Le Residenze Sanitarie Assistenziali pubbliche, private ac- creditate

CAPITOLO 8

LA SICUREZZA DEI PAZIENTI IN AMBITO

non autosufficienti, anziani e non con esiti di patologie fisiche, psi- chiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa accompagnata da un livello alto di assistenza tutelare e alberghiera, modulate in base al modello assistenziale adottato dalle Regioni e Province autonome”

(DPR 14/1/1997).

Sono previste ospitalità permanenti, di sollievo alla famiglia non superiori ai 30 giorni, di completamento di cicli riabilitativi eventualmente iniziati in altri presidi del SSN (DPR 14/1/1997). La popolazione anziana è quella maggiormente presente nelle RSA; si tratta di pazienti in politerapia o con patologie croniche. In generale sono strutture caratterizzate da scarsa dotazione tecnologica e variabilità delle prestazioni in funzione delle specifiche fragilità del- l‟utenza della struttura.

Sono presenti medici, infermieri, fisioterapisti, personale di supporto (ASA, OTA, OSS), psicologi, educatori, anche se l‟articolazione delle dotazioni organiche risente della tipologia degli ospiti assistiti e delle dimensioni della s truttura. La definizione dei modelli organizzativi e degli standard strutturali è demandata alle Regioni. Purtroppo, nella maggior parte non sono presenti procedure né standard organizzativi che riguardano la gestione delle terapie farmacologiche e dei dispositivi medici.

La prevenzione degli errori in terapia durante la gestione del far- maco

Proprio per le caratteristiche sopra esposte è molto alta la pos- sibilità di errore, durante tutta la gestione del farmaco nella struttura e le cause si ripetono in diverse situazioni.

Caso studio 1. Un uomo di 78 anni viene ricoverato in una RSA: presso il proprio domicilio stava assu- mendo, Warfarin, Digossina, Furosemide, Levotiroxina, Losartan, Gliclazide, Donepezil, Lattulosio, Carbonato di calcio, Vitamina D, e anche Ginkgo Biloba, che continua ad assumere sebbene tale prodotto sia stato portato da casa. Non viene rivalutata la terapia al ri- covero.Qualche giorno dopo viene prescritta Clari- tromicina per una bronchite e successivamente si ha un aggravamento delle condizioni di salute del pa- ziente.

Cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’errore in terapia farmacologica. Tra i fattori che hanno contribuito alla determi-

nazione dell‟errore, si evidenzia la carenza di informazioni, l‟assenza della verifica delle prescrizioni, l‟elevato numero di farmaci prescritti.

Misure preventive. In presenza di politerapie, la verifica delle potenziali interazioni fra i farmaci prescritti dovrebbe essere sempre effettuata e si dovrebbe, altresì, evitare la somministrazione di tutti i farmaci o prodotti ritenuti non indispensabili dal medico.

Nel caso descritto si individuano diverse potenziali interazioni farmacologiche: Claritromicina + Warfarin (rischio di aumento dell‟effetto anticoagulante); Carbonato di calcio + Levotiroxina (diminuito assorbimento di Levotiroxina se somministrati con- temporaneamente); Ginkgo Biloba + Warfarin (aumentato rischio di emorragia); Losartan e Gliclazide (substrati del CYP2C9 e potenziale rischio di interazione); la Claritromicina inoltre è un inibitore del CYP3A4.

L‟informatizzazione delle prescrizioni, con la possibilità di

“segnali di allerta” in presenza di interazioni farmacologiche, può essere di aiuto in questo percorso; dovrebbe essere possibile la consultazione di banche dati e il collegamento con centri di informazione sul farmaco; i trattamenti dei pazienti vanno valutati periodicamente.

Trascrizione e Interpretazione

Caso studio 2. Una paziente viene ricoverata in una RSA; la relazione del medico curante informa sul trattamento in corso con Ebixa (p.a. Memantina per il trattamento Alzheimer). La prescrizione viene erro- neamente interpretata come Evista (Raloxifene per il trattamento dell’osteoporosi) e, quindi viene sommi- nistrato questo ultimo farmaco al posto di quello in- dicato dal medico curante. L’errore viene rilevato dopo diversi giorni.

Cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’errore in terapia farmacologica. Grafia non chiara del medico curante, rivaluta- zione delle terapie all‟ingresso nella Struttura, assenza di co- municazione fra operatori sanitari.

Misure preventive. Le prescrizioni devono risultare sempre leggibili; se possibile, dovrebbe essere evitata la scrittura manuale e dovrebbero essere adottati il foglio unico di terapia e i programmi di videoscrittura. La comunicazione medico –

infermiere dovrebbe essere particolarmente accurata. La cono- scenza dell‟indicazione per la prescrizione può rappresentare un elemento utile alla rilevazione di potenziali errori.

