CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Per la valutazione del danno odontoiatrico esistono numerose tabelle che fanno riferi-mento, però, alla perdita di elementi dentari, considerati sani, per eventi traumatici.

Frequentemente, invece, ci si trova a valutare danni dentari di elementi che, a causa di carie, paradontopatie, perdita totale o parziale delle corone, granulomi apicali, ecc., non possono essere considerati elementi sani, né dal punto di vista masticatorio, né estetico, né funzionale.

Accade spesso, nella valutazione del danno orale, di esaminare bocche nelle quali esi-stono radici ritenute, denti devitalizzati, denti con carie più o meno estese, paradonto-patie più o meno diffuse, tasche parodontali, atrofie e riassorbimenti alveolari di vario grado, alterazioni occlusali da un grado minimo ad un bruxismo elevato, ad una sin-drome ATM conclamata.

Quando esistono danni del genere, solitamente i medici legali li descrivono accurata-mente, ma in genere non li valutano o ne danno una valutazione approssimativa non rispondente ad alcun valore tabellare. E’ vero che nelle premesse relative all’esposizione delle tabelle, viene quasi costantemente spiegato che, nella valutazione dei danni non

elencati, il perito dovrà fare una valutazione basandosi per analogia ai danni quantifi-cati d’importanza sovrapponibile, ma all’atto pratico, almeno in campo odontoiatrico, i danni riportati riguardano solo la perdita di denti integri e le altre lesioni sono difficil-mente equiparabili alla perdita dentaria.

Di conseguenza i medici legali ne fanno una valutazione soggettiva secondo la loro esperienza, ma evidentemente non riferita ad alcun valore tabellare.

Da quanto esposto emerge chiaramente l’estrema complessità della valutazione del danno dentario permanente conseguente a lesioni traumatiche dell’apparato stomato-gnatico.

La caratteristica complessità e le strette correlazioni anatomo-funzionali tra le compo-nenti del sistema dentario sono responsabili della peculiare estrinsecazione di quadri anatomo-clinici, che giustifica una trattazione separata della valutazione di questo tipo di danno rispetto a quanto più “linearmente” avviene per la lesività di altri distretti cor-porei.

La storia naturale delle lesioni dentarie si sviluppa spesso con sintomi che si articolano e si rivelano in successioni cronologiche apparentemente imprevedibili.

Per questo motivo molti medici legali, nell’esprimersi sull’entità del danno dentario, rilevano spesso difficoltà nel determinare con accuratezza i termini di quanto loro richiesto, mentre agli odontoiatri, impegnati nella considerazione più strettamente cli-nica delle lesioni, difetta la familiarità con la metodologia di accertamento dei postumi di danno alla persona.

La definizione del concetto di permanenza, di squisito significato medico-legale, sfugge sovente al valutatore puramente clinico, col rischio di errori nella precisazione dell’entità del danno biologico e dei suoi riflessi in ambito patrimoniale.

Si è già detto come la stabilizzazione clinica di una lesione sia da considerare momento fondamentale non solo della “guarigione”, che peraltro può essere prevista in modo approssimativo e tuttavia sufficiente agli scopi del trattamento, ma anche e soprattutto perché costituisce il punto di partenza per una valutazione sicura e, quindi, equa del danno dentario (9).

Le indagini cliniche e strumentali nella successione suggerita consentono, a nostro avvi-so, di determinare con sufficiente certezza il momento della stabilizzazione delle lesioni, precisando quando e se un elemento dentario è da considerare “guarito” senza postumi oppure se un apparente silenzio clinico non nasconda la possibilità di evoluzioni peg-giorative, che, comunque suscettibili di trattamento clinico, devono poter essere previ-ste per assicurare una corretta e completa valutazione del danno e dei suoi risvolti patrimoniali oltre che clinici.

BIBLIOGRAFIA

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(3) Robetti I., Bocci M., Crivelli C., Bonziglia S.: La protesi dentaria fissa nella valuta-zione del danno in ambito di responsabilità civile - Min. Leg., 107: 43, 1987.

(4) Robetti I., Bocci M., Crivelli C., Bonziglia S. - La protesi dentaria fissa nella valuta-zione del danno in ambito di responsabilità civile - Min. Leg., 107: 43, 1987.

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(8) Amato M., Greco M. G., Niola M., Carratù P., Buccelli C. - Parametri valutativi per la scelta tra ricostruzione e protesizzazione dentaria e loro rilievo medicolegale -Riv.It. Med. Leg. XXI, 1443:1461, 1999.

(9) Cortivo P., Betti D., Bordignon D., Panizzon S. - Aspetti medico-legali in trauma-tologia dentaria: obiettivazione e diagnosi di permanenza delle lesioni alla dentatura adulta - Riv. It. Med. Leg. XII, 1990.

