I servizi pubblici ∗

2.1 Introduzione

La politica europea di coesione economica, sociale e territoriale attribuisce par- ticolare importanza al raggiungimento di un elevato livello di qualità ed effi- cienza nei servizi pubblici, per il soddisfacimento dei bisogni della collettività e il miglioramento dell’attrattività e della competitività delle economie regionali. In quest’ottica, le amministrazioni regionali e locali sono impegnate a disegnare politiche pubbliche di intervento e di spesa in grado di portare la produzione e la fornitura dei servizi a livelli economicamente efficienti, ma anche ottimali dal punto di vista della qualità e dell’equità nell’accesso.

Da ormai cinque anni, anche alla luce del peso della spesa pubblica nei conti economici nazionali e territoriali, il Rapporto dedica ampio spazio all’analisi dei servizi pubblici, il cui finanziamento e controllo ricade in capo ai governi regio- nali e locali. Anno dopo anno sono emersi dati allarmanti sul divario esistente tra le regioni del Mezzogiorno, che appaiono caratterizzate in maniera persisten- te da una spesa elevata ma da servizi nel complesso meno efficienti, meno capil- lari e di qualità inferiore, e il resto del Paese. Questo quadro potrebbe peggiora- re a causa della crisi economica che ha costretto le economie regionali a fare i conti con budget di spesa sempre più ridotti per i servizi essenziali, anche a fronte di una domanda crescente.

L’analisi proposta in questo capitolo evidenzia un forte legame tra welfare e alcuni ambiti come la sanità, l’inclusione sociale, la tutela dell’ambiente e dei beni pubblici. Diversi indicatori macroeconomici tra quelli monitorati sono an- che utilizzati come indicatori di contesto di carattere socio-economico e infra- strutturale dal Dipartimento per lo Sviluppo e la Coesione Economica nell’am- bito del raggiungimento degli obiettivi di servizio del Quadro Strategico Nazio- nale 2007-2013.

Il resto del capitolo è organizzato come segue. La sezione 2.2 è dedicata ai servizi sanitari, di particolare interesse sia per l’ammontare delle risorse ad essi destinati sia per i risvolti di natura economica e sociale della programmazione

∗_{Il capitolo è stato curato da Silvia Balia che è anche autrice delle sezioni 2.1 e 2.6. Le sezioni}

2.2, 2.3 e 2.4 sono state scritte rispettivamente da Daniela Moro, Andrea Zara e Vania Statzu. Il tema di approfondimento è stato scritto da Italo Meloni ed Eleonora Sottile, mentre il policy focus è di Rinaldo Brau.

sanitaria nazionale e regionale. Come di consueto, sono monitorati indicatori di spesa, qualità ed efficienza che permettono di valutare la performance e la com- petitività dei servizi sanitari regionali, con particolare enfasi sulla mobilità inter- regionale per i ricoveri ospedalieri. La sezione 2.3 si sofferma invece su indica- tori di spesa e qualità relativi a servizi di vario genere in capo agli enti comunali e indaga in particolare il tema della spesa sociale che da tempo sembra trainare la spesa complessiva dei comuni sardi. La sezione 2.4 si occupa dei servizi di gestione delle risorse idriche e dei rifiuti solidi urbani e propone una valutazione dell’impegno della Sardegna nella sostenibilità ambientale. Il tema della soste- nibilità viene infine approfondito nell’ambito dei trasporti pubblici nella sezione 2.5, mentre l’esperienza di regolazione del servizio idrico integrato in Sardegna è l’oggetto del policy focus alla fine del capitolo.

2.2 Servizi sanitari

Come negli anni precedenti, anche quest’anno il Rapporto mette in evidenza i punti di forza e le criticità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano attra- verso l’analisi dei dati economici dei Servizi Sanitari Regionali (SSR), e in par- ticolare di alcuni indicatori di appropriatezza, efficacia ed efficienza. Gli squili- bri crescenti tra risorse disponibili e domanda di prestazioni sanitarie sono infat- ti fonte di preoccupazione sul versante della finanza pubblica e dell’inclusione sociale. È evidente che a fronte del progressivo invecchiamento della popola- zione, il SSN italiano, di questo passo, possa non essere più in grado di contri- buire efficientemente al soddisfacimento dei bisogni e delle aspettative della popolazione.

2.2.1. Analisi della spesa sanitaria regionale

Secondo i dati economici resi disponibili dal Sistema Informativo Sanitario (SIS), negli ultimi 10 anni la spesa sanitaria pubblica, che misura quanto viene destinato per soddisfare le esigenze della popolazione in termini di prestazioni sanitarie, ha subito un’evoluzione molto significativa passando da 75 miliardi di euro nel 2001 a 110 miliardi nel 2010, con un aumento del 46,3%. Il Grafico 2.1 riporta una contrazione nella crescita della spesa nazionale nel 2010 che, con 1.833 euro per abitante, aumenta solo dello 0,7% rispetto al 2009, anno in cui invece si era registrato un incremento annuo pari al 2,2%22. Il Mezzogiorno si colloca al di sotto del valore medio, con una spesa di 1.738 euro, mentre per il

22_{Per i dati precedenti al 2010 si riportano i dati a consuntivo, mentre per il 2010 i dati si riferi-}

