CAPITOLO 3 – LA GIURISPRUDENZA EUROPEA IN MATERIA SANITARIA
3.1. Il caso BUPA
3.2.2. La sentenza CBI c Commissione
L’approccio del Tribunale nel caso CBI differisce dal dispositivo del caso BUPA, poiché sembra aver cambiato atteggiamento nei confronti dell'assistenza sanitaria e degli aiuti di Stato, adottando una posizione più severa rispetto ai finanziamenti nazionali per la fornitura di assistenza sanitaria, abbandonando quella reverenza che per certi versi la fece da padrone nel caso BUPA339. Questo mutato atteggiamento non deve stupire, giacché la sentenza del Tribunale è seguita all’intervento della Commissione del 2011 con il Pacchetto SIEG, con il quale, quest’ultima, adottò normative maggiormente restrittive per l’affidamento ed il finanziamento di SIEG340.
Nell’analizzare i SIEG affidati alle parti in causa, il Tribunale, prima di tutto, pose in essere delle considerazioni di ordine generale. Osservò come sebbene le condizioni enunciate nella sentenza Altmark e nel pacchetto SIEG potessero essere applicate senza distinzione in ogni settore dell’economia, la loro applicazione concreta dovesse comunque tenere conto anche delle caratteristiche del settore in esame341. Proprio in merito alla natura particolare di alcuni SIEG, il Tribunale ribadì la
338 Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 46
339 Hervey T. K., Young C. A., Bishop L. E., Research Handbook on EU Health Law
and Policy, cit., pag. 287. Vedi anche Szyszczak E., Services of General Economic
Interest and State Measures Affecting Competition, cit., pp. 518-519.
340 Hervey T. K., Young C. A., Bishop L. E., Research Handbook on EU Health Law
and Policy, cit., pag. 287.
necessità di una certa flessibilità nell’applicazione dei criteri Altmark, facendo riferimento alla ratio e allo scopo di detti SIEG nella loro costituzione342. Per cui, sebbene i criteri Altmark ponessero delle linee guida di fondamentale importanza, essendo le stesse sorte in un settore che costituiva indiscutibilmente un’attività economica e concorrenziale, gli stessi criteri non potevano essere applicati pedissequamente al settore ospedaliero, caratterizzato da una dimensione non necessariamente commerciale343. Nel ribadire questo, sempre il Tribunale, sottolineò anche come il SSN funzionasse conformemente al principio di solidarietà344, “nella sua modalità di finanziamento attraverso contributi sociali ed altri contributi statali e nella prestazione gratuita di servizi ai suoi iscritti in base ad una copertura universale”345. In ultima analisi, ribadì che in applicazione dell’art. 106(2) TFUE, nel settore ospedaliero, “si debba tenere conto del rispetto della responsabilità degli Stati membri per quanto riguardi la loro politica sanitaria, nonché l’organizzazione e la fornitura dei servizi sanitari e
342 Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 86. La Corte poi richiama le peculiarità prescritte al punto 16 della Decisione 2005/842.
343 Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 88-89.
344 Nella decisione CBI, confermata sul punto dal Tribunale, è stato ritenuto che le
cure mediche prestate dagli ospedali pubblici nell’ambito del SSN rivestissero natura economica, ancorché il relativo costo fosse parzialmente o totalmente sostenuto dai poteri pubblici; di contro, la gestione del SSN non venne considerata attività economica perché svolta da enti pubblici nell’esercizio di prerogative statali. Inoltre, gli elementi di solidarietà che informavano il SSN belga non furono ritenuti tali da alterare il carattere economico dell’assistenza sanitaria giacché quest’ultima era prestata anche da altre entità (quali cliniche, ospedali privati e centri specializzati), ed in ogni caso, la quasi gratuità di tale servizio – remunerato solo in minima parte dai beneficiari – non escludeva che lo stesso potesse essere erogato da un soggetto privato dietro corrispettivo (Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 91 e ss.).
