Medicare e Medicaid.

Con l’istituzione del Medicare, il governo federale si fece carico dell’assistenza delle fasce meno protette della popolazione e che correvano un maggior rischio a livello sanitario. Nello specifico, il programma era rivolto a tutti gli ultrasessantacinquenni e ai disabili, a prescindere dal reddito e comprendeva circa quaranta milioni di persone163. Il programma era finanziato da quattro differenti fonti, tra le quali la maggiore per rilevanza era rappresentata dal contributo obbligatorio delle imprese e dei dipendenti; le altre erano la fiscalità generale164.

Medicare era un programma assistenziale complesso, composto di due parti: in primo luogo il sistema di assicurazione ospedaliera (Hospital Insurance) e in secondo luogo la cosiddetta Medical Insurance165_.

La prima parte comprendeva:

- Assistenza ospedaliera. Include tutte le prestazioni ospedaliere (tranne quelle coperte dal Medical Insurance). Medicare rimborsa fino a 90 giorni per ogni periodo di malattia. La partecipazione alla spesa è diversa a seconda della durata del ricovero. Scaduti i 90 giorni166 il paziente paga il pieno prezzo del ricovero167.

- Assistenza in Skilled Nursing Facility. Sono strutture con personale infermieristico qualificato e per il quale Medicare rimborsa fino a 100 giorni di degenza168_.

- Assistenza Domiciliare. Comprendono servizi infermieristici, domestici e di riabilitazione. - Assistenza in Hospice. Sono servizi, anche domiciliari, per i malati terminali

La seconda comprendeva invece:

- Servizi medici e chirurgici extra e intra-ospedalieri. Esiste una franchigia superata la quale si richiede una partecipazione alla spesa del 20% per le prestazioni mediche riabilitative, del 50% per quelle psichiatriche169.

- Servizi diagnostici. Questi a totale carico di Medicare.

- Assistenza domiciliare medica. Anche questa a totale carico di Medicare.

163 _{C. Bassu, “La riforma sanitaria negli Stati Uniti d’America: un modello federale di tutela della salute?” in}

www.federalismi.it

164 _{G. Maciocco, P. Salvadori, P. Tedeschi, “Le sfide della sanità americana. La riforma di Obama. Le innovazioni di}

Kaiser Permanente”, maggio 2010, Il pensiero scientifico, Roma

165 _{C. Bassu, Op., Cit., p. 4}

166 _{Una proroga di ulteriori 60 giorni può essere utilizzata, anche se solo una volta nella vita.} 167 _{G. Maciocco, P. Salvadori, P. Tedeschi, Op., Cit., p. 44}

168 _Idem 169 _Idem

- Attività preventive. Le vaccinazioni sono gratuite a seconda del tipo di vaccino; quando non lo sono è richiesta una compartecipazione alla spesa del 20%170.

Come si nota non tutti i servizi e le prestazioni mediche erano però coperte dal programma Medicare, “che escludeva, per esempio, le cure odontoiatriche, gli impianti acustici, i medicinali prescritti non nell'ambito di un ricovero ospedaliero e i servizi di assistenza di lungo periodo. Agli assistiti era comunque offerta la possibilità di acquistare polizze di assicurazione private approvate da Medicare e capaci di offrire una copertura supplementare”171

Il programma Medicaid era invece quello, che doveva farsi carico dell’assistenza dei cittadini che erano considerati indigenti poiché non raggiungevano un certo reddito. Tra i destinatari del programma vi erano anche le donne in gravidanza e le famiglie con bambini, che potevano usufruire dei servizi erogati per le fasi del parto, le cure neonatali e della prima infanzia. Rientravano nel programma anche le persone affette da disabilità fisiche e mentali172.

Non tutti i poveri erano però assistiti dal Medicaid, ma solo alcune categorie (sopra indicate). Tra queste venivano comunque fatte delle discriminazioni in base al reddito173.

Gestire il programma era competenza degli Stati che si occupavano di amministrare i fondi federali distribuiti ad hoc La legge istitutiva del programma prevedeva infatti dei grants, trasferimenti vincolati, che venivano poi gestiti dagli Stati con un’ampia discrezionalità organizzativa174.Washington contribuiva non solo al sostegno finanziario del programma, ma determinava anche i criteri generali di eleggibilità e la tipologia delle prestazioni erogabili nell'ambito del servizio Medicaid175. Si lasciava tuttavia agli Stati la possibilità di estendere il programma ad altre categorie considerate bisognose, anche se per queste, i fondi federali diminuivano molto176.

Per prassi, venivano individuate due tipi di fasce della popolazione che avevano comunque diritto alla copertura Medicaid: i categorically needy e i medically needy.

I primi erano quei cittadini americani ai quali, a causa delle loro gravi condizioni di salute, ogni stato doveva assicurare la copertura Medicaid per poter beneficiare dei fondi federali; l’assistenza,

170 _Idem

171 _{C. Bassu, Op., Cit., p. 4} 172 _Idem

173 _{G. Maciocco, P. Salvadori, P. Tedeschi, Op., Cit., p. 48} 174 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 5}

175 _{C. Bassu, Op., Cit., p. 5} 176 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 5}

sostanzialmente, consisteva nel fatto che i singoli stati pagavano direttamente gli erogatori dei servizi sanitari in favore di questa parte di cittadini o sottoscrivevano per loro dei piani sanitari177.

I categorically needy si vedevano riconosciuti dei servizi e delle cure vitali, come le vaccinazioni per bambini, le cure pediatriche, l’assistenza domiciliare ed infermieristica, il sostegno prenatale riabilitazione psichiatrica e mentale, i servizi diagnostici e di laboratorio.

I medically needy, al contrario, erano “quei cittadini che i singoli stati potevano decidere di garantire con Medicaid e che, pur superando i limiti di reddito, a causa delle loro condizioni di salute, incorrerebbero in spese tali da compromettere il loro livello di reddito”178

Numeroso era comunque il numero di cittadini non coperti da alcuna forma di assicurazione pubblica o privata. Molti indigenti di fatti continuavano a rimanere esclusi dal Medicaid, che assieme al requisito del reddito richiedeva altri requisiti indicanti uno stato di bisogno. Molte persone pur avendo un reddito medio non riuscivano comunque a permettersi un’assicurazione, che erano sempre più costose e sempre meno concesse dai datori di lavoro come benefit per i propri dipendenti179_.

Inoltre si deve tener presente che anche il Medicaid prevedeva un rimborso delle spese sostenute e delle prestazioni fornite dalle strutture convenzionate, ma “gli onorari previsti dal piano Medicaid erano piuttosto modesti così, di conseguenza, molte delle strutture sanitarie presenti sul mercato, negavano la disponibilità a fornire le prestazioni previste in regime convenzionale e ciò costrinse le persone rientranti nel programma a rivolgersi in gran parte ai pronto soccorso degli ospedali, tenuti per legge a fornire le cure mediche di intervento immediato, salvo poi dimettere l’utente, se sprovvisto di polizza assicurativa, non appena lo stesso avesse acquisito le funzioni vitali”180

Nonostante questo, Lyndon B. Johnson è riuscito a dare una forte spinta al welfare state americano. Il suo programma sanitario è senza dubbio, ancora oggi, il più rivoluzionario nel panorama americano. Il Presidente riuscì ad ottenere l’approvazione di entrambe le aule parlamentari, cosa che non è riuscita nemmeno a Barak Obama.

177 _{M. Crivellini, Op., Cit., p. 114} 178 _Idem

179 _{C. Bologna, Op., Cit., p. 6} 180 _{C. Bassu, Op., Cit., p. 6}