UNIVERSITÀ DI PISA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE POLITICHE
Tesi di Laurea Magistrale
DIRITTO ALLA SALUTE E ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO NEGLI
STATI UNITI D’AMERICA: UN PERSORSO INCOMPIUTO
Relatore: Chiar.ma Prof.ssa Elettra Stradella Candidato: Federico Martorella Anno Accademico 2018-2019
Indice.
Introduzione
Capitolo Primo
TUTELA DELLA SALUTE NELLE FONTI INTERNAZIONALI E NEGLI STATI UNITI Sezione 1:
1.1 L’evoluzione storica del diritto alla salute 1.2 Il diritto alla salute nelle fonti internazionali
1.2.1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO) 1.2.2 Altre fonti internazionali
Sezione 2:
1.3 Lo status quo americano prima della riforma del 2010 1.4 Motivi dell’attuale stato della sanità USA
1.4.1 Martin Seymour Lipset e le radici socio-storiche dell’eccezionalismo americano 1.4.2 Aaron Wildavsky: cultura socio-politica e politiche pubbliche
1.4.3 Altri contributi
Capitolo Secondo
NASCITA ED EVOLUZIONE DEL WELFARE STATE E DELLA TUTELA DELLA SALUTE DA ROOSEVELT A CLINTON
2.1 In attesa di un leader
2.1.2 L’elezione di F. D. Roosevelt e il New Deal 2.1.3 Il secondo New Deal
2.1.4 Il lascito del New Deal
2.2 La Great Society di Lyndon B. Johnson 2.2.1 Medicare e Medicaid
2.3 Bill Clinton e l’Healthcare Plan
Capitolo terzo
LA RIFORMA SANITARIA DI BARACK H. OBAMA
3.1 Le idee di Barack H. Obama e il dibattito prima della riforma 3.2L’iter legislativo del Patient Protection and Affordable Care Act 3.3 Il contenuto del PPACA
3.4 I dubbi di incostituzionalità della riforma
Capitolo Quarto
LA FURIA DI TRUMP CONTRO L’OBAMACARE 4.1 La minaccia Donald Trump
4.2 I tentativi di abrogare l’Obamacare 4.3 Recenti sviluppi
Introduzione.
La nostra salute e quella delle persone che ci stanno a cuore, è qualcosa che desta in noi particolare attenzione. La salute è da sempre uno dei temi più ostici da affrontare per ogni amministrazione e forse lo è ancor di più se si prende in esame il caso americano.
Scopo della tesi è quello di tracciare l’evoluzione storica del diritto alla salute con una particolare riferimento, proprio riguardo il sistema sanitario negli Stati Uniti.
Si partirà analizzando l’evoluzione storica di questo diritto e il suo inquadramento all’interno delle fonti internazionali. Si darà poi una breve descrizione di quella che è stata la situazione sanitaria americana, per oltre quarant’anni, prima della recente approvazione dell’Obamacare.
Si tenterà di capire i motivi di tale situazione e il perché riformare la sanità americana sia così complicato. Per farlo ci si avvarrà dei contributi di diversi autori, tra cui Aaron Wildawsky e Martin Seymour Lipset, che a tale proposito hanno definito il concetto di “eccezionalismo americano”. Si vedrà poi quella che è stata l’evoluzione del welfare state americano, che trova sicuramente il punto di partenza nel New Deal, del presidente Franklin Delano Roosevelt e nell’approvazione del Social Security Act nel 1935. Riforma che troverà la sua massima espansione sotto la presidenza Lyndon B. Johnson.
Si presterà particolare attenzione agli unici due programmi sanitari pubblici, Medicaid e Medicare, approvati proprio da Johnson nel 1965, grazie al sostegno di entrambe le aule parlamentari.
Si vedrà la fallimentare proposta, negli anni novanta, del presidente Bill Clinton. Proposta basata in particolare sulla Healt Security Card, una tessera che doveva essere rilasciata ad ogni cittadino, per poter garantire, a tutti, quantomeno le elementari forme di assistenza.
Più attentamente verrà poi analizzato il progetto di Barak Obama, che era stato approvato con grandi difficoltà e che è stato salvato solo in parte da una pronuncia della Corte Suprema del giungo 2012. Si vedranno i diversi tentativi dell’attuale presidente Donald Trump di smantellare l’Obamacare. Tentativi non concretizzatisi nonostante una buona maggioranza repubblicana al Congresso. Infine, uno sguardo agli ultimi avvenimenti, le elezioni di Midterm e ai possibili scenari futuri.
Durante questo percorso si noteranno diversi punti su cui riflettere:
Dapprima il sostanziale cambio di direzione della giurisprudenza dell’organo giudiziario americano, che se durante i primi decenni del novecento era molto restia riguardo l’espansione dei diritti civili,
durante gli anni sessanta, sotto la presidenza del Chief Justice Warren, si era fatta lei stessa promotrice di tali diritti, grazie anche all’emanazione di alcune sentenze.
La costante opposizione del partito repubblicano, da sempre contrario ad un intervento pubblico in campo sanitario.
Il modus operandi delle potenti lobby delle compagnie assicurative e farmaceutiche, che da sempre hanno utilizzato una vera propaganda, a tratti, grottesca, finalizzata ad instaurare nei cittadini la paura verso un sistema di pubblica sanità.
Particolare attenzione verrà posta sull’AMA, l’associazione dei medici americana, che più di tutte si era battuta per mantenere lo status quo americano.
CAPITOLO 1: TUTELA DELLA SALUTE NELLE FONTI
INTERNAZIONALI E NEGLI STATI UNITI.
Sommario: Sezione 1: 1.1 L’evoluzione storica del diritto alla salute. – 1.2 Il diritto alla salute nelle fonti internazionali. – 1.2.1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO). – 1.2.2 Altre fonti internazionali. – Sezione 2: 1.3 Lo status quo americano prima della riforma del 2010. – 1.4 Motivi dell’attuale stato della sanità USA. – 1.4.1 Martin Seymour Lipset e le radici socio-storiche dell’eccezionalismo americano. – 1.4.2 Aaron Wildavsky: cultura socio-politica e politiche pubbliche. – 1.4.3 Altri contributi.
Sezione 1
1.1 L’evoluzione storica del diritto alla salute.
“La salute non è un oggetto che possa essere costretto all’interno del campo delle conoscenze scientifiche, e non si può tradurre in un concetto scientifico”, scrive Dina Czeresnia1.Come esseri
umani, la nostra salute e la salute delle persone che abbiamo a cuore destano particolare preoccupazione. Indipendentemente dal nostro sesso, dall’età o origini etniche, riteniamo che la salute sia un bene prezioso. In breve, quando si parla di benessere, la salute è ciò che abbiamo in mente2. Ci si chiede quindi cosa sia il diritto alla salute. Per rispondere si prenderà ad esempio l’editoriale al numero del The Lancet dedicato al sessantesimo anniversario della Dichiarazione Universale dei diritti umani, “il diritto alla salute è molto più che una comoda frase che gli operatori sanitari, le organizzazioni non governative, i gruppi della società civile brandiscono nella vaga speranza che ciò possa cambiare il mondo”. Si continua, affermando che “il diritto alla salute è uno strumento giuridico, cruciale e costruttivo, a disposizione del settore sanitario per fornire le migliori cure ai pazienti e per rendere responsabili i governi nazionali e la comunità internazionale.”3 Questo diritto
è inclusivo. Spesso lo si associa all’assistenza sanitaria o alla costruzione di strutture ospedaliere. Tutto ciò non è sbagliato, ma il diritto alla salute va oltre. Tale diritto si compone di libertà (freedoms) e da diritti (entitlements). Nelle libertà sono compresi il diritto a controllare il proprio corpo, la propria salute e il diritto a essere liberi da interferenze; gli entitlements includono il diritto a un sistema di
1 Czeresnia, D., “The concept of health and the difference between prevention and promotion”, in “Cadernos de Saude
Publica”, Rio de Janeiro, vol. 15, n. 4, ott. – dic. 1999, p. 702.
2 www.ohchr.org
protezione della salute che offra a tutti le stesse opportunità di godere del più alto livello di salute raggiungibile, il diritto alla prevenzione delle malattie e l’accesso ai farmaci essenziali4.
