Tiziana Marcella Attardo
Direzione Medica, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, UO di Medicina Interna, Ospedale Barone Lombardo, Canicattì (AG), Italia
Corrispondente: Tiziana Marcella Attardo, Direzione Medica, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, UO di Medicina In- terna, Ospedale Barone Lombardo, Canicattì (AG), Italia. E-mail: claudia.fantucchio@alice.it
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QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):145-150
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riente: può essere necessario un colloquio anche di 1 ora!; ii) dettagliata: è utile collaborare con il Medico di Medicina Generale e se la reazione è avvenuta in età infantile è indispensabile parlare con i genitori; iii) documentata: raccogliere tutti i documenti utili a iden- tificare i farmaci somministrati in occasione di una so- spetta ADR: fotocopie di cartelle cliniche, fotocopie di cartelle anestesiologiche, referti del pronto soc- corso, libretti sanitari, libretti delle vaccinazioni, re- ferti di prove allergologiche, etc; iv) completa: è molto utile impiegare un questionario; ogni specialista o cen- tro può elaborarne uno ad hoc o adottare quello pub- blicato dall’ENDA (European Network of Drug
Allergy), il gruppo d’interesse sulle reazioni avverse
ai farmaci dell’EAACI (European Academy of Allergy
and Clinical Immunology), tradotto anche in italiano;8 v) estesa anche alle più comuni manifestazioni aller- giche (asma, rinocongiuntivite, orticaria angioedema, eczema), eventualmente anche autoimmuni e com- prensiva delle più importanti patologie a causa delle quali il paziente ha assunto o dovrà assumere farmaci.4 Non bisogna dimenticare, infine, che possono es- sere causa di allergia non solo i farmaci di sintesi, ma anche quelli naturali a base di erbe (fitoterapici). Le reazioni ai fitoterapici sono spesso insidiose, perché più difficili da identificare, e possono essere provocate da erbe esotiche usate in tipi di medicina tradizionale poco noti in paesi come il nostro. Pertanto nella rac- colta anamnestica è molto importante indagare a 360° sull’assunzione anche di sostanze da banco, di farmaci omeopatici e sui prodotti naturali.
Si ricorda che la segnalazione dell’ADR alla rete nazionale di farmacovigilanza è obbligatoria e deve avvenire mediante una specifica scheda disponibile sul sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco.9-16La scheda compilata deve essere inviata al responsabile azien- dale per la farmacovigilanza.
Strumenti e raccomandazioni
1. Non trascurare strumenti come la ricognizione e riconciliazione farmacologia: i) conoscere tutti i farmaci assunti dal paziente, compresi quelli pre- scritti da altri colleghi, come anche tutti i farmaci da banco, prodotti a base di erbe e integratori nu- trizionali; ii) chiedere ai pazienti informazioni ri- levanti sul consumo d’alcol e sulla dieta; iii) cercare di prescrivere il minor numero di farmaci possibile, alla dose più bassa possibile e per il minor tempo possibile; iv) conoscere gli effetti, de- siderati ed indesiderati, di tutti i farmaci utilizzati, perché di solito questi effetti comprendono la gamma delle interazioni farmacologiche; v) se possibile, utilizzare farmaci con un ampio margine di sicurezza in modo che eventuali interazioni im- previste non causino tossicità.
2. Informare il paziente sugli effetti e sui rischi legati alle terapie che sta assumendo. Un paziente ben informato può costituire un’importante fonte di informazioni per il medico stesso.
3. Ricercare sistematicamente gli effetti collaterali in- terrogando e osservando i pazienti specialmente dopo una variazione della terapia; tenere presente che alcune interazioni (p. es., effetti dovuti all’in- duzione enzimatica) possono richiedere anche più di una settimana per manifestarsi.
4. Considerare le interazioni farmacologiche come una delle cause possibili di qualunque problema non previsto.5
5. Determinare le concentrazioni sieriche dei farmaci assunti - quando possibile ed indicato.
Molto utile è uno strumento presente sul sito Tor- rinomedica.it,17 che permette di verificare in un istante ogni possibile interazione per ogni singolo farmaco come anche di verificare la compatibilità tra due farmaci inseriti nelle caselle di testo. Ana- loghi siti internazionali che sono di pronta dispo- nibilità sul web,18-20 utili anche per valutare in maniera immediata interazioni tra farmaco e cibo, come anche tra farmaco e prodotto da banco, pro- dotto omeopatico o da erboristeria.
