Il diabetico in ospedale: dalla degenza alla dimissione protetta La gestione delle consulenze
Management consulting for diabetic inpatients
C. Suraci
1, V. Manicardi
2, A. Ozzello
31 UOSD Diabetologia, Presidio Ospedaliero “San Paolo”, Civitavecchia (RM);
2 UIMD, Ospedale di Montecchio, AUSL di Reggio Emilia;
3 SSD Malattie Endocrine e Diabetologia ASL TO3, Pinerolo (TO)
RIASSUNTO
Il paziente con diabete è presente in ospedale in tutti i reparti sia di area medica, che chirurgica: un paziente su quattro ha il diabete, uno su due/tre nei reparti di terapia intensiva cardiologica.
L’iperglicemia è un fattore prognostico negativo sia per morbilità, che mortalità e aumenta la degenza media determinando un incremento significativo dei costi assistenziali.
Per far fronte al problema sono state elaborate linee guida e protocolli per la corretta gestione della persona con diabete ricoverata.
Nei pazienti ospedalizzati diventa quindi importante organizzare adeguatamente l’attività di assistenza diabetologica durante il ricovero. I dati della letteratura dimostrano che il coinvolgimento dello specialista diabetologo, e ancor di più del team diabetologico, permette di ridurre i tempi medi di degenza, di migliorare il controllo glicemico a breve termine e l’esito finale della degenza con conseguenti vantaggi anche sui costi sanitari complessivi.
Al di là delle specifiche attività che caratterizzano la consulenza diabetologica, viene sottolineato che la gestione della persona con iperglicemia dovrebbe includere una vera presa in carico da parte del team diabetologico durante la degenza e assicurare la continuità assistenziale territorio-ospedale mediante profili di cura specifici e condivisi a livello dei singoli ospedali. Vengono presi in esame quattro percorsi: percorso pre-operatorio del paziente diabetico, accesso di pazienti diabetici o con iperglicemia di nuovo riscontro, assistenza al paziente con iperglicemia ricoverato, dimissione “protetta” o presa in carico pre-dimissione.
SUMMARY
Patients with diabetes are present in all hospital departments, medical and surgical: one in four patients has diabetes, one in two or three in cardiac intensive care units.
Hyperglycemia is a negative prognostic factor for both morbidity and mortality and prolongs the hospital stay, resulting in significantly higher welfare costs. To address this issue, guidelines and protocols have been developed for the management of hospital inpatients with diabetes.
It is obviously essential to organize diabetes care properly for these patients. The literature suggests that involving the specialist in diabetes care, and even more the diabetes team, can shorten the average length of stay, improving short-term glycemic control and the final outcome of the hospitalization, with benefits also on overall health costs . Besides the specific activity required for diabetes counseling, the hyperglycemic patient must be closely followed by the diabetes team while in hospital and care must be continued after discharge through specific, locally agreed profiles and schedules. This article examines four pathways: preoperative care of the diabetic patient, access to the emergency unit for those who are already diabetic or have newly diagnosed hyperglycemia, assistance to inpatients with hyperglycemia, “protected” discharge or or- ganized pre-discharge assistance.
Corrispondenza: Concetta Suraci, UOSD Diabetologia, Presidio Ospedaliero San Paolo, largo Donatori del Sangue 1, 00053 Civitavecchia (RM) - Tel. 335 5620258 - E-mail:suraci.concetta@gmail.com
Parole chiave: iperglicemia nel paziente ricoverato, diabete in ospedale, percorsi assistenziali, gestione consulenze • Key words: inpatient hyperglycemia, inpatient diabetes care, clinical pathways, management consulting
Pervenuto il 02-05-2017 • Accettato il 17-05-2017
Rassegna
Introduzione
Il diabete, e più in generale l’iperglicemia, sono presenti in uno su quattro pazienti ricoverati nei reparti di medi- cina(1) e in uno su tre tra quelli ricoverati nelle aree criti- che(2-4). Anche i dati italiani(5) confermano che i soggetti con diabete presentano un grado di ospedalizzazione nettamente superiore a una popolazione non diabetica della stessa età e genere.
Il riscontro di iperglicemia in ospedale può riferirsi a un diabete già diagnosticato, oppure misconosciuto, o può essere correlato alla causa che ha determinato il ricove- ro stesso (c.d. iperglicemia da stress).
L’iperglicemia è un fattore prognostico negativo sia per morbilità che mortalità(6) e la durata della degenza è maggiore, quasi un giorno secondo il rapporto AR- NO 2015(7), nei soggetti diabetici rispetto ai non diabe-
tici(5,8,9). Nel complesso questi dati dimostrano ancora
oggi il peso enorme che la malattia comporta per le per- sone affette, le loro famiglie e il Servizio Sanitario Nazio- nale e Regionale(7).