345 Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 90. Inoltre, tale punto di vista viene preso in considerazione nella decisione impugnata. Da una parte, essa qualifica come economica l’attività di prestazione di cure ospedaliere, considerando che occorre distinguerla dalla «gestione del sistema sanitario nazionale», esercitata da enti pubblici nell’ambito delle prerogative di pubblica autorità. D’altra parte, essa constata che gli ospedali pubblici esercitano anche altre attività a carattere sociale, che non possono essere verosimilmente qualificate come economiche, ma che sono incluse nella decisione impugnata soltanto per ragioni di economia procedurale: anche se tali attività fossero considerate come economiche, le sovvenzioni corrispondenti costituirebbero aiuti compatibili (Trib. CBI c. Commissione, cit. par. 91).
delle cure mediche […], ex art. 168 TFUE”346. Da ciò, quindi, se ne poteva trarre il diritto degli Stati membri di poter organizzare, come meglio gli compiacesse, il proprio SSN, sia attribuendo obblighi sanitari ad ogni ente ospedaliero, sia attribuendone una parte esclusivamente ad enti pubblici347, salvo che, se tali necessità di diversa entità incombesse agli enti, pubblici e privati, incaricati dello stesso servizio pubblico, tali differenze fossero enucleate a chiare lettere nei rispettivi conferimenti348. Proprio in merito a quest’ultimo punto sorsero le maggiori problematiche.
Nel caso CBI c. Commissione, il Tribunale valutò in primo luogo se agli ospedali pubblici fosse stata affidata una particolare missione di SIEG, avente ad oggetto la fornitura di assistenza a pazienti che non potessero permettersi le cure mediche (pazienti sociali)349. Il tribunale constatò, con placet delle parti, che tutti gli ospedali belgi, pubblici e privati, erano investiti di una funzione di servizio pubblico generale, derivante dalla LCH350 e dagli atti derivati351. La ricorrente CBI contestò le considerazioni della Commissione in merito all’esistenza di
specifiche funzioni ospedaliere affidate ai soli ospedali IRIS. In
contropartita a queste specifiche funzioni, era stato garantito un finanziamento da parte dello Stato, notificato alla Commissione e da questa approvato. In particolare, a parere della Commissione, il compito di fornire servizi medici costituiva un SIEG e lo stesso valeva anche per l’assistenza ai pazienti sociali, dato il coinvolgimento delle autorità
346 Ibidem, cit. par. 92. Inoltre, ancora la Corte, fa notare come sia sempre e solo la Commissione che possa mettere in discussione la definizione di SIEG per come formulata dallo Stato, ma solo in caso di errore manifesto (Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 99-100).
347 Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 92-93.
348 Ibidem, cit. par. 95. Per ultimo, ha anche ribadito la discrezionalità più ampia nell’intero settore dei SIEG che gli Stati detengono (Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 99)
349 Hervey T. K., Young C. A., Bishop L. E., Research Handbook on EU Health Law
and Policy, cit., pp. 287-288.
350 LCH è l’acronimo per la legge sugli ospedali pubblici, regolatrice degli obblighi di servizio pubblico ospedaliero che incombono ad ogni ospedale, sia esso pubblico o privato (Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 5).
