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Strumenti per una gestione sicura delle procedure invasive

Micaela La Regina

SS Risk Management, ASL 5 Liguria, La Spezia, Italia

Corrispondente: Micaela La Regina, S.S. Risk Management, ASL 5 Spezzino, via Fazio 30, 19121 La Spezia, Italia. Tel.: +39.0187533782.

E-mail: micaela.laregina@asl5.liguria.it

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Licensee PAGEPress, Italy

QUADERNI- Italian Journal of Medicine 2019; 7(6):121-122

Q

UADERNI - Italian Journal of Medicine 2019; volume 7(6):121-122

Tabella 1. Standard di sicurezza per le procedure invasive (NatSSIPs).

Standard organizzativi Standard operativi

Governance e audit: Verifica della procedura da eseguire, - sistema di segnalazione e analisi di eventi e quasi eventi del paziente, della sede e del lato - audit sulla compliance alle presenti raccomandazioni e diffusione dei risultati

- creazione di team per ogni procedura con un responsabile della governance Condivisione delle esperienze fra le organizzazioni

Standardizzazione della documentazione relativa alla procedura: valutazione Briefing di sicurezza pre-procedura/ anestesia o sedazione/descrizione procedura/trattamento post-procedura

Forza lavoro: numero adeguato di operatori adeguatamente formati Sign-in Prenotazione e gestione della lista: standardizzazione del data-set e del linguaggio usato Time-out (abbreviazioni permesse), criteri per la gestione della lista, gestione del cambio di lista

Trasferimento delle informazioni: passaggio di consegne strutturato, senza interruzioni e, Verifica della protesi

possibilmente con la partecipazione del paziente Prevenzione della ritenzione di corpi estranei Sign-out

Debriefing

Non-commercial

Bibliografia

1. Sevdalis N. Safety standards for invasive procedures. BMJ 2016;352i1121.

2. National Safety Standards for Invasive Procedures

(NatSSIPS). Available from: https://improvement.nhs. uk/documents/923/natssips-safety-standards.pdf 3. De Biasi EM, Puchalski J. Thoracentesis: state-of-the-

art in procedural safety, patient outcomes, and physio- logic impact. Pleura 2016;3:1-10.

1trumenti

Tabella 2. Modello di checklist per la toracentesi o il posizionamento di drenaggio pleurico - Un membro del team legge la checklist e gli altri confermano che ciascuna delle azioni è stata effettuata.

BRIEFING

Diagnosi e indicazione alla procedura Comorbidità rilevanti

Storia clinica e obiettività recenti Sospensione anticoagulanti, se in atto Allergie (ad anestetici)

Esami di laboratorio PLT >100.000/mmc PT-INR

aPTT Visione Rx torace

Controllo materiale (guanti sterili, kit, anestetici, disinfettanti, provette campioni) Disponibilità ecografo

SIGN-IN

Identificazione del paziente e della procedura Spiegazione della procedura al paziente Consenso informato firmato

Allergie

Parametri vitali pre-procedura Posizionamento del paziente

Identificazione ecoguidata del punto di inserzione Marcatura del punto di inserzione

Lavaggio mani Creazione campo sterile Disinfezione

TIME-OUT

Immediatamente prima di iniziare la procedura: Controllo identità del paziente

Nome procedura da eseguire Sito di inserzione

Allergie

SIGN-OUT

Nome della procedura eseguita, sede e lato Conta strumenti utilizzati

Conferma campioni da inviare

Verifica correttezza dell’etichettatura dei campioni e della richiesta

Indicazioni post-procedura (es. frequenza monitoraggio parametri vitali, emogasanalisi e richiesta RX torace postprocedura) Descrizione della procedura in cartella, secondo schema standardizzato