È da segnalare a testimonianza di un miglioramento del- la “qualità dell’assistenza diabetologica domiciliare-am- bulatoriale”, che mentre il tasso standardizzato di ospe- dalizzazione per complicanze acute correlate al diabete (94,4% dovute a iperglicemia) si è ridotto del 51% nell’ul- timo decennio, il tasso di mortalità ospedaliera è rimasto invariato(10). Secondo il Rapporto SDO 2015(11), il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato si atte- sta a 13,7 dimissioni per centomila abitanti (era 14,61 nel 2014); quello per diabete con complicanze nel 2015 è stato 30,51 dimissioni per centomila abitanti, con una diminuzione rispetto alle 31,33 dimissioni 2014, questi risultati sarebbero da ricondurre non solo a una mag- giore efficienza dei servizi territoriali, ma anche a una ri- dotta inappropriatezza del ricorso all’ospedalizzazione.
La gestione del paziente diabetico ricoverato richiede la presa in carico del trattamento dell’iperglicemia durante il ricovero
Più spesso il ricovero in persone con diabete è dovuto a eventi acuti non esclusivamente legati all’iperglicemia (eventi cerebro-cardiovascolari, infezioni, fratture o trau- mi) o a interventi chirurgici in elezione(12) che richiedo- no un’attenta gestione e ottimizzazione dell’iperglicemia durante il ricovero(13,14).
La gestione del paziente diabetico ricoverato richiede la presa in carico del trattamento dell’iperglicemia, che può essere condotta dal medico di reparto (anche non diabe-
tologo); tuttavia è dimostrato che il coinvolgimento dello specialista diabetologo riduce i tempi medi di degenza, migliora il controllo glicemico a breve termine e l’esito fi- nale della degenza con conseguenti vantaggi anche sui costi sanitari complessivi(15,16). L’intervento di un team dia- betologico può ridurre la degenza media dei ricoveri di pazienti chirurgici in elezione(17), e ancora assicurare un buon compenso glicemico a un mese dalla dimissione e ridurre il tasso di riospedalizzazione(16,18-20).
Dati recenti dello studio Nadia(21) riguardo all’organizza- zione dell’assistenza per i diabetici ricoverati evidenzia- no, a fronte dell’implementazione negli ospedali inglesi della presenza del team diabetologico, formato da me- dico, infermiere, dietista, (aumentata dal 50% del 2013 al 70% nel 2016) e dell’incremento delle consulenze nel- lo stesso periodo di oltre il doppio (dal 30 a 70%), un mi- glior controllo metabolico (aumento dei good diabetes day, riduzione degli errori nel trasferimento dal tratta- mento insulinico e.v. a quello insulinico sottocute, ridu- zione degli episodi ipoglicemici).
La gestione del paziente diabetico ricoverato richiede la presa in carico del trattamento dell’iperglicemia durante il ricovero e dopo la dimissione
I risultati della qualità dell’assistenza al diabetico ricove- rato dipendono anche dalla qualità dell’organizzazione della continuità assistenziale e il Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica(22) sottolinea la “necessità di garantire una gestione ottimale della malattia quando la persona con diabete è ricoverata in ospedale per altra patologia quale trauma, infezione, evento intercorrente o per pro- cedure chirurgiche, elettive o d’urgenza. Tale gestione dovrebbe includere una vera presa in carico da parte del team diabetologico durante la degenza e assicurare continuità assistenziale territorio-ospedale e dimissione protetta”.
Pochi sono i dati sulla gestione dell’iperglicemia negli ospedali italiani. Lo studio CONSIGLIO (AMD-SID 2008), che ha coinvolto gli specialisti diabetologi di diciassette regioni, con 7200 pazienti ricoverati, ha evidenziato che la consulenza diabetologica viene richiesta solo nel 25%
dei diabetici ricoverati e che nel 75% dei casi viene ese- guita dal solo diabetologo, mentre più raramente sono coinvolte le altre figure del team diabetologico.
Mancano invece dati sul proseguimento delle cure do- po la dimissione e sul grado di autonomia nel gestire il trattamento da parte del paziente da subito al ritor- no a casa. In questa fase la dispensazione di attività di supporto da parte del team diabetologico allargato al
deve affrontare la declinazione delle attività che si re- alizzano nella consulenza secondo i principi di un pro- cesso sequenziale con precise responsabilità, ruoli e competenze (un esempio è riportato nella Tabella 1).
Il problema della gestione del diabetico ricoverato oggi deve essere affrontato alla luce delle direttive sull’am- medico di medicina generale, è tanto più critica quanto
minore è la disponibilità di informazioni e di formazione del paziente o del caregiver, che pertanto devono es- sere erogate, verificate e rivalutate durante il ricovero e scritte nella lettera di dimissione.
L’organizzazione dell’assistenza ospedale-territorio
Tabella 1. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per un intervento chirurgico d’elezione – matrice di responsabilità(32).