6. Le Dieci Guide (Tabella 1),18elaborate dal gruppo Sicurezza dei Farmaci del Ministero della Salute, sono rivolte a tutti coloro che sono coinvolti, a vari livelli, nella promozione della sicurezza dei pa- zienti. Scopo delle stesse è fornire indicazioni pre- cise, provenienti dalla letteratura e dalle esperienze nazionali ed internazionali, a cittadini, familiari, volontari, pazienti degli studi odontoiatrici, opera- tori e aziende sanitarie per concorrere alla sicu- rezza delle cure. Non si tratta di manuali, né di linee guida per i servizi sanitari, ma di fogli infor-
mativi orientati a segnalare accorgimenti per la si-
curezza dei pazienti.
7. I Criteri di Beers. La Società Americana di Geria- tria (AGS), ha recentemente aggiornato i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inap- propriati nella popolazione anziana.12Si tratta di un supporto agli operatori sanitari per la corretta prescrizione dei medicinali negli over 65, che si concentra sulla de-prescrizione e conseguente- mente sulla possibilità di evitare al paziente an- ziano possibili reazioni avverse e danni causati da interazioni tra farmaci. Dal 2011, l’AGS è stata l’amministratore dei criteri e ha prodotto aggior- namenti su un ciclo triennale. L’AGS Beers Crite-
ria è un elenco esplicito di farmaci che è
preferibile evitare negli anziani nella maggior parte delle circostanze o in situazioni specifiche, come in certe malattie o condizioni.13-16
Nel dettaglio la revisione comprende: i) una guida
separata sulle 13 combinazioni di medicinali da
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evitare per cause note di interazioni farmaco-far- maco Alcuni trattamenti per diverse patologie co-
muni negli adulti più anziani possono essere inappropriati quando prescritti nello stesso mo- mento, perché possono aumentare i rischi di altri problemi di salute (cadute e fratture, incontinenza urinaria o tossicità da farmaco); ii) un elenco spe-
cifico di prescrizioni da evitare o correggere in base alla funzionalità renale della persona. Una
funzione renale compromessa può incidere sul modo in cui il farmaco viene assorbito e metabo- lizzato. I Criteri 2015 elencano 20 farmaci poten- zialmente problematici per gli anziani con insufficienza renale da moderata a severa, in quanto potrebbero associarsi ad aumento di una
serie di effetti come nausea, diarrea, sanguina- mento, neurotossicità e tossicità midollare; iii) tre
nuovi farmaci e due nuove classi di medicinali sono stati aggiunti all’elenco delle avvertenze per la maggior parte delle persone più anziane o per quelle con particolari problemi di salute. Tra que-
sti gli inibitori di pompa protonica, spesso pre- scritti per le persone affette da reflusso acido o ulcere gastriche. Diversi studi supportano ora un legame tra questi farmaci e un aumento del rischio di perdita di massa ossea, fratture e infezioni bat- teriche gravi; iv) aggiornamenti per rimuovere di-
versi farmaci dai criteri di Beers, sia perché non più disponibili sia perché la patologia sottesa o i problemi che tali farmaci affrontano non sono più
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1trumenti per una ges tione sicura delle allergie a farmaci
Tabella 1. Guida all’utilizzo dei farmaci in sicurezza a cura del Ministero alla Salute.9
1 - Assumo i farmaci solo su indicazione del medico
Uso i farmaci solo se prescritti dal medico e non perché consigliati da un parente o da un amico oppure perché ne ho sentito parlare alla tele- visione o letto informazioni su riviste o su Internet. Quando assumo farmaci acquistabili senza ricetta chiedo comunque consiglio al medico o al farmacista
2 - Voglio essere informato e consapevole della cura che sto facendo
Non esito a chiedere al medico o al farmacista tutte le informazioni sui farmaci che devo prendere, inclusi gli effetti collaterali e le eventuali interazioni con altri medicinali, prodotti erboristici e fitoterapici, bevande o alimenti. Se non ho capito bene chiedo di ripetere con parole più semplici
3 - Parlo apertamente con il medico
Quando vado dal medico porto sempre la lista dei farmaci che sto prendendo (eventualmente con i foglietti illustrativi), anche quelli prescritti da altri medici. Riferisco se sto facendo uso di prodotti omeopatici, erboristici, fitoterapici, integratori o altri preparati acquistati in negozi specializzati; lo informo se sono in allattamento, in stato di gravidanza o se ho in progetto di esserlo
