4.2 Il modello solidaristico: i sistemi sanitari in Europa Centrale, Giappone
4.2.4 I sistemi sanitari dell’Europa centrale
I sistemi sanitari di Francia, Germania e Olanda si basano su un sistema di assicurazioni obbligatorie, alle quali i cittadini devono essere iscritti sulla base dell’appartenenza ad una determinata categoria lavorativa. Le assicurazioni, o
casse malattia, sono finanziate dai contributi di lavoratori e imprese e acquistano
le prestazioni sanitarie ai propri iscritti, secondo determinate regole. Le aliquote contributive sono stabilite per legge e correlate al reddito, non al rischio sanitario del soggetto.
Negli ultimi decenni si è assistito a un corposo processo di accorpamento e riduzione del numero delle casse malattia, a causa della necessità di fare economie di scala ed economie di gestione.
In Germania le quindici casse di maggiori dimensioni coprono quasi il 90% del mercato; anche in Olanda si sono ridotte notevolmente; in Francia il 5% eroga la metà delle prestazioni.
I sistemi assicurativi svolgono la funzione di intermediazione economico- finanziaria fra utenti e fornitori di servizi sanitari; la funzione di finanziamento di strutture e operatori sanitarie quella di raccolta delle risorse è svolta su base assicurativa.
Lo Stato centrale ha un ruolo di controllo e fissazione delle regole generali, mentre le autorità locali hanno un’azione più diretta e vicina alla gestione dei servizi. Le
168 MURIANNI L. (2009), “Il sistema sanitario giapponese. Un autentico paradosso.”, disponibile su:
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strutture ospedaliere possono essere sia pubbliche che private (sia for profit che no profit), e questa ultime possono essere convenzionate col settore pubblico o meno.169
In Germania e Olanda i cittadini che percepiscono un determinato reddito possono tuttavia decidere di non iscriversi al sistema assicurativo obbligatorio: tale soglia di reddito è pari a 49.000 euro annui in Germania (per tre annualità consecutive) e a 32.600 in Olanda.
In Francia, invece, il cittadino non ha molta libertà di scelta se non per le forme private, orientate prevalentemente ad assicurare i servizi non coperti dal sistema assicurativo obbligatorio, o la quota a carico diretto dell’ utente: sono abbastanza numerosi i servizi non coperti dal sistema obbligatorio, e in particolare il cosiddetto “ticket moderateur”: questa è la compartecipazione alla spesa prevista per quasi tutti i servizi sanitari, quali farmaci, degenza ospedaliera e visite mediche. E’ quindi molto diffuso il ricorso ad assicurazioni complementari integrative volontarie, quali mutue, compagnie assicurative private classiche e istituti di previdenza: circa l’86% della popolazione dispone di questo tipo di copertura aggiuntiva.
Le mutue rappresentano il 60% delle forme di assicurazione integrativa (sono più di 5.000), garantendo copertura ad oltre 30 milioni di persone.170
Nei Paesi in questione sono poi attive varie forme di copertura, che affiancano i sistemi assicurativi tradizionali per fornire i servizi sanitari a coloro che sono residenti in questi Paesi ma non hanno un lavoro stabile, finanziate mediante la tassazione generale.
Dal 2000 in Francia è stata introdotta la CMU (Couverture Malarie Universelle), che si affianca al sistema basato sull’ appartenenza professionale: nel 2000 serviva circa 500 mila persone, cresciute a 4,2 milioni di persone nel 2010. Tale copertura è gratuita per coloro che percepiscono un reddito inferiore a una certa soglia, e fornisce un’assicurazione complementare che permette di non pagare il ticket moderateur sui vari servizi sanitari. Dal 2009 la CMU è finanziata interamente da
169 “I fondi sanitari integrativi. Quale futuro per la sanità italiana?” (2011), Franco Angeli 170 CRIVELLINI M.-GALLI M. (2011) “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli
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una quota di tassazione sulle altre assicurazioni, le quali beneficiano di imposte aggiuntive su tabacchi ad alcol.