In questa prima parte si indicherà l’evoluzione del diritto alla salute utilizzando un certo approccio; un approccio non esclusivamente giuridico, ma politico, economico e sociale. Proprio per questo motivo l’excursus storico può partire molto prima dell’affermazione giuridica della salute come diritto umano (1948), alla ricerca di tutte quelle “azioni politiche, sociali, economiche, scientifiche e culturali” che – negli ultimi due secoli almeno – hanno fatto avanzare o recedere “la causa della buona salute per tutti”5.
• LA RIVOLUZIONE FRANCESE: è infatti impossibile non partire da quest’evento che sconvolse non solo la Francia ma il mondo intero e che costituì la premessa culturale della così detta “stagione dei diritti”6. Il 26 agosto del 1789 viene proclamata la Dichiarazione dei
Diritti dell’Uomo e del Cittadino, che sancisce l’eguaglianza di tutti i cittadini. La dichiarazione fa riferimento in particolar modo ai diritti civili, o “libertà negative”, poiché la loro tutela implica ai pubblici poteri di non interferire nella sfera individuale, ma è anche vero – come scrive Giorgio Cosmacini – che “I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell’intera società”7. Si prende consapevolezza che la salute è un problema che va al di là del singolo ma riguarda l’intera società. Da questo punto di vista, l’età Napoleonica sarà un’epoca d’oro per i vaccini. Nel 1806, nella Repubblica Cisalpina, Luigi Sacco vaccinò più di 130.000 persone. In breve, i vaccinati nel Regno d’Italia sarebbero stati più di un milione e mezzo, riducendo sensibilmente la mortalità da vaiolo8.
• LA RIVOLUZIONE INDUSTRIALE: durante l’Ottocento la working class inglese versava in condizioni drammatiche. Nelle fabbriche gli operai erano sottoposti a turni di dodici ore massacranti e la vita quotidiana si svolgeva attorno alle fabbriche in contesti malsani e sovraffollati e questo favoriva il diffondersi di malattie come vaiolo e tubercolosi. Una situazione degna di un girone infernale9. Fu così che il governo inglese nel 1848 istituì con il Public Healt Act il servizio nazionale di sanità pubblica. Quello che spinse i governanti inglesi
4 I.Biglino, A.Olmo “La salute come diritto fondamentale: una ricerca sui migranti a Torino”, il Mulino, 2014
pag., 19
5 G. Maciocco, “Evoluzione storica del diritto alla salute” in “100 anni di professione al servizio del paese” a cura della
Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, 2010, p. 39, in www.portale.fnomceo.it
6 Idem
7 G. Cosmacini, “Storia della medicina e della sanità in Italia”, Laterza, 1987, p. 276. 8 www.vaccinarsintoscana.org
9 La vita nelle città inglesi nell’epoca vittoriana è descritta da scrittori come Charles Dickens (vedi: Oliver Twist, David Copperfield)
però non fu lo spirito caritatevole, ma altresì l’idea utilitarista che migliorando la salute degli operai, la produttività nelle fabbriche sarebbe aumentata. La questione sociale però può dirsi tutt’altro che risolta. Questa, infatti, dilagò in tutta Europa, facendo presa soprattutto in Germania, dove stavano dilagando il marxismo.
• IL MARXISMO IN GERMANIA: sarà proprio la svolta a sinistra del partito socialista e il successo del partito social-democratico alle elezioni del 1877 a determinare un cambio di rotta delle politiche sociali in Germania. Così il cancelliere Otto von Bismarck si convince che la questione sociale possa essere risolta solo dallo stato e approva una serie di leggi che daranno una prima forma a quello che noi oggi chiamiamo stato sociale o welfare state. Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria contro le malattie. Nel 1885 viene approvata una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, tutta a carico dei datori di lavoro. Nel 1889 viene emanata una legge sull’invalidità e la vecchiaia, che prevedeva che coloro i quali non avessero una retribuzione superiore a 2000 marchi dovevano assicurarsi. Questo per mezzo di trattenute sui salari, ai quali si aggiungeva una quota versata dagli imprenditori e una dallo stato10. Non si può ancora parlare di “diritto alla salute”, ma è indubbio che questo modello tedesco rappresenta un grande miglioramento nella tutela della salute dei cittadini.
• LA GRANDE DEPRESSIONE: la crisi del 1929, che metterà in ginocchio non solo gli Stati Uniti, ma anche l’Europa, mette in mostra tutte le debolezze dei sistemi di copertura elaborati fino a quel momento. Fu l’allora presidente democratico Franklin D. Roosevelt a varare una serie di riforme in ambito sociale; quel sociale dal quale gli Stati Uniti erano rimasti ben isolati dalle novità introdotte in Europa. Nel 1935 venne comunque varato il Social Security Act che introduceva tra le altre, l’assistenza agli anziani, ai cechi ai superstiti e invalidi. Rimase fuori, come possiamo notare, l’assistenza sanitaria. L’AMA (American Medical Association) fece forti pressioni al presidente che fu costretto a rinunciare su questo punto per non compromettere l’approvazione dell’intero disegno di legge11.
• LA SALUTE COME DIRITTO FONDAMENTALE DELL’UOMO: nel 1939 l’economista e sociologo inglese Sir William Beveridge viene incaricato dal premier Winston Churchill di presiedere una commissione, con l’incarico di stilare un rapporto conosciuto come Social Insurance and Allied Services che farà da base per la riforma dello stato sociale britannico. Il documento verrà presentato il 1° dicembre 1942 e ha come principio guida l’universalità
10 E. Bertocci e al., “Il welfare italiano. Teorie, modelli e pratiche dei sistemi di solidarietà sociale”, Donzelli Editore,
Roma, 1995, pp. 40-41.
11 C. BOLOGNA, “Dall’approvazione della riforma sanitaria alla decisione della Corte Suprema: la parabola (inconclusa) dell’Obamacare”, in http://www.forumcostituzionale.it
dell’assistenza pubblica. È su quest’ondata riformatrice che nel 1948 il governo Attlee istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service - NHS). Questo è senza dubbio un punto di svolta per il concetto di salute e assistenza sanitaria. Ciò che accade nel Regno Unito, ha una ripercussione su altri paesi europei, come l’Italia, che inserisce il diritto alla salute nella Costituzione, all’art. 32.
Il 10 dicembre del 1948 viene firmata a Parigi la DUDU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, promossa dalle Nazioni Unite. Lo stesso anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità all’atto della sua costituzione conia la seguente definizione di salute: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità”. Questo concetto verrà reso più amplio nella conferenza di Alma Ata del 1978. Ma di queste organizzazioni tratteremo più nello specifico nei paragrafi seguenti.
• L’INVERSIONE DI ROTTA: L’EGEMONIA NEOLIBERISTA: dopo il 1978 in realtà si ha una brusca frenata in questo processo che sembrava non doversi fermare. La frenata è dovuta al dilagarsi delle idee neoliberiste12, per le quali il mercato oltre a generare ricchezza, ne sarebbe un distributore equo. Le argomentazioni neoliberiste diventano il pensiero predominante dopo le vittorie di M. Thatcher nel Regno Unito e di R. Reagan negli Stati Uniti. Ricapitolando, secondo il neoliberismo le diseguaglianze sono un prodotto necessario del buon funzionamento del mercato; lo stato, inoltre, deve avere il ruolo più ridotto possibile: dunque occorre privatizzare, apportare tagli alla spesa, ridurre debito e deficit13.
• L’IRRUZIONE IN CAMPO SANITARIO DELLA BANCA MONDIALE: la profonda recessione degli anni Ottanta piega l’economia mondiale. Nel 1987 la Banca Mondiale rilascia il primo documento in campo sanitario, che risulta essere coerente con le politiche del tempo: tagli alla spesa, promozione di programmi assicurativi, privatizzazione dei servizi sanitari e decentralizzare il governo della sanità14. Tutto questo ha avuto conseguenze negative sulla salute della popolazione, in alcuni casi addirittura devastanti, come nell’Africa sub-sahariana o nelle repubbliche dell’ex Unione Sovietica.
Il tramonto del concetto di salute si è avuto quando l’OMS ha perso la funzione guida nella politica sanitaria a vantaggio della Banca Mondiale. Soltanto di recente l’OMS ha ripreso terreno nella battaglia alle diseguaglianze nella salute.