Centro-Nord la spesa è di 1.883 euro per abitante (si veda Tabella a2.1 in ap- pendice). I livelli di spesa più elevati si presentano per la Provincia Autonoma di Bolzano (2.191 euro) e per la Valle D’Aosta (2.169 euro), mentre valori più contenuti si registrano in Sicilia (1.690 euro) e in Calabria (1.706 euro). Le re- gioni che registrano maggiori incrementi di spesa nell’ultimo anno sono la Valle D’Aosta, la Provincia Autonoma di Bolzano, le Marche e la Lombardia. Il Gra- fico 2.1 mostra inoltre che nel medio periodo, con un aumento medio annuo del 3,7% della spesa pro capite, la Sardegna sembra allontanarsi dal percorso di ri- sanamento e razionalizzazione della spesa che l’aveva caratterizzata nei periodi precedenti. Nell’ultimo anno tuttavia la spesa cresce solo dello 0,3%, dunque meno rispetto alla media nazionale, laddove le maggiori contrazioni si registra- no soprattutto nelle regioni del Mezzogiorno e del Centro anch’esse interessate dai piani di rientro, tra cui Calabria (-2.3%), Campania e Lazio (-1,7%).

Grafico 2.1 Spesa sanitaria pubblica pro capite, tassi di variazione

-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Italia Centro-Nord Mezzogiorno Sardegna

var.% 09-10 var.% m.a. 06-10

Fonte: Elaborazioni CRENoS su dati SIS del Ministero della Salute

A ben vedere, le preoccupazioni connesse all’aumento della spesa pubblica sono fondate: come avevamo già avuto modo di vedere nelle precedenti edizioni del Rapporto, l’incidenza della spesa sanitaria sul PIL è cresciuta dal 2005 ad oggi più in Sardegna che nel resto del Paese, passando dal 6,7% al 7,2% nel 2009, forse anche in virtù dell’aumento della popolazione anziana e bisognosa

di cure sanitarie.23 _{Nel 2009 in Sardegna il rapporto tra spesa sanitaria e PIL è}

più basso rispetto alla media del Mezzogiorno, benché risulti più elevato rispet- to al Centro-Nord.

Il saldo finanziario della mobilità sanitaria interregionale, derivante dalla dif- ferenza tra mobilità attiva e passiva, ci permette di distinguere due gruppi di re- gioni: quelle che prevalentemente ricevono rimborsi a fronte di prestazioni sani- tarie erogate a cittadini non residenti, e quelle che pagano per le cure sanitarie fornite ai propri residenti in altre regioni. Esso, inoltre, è fondamentale nel cal- colo del risultato finale d’esercizio dei bilanci sanitari regionali. I dati di con- suntivo per il 2009 resi disponibili dal Sistema Informativo Sanitario (SIS) met- tono in risalto un disavanzo per il SSN italiano di 3,2 miliardi di euro (54 euro pro capite), in miglioramento rispetto ai valori del 2008. In termini percentuali, questo risultato d’esercizio negativo è determinato per il 43% dal Lazio (247 euro pro capite), per il 24% dalla Campania (136 euro pro capite), per il 9% dal- la Puglia (74 euro pro capite) e per il 7% dalla Sardegna (137 euro pro capite)24_.

A livello regionale, i saldi negativi si registrano prevalentemente nelle regio- ni interessate dal Piano di rientro, ovvero Sicilia, Calabria, Puglia, Campania, Abruzzo. Anche la Sardegna, nel 2009, presenta un saldo negativo (55 milioni di euro, con un’incidenza sulla spesa sanitaria pubblica regionale pari al 2% cir- ca), in diminuzione dell’11% circa rispetto all’anno precedente come mostrato dal Grafico 2.2. Il peso economico delle prestazioni erogate in strutture esterne alla regione a cui ricorrono i sardi è maggiore rispetto a quello delle prestazioni che vengono erogate sull’Isola per i non residenti. Ciò nonostante il fenomeno della mobilità in Sardegna risulti, forse per via dell’insularità, meno preoccu- pante rispetto ad altre regioni del Mezzogiorno. Le riduzioni più significative del saldo interregionale, nel quinquennio 2005-2009, si registrano in Abruzzo tra le regioni a saldo negativo e in Piemonte, tra quelle a saldo positivo.

23 _{Non viene riportata la tabella in quanto, rispetto alla versione precedente del Rapporto, non di-}

sponiamo del dato sul PIL per il 2010. Per calcolare l’incidenza della spesa sanitaria sul PIL uti- lizziamo i dati del PIL per il 2009 aggiornati secondo l’ultima versione ISTAT, come già indicato precedentemente nel Capitolo 1.

24_{Il dato sul disavanzo del 2010 non è noto in quanto il saldo della mobilità interregionale viene}

aggiornato in ritardo di un anno rispetto a quello su costi e ricavi. Al momento possiamo dire solo che il disavanzo del SSR sardo è inferiore di circa un milione di euro rispetto al 2009, tuttavia questo risultato potrebbe essere ribaltato da un incremento del peso economico dei ricoveri fuori regione.

Grafico 2.2 Saldo della mobilità sanitaria interregionale, tassi di variazione