1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
ORTOPEDIJOS- TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Mantas Andzelis
GIRNELĖS IŠNIRIMO RIZIKOS VEIKSNIAI IR JŲ ĮTAKA PAKARTOTINIAM
IŠNIRIMUI
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Gyd. Rasa Simonaitytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4 2. SUMMARY...5 3. PADĖKA...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...65. BIOETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS………...…….6
6. SANTRUMPOS...7
7. ĮVADAS...….8
8. TIKSLAI IR UŽDAVINIAI...….9
9. LTERATŪROS APŽVALGA...10
9. 1. Kelio sąnarys...10
9. 2. Girnelės šlaunikaulinio sąnario anatomija...10
9. 3. Girnelės šlaunikaulinio sąnario biomechanika...11
9. 4. Girnelės išnirimas...12
9. 4. 1. Traumos mechanizmas ………...12
9. 4. 2. Problemos aktualumas………...13
9. 4. 3. Gydymas…………...13
9. 4. 4. Gyvenimo kokybės vertinimas ir prognozė...13
9. 5. Girnelės išnirimo rizikos veiksniai ...14
9. 5. 1. Šlaunikaulio tarpkrumplinės vagos displazija ...14
9. 5. 2. Girnelės tipas...17
9. 5. 3. Aukšta girnelės padėtis...18
9. 5. 4. Girnelės pakrypimas...19
9. 5. 5. BŠ-TKV atstumo prailgėjimas...20
9. 5. 6. Moteriška lytis ir skeleto nebrandumas………21
9. 5. 7. Sportinė veikla ir rezultatų siekimas………....22
10. METODIKA ...23
10. 1. Įtraukimo kriterijai...23
10. 2. Atmetimo kriterijai……….………...……….23
10. 3. Duomenų paieška ir straipsnių atranka………..23
3
11.1 Įtrauktų tyrimų charakteristikos... 25
11.2. Pagrindiniai duomenys surinkti iš publikacijų...27
11. 3. Straipsniuose pateiktų rezultatų analizė...30
11. 3. 1. Tarpkrumplinės vagos displazija...30
11. 3. 2. Aukšta girnelės padėtis………...30
11. 3. 3. Girnelės pakrypimas………...31 11. 3. 4. BŠ-TKV atstumo prailgėjimas………...31 11. 3. 5. Girnelės tipas………..31 11. 3. 6. Sportinė veikla...31 11. 3. 7. Moteriška lytis………32 11. 3. 8. Jaunas amžius……….32 11. 3. 9. Skeleto nebrandumas………..32 12. IŠVADOS...33 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...34 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...35
4
1. SANTRAUKA
Manto Andzelio baigiamojo magistrinio darbo tema- ,,Girnelės išnirimo rizikos veiksniai ir jų įtaka pakartotiniam išnirimui’’. Mokslinio darbo vadovė - gyd. Rasa Simonaitytė. Atlikimo vieta- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų chirurgijos klinikos vaikų ortopedijos- traumatologijos skyrius.
Tikslas: Surinkti bei išanalizuoti mokslinius straipsnius apie dažniausius girnelės išnirimo rizikos veiksnius bei įvertinti jų įtaką pakartotiniam išnirimui. Uždaviniai yra: 1. Išanalizuoti dažniausius pastarojo dešimtmečio literatūroje nagrinėjamus girnelės išnirimo rizikos faktorius 2. Įvertinti dažniausius rizikos veiksnius, rastus tarp pacientų, patyrusių girnelės išnirimą, 3. Nustatyti girnelės išnirimo rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui.
Metodai: Literatūros apžvalga atlikta naudojantis PRISMA gairėmis. Buvo ieškoma straipsnių, tiriančių girnelės išnirimo rizikos veiksnius ir/ar jų įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui. Paieška buvo atliekama MEDLINE/PubMed duomenų bazėje vedant raktinius žodžius. Paieškos laikotarpis 2010 - 2020 m. kovo mėnuo.
Rezultatai: Publikacijų analizė buvo vykdoma trim etapais: pirmame etape- skaitomi pavadinimai (atrinkome 23 straipsnius), antrame- vertinamos santraukos (atrinkta 20 publikacijų), trečiame- skaitomas pilnas tekstas ir galutinai atrenkami straipsniai (straipsnių atrinkome 11). Iš įtrauktų straipsniu, 7 analizavo girnelės išnirimo rizikos faktorių paplitimą tarp girnelės išnirimą patyrusių pacientų, o 8 straipsniai tyrė sąsają tarp rizikos faktorių ir pakartotinio girnelės išnirimo.
Išvados: 1. Pagrindiniai girnelės išnirimo rizikos veiksniai, nagrinėti atrinktose pastarojo dešimtmečio publikacijose, buvo: TKVD, aukšta girnelės padėtis, girnelės pakrypimas, BŠ-TKV atstumo prailgėjimas, girnelės tipas, sportinė veikla, moteriška lytis, amžius bei skeleto nebrandumas. 2. Dažniausiai randami rizikos faktoriai tarp girnelės išnirimą patyrusių yra TKVD, girnelės pakrypimas, aukšta girnelės padėtis, B tipo girnelė bei sportinė veikla. 3. Didžiausią riziką pakartotiniam girnelės išnirimui turi asmenys patyrę pirmąjį girnelės išnirimą būdami 14-18 metų amžiaus, grįžę į sportinę veiklą bei, kuriems buvo nustatyta tarpkrumplinės vagos displazija, aukšta girnelės padėtis, skeletinis nebrandumas.