12 La ricchezza delle nazioni di Adam Smith è ritenuto il manifesto di questa politica economica 13 https://www.ilpost.it/2017/11/19/dibattito-neoliberismo/
1.2 Il diritto alla salute nelle fonti internazionali.
La sanità è ad oggi uno dei settori maggiori per dimensioni, tra i più complessi, che ha costi e ripercussioni sociali in tutti i paesi. Nonostante questo, è uno dei settori che non ha sufficiente regolazione a livello internazionale. Mentre per il commercio e la moneta vi sono molteplici forme di governo, in sanità forse proprio per la presenza di numerosi fattori immateriali non ci sono stati cessioni di potere dagli Stati ad enti internazionali o sopranazionali15.
Le tre principali organizzazioni internazionali per la salute che hanno dominato la scena nel Novecento sono: l’Office Internationale d’Hygène Publique (OIHP), istituito dalla Convenzione Sanitaria Internazionale del 1907; l’Organizzazione Sanitaria della Lega delle Nazioni (HOLN), creata nel 1920 al termine della Prima Guerra Mondiale; e la Divisione Sanitaria dell’Amministrazione per la Riabilitazione delle Nazioni Unite, (UNRRA), istituita il 9 novembre 1943, tutte nate in ambito europeo e nordamericano, e che raramente hanno tenuto conto delle esperienze e tradizioni sanitarie dei paesi ai quali le misure elaborate al loro interno avrebbero dovuto applicarsi.
L’Ufficio Internazionale di Igiene Pubblica (Office Internationale d’Hygiène Publique - OIHP) venne istituito il 9 dicembre 1907 a Parigi, con l’accordo dei ministri plenipotenziari di Belgio, Brasile, Egitto, Italia, Gran Bretagna, Feancia, Paesi Bassi, Portogallo, Spagna, Svizzera, Russia e Stati Uniti, sulla scia delle proposte elaborate nelle Conferenze Sanitarie Internazionali, e in linea con l’evoluzione dell’idea di salute come prevenzione e controllo delle malattie infettive16.
A questa organizzazione, alla fine della Prima Guerra Mondiale, fece seguito la proposta di costituire
l’Organizzazione per la salute delle Nazioni Unite, lanciata nel 1920 con l’idea ambiziosa di coordinare tutti gli uffici sanitari internazionali esistenti, incluso l’OIHP. L’Organizzazione era costituita da un comitato di venti specialisti di discipline mediche non necessariamente appartenenti a paesi membri della Lega e da funzionari di salute pubblica. Il fondamento di tale organizzazione si trova nell’art. 23 dell’Atto Costitutivo della Lega delle Nazioni, in cui la Lega si dava l’obiettivo “di compiere i passi necessari a livello internazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie”17.
Il direttore medico era Ludwik Rajchman, un medico polacco di una famiglia illustre, aveva ricevuto una formazione post-dottorato in batteriologia in Francia e in Inghilterra prima di diventare direttore dell'Istituto centrale di epidemiologia della Polonia a Varsavia nel 1919. Una delle priorità del
15M. Crivellini, “Sanità e salute: un conflitto di interesse. I sistemi sanitari dei maggiori paesi europei e degli Stati Uniti”, Milano, Franco Angeli, 2004, p. 19
16 Office Internationale d’Hygiène Publique, Vingt-cinq ans d’activité de l’OIHP, OIHP Paris, 1933, p. 1. 17 League of Nation, Health Organization, League of Nation Information Section, Ginevra, 1931, p. 3
medico, era quella di allargare la portata dell’Organizzazione per la salute delle Nazioni Unite oltre all'Europa, all'Africa, all'America Latina e all'Estremo Oriente. Era particolarmente interessato all'Estremo Oriente e spinto per la creazione nel 1925 di un "Ufficio orientale" a Singapore come stazione di trasmissione epidemiologica18.
L’obbiettivo era controllare la salute pubblica internazionale, difendere i cittadini dei maggiori stati industrializzati dalle epidemie provenienti dai paesi coloniali. Il progetto dell’Organizzazione sanitaria delle Nazioni Unite non andò però a buon fine a causa del veto degli Stati uniti che non parteciparono alla Lega, ma che non sarebbero rimasti fuori dal tema salute per molto ancora. Infatti, quasi alla fine del secondo conflitto mondiale, su iniziativa degli Stati Uniti d’America e la partecipazione di Unione Sovietica, Gran Bretagna e Cina, venne creata la United Nations Relief and Rehabilitation Administration (UNRRA). Secondo le volontà dei fondatori il motivo ufficiale, per cui venne creata quest’agenzia fu la necessità di portare aiuto ai paesi che venivano dalla guerra: fornire assistenza immediata, tramite la distribuzione di cibo, vestiti, carburante, medicine e protezione alle popolazioni civili delle aree coinvolte negli scontri. In base a questo l’agenzia avrebbe dovuto avere mandato temporaneo e limitato al periodo immediatamente successivo alla guerra. L’Organizzazione che aveva sede a Washington, alla quale aderirono altre 43 nazioni, cominciò ad operare in Europa nel 1944. “L’Agenzia per l’Amministrazione degli Aiuti e della Ricostruzione delle Nazioni Unite, formata dal governo degli Stati Uniti e da altre 43 nazioni, decise che, man mano che le forze Alleate avessero liberato le aree occupate dai nazi-fascisti, o in seguito a loro spontanea ritirata, le popolazioni avrebbero ricevuto aiuti e sollievo alle loro sofferenze. Sarebbero stati offerti cibo, vestiario, riparo, aiuti contro il dilagare delle pestilenze e per il ristabilimento della salute delle genti. Si sarebbe fornita assistenza nella ripresa rapida delle attività agricole e produttive più necessarie, così come nella rimessa in funzione dei servizi essenziali”19.
L’UNRRA si sciolse il 3 dicembre del 1947. Da quel momento, le funzioni ed il budget rimasto nelle casse dell’Agenzia, furono dirottati all’Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati (UNHCR) e all’Organizzazione Mondiale della Sanità che avrebbe preso forma poco dopo.
18 www.ncbi.nlm.nih.gov
19 UNRRA Joint Resolution, Resolution by the U.S. Congress November 9, 1943 approving U.S. participation in
UNRRA, Washington, D.C,U.S. Congressional Record, 1943. Il testo originale della risoluzione del Congresso degli Stati Uniti d’America recita: “The UNRRA formed jointly with fortythree other nations, resolved that immediately upon the liberation of any area by the armed forces of the United Nations or as a consequence of retreat of the enemy population thereof shall receive aid and relief from their sufferings, food, clothing, and shelter, aid in the prevention of pestilence and in the recovery of the health of the people…and for assistance in the resumption of urgently needed agricultural and industrial production and the restoration of essential service.”
Ad oggi la maggiore organizzazione a livello mondiale è proprio l’Organizzazione Mondiale della Sanità (indicata anche come OMS, o WHO, World Health Organization). Ne sono parte tutti i paesi membri dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU), vale a dire 194 paesi.
Molto importante per la raccolta e l’analisi dei dati sanitari è il ruolo dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE o OECD, Organization for Economic Cooperation and Development). Quest’organizzazione, nata nel 1961 dalla trasformazione dell’OEEC, la cui missione era la gestione del piano Marshall; oggi si occupa di tutti i settori dell’economia, della società e dello sviluppo.
Vanno poi ricordate altre organizzazioni a livello mondiale che intervengono in situazioni di emergenza. La più conosciuta è senz’altro la Croce Rossa, fondata nel 1919 con sede a Ginevra e può contare su più di cento milioni di volontari.
A livello europeo non c’è invece un’organizzazione della sanità, ma solo una serie di norme delle quali gli Stati devono tener conto e uniformarsi. il Parlamento, il Consiglio e la Commissione hanno un ruolo piuttosto esile nel settore sanitario; limitandosi a offrire forme di coordinamento, scambio dati e snellire la burocrazia per l’assistenza sanitaria di quei cittadini che si spostano nell’UE. Ai fini di questo lavoro si è scelto di esaminare brevemente il diritto alla salute così come concepito e disciplinato dall’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) e da altre fonti internazionali.