DEBRIEFING

Cosa è andato bene Cosa è andato male

Eventuali azioni di miglioramento

Non-commercial

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Introduzione

L’ospedalizzazione per patologia medica acuta de- termina un incremento del rischio trombotico di circa 8 volte ed è responsabile di circa il 25% di tutti gli eventi tromboembolici.1In ambito ospedaliero più della metà degli episodi di TEV insorgono in Diparti- menti Medici. La stratificazione del rischio trombotico di pazienti medici ospedalizzati risulta spesso com- plessa a causa della loro eterogeneità.2

Al fine di identificare i pazienti ad elevato rischio di TEV che occorre sottoporre a tromboprofilassi è stato derivato e validato uno score di rischio (Padua

Prediction Score) che prende in considerazione 11 fat-

tori di rischio trombotico e classifica i pazienti in basso rischio (<4 punti; circa 60% dei pazienti) o alto rischio (≥4 punti; circa 40% dei pazienti) in base al punteggio totalizzato. Durante il follow-up di 3 mesi l’incidenza di TEV sintomatico in assenza di profilassi nel gruppo a basso rischio era dello 0.3% mentre ri- sultava dell’11% nei pazienti ad alto rischio (rischio relativo=32).3In considerazione di questi dati e della necessità di uniformare la stratificazione del rischio in ambiente medico il Padua Prediction Score è stato raccomandato dalla IX edizione delle linee guida ACCP come strumento per la definizione del paziente ad aumentato rischio trombotico da sottoporre a trom- boprofilassi2(Tabella 1).

Sebbene il rischio emorragico attribuito alla trom- boprofilassi farmacologica non sia particolarmente elevato è necessario stratificare il rischio individuale del paziente prima di procedere alla prescrizione al

fine di ridurre il rischio clinico di questa misura far- macologica. Un recente studio osservazionale multi- centrico ha valutato i fattori di rischio di sanguinamento su 10.866 pazienti medici ospedaliz- zati.4L’ulcera gastrointestinale attiva, un episodio di sanguinamento negli ultimi 3 mesi ed una conta pia- strinica <50.000/mm3sono risultati i fattori di rischio maggiormente pericolosi seguiti dall’età maggiore di 85 anni, l’insufficienza epatica, l’insufficienza renale severa (filtrato <30 mL/min) ed il ricovero in terapia intensiva. Sulla base della forza di associazione tra questi fattori di rischio e gli episodi di sanguinamento è stato generato uno score che ha permesso di eviden- ziare che più della metà degli episodi di sanguina- mento maggiore avveniva nel 10% dei pazienti che possedeva un valore ≥7 (Tabella 2).4

È stato dimostrato che la profilassi farmacologica riduce significativamente l’insorgenza di embolia pol- monare sintomatica (RR 0.43) e di embolia polmonare fatale (RR 0.38) senza incrementare significativamente il rischio di sanguinamento maggiore (RR 1.32).5

Le evidenze disponibili sulla tromboprofilassi far- macologica dimostrano un’efficacia simile tra l’epa- rina a basso peso molecolare (LMWH) e l’eparina non frazionata (LDUH) nel ridurre la trombosi in pazienti medici ospedalizzati con una lieve tendenza al minor sanguinamento per la LMWH. L’efficacia del fonda- parinux è sovrapponibile a quella dell’eparina nella ri- duzione degli eventi trombotici e nel rischio di sanguinamento.2

Nei pazienti con rischio emorragico aumentato oc- corre prendere in considerazione l’uso di metodi mec- canici di profilassi come la compressione elastica (GCS), la compressione pneumatica intermittente (IPC) e la pompa plantare (VFP) che riducono la stasi ematica inducendo un passaggio di sangue dal di- stretto venoso superficiale a quello profondo attra- verso le vene perforanti.2

I rischi conseguenti alla somministrazione delle LMWH e del fondaparinux in alcune popolazioni (pa- ziente anziano, obeso, sottopeso o con insufficienza renale) sono particolarmente elavati e rendono indi- spensabili alcune considerazioni specifiche.

Dati italiani provenienti dallo studio Gemini ri- guardante una popolazione ricoverata in Medicina In-