Preparazione

Caso studio 3. Un paziente ricoverato in una struttura assistenziale lamenta senso di vertigine. Ha assunto regolarmente le terapie prescritte. Nel corso delle operazioni di riconfezionamento delle terapie quoti- diane l’infermiere si accorge che la confezione Lyrica contiene un blister di Lyrica e un blister di Lexotan 1,5 mg (i colori delle capsule dei due farmaci sono uguali). È stato somministrato Lexotan 1,5 mg 2 cps/die al posto di Lyrica 75 mg cpr.

Cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’errore in terapia farmacologica. Contemporanea presenza di blister fuori dalla confezione, assenza di procedure per il confezionamento delle terapie quotidiane, stesso aspetto delle capsule delle due spe- cialità, mancata verifica al momento del riposizionamento del blister nella confezione, assenza di doppio controllo.

Misure preventive. Le confezioni personalizzate devono garantire l‟individuazione del farmaco contenuto, del paziente cui è destinato e l‟ora di somministrazione. Checklist condivise tra operatori sanitari possono essere di utilità.

La pratica di riconfezionamento delle terapie giornaliere destinate a ciascun paziente è molto diffusa nelle strutture per lungodegenti.

Le terapie della giornata vengono preparate durante il turno a minor carico assistenziale in “Buste /contenitori a celle” contenenti tutte le dosi orali solide che devono essere somministrate ad uno stesso paziente. Ritagli di blister, o compresse avvolte in foglietti di garza sono posizionate nei contenitori con l‟indicazione del nome del paziente e l‟ora di somministrazione.

Questa pratica si presenta ad alto rischio sia nella fase del con- fezionamento sia nella fase di somministrazione. Il riconfezio- namento deve essere effettuato in ambiente dedicato, con pro- cedure idonee ad evitare la promiscuità fra farmaci destinati a pazienti diversi con previsione di doppio controllo, il riconfe- zionamento non deve impedire l‟identificazione del farmaco e del paziente a cui è destinato. La centralizzazione del riconfe- zionamento in farmacia utilizzando sistemi automatizzati può essere adottata in strutture di grandi dimensioni.

Somministrazione

Caso studio 4. Un infermiere neo assunto effettua il giro di somministrazione delle terapie. In una stanza sono presenti due pazienti con ridotta capacità di collaborazione, che non rispondono quando chiamati.

L’infermiere non essendo in grado di identificare i due pazienti, non effettua la somministrazione e decide di attendere l’arrivo del collega che invece conosce i pazienti. Successivamente l’infermiere di- mentica di chiedere e la somministrazione viene omessa.

Cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’errore in terapia farmacologica. Carenza di comunicazione, mancanza di sistemi di identificazione.

Misure preventive. Adozione di sistemi di riconoscimento dei pazienti, adozione di procedure.

La corretta identificazione del paziente al momento della som- ministrazione è fondamentale per evitare l‟errata sommini- strazione di farmaci al soggetto sbagliato. Chiamare per nome il paziente è la modalità più semplice, tuttavia in presenza di pazienti con ridotta capacità di collaborazione o di pazienti con carenze uditive (frequenti nella popolazione anziana) questo non risulta essere il metodo più sicuro. La cartella di te- rapia, sia essa cartacea che informatizzata, deve prevedere spe cifici spazi per la registrazione dell‟avvenuta somministrazione.

Tecnologie informatizzate, oltre all‟identificazione del paziente, consentono il controllo della corrispondenza paziente-terapia e dell‟avvenuta somministrazione: braccialetti elettronici, brac- cialetti con codici a barre.

Approvvigionamento

L‟approvvigionamento dei farmaci avviene secondo modalità che variano da Regione a Regione. Alcune fanno riferimento alla ASL di competenza, altre si riforniscono presso distributori autorizzati. Tutte le fasi del processo dovrebbero essere go- vernate da procedure e in presenza di deposito dovrebbe essere nominato il farmacista responsabile. La fase di ap- provvigionamento risulta particolarmente delicata in quanto i fattori di rischio non si differenziano da quelli analizzati in altri contesti.

Stoccaggio, conservazione, gestione delle scorte Caso studio 5. In corso di ispezione da parte del ser- vizio farmaceutico viene rilevata promiscuità di farmaci e dispositivi medici negli armadi, assenza di controllo della temperatura dei locali, presenza di blister sfusi sui carrelli, presenza di farmaci con sca- denza molto prossima e numerosi farmaci diversi per uno stesso principio attivo. Il farmacista che effettua l’ispezione individua la situazione ad alta potenzialità di determinare errori e dispone che siano attivate azioni correttive.

Cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’errore in terapia farmacologica. Assenza di procedure, assenza di un responsabile della gestione dei farmaci, affidamento della tenuta delle scorte a personale non qualificato, scambio di confezioni al momento della preparazione della terapia.

Misure preventive. Individuazione del farmacista responsabile della gestione dei farmaci e dispositivi medici e per la definizione di procedure, attivazione di ispezioni periodiche, accurata modalità di conservazione, che può influenzare le caratteristiche dei medicinali.