1.2.1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità, istituita nel 1948 con sede a Ginevra, è l’Agenzia dell’ONU qualificata per le questioni sanitarie e vi aderiscono 194 Paesi di tutto il mondo. In data 11 aprile 1947 l’Italia ha aderito ufficialmente a quest’organizzazione. In base alla Costituzione dell’OMS, il suo obiettivo è “il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute", definita come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità”20. Si tratta di una definizione dalla quale si evince che il benessere fisico non
è mai soltanto una condizione statica, ma molto mutevole a seconda dei suoi rapporti con l'ambiente
naturale e sociale.
Per raggiungere questo imprescindibile obiettivo, l’OMS è coadiuvato dai suoi Organi di Governo: il Segretariato, l’Assemblea Mondiale ed il Consiglio Esecutivo, e anche dei 6 uffici regionali in cui è suddivisa.
L’OMS è l’organo di guida, all’interno dell’ONU, in materia di salute. Tra le altre funzioni, è impegnata a offrire una guida sui temi sanitari mondiali, indirizzare la ricerca sanitaria, stabilire regole e standard e elaborare scelte di politica sanitaria che si basano sull’evidenza scientifica; oltre a ciò, garantisce appoggio tecnico ai Paesi Membri, controlla e analizza le tendenze in ambito sanitario, finanzia la ricerca medica e garantisce aiuti di emergenza in caso di calamità. Grazie ai propri programmi, l’OMS lavora inoltre per rendere migliore in tutto il mondo le condizioni di lavoro, le condizioni abitative, l’igiene e la nutrizione. L’OMS si trova oggi a operare in un contesto sempre più complicato e in rapido mutamento, dove i confini dell’azione della sanità pubblica sono diventati più fluidi, allargandosi ad altri settori, che comunque hanno un impatto sulle prospettive e sui risultati in ambito sanitario. L’OMS cerca di rispondere a queste prove con un’agenda articolata in sei punti:
▪ due obiettivi di salute: promuovere lo sviluppo e incrementare la sicurezza sanitaria;
▪ due necessità strategiche: potenziare i sistemi sanitari e mettere a frutto la ricerca, le informazioni e le evidenze scientifiche;
▪ due approcci operativi: intensificare i partenariati e migliorare la performance21.
Ora, la costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel suo preambolo evidenzia quelli che sono i presupposti che ne stanno alla base.
“Gli Stati partecipanti alla presente costituzione dichiarano, conformemente alla Carta delle Nazioni Unite3, che alla base della felicità dei popoli, delle loro relazioni armoniose e della loro sicurezza, stanno i principi seguenti:
La sanità è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un’assenza di malattia o d’infermità.
Il possesso del migliore stato di sanità possibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano, senza distinzione di razza, di religione, d’opinioni politiche, di condizione economica o sociale.
La sanità di tutti i popoli è una condizione fondamentale della pace del mondo e della sicurezza; essa dipende dalla più stretta cooperazione possibile tra i singoli e tra gli Stati.
I risultati raggiunti da ogni Stato nel miglioramento e nella protezione della sanità sono preziosi per tutti.
La disparità nei diversi paesi per quanto concerne il miglioramento della sanità e la lotta contro le malattie, in particolare contro le malattie trasmissibili, costituisce un pericolo per tutti.
Lo sviluppo sano del fanciullo è d’importanza fondamentale; l’attitudine a vivere in armonia con un ambiente in piena trasformazione è essenziale per questo sviluppo.
Per raggiungere il più alto grado di sanità è indispensabile rendere accessibili a tutti i popoli le cognizioni acquistate dalle scienze mediche, psicologiche ed affini.
Un’opinione pubblica illuminata ed una cooperazione attiva del pubblico sono d’importanza capitale per il miglioramento della sanità dei popoli.
I governi sono responsabili della sanità dei loro popoli; essi possono fare fronte a questa responsabilità, unicamente prendendo le misure sanitarie e sociali adeguate.
Riconoscendo questi principi, ed allo scopo di cooperare tra di loro e con tutti per migliorare e proteggere la sanità di tutti i popoli, le Alte Parti contraenti accettano la presente costituzione ed istituiscono con ciò l’Organizzazione mondiale della sanità, come organizzazione speciale delle Nazioni Unite”.
Un anno fondamentale, anche per l’Italia, è il 1978; quando in settembre si terrà la conferenza di Alma Ata, capitale del Kazakhistan. Evento storico poiché fu il primo Congresso Internazionale sull’Assistenza Sanitaria di Base. Alla fine del Congresso venne rilasciato un documento che riassume i passaggi più importanti dell’Assemblea22.
L’anno precedente, ovvero nel 1977, l’OMS aveva gettato le basi per la Dichiarazione di Alma Ata, adottando una risoluzione che impegnava l’OMS e i governi a raggiungere entro l’anno 2000 la salute per tutti (Healt For All by the year 2000)23.
Risulta evidente che parlare per la prima volta di diritto alla salute porta ad una svolta molto importante. L’OMS propone una definizione di salute che è piuttosto impegnativa ed infatti, la sua traduzione in termini operativi e in azioni strumentali, ha da sempre creato critiche e disquisizioni; del resto tradurre in strategie operative e in assetti funzionali delle dichiarazioni di principio è un processo molto complesso, ma vale la pena intraprenderlo al fine di un progetto solidale ed umanitario.
22 Who-Unicef, Alma-Ata 1978 Primary Health Care, Health for all Series, No. 1, Who, Geneva, 1978. 23 http://www.saluteinternazionale.info
1.2.2 Le altre fonti internazionali.
Sempre sul piano internazionale si trovano altri riferimenti: il 10 dicembre del 1948 l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite approva e proclama la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani (DUDU). Per la prima volta nella storia, questo testo ha sancito quei diritti e libertà che spettano all’essere umano in quanto tale, a prescindere da qualsiasi tipo di differenza. Molti paesi hanno ricapitolato i principi contenuti nella dichiarazione nella propria costituzione. Per questo lavoro è importante sottolineare in particolare l’art. 25 che così recita “1) Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione al vestiario, all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà. 2) La maternità e l'infanzia hanno diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i bambini nati nel matrimonio o fuori di esso, devono godere della stessa protezione sociale”24.
Il 18 ottobre 1961 a Torino viene firmata la Carta Sociale Europea (CSE). In particolare, la parte seconda di questo documento tutela, tra gli altri, il diritto alla salute. L’art. 3 impegna le parti contraenti ad assicurare il diritto alla salute sul luogo di lavoro. L’art. 11 impegna le parti contraenti a mettere in atto misure per debellare le cause delle malattie e prevenire epidemie, malattie e ogni tipo di morbo. L’art. 13 si pone, invece, l’obiettivo di assicurare il reale esercizio del diritto all’assistenza sociale e medica25.
Più recentemente, il 4 aprile 1997, viene sottoscritta la Convenzione sui Diritti umani e la biomedica, che all’art. 26 non ammette restrizioni ai principi sanciti dalla Convenzione stessa, se non necessarie per la tutela della salute; all’art. 27 la Convenzione non vieta agli Stati di programmare e assicurare misure protettive della salute più avanzate. Si tratta, evidentemente, della previsione di standards minimi, derogabili in melius.26
L’attuazione di questi documenti però non risulta affatto facile, poiché, in realtà, non sono formalmente vincolanti per gli Stati membri che li hanno ratificati. In altre parole, non vi è il potere di far sorgere situazioni giuridiche in capo ai singoli. Dunque, i principi che questi atti enunciano, e la protezione della salute che ne deriva, hanno bisogno di essere assimilati dal singolo Stato membro all’interno delle proprie fonti.
24 https://www.ohchr.org
25 C. E. Gallo, B. Pezzini, “profili attuali del diritto alla salute”, Giuffrè Ed., Milano 1998, p. 70 26 Ibidem, p. 68
Unica eccezione positiva è fatta per la Carta Sociale Europea, che è stata richiamata dopo il terzo punto del preambolo del Trattato di Amsterdam, e del quale si riporta un inciso: “Confermando il proprio attaccamento ai diritti sociali fondamentali quali definiti dalla Carta Sociale Europea firmata a Torino il 18 ottobre 1961 e nella Carta comunitaria dei diritti sociali fondamentali dei lavoratori del 1989”.