Il sistema francese si distingue dagli altri per il particolare meccanismo assicurativo: gli utenti pagano le prestazioni ricevute, e successivamente vengono rimborsati dall’ assicurazione, al netto dei ticket.171
La compartecipazione alla spesa, introdotta dal 1928, costituisce uno dei cardini del sistema, che si basa quindi sulla responsabilità dell’utente.
L’ art.162-2 C.s.s. stabilisce il principio della libera scelta del medico e dell’ente ospedaliero da parte del malato; le spese di ricovero e per analisi cliniche sono rimborsabili, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria, solo se l’ente ospedaliero o il laboratorio sono autorizzati dalla sicurezza sociale a dispensare tali cure. Le tariffe applicabili agli onorari dei medici e del personale paramedico sono fissate da convenzioni.172
Il servizio ospedaliero pubblico è aperto a tutti coloro che ne richiedono l’assistenza, e non può compiere discriminazioni tra i malati per quanto riguarda le terapie mediche. Una quota consistente delle strutture private è rappresentata da strutture non commerciali, quindi senza scopo di lucro; la parte restante è costituita da strutture con fine di lucro, che hanno derivato il loro sviluppo sia dalla competizione sul mercato che dall’ accreditamento con la previdenza sociale. Gli enti privati possono partecipare al servizio pubblico ospedaliero attraverso due modalità di collaborazione: la partecipazione o l’associazione.
La libera scelta dell’ente ospedaliero è limitata dal principio che il rimborso avviene entro il benchmark rappresentato dalle tariffe dell’ente più vicino alla residenza dell’assicurato.
Il sistema francese appare dunque come un mix di assistenza pubblica e privata, con la quasi totale copertura della popolazione grazie soprattutto alla Securitè
Sociale.
171 P-O LIFE. 2014. “Medical care in France”., disponibile su: http://www.anglophone-direct.com
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Il mercato assicurativo tedesco, al pari dell’Olanda, è considerato la patria delle assicurazioni sanitarie in Europa: i due mercati si collocano al primo posto nel settore sanitario/malattia, prima della Svizzera. Sul fronte dello sviluppo delle polizze sanitarie private, la vera rivoluzione è da ricondursi al 2007, anno in cui venne emanata la riforma sanitaria: dal 1 gennaio 2009 è infatti divenuto obbligatorio, per chi risiede in Germania, il possesso di un’assicurazione sanitaria, pubblica o privata.173 Con la riforma sanitaria tedesca del 2007, è stato creato un Fondo Salute, nel quale confluiscono i contributi degli assicurati, dei datori di lavoro e altre fonti: tale fondo finanzia le Casse del sistema obbligatorio, tenendo conto delle condizioni di salute degli assicurati. Le Casse introitano così i contributi dal Fondo anziché direttamente dai cittadini.
Vige un meccanismo per cui vengono erogati maggiori contributi per assicurati con malattie gravi, anziani e altri soggetti a maggior rischio sanitario; in questo modo il costo dell’assicurazione obbligatoria per il cittadino è legato al reddito, ma le Casse ricevono fondi anche in base alle caratteristiche di salute ed età dei cittadini che sottoscrivono le polizze.
I cittadini, come detto, sono obbligatoriamente iscritti alle Casse Malattia (Krankenkassen); mentre prima l’iscrizione avveniva in base all’ appartenenza professionale, dal 1996 si è iniziato a introdurre il principio della libertà di scelta da parte dei cittadini, soprattutto per promuovere una maggior concorrenza fra le casse.174
Le casse devono fornire copertura assicurativa sanitaria ai propri iscritti, come corrispettivo del versamento dei contributi da parte degli stessi lavoratori e dai datori di lavoro; esse pagano inoltre le prestazioni sanitarie ai soggetti erogatori, in quanto agiscono meramente da intermediari, contrattando condizioni e prezzo. L’ aliquota contributiva destinata all’ assistenza sanitaria, stabilita a livello federale, è pari a circa il 14% del reddito, equamente divisa fra datore di lavoro e
173 CACCIAMANI C. (2014), “Mercati e intermediari assicurativi: Un confronto internazionale” EGEA 174 Guida. Il sistema sanitario tedesco: salute mano nella mano. 2011
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dipendente. Per i lavoratori al di sotto di un certo reddito la quota è coperta interamente dal datore di lavoro.