pubbliche nella creazione di appositivi programmi352. Sempre la Commissione europea, nell’esaminare se il finanziamento statale fosse giustificato, riscontrò il non conseguimento del quarto criterio, e come già anticipato, rilevò comunque la legittimità dell’aiuto ai sensi dell’art. 106(2)353. Per la ricorrente, in disaccordo con la disamina della Commissione, gli atti ufficiali non imponevano a questi ospedali alcun obbligo specifico o aggiuntivo rispetto a quelli di per sé già imposti ad ogni ospedale del paese ai sensi della normativa LCH354. La Commissione, dal suo canto, fece notare come gli obblighi assegnati agli ospedali IRIS, in particolare l’obbligo di assistenza a qualsiasi paziente
in qualsiasi circostanza, fossero sanciti ex art. 57(1) della legge
organica dei CPAS355, che sanciva che quest’ultimi (i CPAS), “abbiano il compito di garantire alle persone e alle famiglie l’aiuto dovuto dalla collettività”, incluso l’aiuto medico356. Di contro risposta però, la ricorrente, sottolineò che trattandosi di un obbligo incombente ai CPAS, non se né potesse dedurre che la stessa si applicasse esclusivamente agli ospedali IRIS, imponendogli un obbligo specifico357. Non di meno la Commissione rilevò che tra i CPAS e gli ospedali IRIS vi fosse una convenzione disciplinante proprio l’art. 57 della legge organica CPAS, obiezione che non soddisfece la ricorrente, per la quale, la convenzione nel caso concreto, non istituiva alcun obbligo aggiuntivo rispetto a quelli
352 Szyszczak E., Services of General Economic Interest and State Measures Affecting Competition, cit., pp. 518-19. Rispetto agli appositi programma ci si riferisce alle convenzioni stipulate tra CPAS e gli ospedali IRIS (Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 126 e ss.).
353 Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 35-45
354 Trib. CBI c. Commissione, par. 120. In concreto, risulterebbe dai punti 146-149 della Decisione impugnata da CBI, che gli ospedali IRIS siano affidatari di una missione specifica, in quanto soggetti ad obblighi di servizio pubblico aggiuntivo rispetto a quelli che incombono agli altri ospedali belgi pubblici e privati in forza della LCH (Trib. CBI c. Commissione, cit. par. 121).
355 CPAS è l’acronimo per centri pubblici di azione sociale, vale a dire, enti pubblici (dunque non solamente gli ospedali IRIS) istituiti con legge organica, con il compito di garantire alle persone e alle famiglie l’aiuto dovuto da parte della collettività (Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 8-9).
356 Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 122-123. 357 Ibidem, par. 124.
già previsti dalla LCH358. Sempre la ricorrente, fece notare come, a corroborare la propria posizione in merito alla mancanza di chiarezza intorno alle funzioni ospedaliere specifiche affidate agli ospedali IRIS, vi fosse anche il finanziamento del sistema stesso. Quest’ultimo, infatti, era disciplinato in forza della LCH e sia gli ospedali pubblici che privati, erano finanziati secondo le medesime regole nell’ambito del BMF359. In conclusione, per il Tribunale, rispetto a questo punto, nella decisione della Commissione, non era stata chiaramente definita l’esistenza di obblighi di servizio pubblico specifici per gli ospedali IRIS, consistenti nell’assistenza a qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza360. Era dunque una questione di diritto (e persino di umanità, a parere di Hervey T.) che gli ospedali dovessero aiutare le persone che soffrissero di cattive condizioni di salute, anche se queste non potessero permettersi le eventuali spese361. Da ciò, in considerazione anche dell’obbligo generale nel diritto belga secondo cui ogni ospedale fosse obbligato a trattare le persone bisognose, che l’assistenza ai pazienti sociali fosse di esclusiva competenza degli ospedali IRIS, e che per questo questi potessero ottenere un finanziamento ulteriore per il proprio servizio, fu al quanto discutibile per il Tribunale362.
In secondo luogo, “il Tribunale ritenne che la Commissione non avesse accertato l’esistenza di parametri di compensazione previamente stabiliti rispetto ai fondi concessi ai comuni della Regione di Bruxelles-
358 Ibidem, par. 125-128. Si ricorda che la LCH è di generale applicazione, sia per gli ospedali pubblici che privati.
359 Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 145; In forza della LCH, tutti gli ospedali beneficiano anche di un finanziamento delle spese di gestione sostenute nell’esercizio delle funzioni di servizio pubblico ospedaliero contemplate dalla LCH, mediante un «bilancio delle risorse finanziarie» (in proseguo: il «BMF»), stabilito annualmente per ciascun ospedale dal Ministro federale competente (Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 15).
