Il contenuto del PPACA.

La riforma sottoscritta il 23 marzo 2010 dal Presidente degli Stati Uniti, non era tanto il frutto della fusione delle due opzioni legislative ratificate nei due rami del Congresso quanto, piuttosto di una conferma delle previsioni decise in seno alla Camera Alta con qualche emendamento e piccola modifica proposta dalla Camera Bassa.

Il Congressional Budget Office (CBO) aveva cercato di stimare quello che potesse essere il costo della riforma: 940 miliardi di dollari nel primo decennio. Erano diverse le fonti, per finanziare una cifra simile, che il Congresso aveva individuato: tagli al programma Medicare, tassazione delle polizze che avessero premi annuali superiori a 10.200 dollari a persona; per redditi superiori a 200.000 dollari l’anno, un aumento delle tasse pro Medicare che andavano dall’1,15% al 2,35% del reddito; nuove tasse per le aziende operanti nel settore sanitario, come l’industria farmaceutica o le aziende che producevano macchinari sanitari. Per il CBO, nel 2019, il numero dei cittadini residenti non assicurati, che risultavano essere 47 milioni, si sarebbe dimezzato. Dunque, sarebbero rimasti fuori dall’ombrello federale ancora 22 milioni di persone, composti in maggior parte da immigrati irregolari282, che costituiscono circa il 3% della popolazione totale degli Stati Uniti.

Barack Obama subito dopo il voto favorevole alla riforma, rivolgendosi ai parlamentari, aveva ribadito di non essere certamente di fronte alla miglior riforma possibile, ma erano stati comunque raggiunti risultati significativi; queste le sue parole:

Now, is this bill perfect? Of course not. Will this solve every single problem in our health care system right away? No. There are all kinds of ideas that many of you have that aren't included in this legislation. I know that there has been discussion, for example, of how we're going to deal with regional disparities and I know that there was a meeting with Secretary Sebelius to assure that we can continue to try to make sure that we've got a system that gives people the best bang for their buck.

So this is not there are all kinds of things that many of you would like to see that isn't in this legislation.

281 _{H. Khan, “Obama Signs Historic Health Care Bill: 'It Is The Law of The Land'”, 23 marzo 2010, in}

www.abcnews.com

There are some things I'd like to see that's not in this legislation. But is this the single most important step that we have taken on health care since Medicare? Absolutely. Is this the most important piece of domestic legislation in terms of giving a break to hardworking middle class families out there since Medicare? Absolutely. Is this a vast improvement over the status quo? Absolutely.

But if you agree that the system is not working for ordinary families, if you've heard the same stories that I've heard everywhere, all across the country, then help us fix this system. Don't do it for me. Don't do it for Nancy Pelosi or Harry Reid. Do it for all those people out there who are struggling. Now, I can't guarantee that this is good politics. Every one of you know your districts better than I do. You talk to folks. You're under enormous pressure. You're getting robocalls. You're getting e- mails that are tying up the communications system. I know the pressure you're under. I get a few comments made about me. I don't know if you've noticed. I've been in your shoes. I know what it's like

to take a tough vote.

But what did Lincoln say? "I am not bound to win, but I am bound to be true." Two generations ago, folks who were sitting in your position, they made a decision - we are going to make sure that seniors and the poor have health care coverage that they can count on. And they did the right thing.

Come affermato dal Presidente Obama dunque, la legge non rivoluzionava il sistema sanitario americano e non risolveva quello che non funzionava. Rinunciando alla public option non si aveva nemmeno l’ambizione di ottenere una copertura universale. Nonostante questo, molte cose sarebbero cambiate sin da subito in meglio, altre si sarebbero realizzate più avanti. La legge di riforma infatti, era un provvedimento a stadi diversi, che si distribuivano in otto anni. Per rendere operativa la riforma era necessaria una corposa regolamentazione attuativa. Sarebbe toccato alle amministrazioni federali e statali formulare e mettere a punto la regolamentazione attuativa, in un ambiente decisionale non certo predisposto al dialogo283.