Le centinaia di casse di assicurazione malattia sono enti di diritto pubblico, con capacità giuridica e amministrazione autonoma, e sono di vario tipo: generali, aziendali, di categoria, suppletive, degli agricoltori, ecc.
L’ elenco delle prestazioni che le casse devono fornire agli assicurati sono fissate per legge; gli assicurati ricevono le prestazioni sia da parte delle strutture pubbliche che da quelle private.
I disoccupati e le persone a loro carico cono assicurati dalle Casse mutue locali generali, rimborsate a loro volta dal sistema assicurativo che copre i rischi della disoccupazione.
I detentori di un’assicurazione sanitaria privata sono circa il 10,5% della popolazione.
Le assicurazioni private hanno quindi un ruolo prettamente integrativo, e nei casi di soggetti che percepiscono redditi elevati possono sostituire ruolo e finzioni delle casse, ma il loro peso a tutt’ oggi è limitato. Ad esse si rivolgono anche i cittadini stranieri che vivono e lavorano in Germania.175
In questo modo, dal 2009 la copertura sanitaria è divenuta universale, mentre prima una piccola percentuale di cittadini era ancora priva di copertura.
La riforma del 2009 ha previsto che, anche per le assicurazioni private, i premi non possono aumentare per l’aumento dell’età dell’assicurato, ma solo per l’inflazione o per cambiamenti nella pratica medica o di consumi collettivi; inoltre, i margini previsti per alimentare riserve da utilizzare nel caso di eventi pandemici, possono ritornare agli assicurati nel caso di mancato utilizzo della polizza nella misura del 5% o 10% (una sorta di bonus malus).176
L’ impostazione della gestione sanitaria tedesca non prevede quindi una capitalizzazione del sistema contributivo: questo risponde a esigenze di tutela
175 NOVI C. (2012), “Patients Academy- Lezione sui Sistemi Sanitari Comparati”. Roma 176 CRIVELLINI M.-GALLI M. (2011), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli
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dell’equità, ma causa problemi di gestione alla luce del progressivo aumento dell’età media della popolazione.
A quest’ ultimo problema si è cercato di porre rimedio con l’istituzione, dal 1995, dell’assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine (da ora in poi LTC). Le persone destinatarie sono divise in tre livelli di cura:
bisognose di LTC (circa il 60%); molto bisognose di LTC (31%); estremamente bisognose (9%).
L’ assicurazione LTC ha visto crescere i beneficiari dal milione del 1995 ai circa 2 milioni e mezzo di persone attuali. Questi dati confermano alcuni fenomeni tipici dei Paesi industrializzati negli ultimi anni: concentrazione di risorse e servizi in alcuni settori della popolazione (anziani e cronici), con necessità di cambiare le strutturazioni dei servizi, e in particolare riduzione dell’offerta ospedaliera per acuti, con incremento di nuovi servizi ambulatoriali e domiciliari. 177
Anche il sistema sanitario olandese ha subito delle trasformazioni simili a seguito di una riforma, entrata in vigore nel 2006, che ha previsto l’obbligo di iscriversi a un’assicurazione sanitaria per tutti i cittadini. Tale assicurazione garantisce un pacchetto standard di prestazioni quali: assistenza del medico di famiglia, ricoveri ospedalieri e attività specialistiche, assistenza odontoiatrica (fino a 18 anni), assistenza farmaceutica, ambulanza e assistenza paramedica.