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diabetologo Chirurgo
Infermiere reparto
Infermiere
diabetologia Anestesista Preospedalizzazione
chirurgica
Esami ematochimici e strumentali funzionali alla patologia chirurgica e alla condizione di diabetico
I R# - - C
Identificazione del rischio anestesiologico
Anamnesi e valutazione clinica anestesio logica con richiesta di eventuali ulteriori accertamenti
I I - - R#
Valutazione diabetologica prericovero
Definizione di un piano di cura per- sonalizzato sulla base di: grado di compenso glicemico, tipo di diabete, tipo di terapia in atto, complicanze del diabete, comorbilità, tipo di intervento chirurgico, tempi di attesa ecc.
R I - C I
Attuazione del protocollo di gestione chirurgica del paziente con diabete (vedi paragrafo relativo)
Percorso chirurgico condiviso con ot- timizzazione della sequenzialità delle azioni.
C R C I I
Presa in carico diabetologica durante il ricovero
Identificazione, sorveglianza e riso- luzione dei problemi diabetologici da parte del team diabetologico
R* C C C* C
Definizione del setting di dimissione necessario
Valutazione della tipologia di dimissio- ne in relazione ai bisogni clinici e so- cio-assistenziali: trasferimento in riabi- litazione, in lungodegenza, dimissione protetta in ADI (Assistenza Domicilia- re Integrata), dimissione ordinaria
C R C I -
Organizzazione della dimissione
Organizzazione delle modalità di di- missione in relazione al setting definito
I C R I -
Garanzia dei bisogni educazionali durante il ricovero e alla dimissione
Survival kit (base) e/o interventi per- sonalizzati (autocontrollo, terapia iniettiva) attuati dal team diabetologico
C* I C R* -
Dimissione (1) Lettera di dimissione che comprenda un’informativa diabetologica personaliz- zata, considerando che il paziente sia in carico o no a servizio diabetologico (al diabetologo curante e/o al MMG)
C R C C I
Dimissione (2) Garanzia dei presidi terapeutici neces- sari e dei piani terapeutici per farmaci antidiabetici e autocontrollo glicemico
C* I I R* I
R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Informato; # Coinvolgimento di infermiere di area “prericovero”; * Azione svolta dal team diabetologico (medico, infermiere, dietista).
tici, esperti ad autogestire alimentazione e terapia in- sulinica, può essere preferibile dare un’indicazione “a dieta libera”. Il diabetologo dovrebbe esprimersi sull’au- torizzazione per il singolo paziente a proseguire l’auto- gestione di alimentazione, autocontrollo e l’autosommi- nistrazione della terapia insulinica, concordandone le modalità con l’équipe curante(30).
L’assistenza diabetologica dei ricoverati con iperglice- mia deve prevedere non solo la “valutazione a letto” per impostare la terapia insulinica, o rispondere a quesiti clinici di natura diagnostica o terapeutica(31), ma anche una serie di attività, di dimostrata efficacia, finalizzate a normalizzare gli obiettivi terapeutici in relazione al moni- toraggio della glicemia, titolazione della terapia insulini- ca con appropriati algoritmi, e non ultimo l’educazione/
addestramento del paziente/del caregiver, e la presa in carico alla dimissione.
La consulenza diabetologica:
la presa in carico
Il documento di Consensus AMD, SID, SIEDP, OSDI sull’organizzazione dell’assistenza diabetologica(32) sottolinea che per garantire la sicurezza e l’appropria- tezza degli interventi terapeutici, la continuità del per- corso assistenziale e per ridurre i costi delle degenze (durata, complicanze infettive ecc.) è indispensabile che la struttura specialistica diabetologica sia coinvol- ta fin dall’inizio nel percorso di cura con percorsi assi- stenziali condivisi, definiti a livello locale e approvati e sostenuti a livello aziendale. Lo specialista diabetolo- go dovrebbe farsi carico del paziente durante tutto il percorso di cura ma anche promuovere la costruzio- ne e l’implementazione di percorsi assistenziali con un coinvolgimento multidisciplinare e multiprofessionale all’interno dell’ospedale.
In altre parole la “consulenza diabetologica” non do- vrebbe essere una semplice “visita del diabetologo”
con tempi e controlli lasciati alla discrezionalità del me- dico di reparto, ma una vera “presa in carico” da par- te del team diabetologico come implementazione di un profilo di cura specifico.
In relazione alle persone con iperglicemia ricoverate in ospedale si possono individuare almeno quattro situa- zioni specifiche, per le quali è necessario utilizzare per- corsi assistenziali ad hoc:
a) percorso pre-operatorio del paziente diabetico: per- mette di eseguire le indagini necessarie per la valu- tazione del rischio operatorio in rapporto al compen- so glicemico;
b) accesso di pazienti diabetici, già noti, in Pronto modernamento del sistema ospedaliero per livelli d’in-
tensità di cura [Decreto 2 aprile 2015, n. 70(23)] in cui il livello di assistenza ospedaliera assolve le problemati- che acute e quello di assistenza territoriale-distrettuale offre alternative al ricovero.
L’ospedale deve rispondere quindi ai problemi del- le persone con patologie acute mediche e chirurgiche in un contesto che assicura livelli organizzativi coeren- ti, attività tempestive, programmabili e ad alto contenu- to professionale, tecnologico e organizzativo. In questa prospettiva la consulenza, come espressione di strate- gia multidisciplinare, sarà determinante per realizzare ri- sultati di salute durante e dopo il ricovero.