V. CASTALDO*, D. CASAMASSIMA**

* INAIL - SOVRINTENDENZA MEDICA REGIONALE PUGLIA

** INAILDIREZIONE REGIONALE PUGLIA

ABSTRACT

La gran parte delle attività del Welfare richiede, per diversi motivi, di essere realizzata in condivisione tra più interlocutori istituzionali. Tale condizione assume connotazioni peculiari se riferita alle attività di natura socio-sanitaria rivolte a soggetti con disabilità gravissime da lavoro. In tal caso, infatti, è richiesto il convergere, sul piano tecnico-operativo, di numerose e variegate necessità e di complesse esigenze assistenziali impo-nendo di realizzare, attraverso collaborazioni tra più interlocutori istituzionali, servizi integratiche consentano di elaborare risposte assistenziali di qualità maggiore rispetto a quelle ottenibili dalla giustapposizione di singole competenze.

Gli autori presentano l’esperienza di collaborazione attiva nella assistenza domiciliare garantita dai servizi socio-sanitari della AUSL e dall’INAIL per la gestione di due casi ad altissimo impatto disabilitante (uno stato vegetativo ed una Loched in syndrome), segnalando sia i positivi risultati raggiunti in termini medici e di economia sanitaria, sia le difficoltà incontrate.

PREMESSA

La presa in carico di soggetti con livelli di disabilità gravissime da lavoro richiede, per diversi motivi, la realizzazione di una condivisione tra più interlocutori istituzionali, competenti in ambito socio-sanitario.

Per un verso, infatti, va segnalato che recenti innovazioni normative intervenute sia nell’ambito dell’INAIL (D.Lgvo 38/2000, Circolare 54/2000) che dell’ordinamento generale e regionale consentono ed impegnano gli Enti preposti a realizzare, in concre-to, attività di “presa in carico” degli invalidi del lavoro in maniera condivisa.

D’altra parte l’esistenza di articolate e complesse esigenze assistenziali impongono di realizzare, attraverso collaborazioni tra più interlocutori istituzionali, servizi integrati che permettano di elaborare risposte assistenziali di qualità maggiore, rispetto a quelle ottenibili dalla giustapposizione di singole competenze.

Nell’esaminare le norme di interesse generale si richiamano gli obiettivi declinati nel Piano Sanitario Nazionale e Regionale che prevedono, ad esempio, il mantenimento del paziente non autosufficiente al proprio domicilio, ovvero al ricorso al ricovero ospedaliero in maniera e con modalità di “appropriatezza”.

Inoltre la Legge n.328/2000 ed il suo recepimento operato della Regione Puglia con la

Legge n. 17 del 26 agosto 2003 “Sistema integrato d’interventi e servizi sociali in Puglia”

ha inteso in una nuova chiave applicativa l’assistenza domiciliare. Tale norma (Artt.1 -10) nel richiamare le finalità della legge stessa ha sottolineato, per un verso, l’interesse a promuovere il “recupero e mantenimento delle autonomie personali, d’inserimento sociale e miglioramento delle condizioni di vita e di tutela della salute”, dall’altro ha richiamato la necessità di promuovere la concorrenza di enti pubblici (vedi INAIL).

In tale ottica il paziente inabile in regime di assistenza domiciliare diviene il punto foca-le del Piano Individuafoca-le Assistenziafoca-le. A detto, concordato e redatto da un sistema di rete assistenziale, concorrono con professionalità e risorse economiche il Distretto Socio-Sanitario della ASL e i Comuni del Distretto stesso, nonché - nel caso di paziente divenuto inabile per infortunio sul lavoro o malattia professionale - anche l’INAIL.

Nel contesto normativo e regolamentare descritto, le situazioni di gravissima disabilità rappresentano comprensibilmente un momento di particolare criticità.

Siamo, infatti, di fronte a complesse condizioni di disabilità che chiedono nuove e più impegnative prestazioni al sistema del Welfare.

Disabilità per le quali sia la non ipotizzabile degenza ospedaliera permanente che il ricorso alla istituzionalizzazione visto come estrema ratio che non trova, nel tessuto socio-culturale, riscontro ed accettazione, fanno si che la domiciliazione richieda un livello di assistenza elevatissimo ed un costante coinvolgimento del nucleo familiare degno di particolare attenzione.

Su tali condizioni convergono, inoltre, sul piano tecnico-operativo numerose e variega-te necessità che ne fanno un peculiare esempio di sperimentazione delle possibili colla-borazioni interistituzionali.

L’ESPERIENZA

Sulla scorta delle riflessioni sin qui prospettate e delle implicazioni tecniche e normative richiamate è sorta, nel corso del 2002, una esperienza di collaborazione tra le Equipes multidisciplinari INAIL, un Distretto Socio Sanitario AUSL e un Presidio Ospedaliero, nel tentativo di elaborare, per i due casi trattati, una risposta integrata e alternativa al ricovero ospedaliero.

I casi si riferiscono ad un giovane affetto da stato vegetativo persistente (minimally responders e ad un lavoratore di 43 anni affetto da una forma parziale di sindrome del

“Loched in”.

Per entrambi si è trattato di realizzare, dopo alcuni anni di degenza presso numerosi ospedali geograficamente lontani, un programma di rientro al domicilio, assistito e protetto.