Questi trattati hanno comunque delle enormi potenzialità. Possono infatti rappresentare un potente strumento di advocacy e di azione legale nelle mani di individui e gruppi che lottano in favore del diritto alla salute. La mobilitazione a favore del diritto alla salute rimane un punto centrale del mantenimento di questo diritto all’interno di una società, poiché, citando una frase di Amartya Sen, Nobel per l’economia nel 1998: “Ci sono azioni politiche, sociali, economiche, scientifiche e culturali che noi possiamo prendere per fare avanzare la causa della buona salute per tutti. Nel considerare la salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di un forte impegno sociale per la buona salute. Ci sono poche cose così importanti come questa nel mondo contemporaneo”27.
Nel prossimo paragrafo si vedrà se e come il diritto americano sia conforme al concetto di salute, così come è riportato nei trattati internazionali che abbiamo precedentemente elencato.
Sezione 2
1.3 Lo status quo americano prima della riforma del 2010.
“Noi europei abbiamo sempre considerato poco intellegibile l’anomalia americana di cui anche un liberal della tempra di J:KGalbraith prendeva atto (…), pur con rammarico, constatando il largo favore, dottrinale e pratico, nei confronti dei beni e servizi prodotti dal sistema industriale privato rispetto a quelli forniti dal sistema pubblico (federale e statale) a meno che questi ultimi non andassero a diretto beneficio del sistema industriale stesso (ad esempio nel settore della difesa o del trasporto aereo, stradale ecc.)”28
Di fatti, in quasi tutta Europa, chi dalla fine dell’800 e chi più di recente, è messa in funzione un’assistenza sanitaria per la prevalenza pubblica, che fornisce a tuta la popolazione l’esigibilità del diritto fondamentale alla salute. Un diritto questo che è salvaguardato non soltanto in quei paesi che gli concedono un riconoscimento a livello costituzionale come l’Italia, ma anche in quelli, dove
27 G. Maciocco, Op., Cit., p. 61
28 E. BALBONI, U.S.A: la fine della grande anomalia. La riforma sanitaria di Obama guarda all’Europa, in
questo non accade, come ad esempio, Germania e Francia, che gli attribuiscono il massimo impegno istituzionale sia in termini giuridici che economici29.
Gli Stati Uniti spendono per l’assistenza sanitaria più del doppio rispetto agli altri maggiori paesi industrializzati, con risultati che sono però più scarsi. La maggior parte della popolazione è consapevole dell’alto costo delle cure sanitarie. Quello che invece non è molto chiaro, sono i motivi della mancata corrispondenza tra le risorse finanziarie spese in questo settore e le esigenze di salute della popolazione, che non vengono soddisfatte nel migliore delle possibilità. Se certi problemi di salute sono certamente da imputare alle disuguaglianze socio-economiche presenti nella popolazione, il ruolo che il sistema sanitario ha, nel perpetuare certe differenze non è ben evidente. Recenti studi hanno rivelato che circa 100.000 morti all’anno sono riconducibili alle sottoperformance del sistema sanitario americano.
Come si vedrà il sistema è frammentato e non riesce a realizzare la tutela della salute. Gli ospedali sono vere e proprie aziende, gestiti come tali e in questo senso hanno un obbligo fiduciario verso gli azionisti e gli investitori, ovvero quello di realizzare un profitto, piuttosto che fornire migliori cure. Si comprende bene allora che, in un tale contesto, l’assistenza sanitaria viene trattata come una merce qualunque, scambiata sul mercato tramite degli intermediari: le compagnie assicurative. Queste vendono “un prodotto” sul mercato, che le persone possono decidere di comperare o meno.
Eppure, c’è una resistenza radicata negli Stati Uniti, a riconoscere i difetti di un approccio del genere. La convinzione dominante è quella del “mercato libero” dove domanda e offerta si auto regolano e dove la concorrenza porta ad abbassare i costi. La salute però, a differenza di altri, non è un bene del quale si possa diminuire la richiesta qualora se ne avesse bisogno30.
In base ai principi dei diritti umani, lo sviluppo di ogni tipo di sistema sanitario deve concentrarsi sulle persone più svantaggiate. Principi contenuti nei trattati internazionali che, come abbiamo definito in precedenza, richiedono che l’assistenza sanitaria disponibile, accessibile e di buona qualità per tutti.
Si analizzerà adesso, quella che era la situazione sanitaria americana prima della riforma dell’ex presidente B. Obama.
L’assistenza sanitaria pubblica, per quel che riguarda anziani, disabili e poveri, è da ritenersi di recente concepimento, risalendo infatti al 1960, periodo in cui vennero ideati i primi piani di
29 E. JORIO, Il percorso legislativo della riforma sanitaria di Barack H. Obama, prima che venga approvato dal Congresso Usa, in http://www.federalismi.it
30 A. Rudiger, “From market competition to solidarity? Assessing the prospects of us health care reform plans from a human rights perspective”, www.hhrjournal.org
protezione sociale. Piani che furono approvati dal congresso solo nel 1965, durante la presidenza di L. Johnson e sopravvissuti fino ad oggi. Questo ci dovrebbe far capire la poca attenzione che la maggioranza dei governi hanno riservato alle politiche sociali e al welfare state.
Dati numerici alla mano, si può dire che, negli Stati Uniti d’America sono identificabili tre diverse tipologie di cittadini: a) 160/180 milioni di americani che sono titolari di polizze assicurative sanitarie, poiché le acquistano direttamente ovvero perché ne godono nell’ambito del loro contratto di lavoro dipendente; b) 75/78 milioni di cittadini che usufruiscono di programmi pubblici denominati Medicare e Medicaid; c) 46/47 milioni di persone che sono sprovvisti di un qualsiasi tipo di assistenza sanitaria31.
Un processo così confuso ha rafforzato la prevalenza del settore assicurativo, divenuta la prevalente nell’affermare la migliore offerta qualitativa, grazie ai risultati che la ricerca scientifica ha ottenuto e che paradossalmente è finanziata dal denaro della collettività. Questo è stato certamente una delle carte vincenti del successo assicurativo privato, anche perché dalla parte opposta, quella dall’attore istituzionale, c’’è sempre stata poco più che una debole presenza.
L’assenza di un sistema nazionale di protezione sociale ha dunque reso molto frammentata e molto differenziata la rete assistenziale e ha prodotto delle disparità per la salute degli americani, molti dei quali privi di una copertura assicurativa. Una tale situazione ha fatto sì che, quello che nel vecchio continente è considerato un qualcosa di scontato, sia un optional, un premio, un privilegio concesso ai cittadini in base alla loro condizione sociale. Una di queste è la situazione di occupato/disoccupato: il primo, infatti, avrà diritto ad una copertura assicurativa, che la maggior parte delle volte viene concordata contrattualmente, col mondo delle imprese, a titolo di retribuzione complementare.32 Questa situazione ha determinato il consolidamento dell’erogazione sanitaria privata, offerta dai datori di lavoro ai dipendenti, in qualità di compensi aggiuntivi come i fringe benefits33, da attuarsi con l’iscrizione degli stessi ad una Healt Maintenance Organization (HMO)34.
In alternativa a tale procedura, che è andata in disuso dagli anni ’90 in poi, è aumentata la domanda degli americani verso forme di assicurazione che tutelassero maggiormente la loro libertà di scelta. Una opzione contrattuale, attraverso la cosiddetta copertura assicurativa a rimborso, tramite la quale
31 M. Gaggi, “Salute come diritto o scelta. Italia e USA restano diversi”, il Corriere della Sera, 9 novembre 2009. 32 E. Jorio, “La riforma sanitaria di Barack H. Obama”, in federalismi.it, 9 settembre 2009
33 Tipo di emolumento retributivo corrisposto a particolari categorie di lavoratori dipendenti, riportato nella busta paga,
in aggiunta alla retribuzione monetaria
34 Negli Stati Uniti, un'organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) è un gruppo assicurativo medico che fornisce
è direttamente l’assicurato a essere remunerato dalla compagnia assicurativa con la quale l’utente intrattiene il relativo contratto.
Da questo meccanismo si evidenzia una garanzia assistenziale che è direttamente proporzionale alla ricchezza del cittadino americano, che potrà avere accesso alle polizze che più si adattano alle esigenze proprie e della propria famiglia.