Per questa evoluzione è fondamentale l’attività di forma- zione specifica sulla gestione dell’iperglicemia sia dei medici delle varie aree, che del personale infermieristi- co dei diversi reparti; questa dovrebbe essere svolta dal personale del team diabetologico per assicurare una corretta gestione della persona con diabete, attraverso protocolli clinici condivisi, basati su attività di provata efficacia, da applicare anche qualora nel presidio non fosse presente una struttura diabetologica con l’intento di garantire una uniformità di comportamento.
La consulenza diabetologica:
le attività
La corretta gestione del paziente con diabete deve ini- ziare già al momento dell’accettazione: anamnesi com- pleta, registrazione della diagnosi nella cartella clinica, definizione della terapia farmacologica, impostazione del monitoraggio glicemico (non solo il “profilo”, ma anche l’emoglobina glicata, se non disponibile) per la programmazione di obiettivi glicemici personalizzati(24), considerato che le linee guida raccomandano di gestire l’iperglicemia con schemi di trattamento insulinico inten- sivo validati e condivisi, semplici e sicuri(25-27).
Inoltre per una corretta pratica clinica, piuttosto che una
“dieta ipocalorica ipoglucidica” come frequentemente avviene, dovrebbe essere prescritto un piano nutrizio- nale personalizzato in base alle condizioni cliniche che hanno determinato il ricovero, alle comorbidità, alla te- rapia farmacologica, agli obiettivi terapeutici. Possibil- mente l’intervento dovrebbe essere fornito da un dietista esperto in terapia medica nutrizionale(24,28,29). La carenza del supporto di un dietista dedicato è segnalata anche nell’ultimo report dello studio NADIA(21) in circa il 70%
degli ospedali e questo comporta un’alimentazione non appropriata (il 34% dei pazienti lamenta una dieta “non corretta” per la propria patologia).
Va detto che per alcuni pazienti, ovviamente se non cri-
con diabete la durata media della degenza risulta su- periore a quella dei pazienti chirurgici non diabetici(37) e la mortalità peri-operatoria è del 50% superiore rispetto alla popolazione non diabetica(38); il controllo glicemico influenza significativamente il rischio di infezioni post- operatorie(6) e l’intervento di un team diabetologico può ridurre la degenza media dei ricoveri di pazienti chirur- gici in elezione(17,37).
Gli steps del percorso e il ruolo dei diversi componen- ti del team diabetologico sono riportati nella Tabella 1.
Va tenuto presente che per il paziente ricoverato, in ur- genza, in area chirurgica deve essere applicato subito un protocollo condiviso di terapia insulinica in infusione venosa per affrontare l’intervento chirurgico in condizio- ni metaboliche di sicurezza(33).
B. Profilo di cura del paziente
con iperglicemia presso il Dipartimento Emergenza Urgenza (DEU)
Il paziente diabetico può accedere in urgenza al Pronto Soccorso per problemi connessi alla malattia, quali ipo- glicemia o iperglicemia, iperosmolarità o chetoacidosi, piede diabetico, per una iperglicemia di nuovo riscontro (neodiagnosi) o per comorbilità.
È indispensabile che siano predisposti e condivisi pro- tocolli di gestione delle urgenze, ma anche percorsi di presa in carico da parte della Struttura specialistica dia- betologica, per dare continuità assistenziale al paziente con diabete e garantire la presa in carico del paziente neodiagnosticato da parte del team diabetologico e ri- durre così i ricoveri inappropriati.
Le specifiche attività per i soggetti che sono trasportati, valutati, ricoverati e/o dimessi dal DEU sono:
– individuare precocemente le alterazioni della glice- mia in pazienti diabetici noti o con disturbo dello sta- to di coscienza;
– garantire l’applicazione di protocolli per ottimizzare il compenso glicemico;
– fornire la corretta informazione sul controllo glicemi- co in pazienti che necessitano di ricovero in DEU o in altro reparto;
– assicurare la continuità di cura alla dimissione per i pazienti che giungono al DEU con diabete in compen- so metabolico inadeguato o con iperglicemia o diabe- te non noto presso la Diabetologia ospedaliera o terri- toriale e/ o il medico di medicina generale (MMG).
Gli steps del percorso e il ruolo dei diversi componen- ti del team diabetologico sono riportati nella Tabella 2.