Il sistema americano rimaneva quindi basato sui due pilastri delle assicurazioni private e dei programmi assicurativi pubblici. Nel primo si introduceva l’obbligo di assicurare, per le imprese e di assicurarsi, per le persone, con la previsione di sussidi per queste due categorie, qualora avessero rispettato tale vincolo assicurativo. Per quanto riguarda il secondo pilastro era previsto il rafforzamento della rete di protezione di Medicaid. “Vengono inclusi nel nuovo programma tutti i cittadini il cui reddito sia inferiore al 133% dell’ufficiale livello di povertà. (…) Con la nuova normativa l’ombrello Medicaid viene esteso a famiglie con reddito non superiore ai 38.600 dollari e

la spesa per finanziare l’espansione del programma graverà sul bilancio federale”284_{. L’impegno} finanziario complessivo, per i dieci anni a seguire, si stimava in 940 miliardi di dollari; al termine di questo periodo la copertura assicurativa avrebbe riguardato il 95% degli americani, con l’estensione della stessa a 32 milioni di nuovi assicurati285.

Per raggiungere tali obiettivi, la riforma si componeva di cinque pilastri: I. L’Individual Mandate (mandato individuale)

II. Una disciplina federale del mercato assicurativo sanitario III. L’istituzione di Health insurance exchanges

IV. Il play or pay per i datori di lavoro V. L’estensione del Medicaid

Prima di analizzare punto per punto i cinque pilastri, occorre precisare che la riforma non rappresentava in realtà, il primo intervento in materia sanitaria firmato dal Presidente Obama; “già nel 2009 il Congresso aveva infatti approvato alcune misure a favore di minori e disoccupati. Nel primo caso era stata estesa notevolmente l’applicazione dello State Children’s Health Insurance Program, un piano di finanziamenti agli stati istituito nel 1997 (durante la presidenza Clinton) a favore dei minori non assicurati appartenenti a famiglie che, pur con difficoltà economiche, non rientravano negli stretti parametri del Medicaid. Per i neo-disoccupati erano stati invece previsti, all’interno del pacchetto di misure adottate per contrastare la crisi economica, crediti di imposta per il mantenimento dell’assicurazione sanitaria dopo la perdita del posto di lavoro”286_.

Si passa adesso ad analizzare i punti della riforma:

I. La parte più importante della riforma era indubbiamente l’individual mandate, cioè quella norma che prevedeva l’imposizione, a partire dal 1° Gennaio 2014, a tutti i residenti negli Stati Uniti d’America di avere un “minimum essential health coverage”287_{, una copertura} sanitaria che garantisca le prestazioni essenziali. Gli americani potevano ottenere tale copertura tramite i programmi pubblici quali il Medicaid, quando se ne aveva il diritto, o in assenza ti questi requisiti, il singolo doveva comunque acquistare privatamente una polizza, se non voleva incorrere in una sanzione pecuniaria. Come scrive la ricercatrice Chiara Bologna, la ratio del mandato individuale “è esplicitata dalla locuzione con cui la normativa

284 _{Ibidem, p. 150}

285 _{G. Maciocco, P. Salvadori, P. Tedeschi, “Le sfide della sanità americana. La riforma di Obama. Le innovazioni di} Kaiser Permanente”, Roma, Il pensiero scientifico, 2010, p. 77

286 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 12} 287 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 13}

indica la sanzione dovuta in caso di inadempimento: shared responsibility payment, pagamento destinato alla condivisione della responsabilità”288_{.Le sanzioni come si è detto}

riguardano sia le persone, che qualora non si fossero assicurate, avrebbero pagato una multa di 95 dollari (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 dollari (o il 2% del reddito) nel 2015, 695 dollari (o il 3.5% del reddito) nel 2016 (fino a un massimo di 2085 dollari l’anno), ma anche le imprese con più di 50 lavoratori, che in caso di inosservanza avrebbero sborsato 2000 dollari, a dipendente, l’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; giusto per fare un esempio, un imprenditore con 53 dipendenti, che non adempiva all’obbligo, avrebbe pagato una multa di 46.000 dollari289. A queste due categorie di soggetti “si applica il principio denominato play or pay (o partecipi o paghi) (…) che ha cominciato ad operare solo nel 2016”290 _{ma che, all’incirca, si stima non abbia avuto un impatto così importante posto che le}