E per quanto riguarda gli oltre 46 milioni di americani che ad esempio hanno perduto il lavoro, o non posseggono la disponibilità finanziaria necessaria per stipulare una polizza assicurativa, o non possono accedere ai programmi sociali pubblici? Fino ad oggi, l’arte dell’arrangiarsi ovvero, alternativamente, di ammalarsi, anche gravemente, senza avere la possibilità di godere di cure adeguate e costanti, fino a morire35.
Dunque, è questo che fino a qualche anno fa è accaduto negli Stati Uniti d’America, non senza rivendicazioni da parte dei ceti sociali meno abbienti ed esclusi dall’assistenza.
Situazione che è descritta anche dal documentario di Michael Moore intitolato “Sicko”; dove il regista mette in cattiva luce il sistema americano tramite il confronto con quello cubano36.
L’organizzazione descritta, è un impianto di regole a sistema solo all’apparenza. Due sono i programmi federali vigenti, il Medicare e il Medicaid, destinati rispettivamente agli anziani e disabili oltre che ai poveri. A questi si aggiunge lo State Children’s Health Insurance Program dedicato ai bambini le cui famiglie non possono permettersi un’assicurazione privata, ma non sono cosi povere (formalmente) per poter rientrare nel Medicaid37.
In conclusione, si basa tutto sul mercato più cinico. Un’assistenza “così così” per gli anziani, i disabili, i poveri e i bambini di famiglie quasi povere. Un’altra, di qualità superiore, solo ed esclusivamente, per coloro che pagano polizze assicurative di decine di migliaia di dollari l’anno38.
Quindi, più sei benestante, più denaro puoi spendere in assicurazioni di più alto livello e curarti meglio e, in molti casi, a non morire.
Se è vero che lo stato sociale non è il miglior sistema possibile e, indubbiamente, è affetto da molti mali, è altrettanto vero che il livello di assistenza, di cure e di sostegno ai bisognosi è di gran lunga
35 E. Jorio, Op., cit.
36 In un rapporto dell’ambasciata americana a L’Avana si racconta che Cuba avrebbe proibito la distribuzione nei
cinema del documentario Sicko di Michael Moore perché conteneva un ritratto del sistema sanitario cubano eccessivamente positivo, lontano dalla realtà, che avrebbe potuto innervosire il popolo cubano.
37 E. Jorio, Op., Cit 38 Idem
peggiore in un paese dove le regole di mercato e i modelli competitivi predominano, fino a calpestare un diritto incommensurabile come la salute.39
Ci si chiede allora come sia possibile che la più grande democrazia moderna e uno dei membri più influenti dell’ONU non collochi il diritto alla salute tra i diritti costituzionalmente garantiti; per quale motivo lo stato sociale sia molto più generoso e presente in Europa.
Alessandro Portelli, storico, nonché docente ordinario di letteratura angloamericana presso La Sapienza di Roma, in un articolo del 2009 sul quotidiano “Il manifesto”40 sottolinea questo paradosso sostenendo che da sempre gli americani respingano e ritengano invadente uno stato centrale che interviene nella sfera del singolo per tutelare la salute, che altro non è che la condizione essenziale della vita ossia il primo dei diritti sanciti dalla dichiarazione di indipendenza.
Il professore inoltre ci fa notare un altro paradosso, quello del diritto alle armi. Perché in America portare le armi è un diritto e essere curati non lo è? Il motivo è in verità molto banale, forse troppo: il diritto alla detenzione delle armi sta scritto nella costituzione, al secondo emendamento41, mentre
il diritto alla salute no. “Esiste negli Stati Uniti un fondamentalismo giuridico conservatore che propone una lettura della costituzione altrettanto letterale di quella che il fondamentalismo religioso pratica sulla Bibbia. La forma dello stato e i diritti dei cittadini sono incisi una volta per tutte in una venerabile costituzione di due secoli fa, e ogni idea di evoluzione della forma dello stato e di estensione della sfera dei diritti è pensata non come allargamento della sfera di libertà, ma come sua invasione da parte dello stato-leviatano”.
Quanto appena detto potrebbe indurre a pensare che negli Stati Uniti i servizi pubblici siano un tabù e che tutto sia in mano ai privati, ma in realtà non è così, poiché il pubblico gestisce diversi settori
39 G. Berlinguer, “Storia e politica della salute”, Milano, Franco Angeli, 1991, p. 223
40 A. Portelli, “La salute è un diritto negli Stati Uniti?” in www.alessandroportelli.blogspot.com
41 Tale norma recita: “Essendo necessaria alla sicurezza di uno Stato libero una milizia regolamentata, il diritto dei
cittadini di detenere e portare armi non potrà essere infranto” Inizialmente, lo spirito del Secondo Emendamento era quello di garantire alle milizie cittadine il diritto a possedere armi per difendersi dall’oppressione dell’impero britannico e spagnolo. Tanto è vero che, agli inizi dell’800, diversi Stati americani approvarono una legge che vietava ai cittadini di portare armi nascoste: un fatto del genere – secondo l’originaria concezione dei legislatori – non poteva che avere, come unico scopo, quello di uccidere.
È stato il liberismo del ventesimo secolo a stravolgere lo spirito iniziale. Dopo l’uccisione di Kennedy, dall’inizio degli anni ’70 in poi, la Nra ha iniziato a reinterpretare il Secondo Emendamento. La società produttrice di armi, con una efficace attività lobbystica, ha fatto intendere che il diritto a portare armi sarebbe da riferirsi all’individuo singolo e non solo alla collettività dei cittadini in milizie di difesa. Negli ultimi quarant’anni, le lobby delle armi hanno spinto su questa idea, sfruttando la loro influenza politica e mediatica. Dal 1980, ben 44 Stati hanno approvato una legge che permette ai cittadini di portare armi nascoste ed altri cinque l’avevano già da prima: il tutto contro lo spirito iniziale del Secondo Emendamento.
quali i servizi postali, le biblioteche, la polizia di stato, il corpo dei vigili del fuoco, i trasporti e oltre il 90% delle strutture che distribuiscono l’acqua corrente42.
1.4 Motivi dell’attuale stato della sanità USA.
Perché dunque gli Stati Uniti, che sono i leader mondiali nella ricerca medica, che hanno creato le più incredibili strutture diagnostico-terapeutiche del pianeta, spendono il doppio degli europei per curare a mala pena il 70% della popolazione, si caratterizzano sia per livelli bassi di efficienza e efficacia, sia per una insoddisfacente qualità dell’assistenza e, dunque, della salute della popolazione? Diversi autori hanno teorizzato un vero e proprio «eccezionalismo americano» in campo sanitario. Nei paragrafi seguenti si cerca di dare una risposta a questa domanda, e per farlo si cerca di utilizzare come riferimento i contributi di due fra i maggiori maestri della scienza politica, attivi nella seconda metà del novecento, Martin Seymour Lipset e Aaron Wildawsky, ma anche di altri autori.
1.4.1 Martin Seymour Lipset e le radici socio-storiche dell’eccezionalismo
americano.
Lipset utilizza vari tipi di dati e fonti: da un lato, i contributi della filosofia politica e della storiografia, dall’altro quelli della sociologia, della scienza politica e dei sondaggi di opinione riguardanti temi rilevanti per le sue analisi. L’autore parte dall’osservazione che, mentre in Europa ci sono collettività politiche organiche, i cui criteri e valori sono frutto di lunghe stratificazioni sociali e istituzionali, gli Stati Uniti sono nati da zero, guidati non tanto da un’ideologia ma, nascono come una nazione che si fonda su un credo articolato in diversi termini: individualismo, populismo, libertà, egualitarismo e laissez-faire. Lipset definisce nello specifico questi termini:
a) L’individualismo si afferma grazie a diverse circostanze: la religiosità settaria dove l’individuo affronta singolarmente il rapporto con il divino e sempre solo si impegna nell’attività economica in un sistema socioeconomico che non è strutturato rigidamente e dove non sono avvertite le influenze europee che, prendendo le mosse da un sistema di estrema, feudale stratificazione sociale hanno favorito l’evoluzione dei concetti di classe e di solidarietà di classe.
b) Il termine populismo si definisce esclusivamente come l’idea che il pubblico generale debba verificare come si formano le pubbliche decisioni.
c) La libertà è quella rivoluzionaria dei coloni, che hanno rotto le catene del dominio della madrepatria nel suo aspetto di asfissiante fiscalismo e statalismo. Sin dagli inizi il liberalismo statunitense aveva assunto un orientamento statalista.
d) Il termine egualitarismo ha la sua tenace origine nella religiosità del popolo degli Stati Uniti, una religiosità che ancora oggi è quella delle sette. Ecco dunque che erge a imporsi una specifica concezione di uguaglianza, quella delle opportunità che si estrinseca sostenendo e premiando la meritocrazia competitiva.
e) Il laissez-faire non solo fu predicato in America, ma anche fortemente praticato, cosi da creare le premesse per la maestosa modernizzazione economica, che migliorò il capitalismo, con anticipo rispetto al vecchio continente, e riuscì a garantire migliori condizioni economiche ai lavoratoti industriali, cosi da prevenire la formazione di partiti antisistema43.