Per l’attuazione del percorso è necessario disporre di:
un protocollo per il 118 per l’assistenza dei pazienti Soccorso per problemi connessi alla malattia, qua-
li ipoglicemia o iperglicemia, iperosmolarità o che- toacidosi, ulcere infette del piede, o di pazienti con iperglicemia di nuovo riscontro (neodiagnosi);
c) assistenza al paziente con iperglicemia ricoverato in area medica: per tutti i pazienti con iperglicemia è opportuno il coinvolgimento del team diabetologico per la gestione della fase acuta;
d) dimissione “protetta” o presa in carico pre-dimissio- ne: in qualunque contesto assistenziale sia ricoverato il paziente con diabete, deve essere condiviso con il Servizio di diabetologia (sia ospedaliero, sia territoria- le) un percorso di dimissione protetta, che garantisca una continuità assistenziale tra ospedale e territorio, in modo da mantenere il paziente al centro di una rete di servizi efficiente ed efficace, evitando la dimissio- ne senza gli strumenti (presidi) e senza la formazione idonea per eseguire la terapia farmacologica e l’auto- controllo glicemico domiciliare in sicurezza.
Si tratta di veri percorsi assistenziali (profili di cura), co- sì come descritti nel documento di Consensus AMD, ANMCO, ANMDO, SIC, SIMEU, FIMEUC(33).
A. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per un intervento chirurgico d’elezione
La preospedalizzazione in vista di un intervento chirur- gico riguarda la persona con diabete che deve essere sottoposta a un intervento chirurgico in elezione. Questo paziente necessita di un percorso pre-operatorio al fine di programmare l’intervento in una fase di controllo me- tabolico adeguato, programmare il tipo di trattamento dell’iperglicemia nel peri-operatorio e nel post-operato- rio e di conseguenza ottimizzare le liste d’attesa, miglio- rare gli esiti e ridurre la degenza media: è questo l’obiet- tivo specifico della consulenza diabetologica in questa area. Circa il 10% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, sia in regime di ricovero ordinario che in day surgery, è affetto da diabete e questa percentuale è de- stinata ad aumentare anche solo per il previsto aumento del numero dei diabetici(34).
Se si considerano poi i pazienti ospedalizzati con iper- glicemia indipendentemente da una precedente dia- gnosi di diabete, gli studi osservazionali riportano una percentuale complessiva del 32-38%(35), che raggiun- ge l’80% nei pazienti dopo chirurgia cardiaca(36). Nella realtà italiana è stato messo in evidenza che la preva- lenza del diabete nei soggetti ricoverati per interventi chirurgici è sottovalutata, se si considerano i codici di diagnosi presenti nelle SDO(37). Nei pazienti chirurgici
Tabella 2. Profilo di cura del paziente con iperglicemia in DEU – matrice di responsabilità(32). a) Trasporto e Triage Paziente al DEU
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diab
Med DEU
Med/IP
118 IP TRIAGE
Cons non diabetologo Individuare precocemente le alte-
razioni della glicemia (ipo/iperglice- mia) nei pazienti che accedono al DEU tramite 118
Determinazione glicemia capillare durante il trasporto nel mezzo di soccorso (per i pa- zienti diabetici noti e pazienti con disturbi della coscienza)
- - R - -
Trattare eventuale ipoglicemia, ini- ziare idratazione se iperglicemia
Utilizzare protocolli per trattamento ipogli- cemia e iperglicemia
- - R - -
Individuare precocemente le alte- razioni della glicemia (ipo/iperglice- mia) nei pazienti che accedono al DEU con mezzi propri
Determinazione glicemia capillare al TRIA- GE (diabetici noti e pazienti con disturbi della coscienza)
- C - R -
Ottenere anamnesi farmacologica mirata nei pazienti con ipo/iperglice- mia che accedono al DEU
Raccolta anamnesi mirata (DM: si/no, Far- maci: ADO/Insulina)
- C C R -
Rendere evidenti le informazioni rac- colte
Registrazione dei dati nella scheda TRIA- GE del DEU
- - - R -
b) Valutazione Paziente in DEU Definire il problema clinico attivo principale del paziente e se neces- sita di ricovero
Analizzare anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio e strumentali, consu- lenze specialistiche
C R C - C
Evidenziare la diagnosi di diabete e/o la presenza di alterazioni della glicemia per i pazienti che necessi- tano di ricovero (in DEU o altro re- parto)
Inserire la diagnosi di diabete e/o la pre- senza di alterazioni della glicemia nella dia- gnosi di dimissione dal PS
- R - - -
Assicurare la continuità assistenzia- le per i pazienti con diabete in com- penso metabolico inadeguato che non necessitano ricovero
Alla dimissione dal PS attivare il percorso assistenziale per il diabete in compenso metabolico inadeguato
C R C C -
Consulenza diabetologica Presa in carico immediata o differita del pa- ziente con diabete con compenso inade- guato o neo-diagnosticato
R C - C -
c) Fase della Degenza in DEU Individuare il problema clinico attivo principale del paziente, che può es- sere trattato in DEU
Analizzare anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio e strumentali, consu- lenze specialistiche
-
R C - C
Ottimizzare il compenso glicemico Applicazione di protocolli clinici condivisi per la gestione di: 1) DKA/HHS; 2) ipergli- cemia; 3) ipoglicemia
C R C C -
(continua)
sentino alterazioni della glicemia, nonché una forma- zione ad hoc del personale sanitario (medico e non) sui diversi protocolli.
