1.4. Alcune nozioni fondamental
1.4.4. Segue: Il peculiare caso dei Paesi Bass
Bisogna rilevare che nessun sistema sanitario si conforma nel dettaglio al modello Bismarck o Beveridge. Anzi, Stati membri come Germania, Belgio e Paesi Bassi, tradizionalmente considerati come Bismarckiani, stanno usando nuove miscele di assicurazioni sociali, imposte e assicurazioni private, trasformando sé stessi146. I Paesi Bassi, in particolar modo, sono andati oltre e con maggior vigore hanno spinto verso una liberalizzazione del mercato147. Alla base di questa scelta e dell’applicazione pedissequa dei principi neoliberisti148, vi è l’idea che gli operatori sanitari possano raccogliere capitale sulla stessa traccia di qualsiasi altra impresa, competendo tra loro in un mercato definito ed i consumatori, di conseguenza, possano scegliere direttamente dal mercato delle assicurazioni sanitarie e degli operatori sanitari149. Il coinvolgimento statale, in ultima analisi, sarà previsto a residualità del
143 Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pag. 7.
144 Schettino A., La disciplina sugli aiuti di Stato nel settore sanitario, cit., pag. 122. 145 Ivi.
146 Dal 1990, l'assicurazione privata ha avuto un ruolo più importante in molti Stati membri come assicurazione complementare, sostitutiva o integrativa (Hervey T. K., McHale J. V., European Union Health Law, cit., pag. 221).
147 Van de Gronden J., Szyszczak E., Introducing Competition Principles into Health Care Through EU Law and Policy, cit., pp. 245 e ss.
148 Gli elementi chiave di un approccio neoliberale alla riforma del sistema sanitario dovrebbero essere, in primis, la liberalizzazione nel senso di aprire l'accesso ai mercati sanitari nazionali ai fornitori privati; la privatizzazione di entità precedentemente possedute dallo Stato; la concorrenza tra i fornitori di beni e servizi all'interno di un sistema sanitario; e la possibilità di scelta per il consumatore (Hervey T. K., McHale J. V., European Union Health Law, cit., pag. 223).
sistema, costituendosi quale “paracadute” sanitario per coloro che si trovino in condizioni tali da non poter accedere al mercato e questo sulla base dell’obbligo di fornite il diritto alla salute ai propri cittadini150. Nello specifico, il sistema sanitario olandese è un sistema misto di
assistenza solidale basata sulla concorrenza151 (legge olandese
sull'assicurazione sanitaria, “Zorgverzekeringswet”)152. Sotto il sistema olandese, le compagnie di assicurazione private sono gli organi di gestione del sistema di assistenza sanitaria di base153. Queste compagnie, sono autorizzate a perseguire fini di lucro e di conseguenza agiscono in qualità di impresa154. La Commissione, che si è trovata a vagliare il sistema155, ad ulteriore conferma della qualità di impresa delle compagnie di assicurazione sanitaria olandesi, sottolineò come le stesse fossero in grado di influenzare le aliquote dei contributi e di determinare il livello delle prestazioni concesse agli assicurati156. Sempre la Commissione, nell’analisi del caso Zorgverzekeringswet157, constatò come nel sistema sanitario olandese ci fosse spazio per la competizione sui benefici, sistema al quale era strettamente correlato l’obbligo per dette compagnie di confarsi alle norme europee in materia di aiuti di Stato e di partecipare ad un programma di perequazione del rischio158. L’impianto era gestito da un ente statale e di conseguenza, per la Commissione, i pagamenti effettuati nel quadro di tale regime
150 Ibidem, pp. 222-223.
151 Van de Gronden J., e altri, Health Care and EU Law, cit., pag. 307. 152 Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pag. 14.
153 Van de Gronden J., Szyszczak E., Introducing Competition Principles into Health Care Through EU Law and Policy, cit., pp. 245 e ss.
154 Questa conclusione è stata approvata dalla Commissione nella sua decisione relativa agli aiuti di Stato concessi nel sistema sanitario introdotto dalla Zorgverzekeringswet. Per la Commissione, l'elemento più importante della nozione di impresa era che le compagnie di assicurazione olandesi potessero mirare al profitto (Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17).
155 Decisione della Commissione del 22 dicembre 2005 sull’introduzione di un sistema di perequazione del rischio nel sistema sanitario olandese, N541/2004 e N542/2004 – C (2005) 1329 fin.
156 Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17. 157 Vedi nota 155.
costituivano aiuti di Stato ai sensi dell'art. 107(1) TFUE159. La stessa sostenne anche che il regime olandese di perequazione del rischio mirasse ad affrontare i problemi relativi ai rischi e non a compensare i costi; dopotutto, era difficile per le autorità sanitarie competenti degli Stati membri istituire regimi generali di indennizzo che tenessero debitamente conto dei costi individuali delle imprese efficienti160. In ogni caso però, la Commissione approvò il sistema olandese di perequazione del rischio ai sensi dell’articolo 106(2) TFUE161. A suo parere, tutte le compagnie di assicurazione sanitaria erano state incaricate di svolgere una missione SIEG nonostante la mancanza di un atto di incarico ufficiale162. Il sistema di perequazione del rischio era necessario al fine di risolvere i problemi di selezione avversa, rimuovendo gli incentivi per gli assicuratori sanitari ad indirizzare le loro strategie commerciali e di mercato solo nei confronti delle persone a basso rischio163. Dunque, l’obiettivo ultimo, la copertura universale, era quindi possibile164.
159 Nella sua decisione nella causa Zorgverzekeringswet, la Commissione sostenne che il regime olandese di perequazione del rischio non beneficiasse dell'approccio Altmark, poiché la quarta condizione (costi di una società ben gestita) non era soddisfatta. Rilevò infatti che tutte le compagnie di assicurazione avessero diritto a un importo simile di risarcimento indipendentemente dal fatto che operassero in modo efficiente o inefficiente (Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17).
160 Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17. 161 Van de Gronden J., e altri, Health Care and EU Law, cit., pag. 307.
162 La Commissione nella sua decisione mostrò un approccio flessibile, in quanto riconobbe che gli assicuratori sanitari potevano essere qualificati come imprese incaricate di un SIEG, senza essere esplicitamente incaricati di tale missione con atto legislativo o concessione pubblica. D'altra parte, la stessa constatò il non soddisfacimento del quarto criterio Altmark (vedi 2.1), giacché il sistema non induceva ad un efficientamento dello stesso, essendo il RES ex ante e non ex post (Van de Gronden J., e altri, Health Care and EU Law, cit., pag. 307). Questo però lasciava ampio spazio alla concorrenza rispetto ad una perequazione ex post, poiché l'indennizzo pagato in anticipo non copriva tutti i costi, mentre il punto di partenza del risarcimento pagato in seguito era la copertura effettiva di tutte le spese sostenute dagli assicuratori sanitari coinvolti (Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17).
163 Van de Gronden J., Financing Health Care in EU Law, cit., pp. 15-17.
164 Ivi. In conclusione, si basa sulle regole di mercato giacché le assicurazioni sono organizzazioni private che operano in un regime di concorrenza. Inoltre, è un SSN universalistico e solidale, finanziato per mezzo della fiscalità generale per quanto concerne la parte che riguarda le spese eccezionali (assistenza a lungo termine,
1.4.5. La rilevanza, per l’argomento trattato, della disciplina