Per l’autore autore risulta centrale l’enfasi sull’uguaglianza delle opportunità e l’abilità a realizzarsi. Detto in altre parole, è più importante il raggiungimento di fini approvati socialmente, rispetto all’utilizzo di mezzi adeguati. La cultura americana, insomma, applica le regole di una società altamente competitiva.
Questa struttura spiegherebbe perché in confronto all’Europa, l’impegno degli USA nel welfare è cosi modesto44.
1.4.2 Aaron Wildavsky: cultura socio-politica e politiche pubbliche.
Si passa ora a esaminare il contributo di un altro grande teorizzatore di questo eccezionalismo americano: Aaron Wildavsky.
Wildawsky, utilizza un tipo di approccio diverso da Lipset. Quest’ultimo aveva analizzato le differenze tra Europa e USA da diversi punti di osservazione, per poi costruire un modello della società americana che potesse spiegare il principio e le caratteristiche proprie di quelle differenze. Wildavsky usa la propria teoria della cultura politica per delineare azioni politiche a livello specifico.
43 M. S. Lipset, “American Exceptionalism: A Double-Edge Sword”, Norton, New York, 1996
44 L’idea che il welfare sia negli USA una percentuale insignificante di quello europeo è stata riveduta e corretta da
Jacob S. Hacker, che ha dimostrato che il welfare state USA è si piccola cosa rispetto a quello europeo; ma se prendiamo in considerazione le strutture di welfare privato, numerose e grandi in America, la prospettiva si modifica significativamente. G. Feddi, “L’anomalia americana. Perché è tanto difficile, se non impossibile, riformare la sanità
La domanda che si pose era per quale motivo diversi sistemi politici, intraprendono strade diverse per affrontare lo stesso tipo di problema. Il punto di partenza stava nella definizione di cultura, che è intesa come l’insieme dei valori, simboli, concezioni, credenze, modelli di comportamento, e anche delle attività materiali, che caratterizzano il modo di vita di un gruppo sociale45. L’autore ha individuato quattro modelli ideal-tipici di cultura, che si descrivono sommariamente:
a) Individualismo competitivo. Il gruppo è poco unito, retto da poche regole. Al massimo l’unica norma coercitiva è quella che protegge la proprietà e i diritti individuali. Questa è ovviamente la cultura del mercato, fondata sulla garanzia di essere in grado di creare risorse sempre più grandi da cui tutti possono trarre giovamento, anche se non in egual misura.
b) Collettivismo gerarchico. Il gruppo è coeso, poco penetrabile, sorretto da molte regole che identificano molti e differenti ruoli. Il potere è distribuito in modo asimmetrico, ma non per forza autoritario. Il rischio è un concetto non estraneo a questa cultura. Come si nota, questo modello è opposto a quello precedente.
c) Egalitarismo settario. Il gruppo è forte, non facilmente penetrabile e ci sono pochissime regole. La società è organizzata in modo volontaristico. È una struttura che idealmente è priva di un’autorità e, dunque, l’evidenza è posta sull’eguaglianza delle condizioni: nessuno dovrebbe avere niente di più di qualsiasi altro e, in particolare, potere.
d) Fatalismo impotente. Gruppo debole, facile da penetrare e con moltissime regole personali, sulle quali le persone non esercitano controllo alcuno. Scambievolezza, azzardo, fratellanza, redistribuzione, sono concetti totalmente assenti. Sudditanza e magiche credenze sono i caratteri che segnano i comportamenti individuali46.
Wildavsky durante i suoi lavori ha sviluppato due tipi di ibridi principali, uno volto a cogliere l’ambiente europeo, l’altro teso a illustrare l’eccezionalismo americano. È cosi che in Europa, si può osservare un forte indirizzo collettivista, una dose piuttosto moderata di individualismo e una qualche tendenza nei riguardi del settarismo egalitario. Dall’altra parte dell’oceano invece la situazione cambia: il quadro della cultura politica americana nasce da una combinazione in cui il collettivismo è molto debole, molto forte d’altro canto sono l’individualismo e il settarismo egalitario. Queste sette, da sempre, hanno portato a vedere con sospetto il potere statuale. Fin da allora, è lo Stato che è considerato come la fonte stessa delle disuguaglianze.
45 www.treccani.it/vocabolario/cultura/
46 A. Wildawsky, “Resolved, that Individualism and Egalitarianism Be Made Compatible in America: Political-Cultural Roots of Exceptionalism”, in B. E. Shafer, “Is America Different? A New Look at American Exceptionalism,
1.4.3 Altri contributi.
Secondo alcuni negli Stati Uniti persiste una forte tradizione liberale che impedisce l’intervento pubblico in campo sanitario. Appare evidente ai più, come la maggior parte della popolazione americana non sia disponibile a sacrificare la propria libertà di scelta. Per l’economista Victor Robert Fuchs, il motivo per cui la sanità americana sia in queste condizioni è molto semplice: gli americani non vogliono un’assicurazione nazionale di malattia.
Altri autori, come Antonia Maioni e Vicente Navarro ritengono invece, che uno dei principali motivi per cui ancora oggi gli Stati Uniti d’America non siano dotati di un’assicurazione sanitaria nazionale sia da ricercare nell’assenza, in questo paese, di un grande partito autenticamente socialdemocratico. Nel suo libro “Yes We Can? The New Push for American Health Security”, Jacob S. Hacker ritiene che non ci sia alcun dubbio sul fatto che gli Stati Uniti non abbiano, tra i paesi democratici ad economia avanzata, una vera tradizione di socialismo e socialdemocrazia. Rispetto ai partiti di sinistra europei, quello americano dei democratici è sempre stato un partito più composito e con posizioni più moderate, che non ha rapporti organici con i sindacati e che non ha mai aderito all’Internazionale Socialista47.
Un’altra possibile spiegazione sta nel ruolo che i gruppi di interesse hanno nella politica americana. In un testo48 del 1977, Robert R. Alford, sostiene che le politiche sanitarie statunitensi siano state ostaggio di gruppi di interesse per molto tempo. Tra questi gruppi ricordiamo l’American Medical Association (Ama). Questa associazione, nel tempo, è stata capace di stringere accordi con altri gruppi di potere come le imprese, le compagnie assicurative e l’industria ospedaliera. Queste sono state in grado di mettere su una grande attività di lobbying che è riuscita a impedire ogni radicale riforma del sistema sanitario49.
Nel prossimo capitolo faremo una ricostruzione storico-politica del sistema statunitense, dove durante il ventesimo secolo, “si registra una sostanziale compressione dell’apparato di fattispecie giuridiche soggettive riconducibili alla tradizione dello Stato sociale, cui corrisponde il privilegio riservato alla tutela degli ingenti interessi economici delle grandi assicurazioni private. Sono dunque le esigenze dei protagonisti del lucroso settore assicurativo che ostacolano e rendono vane le possibilità di
47 F. Toth, “«Yes, we did»? Luci ed ombre della riforma sanitaria di Obama”, il Mulino, Bologna, Rivista Italiana di
scienza politica, aprile 2011
48 Health Care Politics: Ideological and Interest Groups Barriers to Reform, University of Chicago Press., 1 settembre
1977
revisione di un modello che per decenni resta sbilanciato a favore dei poteri economicamente forti, a scapito delle classi disagiate.”50
Le forze conservatrici, i repubblicani e le potenti lobbies assicurative e farmaceutiche, da sempre usano la strategia del “terrore” facendo credere che la sanità pubblica sia il primo passo per imporre lo statalismo ad un popolo; presidenti come Nixon, Reagan e Bush, con le loro parole hanno portato la popolazione a vedere nel servizio sanitario pubblico un colpo di stato socialista, una spinta al totalitarismo accompagnata da scadenti e inadeguate cure mediche, circostanza che ha originato, una flebile presenza degli operatori sanitari e delle strutture mediche pubbliche.