sanzioni tributarie minacciate, poiché moderatamente elevate, non hanno avuto un forte e decisivo effetto deterrente. Da quest’obbligo erano esenti alcune categorie: le persone con un reddito inferiore a 9350 dollari (singoli) o 18700 (coppie), gli Indiani Americani, i detenuti e coloro che risiedevano illegalmente sul territorio statunitense. A questi ultimi venivano concessi solamente i trattamenti medici urgenti e non avevano comunque la possibilità di iscriversi al programma Medicaid o di ricevere le agevolazioni finanziarie previste per l’acquisto delle polizze. “Per chi risiedeva, invece, legalmente sul territorio statunitense erano (…) previsti sussidi e crediti di imposta, a favore dei soggetti il cui reddito fosse non superiore al quadruplo del livello federale di povertà”291_{. Per quel che riguarda i sussidi: con la nuova}

legge venivano concessi alle imprese con un numero pari o inferiore a 25 dipendenti, che assicuravano i lavoratori. Godevano di crediti di imposta piuttosto elevati le imprese con un numero di 10, o meno, dipendenti dove era riconosciuto un rimborso fino al 50% del costo delle polizze. Per quanto riguarda le persone: per le famiglie con quattro persone, con reddito inferiore a 88.200 dollari erano previsti sussidi inversamente proporzionali al livello del reddito. Così il costo della polizza non poteva oltrepassare il 9,5% del reddito (per quelli più alti) o il 3% (per i più bassi). “Era inoltre previsto che il contributo out of pocket non potesse superare annualmente i 5950 dollari per un singolo o gli 11.900 per una famiglia. La legge escludeva da ogni beneficio federale gli immigrati irregolari e proibiva la copertura dell’aborto nelle assicurazioni sussidiate da fondi federali”292_{.Ora, per quel che riguarda la}

288 _Idem

289 _{G. Maciocco - P. Salvadori – P. Tedeschi, Op., Cit., p. 78} 290 _{G. Freddi, Op. Cit., p. 150}

291 _{C. Bologna, Op., Cit., p 13}

“condivisione della responsabilità”, generalizzare la copertura assicurativa aveva almeno due fini: il primo era quello di creare un meccanismo di condivisione solidale dei costi delle prestazioni sanitarie, in base al quale, tramite i premi di chi non necessitava cure (per lo più giovani), si contribuiva al pagamento delle prestazioni erogate a chi ne aveva bisogno. Vi era poi un secondo fine: evitare i costi che i non assicurati, producevano indirettamente a carico del sistema. Anche coloro i quali non avevano alcuna copertura assicurativa, avevano comunque il diritto a vedersi riconosciute le prestazioni urgenti e in questi casi le strutture ospedaliere che erogavano questi servizi, quasi sempre non riuscivano a ottenerne poi il pagamento. L’esito, inevitabile, era che gli ospedali, per recuperare le entrate economiche mancanti aumentavano le tariffe applicate ai pazienti paganti, incremento che a sua volta si traduceva in un aumento dei premi assicurativi. L’individual mandate non era solo la parte centrale della riforma, ma anche la misura più contestata, perché, obbligando i cittadini ad acquistare una polizza, i conservatori lo recepivano come una violazione della libertà individuale e del principio di autodeterminazione. “A questi argomenti, come si vedrà, se ne aggiunse uno giuridicamente più pregnante: il governo federale che la Costituzione disegnava come un governo a poteri enumerati adottava una misura senza precedenti, obbligando di fatto i cittadini all’acquisto di un bene. Sino ad allora solo gli stati avevano adottato una misura simile, imponendo agli automobilisti l’acquisto dell’assicurazione per la responsabilità civile; lo avevano fatto, tuttavia, in quanto titolari del police power che, come già ricordato, è appunto il potere di regolare i diritti personali e proprietari per promuovere la salute, la moralità ed il benessere generali”293_.