Inoltre Lewis et al.(39) hanno registrato effetti positivi di un intervento educativo di tipo self management e survival skills, per le persone con diabete direttamente realiz- zato presso il dipartimento di emergenza da educatori certificati.
con diabete noto o con turbe di coscienza, un proto- collo di TRIAGE che includa la determinazione glice- mia nei pazienti con diabete noto e nei pazienti con turbe di coscienza, protocolli aziendali condivisi fra DEU, diabetologia e direzioni sanitarie per il trattamen- to delle emergenze glicemiche acute, protocolli azien- dali condivisi fra DEU, diabetologia, MMG e direzioni sanitarie per la dimissione protetta di pazienti che pre-
c) Fase della Degenza in DEU
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diab
Med DEU
Med/IP
118 IP TRIAGE
Cons non diabetologo Ridurre il rischio clinico associato al-
la terapia durante il ricovero
Utilizzare:
1) istruzioni operative per la gestione dell’i- poglicemia;
2) istruzioni operative per modificare il trat- tamento in caso di variazioni dell’alimen- tazione e/o del dosaggio di farmaci “iper- glicemizzanti”;
3) rilevazione e registrazione standardizza- ta dei dati clinici; segnalazione circostan- ziata delle ipoglicemie.
R R - -
Attivare precocemente i percorsi as- sistenziali per la presa in carico alla dimissione.
Utilizzare percorsi assistenziali che preve- dano:
1) controllo diabetologico ambulatoriale a breve termine per paziente con:
– diabete neodiagnosticato;
– diabete che inizia terapia insulinica;
– diabete in compenso metabolico inade- guato;
2) un kit di sopravvivenza pre-dimissione (educazione terapeutica/prescrizione die- tetica/prescrizione presidi/esenzione ti- cket) per paziente con diabete neodiagno- sticato e/o che inizia terapia insulinica.
C R C C -
Consulenza diabetologica Presa in carico programmata/educazione terapeutica
R C C C -
d) Fase della dimissione Informare il paziente/caregiver sulle con dizioni cliniche e sulla terapia da seguire
Colloquio e lettera di dimissione dettagliata - R - - -
Ridurre il rischio clinico associato al- la terapia al domicilio
Promemoria con le istruzioni per la gestio- ne della terapia domiciliare e per il tratta- mento dell’ipo/iperglicemia
C R - C -
Dare evidenza del percorso assi- stenziale che è stato attivato per la presa in carico del paziente
Riportare nella lettera di dimissione:
1) gli interventi educazionali e le certifica- zioni rilasciate durante la degenza;
2) data, luogo e modalità di accesso al con- trollo diabetologico dopo dimissione.
C R - C -
R: Responsabile; C: Coinvolto.
Tabella 2 (segue)
una situazione nella quale il personale ospedaliero ge- stisce il diabete a una situazione di self-management;
richiede il coordinamento tra diverse figure professio- nali e non (medici ospedalieri, infermieri, dietista, me- dico di base, assistente sociale, pazienti, parenti del paziente o caregiver). Una corretta dimissione deve es- sere pianificata fin dall’inizio del ricovero raccogliendo precocemente informazioni su capacità cognitive, livello culturale, acuità visiva, abilità manuali e contesto socio- economico e familiare.
Il paziente diabetico ricoverato è un paziente fragi- le che richiede una presa in carico pre-dimissione e una dimissione protetta, soprattutto se si tratta di un paziente diabetico neodiagnosticato, o di un diabeti- co che inizia la terapia insulinica in ospedale. Queste condizioni richiedono una presa in carico precoce, una consulenza strutturata da parte del team diabetologi- co e una continuità ospedale-domicilio che garantisca l’autonomia del paziente o dei suoi caregiver nella ge- stione della malattia.
Ogni regione ha attivi meccanismi di presa in carico e di continuità assistenziale ospedale-territorio per pazienti non autosufficienti o con multiple comorbilità, ma diffi- cilmente riguardano alcuni aspetti della patologia dia- betica (neodiagnosi, inizio del trattamento insulinico in corso di ricovero) come componenti della “fragilità” del paziente, che necessitano di una protezione e di una continuità assistenziale.
Il paziente diabetico neo-diagnosticato in corso di ricovero deve prevedere un coinvolgimento preco- ce del team diabetologico per iniziare il percorso di empowerment. Le informazioni di base sulla malattia, gli obiettivi glicemici, il riconoscimento, trattamento e prevenzione delle iperglicemie e ipoglicemie, le in- formazioni nutrizionali, le informazioni sui farmaci ed eventualmente sull’insulina, l’automonitoraggio glice- mico, la gestione del diabete durante i giorni di malat- tia sono contenuti educativi essenziali da fornire. Nel- la lettera di dimissione dovranno essere chiaramente specificate la terapia nutrizionale e farmacologica e le indicazioni per l’automonitoraggio, e fissato il primo appuntamento post-ricovero presso la struttura dia- betologica che lo avrà in carico; dovranno essere for- niti presidi, piani terapeutici e farmaci per affrontare la nuova patologia.