4 - Informo il medico se sono allergico ai farmaci
Anche durante il ricovero devo SEMPRE riferire ai medici e agli infermieri se sono allergico ad alcuni farmaci o altri prodotti e/o materiali e se ho manifestato intolleranza ad alcuni alimenti
5 - Riferisco al medico i disturbi apparsi durante la cura
Se durante la cura compaiono disturbi di cui il medico non mi aveva avvertito, lo avviso subito: il medico mi dirà come comportarmi
6 - Rispetto le indicazioni fornite dal medico Farmaco giusto, al paziente giusto, nella dose giusta, nel momento giusto
Controllo sempre che il farmaco da assumere sia quello prescrittomi e che la quantità sia quella indicata dal medico. Se sbaglio medicina o quantità, prima di prendere iniziative, consulto il medico. Se mi dimentico di prendere un farmaco non ne prendo due successivamente per colmare la dose saltata. Aumento o diminuisco la dose solo quando me lo dice il medico
7 - Presto attenzione se devo assumere più farmaci
Se mi sono stati prescritti più farmaci per diverse malattie riferisco al medico o al farmacista la difficoltà a ricordare tutti i nomi e gli orari di assunzione ed eventualmente chiedo di scrivere sulle confezioni di ciascun farmaco a cosa serve e l’orario in cui va preso o di farmi un pro- memoria delle medicine che devo assumere con tutte le indicazioni per me necessarie
8 - Non sostituisco i farmaci né modifico la cura prescritta di mia iniziativa
Quando sono ricoverato riferisco al medico e all’infermiere quali medicine sto prendendo e, per evitare interazioni, non prendo i farmaci che eventualmente ho portato da casa: è il medico che decide se confermare, sostituire o integrare la cura domiciliare
9 - Conservo i farmaci in modo sicuro
In casa conservo i farmaci in un luogo asciutto, al riparo dalla luce o, se indicato, in frigorifero e lontano dalla portata dei bambini. Separo i farmaci che hanno la confezione o il nome simili e che possono trarmi in inganno, e separo quelli per i bambini da quelli per gli adulti. Non lascio i blister (gli involucri) o i flaconi aperti a portata di tutti: è buona abitudine conservare i farmaci nelle proprie confezioni originarie con il foglietto illustrativo. Per i colliri, gli sciroppi e le soluzioni in flaconi multidose, è utile annotare sulla confezione la data della prima aper- tura e la data dell’ultima utilizzazione. Prima di prendere un farmaco controllo la scadenza e la corretta conservazione osservando eventuali cambiamenti di colore e/o odore.Non lascio i farmaci in auto, specie nel periodo estivo o se è esposta al sole. Durante l’estate se sono in viaggio, anche per brevi spostamenti, trasporto i medicinali, che richiedono una determinata temperatura di conservazione, in busta termica e/o con ghiaccio sintetico; se viaggio in aereo porto sempre i farmaci con me
10 - Se assisto qualcuno, non esito a chiedere aiuto
Se assisto a casa una persona malata, presto attenzione ai farmaci che deve assumere, attenendomi scrupolosamente alle indicazioni fornite dal medico: se ho difficoltà o dubbi devo avvertire subito i familiari dell’assistito, se possibile, o il medico
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limitati alle persone anziane. Sono stati, ad esem-
pio, eliminati farmaci potenzialmente inappropriati per persone con stipsi cronica, perché la costipa- zione è comune in tutte le fasce d’età e le conside- razioni sulle prescrizioni non sono specifiche per gli anziani; v) diverse modifiche alle raccomanda-
zioni sui farmaci potenzialmente inappropriati.
Alla luce delle crescenti evidenze sui danni che gli antipsicotici provocano in persone con delirio e de- menza senza migliorare i risultati di cura, i Beers Criteria sostengono di evitare antipsicotici per i
problemi comportamentali del tutto, a meno che
non si sia ottenuta una modifica dei comportamenti o che l’anziano rappresenti una minaccia fisica per sé o per gli altri; vi) infine, il gruppo di esperti ha inoltre ribadito che i farmaci potenzialmente inap- propriati sono esattamente potenzialmente inap-
propriati e quindi meritano una vigilanza speciale,
ma non devono essere intesi come universalmente inammissibili in tutti i casi o per tutte le persone. Inoltre i criteri di Beers non dovrebbero mai da soli dettare protocolli di prescrizione, né servire da giu- stificazione per limitare la copertura sanitaria. Questo strumento funziona meglio come punto di partenza per orientare il regime farmacologico glo- bale di una persona.