360 Trib. CBI c. Commissione, par. 151.
361 Hervey T. K., Young C. A., Bishop L. E., Research Handbook on EU Health Law
and Policy, Edward Elgar Publishing, Cheltenham UK, Northampton USA, 2017, pp.
287-288.
362 Szyszczak E., Services of General Economic Interest and State Measures Affecting Competition, Journal of European Competition Law & Practice, Vol. 4, N. 6, 2013, pp. 518-519. Vedi anche Hervey T. K., Young C. A., Bishop L. E., Research
Capitale, al fine di anticipare le somme per compensare il disavanzo degli ospedali IRIS in attesa della definizione degli importi definitivi da ripianare da parte del ministro federale”363. La Commissione, infatti, come fece notare la ricorrente, si era limitata ad analizzare i parametri preventivi del meccanismo di compensazione generale previsti dall’art. 109 LCH, ma non quelli propri del meccanismo di compensazione regionale FRBRTC364, ritenendo tali misure due parti dello stesso sistema di compensazione365. Se quindi il FRBRTC poteva essere qualificato come un aiuto distinto da quello ex LCH, per il Tribunale, la Commissione era in difetto nella sua analisi del sistema di finanziamento366. Per la Commissione però, detti parametri FRBRTC, alla fine erano volti a finanziare i comuni e non gli ospedali, per cui di secondaria importanza367. Per il Tribunale invece, anche sulla base del punto 188 della decisione impugnata, detti parametri erano volti a compensare il disavanzo degli ospedali IRIS e a questi erano quindi in ultima analisi versati. In ogni caso, secondo il Tribunale, pur mantenendo che gli anticipi versati agli ospedali IRIS fossero volti a colmare il ritardo nei pagamenti imputabili all’inerzia del governo federale e dovessero poi essere restituite alle amministrazioni locali, non poteva escludersi che il meccanismo di compensazione regionale conferisse un vantaggio agli ospedali IRIS, ancorché temporaneo, configurando quindi una misura di compensazione distinta da quella generale368.
Infine, il Tribunale affrontò la questione della sovra-compensazione, rilevando come le condizioni affinché potessero essere concessi sussidi agli ospedali pubblici non fossero chiare, lasciando un ampio margine di apprezzamento alle autorità pubbliche coinvolte. Ulteriori domande
363 Schettino A., La disciplina sugli aiuti di Stato nel settore sanitario, cit., pag. 138. 364 FRBRTC è l’acronimo per il fondo regionale brussellese di rifinanziamento delle
tesorerie comunali (Trib. CBI c. Commissione, cit., par. 20).
365 Trib. CBI c. Commissione, cit., parr. 208 e ss. 366 Ibidem, parr. 208 e ss.
367 Ibidem, parr. 208 e ss.
sorsero in merito all’esistenza di modalità tali da impedire eventuali sovra-compensazioni e “garantire l’eventuale rimborso dei saldi tra le somme ricevute a titolo di anticipo e quelle poi individuate dal ministero federale nell’ambito del finanziamento dell’attività svolta dagli IRIS”369.
In Conclusione, il Tribunale annullò la decisione della Commissione europea che approvava l’aiuto fornito agli ospedali IRIS di Bruxelles- Capitale, invitando la Commissione ad agire sulla base di uno standard più elevato ed approfondito nell’esame di possibili aiuti di Stato sottopostogli dagli Stati membri, ritenendo inoltre necessario l’avvio di un nuovo procedimento di indagine, ai sensi dell’art. 108(2) TFUE, sulla base delle gravi carenze riscontrate sul rispetto effettivo delle condizioni dettate dall’art. 106(2) TFUE nella decisione C (2009) 8120370. Sulla scia della sentenza, la Commissione avviò un'indagine approfondita volta a chiarire le suddette problematiche, concentrandosi sull'interpretazione delle norme nazionali che disciplinano il meccanismo di finanziamento degli ospedali. Il proseguo della questione esula dal nostro lavoro371.