Il paziente diabetico che inizia la terapia insulinica in ospedale è un paziente “fragile” che va supportato dal team diabetologico durante il ricovero per l’addestra- mento essenziale prima della dimissione: all’uso cor- retto delle penne da insulina, alla somministrazione s.c.
dell’insulina, al riconoscimento delle ipoglicemie e alla loro correzione, all’autocontrollo domiciliare (se non già
C. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato in area medica
In tutti i reparti di degenza devono essere previsti percorsi assistenziali condivisi per la gestione del pa- ziente, critico o non, con diabete o con iperglicemia da stress (protocolli di terapia insulinica intensiva), per la gestione del paziente in degenza ordinaria o in DH, per l’educazione terapeutica strutturata prima della dimissione.
Scopo del processo è fornire una valutazione del pa- ziente con diabete al “momento del” e “durante il” ri- covero, definire il piano di cura diabetologico ottimale personalizzato, ridurre i rischi correlati all’iper- o ipogli- cemia durante la degenza e infine garantire la continui- tà assistenziale alla dimissione, con particolare riguardo alle eventuali variazioni del trattamento del diabete che si sono rese necessarie in occasione dell’evento che ha determinato in ricovero.
Particolare impegno sarà necessario per ottenere un soddisfacente controllo glicemico in corso di nutrizione enterale o parenterale durante la degenza.
In genere il paziente con iperglicemia ricoverato in area medica viene gestito direttamente dall’internista, tutta- via è auspicabile una collaborazione clinica multidisci- plinare tra l’internista e il team diabetologico in un per- corso di cura che assicuri risposte adeguate ai diversi bisogni del paziente.
Il processo è stato declinato per l’area medica nel docu- mento Trialogue(26) e per i reparti di cardiologia nel do- cumento di consenso intersocietario(33) a cui si rimanda.
Nella Tabella 3 sono riportati, a titolo esemplificativo, gli steps del profilo di cura del paziente con iperglicemia ri- coverato in cardiologia e il ruolo dei diversi componenti del team diabetologico.
D. Dimissione “protetta”
o presa in carico pre-dimissione
Già nel 2004 la Cochrane Collaboration ha pubblica- to una review(40) sulla pianificazione della dimissione dall’ospedale al domicilio, da qualunque setting assi- stenziale, con l’obiettivo di ridurre la durata della degen- za, pianificare le azioni da compiere dopo la dimissione e ridurre i re-ricoveri.
L’American Association of Clinical Endocrinologists e l’American College of Endocrinology nelle Linee Gui- da per la cura del diabete mellito dedicano un capitolo specifico al discharge planning del paziente con diabe- te ospedalizzato(41).
La dimissione segna il passaggio di responsabilità da
Tabella 3. Profilo di cura del paziente con iperglicemia ricoverato in cardiologia – matrice di responsabilità(32).
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diabetologo
Medico di reparto
Infermiere di reparto
Infermiere
diabetologia Altro Diagnosi di diabete e/o
iperglice mia
Anamnesi mirata, glicemia capil lare inserita fra i para- metri vitali*
- R C - -
Esami urgenti Visione o richiesta - R C - -
HbA1c Richiesta differita, comun-
que prevista sempre salvo normogli cemia in non dia- betico
- R C - -
Informazione su diabete e terapia antidiabetica
Anamnesi mirata: peso al- tezza, setting in cui il pazien- te è seguito
- R I
(R in alcune situazioni in cui il medico di reparto diviene I)
- -
Impostazione terapia antidiabetica iniziale
Applicazione protocolli persona lizzati stabiliti, obiet- tivi glicemici
- R C - -
Prevenzione e gestione ipoglicemia
Applicazione protocollo - C R - -
I consulenza diabetologica Richiesta al momento del ri- covero
C R C - -
Consulenza diabetologica Effettuazione (ottimale in giornata, non oltre 24 ore)
R C I - -
Revisione terapia antidiabetica
Indicazioni scritte su obiettivi e terapie
R C I - -
Monitoraggio della glicemia
Glicemie capillari circadia- ne. Mi sura e registrazione
I I R - C laboratorista
Somministrazione della terapia
Infusione, insulina sc I I R - -
Verifica dell’equilibrio glicemico
Verifica delle tabelle di glice- mie capillari e terapia
C R I - -
Consulenza diabetologica successiva richiesta
Richiesta motivata I R C - -
Consulenza diabetologica successiva effettuazione
Modifica della terapia anti- diabetica
R C C - -
Verifica esigenze per la terapia alla dimissione (educazione, esenzioni, presidi)
Osservazione e intervista al ricoverato, verifica abilità auto controllo e terapia
R I C C -
Esenzione ticket Compilazione modulo R I I I I MMG
Prescrizione presidi Compilazione modulo R I I I I MMG
(continua)
Conclusioni
Nonostante la riduzione delle complicanze del diabe- te(42) dovuta al progressivo miglioramento dell’assisten- za ambulatoriale, a nuovi farmaci e dispositivi per la cu- ra dell’iperglicemia tuttavia anche i diabetici vengono ricoverati.