La domiciliazione è stata vissuta come momento importante e delicato, soprattutto per il nucleo familiare, che in entrambi i casi ha recuperato la propria collocazione rispetto alla comunità di origine e che, contestualmente, è stato posto dinanzi alle concrete dif-ficoltà quotidiane. Per altro verso il ritorno al domicilio ha rappresentato un migliora-mento nella qualità della vita dell’intero “sistema famiglia”, che nonostante ciò ha vis-suto con ansia e diffidenza le fasi di avvio della domiciliazione.

Sul piano assistenziale la domiciliazione ha richiesto di implementare e correlare iniziati-ve ed attività complesse e di differente competenza che hanno compreso, ad esempio, atti diagnostico-curativi, di monitoraggio clinico, di tipo riabilitativo ospedaliero e domiciliare, di fornitura protesico-ortesico-ausiliaria, di assistenza familiare, di nursing, di “supporto” al care giver, di segretariato sociale, di adeguamento ambientale etc.

Per affrontare e gestire nel migliore dei modi tale situazione il primo passo è consistito nella presa di contatto tra gli operatori socio-sanitari coinvolti, ed in particolare- nelle prime fasi tra il personale INAIL (medico ed assistente sociale), e quello della struttura di degenza per la Riabilitazione, nonché tra gli stessi operatori e i familiari del soggetto, finalizzati a costruire in maniera contestuale ed integrata il programma di reinserimento.

Come già segnalato, è apparso subito chiaro che la situazione ha imposto non solo di concepire il progetto di reinserimento non rivolto al singolo utente, ma all’intero “siste-ma famiglia”, “siste-ma anche di individuare tra gli obiettivi dello stesso progetto il conteni-mento del carico assistenziale, la riduzione delle complicanze, l’organizzazione delle quotidiane necessità in modo da consentire ad ognuno di ri-organizzare i propri spazi di vita.

Successivamente gli operatori dell’Equipe multidisciplinare dell’INAIL in collaborazio-ne con i responsabili e gli operatori della Unità Operativa A.D.I. del Distretto, nonché il medico di famiglia, hanno messo a punto le attività necessarie.

In tale attività di colloqui, di individuazione dei bisogni e di analisi dei problemi socio-sanitari, le due l’Equipes si sono riunite in una Unità di Valutazione Multidisciplinare che ha elaborato un Piano Assistenziale Individuale e ha definito i seguenti impegni operativi:

1. Analizzare i bisogni assistenziali del paziente;

2. Leggere il contesto familiare e sociale e abitativo;

3. Pianificare gli interventi materiali tramite la fornitura di ausili protesici, strumenta-zioni (es. respiratore automatico e gruppo elettrico di continuità), materasso antide-cubito, ed il superamento delle barriere architettoniche;

4. Pianificare gli interventi assistenziali (cronoprogramma delle visite di medicina generale, degli accessi dei medici specialisti, delle presenze infermieristiche, scaden-zario dei cambi degli ausili sanitari ed igienico-sanitari, ecc.)

Tali impegni hanno determinato, per la componente INAIL dell’Equipe, la necessità di:

I Fornire informazione, consulenza e prescrizione dei dispositivi tecnici necessari alla degenza domiciliare;

II Informare, Formare e Supportare il gruppo familiare sul percorso assistenziale pro-grammato;

III Permettere, con adeguate tecnologie e “suggerimenti”, al nucleo familiare di:

a. acquisire nozioni di educazione e prevenzione sanitaria;

b. riconoscere ed affrontare emergenze effettive e reali;

c. somministrare in maniera adeguata eventuali terapie;

d. gestire l’assistenza nelle forme previste dal programma;

IV Monitorare con visite periodiche la efficacia dei dispositivi forniti ed adeguarlo alle necessità;

V Fornire una idonea tecnologia per attività riabilitativa;

VI Fornire consulenza per realizzare una logistica domiciliare adeguata.

Particolarmente impegnativa è stata l’attività di “supporto” ai care givers, che ha visto l’attività svolta dall’Assistente Sociale dell’INAIL corroborata da quella svolta dal Dirigente Medico, soprattutto per l’analisi del “carico assistenziale” prevedibile, delle possibili complicanze, dei referenti istituzionali (AUSL, medico di medicina generale, Servizio sociale del Comune) da coinvolgere. Senza contare la necessità di “gestire” la

“spinta motivazionale” dei familiari conviventi, dovendo talvolta mitigare eccessi di attivismo spesso inutili, se non addirittura rischiosi.

Contestualmente l’attività del Dirigente medico dell’INAIL, dapprima in raccordo con il P.O. ed il Centro Protesi di Vigorso di Budrio e successivamente con l’equipe della

Assistenza domiciliare integrata della AUSL, è stata rivolta ad analizzare, le opportu-nità offerte dalla tecnologia ausiliaria. In tale contesto si collocano anche la realizzazio-ne di una prova al domicilio (videoregistrata) di dispositivo per la conversiorealizzazio-ne di un gesto elementare (piegare il capo verso un lato) in messaggi predeterminati (ho sete, ho fame, giratemi etc.); l’analisi, al domicilio, di comandi “alternativi” per la guida di car-rozzina elettronica realizzata grazie alla collaborazione di una importante azienda del settore; nonché la messa a punto di soluzioni finalizzate a migliorare l’attività di “fisio-terapia”.