I servizi pubblici ∗

2.1 Introduzione

Il Quadro Strategico Nazionale (QSN 2007-2013) impegna le amministrazioni regionali e locali a perseguire strategie di intervento pubblico finalizzate all’in- nalzamento della qualità dei servizi pubblici, alla maggiore presenza dei servizi essenziali e alla riduzione delle persistenti disuguaglianze territoriali nell’eroga- zione dei servizi. La produzione e la fornitura di servizi efficienti e in grado di soddisfare i bisogni della collettività in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale incide, infatti, sul livello di sviluppo regionale oltre che sulla compe- titività e produttività dell’intero sistema economico del Paese. Data l’impor- tanza della spesa pubblica nei conti economici nazionali e territoriali, questo ca- pitolo affronta, come di consueto, l’analisi dei servizi pubblici erogati a livello di governo regionale e locale.

La sezione 2.2 è dedicata ai servizi sanitari, rilevante voce di spesa pubblica e ambito d’intervento del welfare state italiano, e si basa sull’analisi di alcuni indicatori di spesa e performance dei sistemi sanitari regionali; la sezione 2.3 si occupa invece dei servizi pubblici locali dei comuni e si arricchisce, quest’anno, con l’analisi dei servizi per l’infanzia, ai quali già la precedente edizione del Rapporto aveva dedicato un tema di approfondimento; la sezione 2.4 analizza i servizi pubblici per la mobilità; la sezione 2.5, infine, descrive i servizi per l’ambiente con particolare riferimento alle risorse idriche e ai rifiuti solidi urba- ni. L’ultima sezione del capitolo conclude con alcune considerazioni finali.

2.2 Servizi sanitari

I dati economici e sanitari forniti dal Ministero della Salute permettono di con- frontare la performance del Servizio Sanitario Regionale (SSR) sardo rispetto alle altre regioni italiane. Anche in questa edizione del Rapporto studiamo alcu- ni indicatori di spesa e diversi indicatori di mobilità sanitaria, efficienza ed effi- cacia. La nostra analisi mette in luce lo sforzo finanziario del SSR e valuta in che modo esso si riflette sul livello qualitativo del servizio offerto.

∗ _{Il capitolo è stato curato da Silvia Balia, che è anche autrice delle sezioni 2.1, 2.2, 2.7 e del tema di}

approfondimento. Andrea Zara è autore della sezione 2.3, mentre le sezioni 2.4 e 2.5 sono da attri- buirsi rispettivamente a Matteo Bellinzas e Vania Statzu. Il policy focus è di Italo Meloni.

Il dato più aggiornato sulla spesa sanitaria, intesa come somma dei costi di produzione delle sole funzioni assistenziali con il saldo della gestione straordi- naria e dell'intramoenia, è relativo al 2009. Il valore medio della spesa pro capi- te, riferito a regioni e province autonome, è di 1.816 euro (si veda la Tab.a2.1 in appendice). Tale indicatore, che può essere calcolato a livello regionale, misura l’impegno di spesa per le cure sanitarie dei residenti; non tiene conto, tuttavia, della composizione per età e sesso della popolazione, né dei reali bisogni sanita- ri. Può ad esempio accadere che, a parità di spesa pro capite, le regioni con maggiori bisogni sanitari (dovuti per esempio ad una maggiore presenza di an- ziani e non autosufficienti) spendano troppo poco rispetto a quelle con bisogni inferiori. Tendenzialmente, le regioni del Mezzogiorno hanno una popolazione più giovane del resto d’Italia; tuttavia la Sardegna si distingue, con l’Abruzzo e il Molise, per una relativamente maggiore presenza di ultra 65enni ed un indice di dipendenza economica degli anziani più elevato. Anche nel 2009 la distribu- zione regionale della spesa pro capite è caratterizzata da ampia variabilità, con il valore minimo questa volta registrato in Sicilia (1.671 euro) e quello massimo nella provincia autonoma di Bolzano (2.170 euro). La Sardegna spende in me- dia 1.797 euro per abitante, allontanandosi, insieme al Molise (2.080 euro), dal resto del Mezzogiorno (1.736 euro in media).

Nell’ultimo anno la spesa pro capite è aumentata mediamente del 2%. Le re- gioni che hanno registrato una crescita inferiore sono Abruzzo, Puglia, Campa- nia, Valle d’Aosta, Sicilia e Basilicata (Grafico 2.1); nel Lazio e nella PA di Bolzano la spesa è addirittura diminuita (rispettivamente dello 0,4% e del 2,8%). Per le restanti regioni, inclusa la Sardegna in cui la spesa è aumentata del 3,2%, i tassi di variazione annuale oscillano tra il 2,1% dell’Umbria e il 5,3% della PA di Trento. La politica regionale di contenimento della spesa sanitaria degli anni precedenti ha portato la Sardegna ad aumentare la spesa pro capite del 10,5% nel quinquennio 2005-2009, allineandosi con il dato nazionale (10,2%)34. In contrasto con le ultime edizioni del Rapporto, il grafico mette in evidenza una forte convergenza dei tassi di crescita medi annui nel quinquennio.