II. Il secondo pilastro, era costituito da un’organica disciplina federale del mercato assicurativo sanitario. Questo punto aveva destato diverse perplessità in quanto c’era una sorta di prassi per cui in materia di assicurazioni, la competenza veniva lasciata agli stati, anche se con una sentenza del 1944, nel caso United States v. Southeastern Underwriters Association, la Corte Suprema aveva affermato che l’assicurazione era una forma di commercio interstatale e per questo doveva essere regolata dal governo federale294. “L’anno seguente, però, il Congresso, nel provvedimento noto come McCarran Ferguson Act, aveva esplicitamente circoscritto l’applicazione del diritto antitrust, chiarendo che la disciplina dei mercati assicurativi restava una materia di competenza sostanzialmente statale. Nel preambolo del provvedimento si leggeva esplicitamente che: “«Il Congresso dichiara che la prosecuzione della disciplina e della tassazione da parte dei diversi stati dell’industria assicurativa è nell’interesse generale e

293 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 14}

il silenzio da parte del Congresso (…) non deve essere ricostruito come idoneo a imporre alcuna limitazione alla disciplina e alla tassazione di questa industria da parte dei vari stati». Si trattava di un’applicazione del c.d. Congressional approval, la dottrina accolta dalla Corte suprema secondo la quale il Congresso, nell’esercizio del suo potere sul commercio, poteva anche decidere che su questa materia più opportunamente intervengano con discipline autonome i singoli stati, di fatto spogliandosi in parte della sua competenza”295_{. Due}

provvedimenti attenuarono nel corso degli anni questo monopolio statale, l’Employee Retirement Income Security Act296 del 1974 e l’Health Insurance Portability and Accountability Act297 del 1966. Con la riforma del 2010 venivano introdotte misure volte a vietare l’esclusione, sulla base di quelle che si erano indicate come condizioni pregresse, sia per i piani collettivi che per quelli individuali. Ciò significa che, qualora si fosse presentato un paziente con una patologia in corso, le assicurazioni non avrebbero potuto rifiutarsi di stipulare una polizza con l’interessato, né farlo attendere un periodo temporale spropositato prima che la polizza venisse attivata. Tale divieto riguardava anche quelli che sono i premi, che erano variabili a seconda delle condizioni di salute del paziente o anche della razza, mentre con la riforma si potevano prevedere differenze solo sulla base dell’età dell’individuo, della zona di residenza, se era fumatore o meno e dalla composizione della famiglia. I figli potevano godere della copertura assicurativa del genitore fino all’età di ventisei anni. Un’altra prassi molto discutibile delle compagnie assicurative era quella di porre dei massimali alle spese rimborsabili agli assicurati; con la riforma invece tale massimale veniva abolito. Non venivano previste soltanto misure volte all’aumentare la quantità degli assicurati, ma erano anche previste delle misure per migliorare la qualità del servizio. “Era previsto che tutte le forme di assicurazione sanitaria, che venivano erogate nell’ambito dei programmi pubblici o dal mercato privato all’interno delle health insurance exchanges, dovevano fornire gli essential health benefits, le prestazioni sanitarie essenziali”298. Per livelli essenziali si intendevano ad esempio i ricoveri ospedalieri, i servizi prestati in caso di patologie psichiatriche o maternità. Rilevante era la parte dove si imponeva alle compagnie assicurative di impiegare almeno l’85% dei premi riscossi per pagare prestazioni sanitarie o dei servizi per la salute degli assicurati.

295 _{Proprio la disciplina dell’industria assicurativa è una delle materie nelle quali la Corte suprema ha più spesso}

rievocato tale dottrina: in tema vedi E. Chemerinsky, Constitutional Law, New York, Aspen Law & Business, 2001, 359-361 e sulla connessa vicenda del McCarran-Ferguson Act cfr. L.H. Tribe, American Constitutional Law, I, New York, Foundation Press, 2000, 1242. C. Bologna, Op., Cit., p. 14 e ss.

296 _{Pub.L. 93-406, September 2, 1974, 88 Stat. 829} 297 _{Pub.L. 104-191, August 21, 1996, 110 Stat. 1936.} 298 _{C. Bologna, Op., Cit., p 16}

