Il sistema sanitario giapponese

La nascita del sistema sanitario giapponese coincide con l’emanazione del primo piano assicurativo dei lavoratori, redatto nel 1927.

Le caratteristiche funzionali s’ispiravano direttamente al modello Bismarckiano che, intanto, aveva già raggiunto livelli funzionali elevati, e ne ricalca la maggior parte degli obbiettivi e delle caratteristiche: assicurazione a carico del lavoratore e alla famiglia dello stesso, contributi obbligatori verso il datore di lavoro che ne copriva le eventuali spese mediche in concorrenza con lo stato e scarsa copertura della popolazione a livello nazionale. Come la Germania, anche il Giappone ha perfezionato il proprio sistema sanitario, passando da una copertura finalizzata alla tutela della classe lavorativa ad una filosofia gestionale tesa ad una maggiore universalità del servizio.

In concomitanza con l’evoluzione sanitaria statale, anche le assicurazioni, private e pubbliche, si sono adattate ai nuovi obiettivi nel corso degli anni, fino a raggiungere capacità eccellenti nell’erogazione dei servizi sanitari.

La maturità del sistema sanitario giapponese venne raggiunta negli anni’80, quando si registrò un avanzamento della spesa sanitaria ai livelli degli USA, fino ad allora termine di paragone per le politiche sanitarie nel mondo in termini di investimenti e crescita165.

164 _{SABETTA T., VALERIO L. (2009), “Il Sistema sanitario canadese”, disponibile su}

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A differenza dei sistemi occidentali, d’altro canto, il Giappone si è distinto per una stretta regolamentazione dell’industria della salute per contenerne i costi dell’erogazione ai cittadini.

Inoltre nel 1983 tutta la popolazione anziana (tutti i soggetti con più di 65 anni) possedeva un’assicurazione gratuita garantita dallo Stato.

L’ altra faccia della medaglia, tuttavia, mostrava una spesa pubblica per il settore sanitario gravare sempre maggiormente sulle casse dello stato: dal 1965 al 1989 si è passati da un miliardo di yen destinati alla tutela della salute a quasi venti miliardi di yen, e da poco più del 5 % a oltre il 6 % del PIL giapponese. Inoltre i prezzi bassi offerti generavano un abuso dei farmaci prescritti e delle cure mediche. Alla fine degli anni ’80 il governo fu così costretto a separare i livelli delle cure primarie da quelle secondarie e terziarie, e unificare il sistema assicurativo, col fine di ridurre i costi sfruttando le competenze delle singole società.

Attualmente il sistema può essere sintetizzato in due livelli gerarchici molto distinti: lo stato e le prefetture, che utilizzano i sistemi sanitari pubblici per ottenere una copertura ad ampio raggio (sfruttando anche i vantaggi di costo del settore no profit) e le compagnie private, che mettono a disposizione competenze specifiche ed un maggior apporto economico, garantito dalla ricerca del profitto. Le compagnie assicurative collaborano con il Ministero della Sanità, ed operano secondo le linee guida dettate dal governo centrale.166

Le maggiori compagnie assicurative sono in particolare la Kokuho National Health Insurance, con più di quarantacinque milioni di sottoscriventi, addetta alla copertura delle classi lavorative agricole, indipendenti e dei disoccupati. La seconda compagnia assicurativa è la Employees’ Health Insurance che include la sezione Shaho, 32,58 milioni di cittadini con specializzazione per i dipendenti delle grandi aziende e multinazionali, e la Government-Managed Health Insurance per i lavoratori delle piccole medie imprese, che registra 37,58 milioni di assicurati.

166 _{IMAI Y, “Health Care Reform In Japan. Economics Department Working Papers” No. 321. OECD,}

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Oltre ad esse vi sono compagnie minori per settori specifici, affiliate per lo più con sindacati d’impresa, e le assicurazioni che appartengono al comparto privato, più competenti per quanto riguarda malattie croniche, che richiedono lunghi periodi di degenza o cicli di cure frequenti, ma molto più care rispetto alle assicurazioni pubbliche.167

Nel settore sanitario si palesa un vero e proprio paradosso manageriale: la domanda dei servizi è altamente surclassata dall’offerta, e la qualità di questi non raggiunge i livelli registrati in Europa e nei paesi occidentali. Nonostante i deficit descritti, le attese di vita in Giappone sono le più alte nel mondo, con un tasso di mortalità 9.54/1000 abitanti; la popolazione in generale gode di un ottimo stato di salute, grazie ad una dieta equilibrata.

Negli ultimi anni vi è, nella popolazione giapponese, una crescente insoddisfazione nei confronti della qualità dell’assistenza sanitaria. L’introduzione di medicinali e nuovi farmaci nel mercato mondiale impiegano tempi due o anche tre volte più lunghi per essere rilasciati in quello giapponese, rallentamento dovuto alla sfiducia verso il mercato occidentale. I cittadini ritengono inefficiente una gestione pubblica non elastica alle innovazioni nel resto del mondo, soprattutto se si parla di cure che possono essere meno care e più efficaci.

Un altro snodo della nuova gestione sanitaria è rappresentato da una grave disparità delle cure d’emergenza, a seconda se attivate nei centri urbani o nelle zone rurali. Anche tra le regioni stesse, lo squilibrio dei livelli di assistenza genera malcontento tra i cittadini, che preferiscono boicottare una struttura per un’altra anche a fronte di spese elevate per il trasporto.

Inoltre il sistema assicurativo non è in sintonia perfetta con l’idea di copertura universale. Sempre più spesso le compagnie registrano riduzioni delle entrate da reinvestire nel settore, causate dal mancato pagamento dei premi da una grande porzione della popolazione. I cittadini che non ne usufruiscono periodicamente preferiscono “risparmiare” la loro quota, assumendosi il rischio di non essere tutelati economicamente in caso di necessità medica. Di conseguenza si crea un

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dislivello tra le attese delle assicurazioni, in termini di previsioni di entrata e uscita e di organizzazione dei servizi, e l’effettivo flusso di cash flow positivo previsto in base alle sottoscrizioni iniziali degli utenti.

L’approccio descritto ha portato il sistema ad affrontare un ridimensionamento delle procedure coperte dalle assicurazioni pubbliche: fanno parte dei tagli le cure mediche avanzate non previste dall’insurance system, i farmaci senza prescrizione, gli infermieri privati, i check up medici ed alcune cure odontoiatriche.168