CAPITOLO 2: NASCITA ED EVOLUZIONE DEL WELFARE
STATE E DELLA TUTELA DELLA SALUTE DA ROOSEVELT A
CLINTON
Sommario: 2.1 In attesa di un leader. – 2.1.2 L’elezione di F. D. Roosevelt e il New Deal. – 2.1.3 Il secondo New Deal. – 2.1.4 Il lascito del New Deal – 2.2 La Great Society di Lyndon B. Johnson – 2.2.1 Medicare e Medicaid – 2.3 Bill Clinton e l’Healthcare Plan
2.1 In attesa di un Leader.
Agli inizi dello scorso secolo, l’assistenza sanitaria era diventata un traguardo molto importante sul piano sociale, tanto da non poter rimanere limitato alle sole istituzioni caritatevoli, che fornivano assistenza alle classi più povere. Erano anni di grande sviluppo industriale, la classe operaia stava crescendo e il tema delle assicurazioni sulle malattie divenne un tema importante sia per le imprese, che per le organizzazioni sindacali51.
Nella contrattazione collettiva, messa in atto dai sindacati, l’assicurazione sanitaria stava cominciando a prendere sempre più piede. Samuel Gompers, capo e fondatore dell’AFL, la Federazione americana del lavoro, aveva posto questo tema come punto chiave delle rivendicazioni sindacali. Nonostante l’assicurazione pubblica fosse presente in alcuni stati, per alcune categorie di lavoratori (poliziotti o pompieri), questa non era un obiettivo per il sindacato. Secondo la filosofia di Gompers, la classe operaia doveva lottare per poter conquistare il diritto all’assicurazione sanitaria52.
Anche per le imprese, come abbiamo detto, il tema diventava importante. Henry Ford, tra i maggiori industriali dell’epoca, aveva aumentato il salario dei propri dipendenti e aveva concesso benefit, come la pensione aziendale e l’assicurazione sanitaria, che diventarono una caratteristica di quello che poi sarà conosciuto come “fordismo”. Il welfare rimaneva comunque un qualcosa che andava gestito sul piano privato, in parte come conquista dell’azione sindacale, in parte come concessione da parte delle imprese. Proprio per questo si parlò di welfare capitalistico. Nei primi decenni del secolo si gettarono le fondamenta del welfare americano53.
51 A. Lettieri, “Obama nel labirinto della riforma sanitaria Una metafora del capitalismo americano”, in www.ciss.it,
p. 5 52 Idem
Erano state diverse, le iniziative in favore di un’assicurazione obbligatoria, a partire dal piccolo partito socialista, passando per alcuni progressisti o liberal, che con l’aiuto dell’American Association for Labor Legislation, avevano proposto diversi progetti al Congresso. Tentativi che però, come detto, vedevano di cattivo occhio i sindacati, che preferivano che tale diritto fosse conquistato tramite trattative e la negoziazione collettiva. La prima manifestazione di interesse da parte del Governo federale si ebbe nel 1916, sotto la presidenza di Woodrow Wilson, che fece istituire la Commission on Industrial Relations, che tra i vari compiti aveva quello di valutare la sostenibilità e la fattibilità di un’assicurazione sanitaria obbligatoria54. L’iniziativa purtroppo non ebbe esito positivo, in quanto
“l’AMA calibrò e raffinò le proprie tattiche di pressione e di intervento a favore dell’autonomia dei suoi soci55”. È proprio a partire da quegli che le compagnie assicurative “avevano formulato l’assioma per il quale l’intervento pubblico nella sanità e la minaccia del socialismo internazionale erano facce della stessa medaglia”56.
Nel 1919 però, il nemico non era più il socialismo, ma l’impero tedesco. Durante la guerra, i medici americani, che si erano trovati a visitare i giovani militari durante il primo conflitto mondiale, avevano lanciato l’allarme riguardo le condizioni di salute di gran parte di questi. Un gruppo di riformisti prese allora la palla al balzo e propose la creazione di strutture mediche pubbliche; ebbene gli oppositori risposero sostenendo che “l’assicurazione obbligatoria era uno strumento pericoloso, inventato in Germania, e propugnato dall’imperatore tedesco nello stesso anno durante il quale aveva dato inizio al piano di guerra inteso a conquistare il mondo”57.
Si può tranquillamente sostenere che da quel momento non si parlò più di sanità pubblica fino all’avvento di Franklin Delano Roosevelt alla Casa Bianca, nel 1933.
Prima di analizzare i tratti della presidenza Roosevelt, si ritiene utile aprire una piccola parentesi su un’organizzazione che si è già citata e che comparirà più in avanti, quale principale protagonista dell’establishment medico-sanitario, ovvero l’American Medical Association (AMA).
L’AMA venne fondata nel 1847, “con l’intento di massimizzare l’identità professionale della vera medicina, di farne organo di impostazione scientifica e (…) di pressione politica”58.
L’AMA è una struttura federale e come tale è composta di diversi livelli, dal basso verso l’alto. L’organizzazione si suddivide in diversi Councils, specializzati per materia: professionali, scientifici,
54 G. Freddi, Op., Cit., p. 74 55 idem
56 G. Freddi, La sanità statunitense: il problema centrale del sistema politico e della società civile, Rivista Italiana di
Politiche Pubbliche, 2 agosto 2009, p. 59
57 Idem
manageriali e addirittura un Judical Council, che ha il compito di prendersi carico dei problemi giudiziari che riguardano l’associazione o i suoi soci. Sul finire degli anni settanta dell’Ottocento vennero creati degli uffici, gli State Medical Boards (SMB), che avevano il compito di individuare le scuole di medicina più affidabili e disconoscere qualsiasi titolo rilasciato dalle altre. Nel 1912 dei volontari dettero vita alla Federation of State Medical Boards (FSMB), che dichiarò di ritenere veritiere e attendibili le valutazioni che l’AMA, aveva fornito delle scuole e dei loro studenti. La conseguenza fu che, nonostante nessuna assemblea legislativa si fosse espressa né sull’uno, né sull’altro ufficio, le loro decisioni erano considerate come vere e proprie leggi59
L’organizzazione riuscì ad affermare il suo potere anche sugli ospedali. A cavallo tra Ottocento e Novecento cominciò ad affermarsi l’alta chirurgia. Malattie che fino ad allora erano affidate al medico internista, adesso passavano nelle mani del chirurgo e portarono quindi ad un cambiamento della visione degli ospedali, che se dapprima erano considerati luogo caritatevole per l’assistenza agli indigenti, adesso si sarebbero presi cura anche degli abbienti. L’AMA aveva visto in questo cambiamento, la possibilità di grandi profitti; c’era da superare il problema di come riuscire a utilizzare le già presenti strutture ospedaliere aggirandone il principio della gratuità. L’ostacolo fu superato agilmente dall’AMA, che disponeva di una risorsa che gli ospedali non avevano, vale a dire i pazienti benestanti e paganti60.
Un accordo venne presto trovato. “in cambio di pazienti paganti e della conseguente rapida prosperità dei bilanci ospedalieri, i medici esterni chiesero e ottennero il controllo degli ospedali, mediante il sistema degli accreditamenti che rende i medici (…) del tutto incontrollabili da chiunque”61.
L’AMA è da sempre caratterizzata da un’impostazione conservatrice e sospettosa dell’innovazione. Ha cercato di difendere le caratteristiche della medicina come professione, vale a dire: “lo scambio diretto onorario-prestazione in un rapporto individualistico fiduciario fra medico e paziente, anche se stemperato dall’onnipresenza di intermediari fiscali; totale autonomia e indipendenza individuale nel corso delle procedure diagnostiche e terapeutiche; posizione predominante del personale medico nelle strutture ospedaliere; nessuna interferenza nel complesso medico-sanitario da parte di manager, controllori, amministratori, sindacati, organizzazioni rappresentative dei pazienti e della mano pubblica”62.
59 Idem 60 Ibidem 61 Ibidem, p. 65
