinistri e da un pe- culiare modello di gestione del rischio. I dati, elaborati sulla base di 21 indicatori, rendono in questo modo una prima fotografia del contesto di riferimento del nostro Paese. Oggetto della rilevazione dell’Osservatorio Na- zionale Sinistri sono le richieste di risarcimento per- venute alle strutture sanitarie pubbliche per eventi anche accaduti anni prima della pubblicazione dei dati, le denunce cautelative effettuate dalle strutture sanita- rie nel 2014 e le notifiche di atti giudiziari civili e pe- nali avanzate sempre nei confronti delle strutture sanitarie pubbliche. Sul tema va precisato, tuttavia, che solo il 14% delle denunce per sinistro avviene entro i primi mesi mentre la stima cresce fino al 70% a 4 anni. Da questo rapporto riportiamo i dati salienti utili ai fini della nostra disamina del problema iniziando dalla
geografia del contenzioso: dal sud e dalle isole pro-
vengono il 44% circa dei casi, il 32% dal Nord, il 23% dalle regioni centrali con un indice medio di sinistro- sità regionale, che definisce la frequenza con cui si ve- rificano gli errori in sanità denunciati, pari a 20,94 su 10 mila casi (dimissioni). I procedimenti intrapren- dono una via stragiudiziale nel 74,44%, giudiziale ci- vile e penale rispettivamente nel 7,77 e nel 7,54%. Il costo medio dei sinistri liquidati corrisponde a 52.368,95 Euro (284.669 per il decesso; 45.033 per le- sioni personali) e la grande maggioranza dei sinistri denunciati, circa il 65,86%, riguarda casi di lesioni per- sonali, mentre i decessi rappresentano il 12,88. Il 17,31% dei sinistri è da riferire ad un errore diagno- stico, il 6,54 alla terapia, il 33,55% ad interventi, il