Il premio assicurativo si compone di una quota fissa di 1.100 euro l’anno, più un contributo del 6,5% del reddito da lavoro. I minori di 18 anni sono esentati. Le assicurazioni possono offrire pacchetti a prezzo maggiorato, ma solo garantendo prestazioni aggiuntive, e non possono rifiutare i pazienti o rifiutare l’iscrizione per motivi di età o di salute, o per gli stessi motivi aumentare il prezzo della polizza. A sostegno di questo, come in Germania è stato istituito un fondo di compensazione al fine di rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati. La competizione fra le assicurazioni si fondano quindi sul mercato e non sul prezzo, né per tipologia delle prestazioni, ma per la qualità dei servizi e la
177 SCARDIGLI V., SECONDI C. (2008), “L’Evoluzione del Sistema Sanitario: Overview di alcuni Paesi
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tempestività della risposta. A tal fine possono liberamente scegliere i provider e con essi negoziare le caratteristiche dell’assistenza.
Per quanto riguarda l’assistenza integrativa, invece, le compagnie assicurative dispongono della totale libertà di mercato, e anche della possibilità di praticare la selezione dei pazienti.
L’ assicurato può scegliere se usufruire di un’assistenza diretta (utilizzando le strutture convenzionate) o indiretta (pagando le prestazioni, che poi gli verranno rimborsate); se non consuma servizi sanitari in un anno riceve un rimborso di 255 euro. I contratti da parte degli assistiti possono essere di gruppo o con le assicurazioni; circa il 50% delle polizze sono sottoscritte da gruppi (di cui l’85% sono di categoria), per il cui tramite è possibile accedere a condizioni di prezzo maggiormente vantaggiose.178
La performance delle assicurazioni è valutata ogni anno dal CQI (Consumer Qualità Index), che dal 2005 al 2009 ha riscontrato un calo nella qualità dei servizi per quanto riguarda l’accesso all’ aiuto sanitario richiesto al call center e il rimborso delle prestazioni; in particolare, le difficoltà nel rimborso delle prestazioni sono state causate dall’ enorme mole di lavoro amministrativo generato dalla possibilità di cambiare compagnia assicurativa ogni anno.179
L’obbligo in capo alle assicurazioni di accettare chiunque faccia richiesta di copertura, che sussiste sia nel sistema tedesco che in quello olandese, consente di evitare i rischi di selezione dei rischi da parte delle imprese assicurative; gli stati intervengono tramite dei versamenti per compensare lo squilibrio tra il prezzo della polizza, calcolato sulla media della popolazione per età e territorio, e il reale rischio assunto dalla compagnia, se questo è superiore.
Per quanto riguarda la spesa sanitaria, la Francia è il Paese che, dopo gli USA, spende maggiormente in sanità (11,2% sul PIL); per spesa pro capite in Europa è seconda solo alla Germania, mentre l’Olanda è quarta.
178 BIKKER J., POPESCU A. (2014), “Efficiency and competition in the Dutch non-life insurance
industry: effects of the 2006 health care reform”, DNB WORKING PAPER, disponibile su
http://www.panoramassicurativo.ania.it
179 ROMANELLI M. (2010), “Sistema sanitario olandese”, disponibile su
http://www.saluteinternazionale.info
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Oltre ¾ della spesa è di origine pubblica.
L’ assicurazione obbligatoria nel tempo ha superato il 70% della spesa complessiva; sul fronte privato i pagamenti diretti sono il 13,5% in Germania e circa il 10% in Francia; la quota relativa alle assicurazioni private si attesta intorno al 10%, in crescita costante dagli anni ’70.
Il livello della spesa sanitaria è dunque un problema molto rilevante: il sovradimensionamento del settore ospedaliero è fra i maggiori responsabili della spesa, assorbendo oltre il 40% delle spese per beni e cure sanitari.
In particolare in Germania hanno influito alla crescita della spesa, soprattutto in passato, gli scarsi filtri al consumo o l’eccesso di prescrizioni (farmaci e altri servizi).180
Per porre un rimedio a questo problema, nel 2003 sono state approvate alcune riforme che hanno aumentato la compartecipazione alla spesa e limitato alcuni servizi sanitari, precedentemente gratuiti: aumenti dei ticket di degenza, abbassamento dell’età sotto la quale si è esenti alla compartecipazione e aumento di imposte finalizzate a finanziare il sistema sanitario.