La variabilità regionale nella spesa pro capite si riflette nel rapporto tra spesa complessiva dei SSR e PIL, che misura la disponibilità della regione a pagare per l’assistenza sanitaria in relazione al proprio reddito. La Tabella 2.1 mostra, come atteso, una maggiore incidenza della spesasul PIL nelle regioni del Mez- zogiorno. In Sardegna si osserva un’incidenza superiore rispetto a quella osser- vata a livello nazionale (9% contro 7,2%), ma pur sempre inferiore di 1 punto percentuale rispetto al Mezzogiorno. Nell’ultimo anno la spesa sul PIL è cre- sciuta in Sardegna come nelle regioni del Centro-Nord (+6,1%) e più che nel

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Si noti, a questo proposito, che dal 2007 la Sardegna non riceve più trasferimenti a carico del Bi- lancio dello Stato a titolo di Fondo Sanitario Nazionale.

resto del Mezzogiorno (+4%). Notiamo a questo proposito che nel 2009 il PIL nominale diminuisce in Sardegna meno che nel Centro-Nord (-2,6% contro - 3,2%), e la spesa sanitaria pubblica (in valori correnti) cresce maggiormente (3,3%, contro 2,8% nel Centro-Nord e 1,5% nel Mezzogiorno e). Si vedano, a questo proposito, le Tabb.a1.3, a2.2 in appendice.

Grafico 2.1 Spesa pro capite del SSN, tassi di variazione

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Italia Centro-Nord Mezzogiorno Sardegna v.m.a.% 09-05 var% 09-08

Fonte: Elaborazioni CRENoS su dati SIS del Ministero della Salute

Dati di consuntivo. Per il 2009, dati al 4° trimestre.

Tabella 2.1 Incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL anni 2005 e 2009, tas-

si di variazione 2005 2009 var% 08-09 v.m.a.% 05-09 Sardegna 8,5 9,0 6,1 1,3 Mezzogiorno 9,6 10,0 4,0 1,0 Centro-Nord 5,8 6,3 6,1 2,0 Italia 6,7 7,2 5,5 1,6

Fonte: Elaborazione CRENoS sui dati SIS e ISTAT

Dati di consuntivo. Per il 2009, dati al 4° trimestre.

I dati sulla spesa sanitaria pubblica sinora analizzati non considerano il saldo della mobilità interregionale. Nel 2008 (ultimo dato disponibile) le regioni con saldo negativo, ovvero quelle che pagano alle altre regioni più di quanto ricevo- no come rimborso per i residenti curati fuori regione, sono soprattutto quelle del Mezzogiorno, insieme alle Marche, la Liguria, la P.A. di Trento, la Valle d’Aosta ed il Piemonte. La Sardegna registra un saldo negativo di 62 milioni di euro circa, la cui incidenza sulla spesa sanitaria pubblica totale si attesta sul

2,1% (in lieve diminuzione rispetto al 2007). L’incidenza sulla spesa totale è sicuramente più preoccupante in Calabria, Valle d’Aosta, Basilicata (6,8%, 5,5% e 3,9% rispettivamente), così come in Campania, Puglia e Sicilia (appena sotto il 3%).Una nota positiva: lacrescita del saldo del SSR sardo sembra in via d’arresto, anche se questa tendenza potrà essere confermata solo nelle prossime edizioni del Rapporto. Nel 2008 si registra infatti un lieve aumento pari appena allo 0,4% (contro il 4.4% dell’anno precedente). Il Grafico 2.2 riporta oltre alla variazione annuale anche la variazione dell’ultimo quinquennio.

Grafico 2.2 Saldo della mobilità sanitaria interregionale, tassi di variazione

Fonte: Elaborazioni CRENoS su dati SIS-Ministero della Salute

Come nelle precedenti edizioni del Rapporto, anche in questa edizione uti- lizziamo i flussi di mobilità dei pazienti per analizzare la performance dei SSR. I Grafici 2.3 e 2.4 riportano il tasso di fuga (percentuale di ricoveri fuori regione sul totale dei ricoveri dei residenti della regione) e di attrazione (percentuale di ricoveri di pazienti provenienti da altre regioni sul totale dei ricoveri dei resi- denti della regione). Oltre alle piccole realtà come Valle d’Aosta, P.A. di Trento e Basilicata, le fughe sono molto elevate in alcune regioni del Mezzogiorno, con tassi che oscillano tra l’11 e il 23%. La Sardegna presenta il tasso di fuga più basso del Mezzogiorno (5,2%), in calo dell’1,6% nell’ultimo anno. Le fughe crescono tuttavia a un ritmo medio annuo sostenuto (5,5%) nell’ultimo quin- quennio in Sardegna così come in Calabria (4,4%). In tutte le altre regioni il tas- so di variazione medio annuo è negativo o molto piccolo; solo l’Abruzzo regi-

stra valori elevati (13,5%) dovuti alla eccezionale crescita delle fughe registrata nell’ultimo anno (54%) probabilmente a seguito del terremoto. Insieme alla Si- cilia, la Sardegna è la regione che attrae meno pazienti: il suo tasso di attrazione si è ridotto mediamente del 25% all’anno nell’ultimo quinquennio e addirittura del 98% nell’ultimo anno, portandosi ad un livello prossimo allo zero.

Grafico 2.3 Tasso di fuga per ricoveri di acuti in regime ordinario, 2009 e tassi di

variazione -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 Basilicata Valle d'Aosta Molise Calabria Pa Trento Abruzzo Liguria Umbria Marche Campania Puglia Piemonte Lazio Sicilia Friuli-V.G. Toscana Em-Romagna Veneto Sardegna Pa Bolzano Lombardia 2009 var % 08-09 v.m.a.% 05-09

Grafico 2.4 Tasso di attrazione per ricoveri di acuti in regime ordinario, 2009 e tas-