8. Principi analoghi ispirano altri strumenti come lo STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Pre-
scriptions) e START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) che oltre alla lista dei farmaci
da evitare negli anziani comprende anche la lista dei farmaci da non omettere perchè dotati di be- nefici dimostrati anche negli anziani.21A tal pro- posito si segnala che l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri22mette a disposi- zione gratuitamente online, previa registrazione, un sistema completo che include: i) interazioni tra farmaci (database delle interazioni realizzato ed aggiornato dall’Istituto di Ricerche Farmaco- logiche Mario Negri IRCCS); ii) farmaci poten- zialmente inappropriati nell’anziano secondo differenti criteri delle letteratura scientifica (Beers; START/STOPP); iii) valutazione del ca- rico anticolinergico (Anticholinergic Cognitive
Burden scale); iv) modalità di sospensione dei
farmaci che necessitano riduzione graduale delle dosi; v) dosaggio dei farmaci in soggetti con al- terata funzionalità renale; vi) raccomandazioni di Choosing Wisely-Italy sulla terapia farmacolo- gica; vii) valutazione dei benefici e dei rischi at- tesi dalla terapia farmacologica attraverso l’impiego degli NNT&NNH; viii) algoritmo Ge- rontoNet ADR Risk Score, per l’identificazione dei pazienti a maggior rischio di effetti indeside- rati da farmaco; ix) algoritmo Naranjo per la va- lutazione del nesso di causalità tra un farmaco ed
un evento avverso; x) algoritmo DIPS (Drug In-
teraction Probability Scale) per la valutazione del
nesso di causalità evento avverso-interazione tra farmaci.
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Introduzione
L’esigenza di un protocollo per una mobilizza- zione precoce e sicura dei pazienti delle nostre corsie nasce dalla volontà di evitare situazioni con possibili ripercussioni socio-economiche sia sui famigliari che sul personale medico-infermieristico e di supporto. Al- cuni esempi potrebbero essere: riduzione o perdita della preesistente autonomia dei pazienti; complicanze legate alla sindrome da allettamento; allungamento del tempo di degenza; possibili cadute in reparto correla- bili ad una mobilizzazione tardiva/inadeguata. Tale protocollo potrebbe essere gestito dal personale infer- mieristico e di supporto con la supervisione del per- sonale medico avente il compito di verificare eventuali indicazioni/controindicazioni alla mobilizzazione ed adeguare il piano di mobilizzazione alle condizioni cliniche del paziente.1,2
È oggetto di interesse di tale protocollo qualunque paziente ricoverato per patologia medica acuta avente (Tabella 1): i) uno stato neurologico adeguato (agita- zione psicomotoria assente, capacità di comprendere istruzioni, volontà da parte del paziente di essere mo- bilizzato e assenza di controindicazioni dettate dalla presenza di ipertensione endocranica o di sospetto danno neurologico da trauma a carico della colonna- cerebrale); ii) una stabilità emodinamica (pressione ar- teriosa e frequenza cardiaca adeguate, assente terapia con inotropi o vasopressori, assenza di sanguinamento attivo) e un buon compenso respiratorio. Bisogna pre- stare attenzione in caso di embolia polmonare ad ele- vato rischio (ad esempio in terapia eparinica ev), trombosi venosa profonda non ancora in terapia far-
macologica, emodialisi intermittente, fratture instabili ed una scarsa tolleranza del paziente allo sforzo fisico.
Per pazienti con stato psichico alterato è necessario provvedere ad un’adeguata titolazione della terapia farmacologica e ad un’educazione dei famigliari per assistenza ed attuazione del piano di mobilizzazione.
Materiale occorrente
- Anamnesi relativa allo stato di mobilizzazione e autonomia nella gestione delle attività quotidiane adeguatamente compilato dal personale medico/in- fermieristico all’ingresso del paziente in Reparto. - Piano di mobilizzazione giornaliero con check list contenente: i) promemoria delle indicazioni/con- troindicazioni alla mobilizzazione; ii) annotazione dell’attività giornalmente eseguita e se è stata ade- guamente portata a termine e tollerata dal paziente. - Disponibilità di personale infermieristico e di sup-
porto.
- Almeno una poltrona per stanza o una sedia per degente.
- Presidi per pazienti con obesità.
Mobilizzazione dei pazienti
Giorgia Querci, Adele Spadaro
SC Medicina Interna, ASL 5 Liguria, La Spezia, Italia
Corrispondente: Giorgia Querci, Dirigente medico, ASL 5 Spezzino, Italia.
E-mail: giorgia.querci@asl5.liguria.it
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QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):151-152
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UADERNI - Italian Journal of Medicine 2019; volume 7(6):1.1 -1.2Tabella 1. Checklist: indicazioni e controindicazioni alla mobilizzazione.
Stato neurologico SI NO
Assente agitazione psicomotoria
Capacità di comprendere istruzioni semplici
Compliance del paziente alla mobilizzazione
Assente ipertensione endocranica
Assente danno neurologico da trauma
Stabilità emodinamica
Assente pressione arteriosa ≥140/90 o ≤100/60 mmHg
Assente frequenza cardiaca ≥90 o ≤60 bpm
Assente terapia con inotropi e/o vasopressori
Assente sanguinamento in atto
Compenso respiratorio
Assente pO2in AA e/o ossigenoterapia <60 mmHg e/o FR >20 atti/minuto
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Modalità operative
È necessario individuare le fasce orarie più idonee per la mobilizzazione dei pazienti, in rapporto alle at-