III. L’Health Insurance Exchange costituiva il terzo pilastro della riforma, che è entrato in vigore nel 2014, ed era una sorta di borsa delle assicurazioni, disciplinata dal Patient Protection Affordable and Health Care, ma affidata all’attuazione dei singoli stati. Nella pratica si creava la possibilità che a livello statale nascessero dei consorzi tra assicurati, che erano dunque in grado di contrattare da una posizione di maggior forza con le assicurazioni. Dal 2017 questa possibilità è offerta anche alle imprese con più di 100 dipendenti. Questa parte della riforma avrebbe certamente avuto un risultato più forte se la public option, che avrebbe permesso la formazione di un’assicurazione pubblica in grado di competere con quelle private, non fosse stata cancellata durante il suo passaggio al Senato299. Questa fu una norma che faceva parte anche della proposta del presidente Clinton ed oltre a quanto appena accennato, aveva la finalità di consentire la comparazione delle polizze a disposizione sul mercato e l’ottenimento di alcune informazioni alle quali l’utente, di norma non può avere accesso. In teoria tale istituzione avrebbe potuto fornire un aiuto al consumatore durante la negoziazione e la ricerca del più conveniente piano assicurativo, ma nella pratica il Governo Federale aveva deciso di ispirarsi al modello del Massachusetts, chiamato Connector. In questo caso, quindi, l’exchange contenuto nella riforma forniva informazioni sulle polizze e si limitava a richiamare fornitori e acquirenti in un unico mercato.

Ogni singolo stato doveva istituire un unico health insurance exchange, o se lo riteneva opportuno, più strutture all’interno delle regioni. L’istituto doveva: informare i cittadini qualora avessero il diritto ad un programma pubblico o a ricevere i sussidi che la legge prevedeva per chi acquistava delle assicurazioni sanitarie, che nello specifico riguardavano persone con un reddito familiare tra il 133% e il 400% sulla soglia di povertà300; gestire il sito web che era di fatto una borsa online delle polizze; certificare le polizze avvenute all’interno dell’exchange, promuovendo solo quelle ritenute idonee.

Per favorire l’incontro tra domanda e offerta in questo mercato specializzato è stata introdotta, come accennato, la disciplina dei sussidi, erogati in gran parte proprio attraverso l’exchange: solo acquistando una polizza da questo mercato i cittadini (…) possono infatti ottenere tali sussidi. “Questo determinava ovviamente l’affluenza nel mercato regolamentato degli utenti, che potevano sia svolgere un’accurata valutazione comparativa dell’offerta, sia beneficiare dei sussidi se ne avevano titolo, ma anche un’affluenza delle compagnie assicurative, che potevano in questo modo accedere ad un cospicuo numero di clienti. Far confluire in un unico mercato, trasparente, l’offerta delle polizze sanitarie consentiva, come evidente, anche al

299 _{G. Maciocco - P. Salvadori – P. Tedeschi, Op., Cit., p 79}

singolo, prima privo di qualunque potere contrattuale, di accedere a polizze vantaggiose, offerte direttamente nel mercato online e la cui attendibilità era stata previamente certificata dall’agenzia statale che gestisce l’exchange. A ciò si aggiungeva che il PPACA, per favorire una competizione virtuosa all’interno dell’exchange, prevedeva un programma di finanziamenti che favorivano la nascita di compagnie assicurative no-profit. La finalità del mercato regolamentato, volto a garantire coloro che nel sistema precedente erano contraenti deboli, era esplicitata dal fatto che l’accesso all’exchange era garantito agli individui e alle imprese che acquistavano piccoli piani sanitari collettivi: dal 2017 gli stati possono decidere di aprire il mercato regolamentato anche a chi acquisti piani di ampie dimensioni”301.

IV. Altro pilastro era quello costituito dall’istituto del play or pay che rientrava nelle Employers Responsibilities, ovvero le responsabilità del datore di lavoro. Era una norma questa, che aveva il fine di estendere una caratteristica che già faceva parte del sistema sanitario americano: quella dei datori di lavoro come i maggiori fornitori di polizze. Già prima della riforma infatti circa il 60% degli americani con età inferiore ai sessantacinque anni aveva una copertura assicurativa grazie a un programma di questo tipo. Erano due le categorie alle quali il provvedimento era rivolto: le famiglie e le imprese con più di 50 dipendenti. Non c’era tuttavia un obbligo per il datore di lavoro ad assicurare i propri dipendenti, ma una serie di incentivi nel farlo. Qualora l’azienda non avesse fornito una polizza sanitaria ai lavoratori o nel caso il lavoratore stesso non volesse aderire al piano aziendale perché intendeva