L’assistenza organizzata da parte di un team diabetolo- gico in ospedale e quella specialistica diabetologica e delle cure primarie sul territorio hanno dimostrato di po- ter influire positivamente sul numero e sulla tipologia dei ricoveri della popolazione diabetica(43).
L’assistenza diabetologica strutturata, aggiornamento evolutivo della “consulenza”, deve essere garantita in tutti gli ospedali di medie e grandi dimensioni; compito dello specialista, con la Direzione Sanitaria, è promuo- vere la costruzione dei percorsi assistenziali con i repar- ti e servizi dell’ospedale per garantire al soggetto con diabete i trattamenti appropriati alla situazione clinica e la continuità di cura alla dimissione, e la formazione continua di tutti gli operatori sanitari coinvolti, per miglio- rare le conoscenze e le abilità necessarie.
Se il lavoro in team delle diabetologie ha rappresen- tato una strategia vincente per gestire la persona con diabete nella sua cronicità, l’elemento sfidante lega- to all’aggiornamento evolutivo della consulenza sarà dimostrare il valore del team diabetologico nei mo- menti dell’acuzie, qualsiasi sia la causa del ricovero, quando la condizione di diabete rappresenta un ulte- riore elemento di “fragilità” che si ripercuote sul va- in uso). Inoltre deve essere fornito dei presidi indispen-
sabili per la terapia e il suo monitoraggio e degli even- tuali piani terapeutici necessari. Naturalmente la lettera di dimissione dovrà contenere le indicazioni per la tera- pia ed il monitoraggio e, se possibile, un recapito per eventuali situazioni d’urgenza. Dovrà anche avere fissa- to il primo appuntamento post-ricovero per la gestione della terapia insulinica, entro 15-30 giorni.
Sebbene il ricovero ospedaliero non sia il momento più idoneo per l’attuazione di un programma di educazione individuale sulla malattia diabetica, può e deve essere una opportunità per fornire un “Kit di sopravvivenza” non solo materiale, ma anche informativo e di conoscenza.
È la struttura diabetologica che deve farsi carico di pro- porre e condividere le modalità di presa in carico pre- dimissione del paziente diabetico in queste condizioni, creando percorsi definiti con i diversi setting assisten- ziali (medico, chirurgico, specialistico), supportati dalle direzioni sanitarie ospedaliere.
In questo modo si assicura una continuità assistenziale tra ospedale e territorio che mantiene il paziente al cen- tro di una rete di servizi efficiente ed efficace.
Nella ASL di Reggio Emilia sono state attivate Procedu- re specifiche per la “Continuità terapeutica assistenziale ospedale-territorio del paziente diabetico che ha iniziato la terapia insulinica in ospedale 11-PR15-2016” e per la
“Gestione terapia insulinica e Penne di insulina in ospe- dale -9-PR44-2015”.
Nella Tabella 4 è riportata la matrice di responsabilità della continuità assistenziale.
Tabella 3 (segue)
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diabetologo
Medico di reparto
Infermiere di reparto
Infermiere
diabetologia Altro Fornitura presidi Fornire presidi necessari
per i primi giorni dopo la di- missione
I I I R I MMG
Educazione terapeutica Intervento sul paziente persona lizzato sulle esigen- ze, istruzioni scritte
I I C R I MMG
Prescrizione dietetica Intervento educativo, pre- scrizione
C C I I R Dietista
Programmazione follow-up diabetologico
Agenda R I I C I MMG, diabe-
tologo territorio Indicazioni terapeutiche
per dimissione
Lettera di dimissione C R I I I MMG, dia-
betologo terri- torio, struttura riabilitazione R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Informato; * Giustificata dalla prevalenza.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Tabella 4. Matrice della continuità assistenziale(32).
Attività Funzioni
Cosa fare Come agire Diabetologo
Medico di reparto
Infermiere di reparto
Infermiere
diabetologia Altro Verifica esigenze per la tera-
pia alla dimissione (educa- zione, esenzioni, presidi)
Osservazione e intervista al ricoverato, verifica abilità autocontrollo e terapia
I I R C
Esenzione ticket Compilazione modulo R I I I I MMG
Prescrizione presidi Compilazione modulo R I I I I MMG
Fornitura presidi Fornire presidi necessari per i primi giorni dopo la di- missione
I I I R I MMG
Educazione terapeutica Intervento sul paziente per- sonalizzato sulle esigenze, istruzioni scritte
I I I R I MMG
Prescrizione dietetica Intervento educativo, pre- scrizione
C C I I R dietista
Indicazioni terapeutiche per dimissione
Consulenza conclusiva e/o relazione diabetologica
R C I I I MMG, dia-
betologo terri- torio, struttura
riabilitazione
Programmazione follow-up Agenda I I I R I MMG, dia-
betologo ter- ritorio R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Informato.
lore dell’assistenza, sugli esiti di salute, sulla qualità di vita delle persone e sull’efficacia ed efficienza del sistema di cura.
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