Tyrimo aktualumas: Girnelės išnirimas yra antras pagal dažnį veiksnys, dėl kurio, traumos metu, kelio sąnaryje susiformuoja pakraujavimas į kelio sąnarį. Ši trauma gali stipriai paveikti gyvenimo kokybę, dėl to yra svarbu išsiaiškinti rizikos veiksnius, leidžiančius perspėti girnelės išnirimą, prognozuoti traumos pasikartojimą ar parinkti tinkamą gydymo ir rėžimo būdą. Šiuo tyrimu tikimasi prisidėti prie bendro mokslinės literatūros turinio.
5
2. SUMMARY
Mantas Andzelis Master’s thesis – Patellar Dislocation Risk Factors and their Association with Redislocation. Academic supervisor Dr. Rasa Simonaitytė. Place of study was Lithuanian University of Health Sciences, Paediatric Surgery Department
The aim of study: to gather and investigate data about patellofemoral joint anatomical pathologies found in patients with patellar dislocation. The objectives were: 1. Review main patellar dislocation risk factors analysed in last 10 years. 2. Review risk factors associated with patellar dislocation. 3. Determine most common risk factors found in patients with patellar dislocation.
Methods: Literature review was done by using PRISMA guidlines. We searched for literature that analysed patellar dislocaton risk factors and/ or their association with recurrent dislocation and published between 2010 march and 2020 march. The search was done in MEDLINE/PubMed date bases using key words.
Results: Analysis was made in three phases: at first, we read article titles (included 23 artricles), at second phase we analysed articles by reading summaries (included 20 articles), at final phase we read full-text articles and after that we got final number of included acrticles- 11. 7 of them analysed risk factors among patient with patellar dislocation and 8 of 11 analysed association between risk factors and recurrent patellar dislocation.
Conclusion:
1. Main patellar dislocation risk factors analysed in last 10 years were: trochlear dysplasia, patella alta, patellar tilt, TT-TG ≥ 20 mm, patella shape, younger age, skeletal immaturity, female sex, sports related activity.
2. The risk factors that was found most often among patients with patellar dislocation were: trochlear dysplasia, patellar tilt, patella alta, B type patella shape and sports related activity.
3. In Significant risk to develope recurrent patellar dislocation are patients who had primary dislocation between 14 and 18 years old, came back to sports realted activity are skeletal immature and has trochlear dysplasia or patella alta.
Relevance of Study: Patellar dislocation is the second most common cause of hemarthrosis in knee joint. It can impact the quility of life significantly, therefore it is very important to research factors that might let us predispose patellar dislocation, make a prognosis on recurrent dislocation or helps to determine suitable treatment. The aim of this study is to add data to the common scientific literature.
6 3. Padėka: Norėčiau padėkoti savo darbo mokslinei vadovei gyd. Rasai Simonaitytei už pagalbą ir skirtą laiką rašant baigiamąjį magistrinį darbą. Taip pat LSMUL KK Vaikų ortopedijos-traumatologijos skyriaus gydytojams už patarimus.
4. Interesų konfliktas: mokslinio darbo niekas nerėmė, interesų konflikto nebuvo.
7
6. SANTRUMPOS
TKVD- tarpkrumplinės vagos displazija (lot. trochea dysplasia)
BŠS- blaudzikaulio šlaunikaulinis sąnarys (lot. articulatio tibiofemoralis) GŠS- girnelės šlaunikaulinis sąnarys (lot. articulatio patellofemoralis)
VGŠR- vidinis girnelės šlaunikaulinis raištis (lot. ligamentum mediale patellofemorale) VPŠR- vidinis platusis šlaunies raumuo (lot. musculus vastus medialis obliquus)
AGP- Aukšta girnelės padėtis (lot. patella alta)
BŠ- blauzdikaulio šiurkštuma (lot. tuberositas tibiae), TKV- tarpkrumplinė vaga (lot. sulcus trochlearis) BMR- branduolių magnetinis rezonanso tyrimas KT- kompiuterinės tomografijos tyrimas
IS- Insall-Salvati santykis (angl. Insall-Salvati index)
CD- Caton-Dechamps santykis (angl. Caton-Deschamps index) OR- šansų santykis (angl. odds ratio)
8
7. ĮVADAS
Kelio sąnarys yra pats stambiausias ir sudėtingiausias sąnarys žmogaus organizme. Šis sąnarys kasdien atlieka tūkstančius judesių bei jį veikianti apkrova, lyginant su kitais sąnariais, yra viena didžiausių. Kelio sąnario pažeidimas yra dažna trauma tarp vaikų bei suaugusių. Tinkamai nenustačius diagnozės ir nepritaikius reikiamo gydymo, galime susidurti su galimomis komplikacijomis, kaip sąnario nestabilumas, pasikartojantys girnelės išnirimai, priekinis kelio sąnario skausmas ar ilgainiui atsiradę artroziniai pakitimai [1].
Girnelės išnirimas yra antras pagal dažnį veiksnys, dėl kurio, traumos metu, kelio sąnaryje susiformuoja pakraujavimas į sąnarį, o kelio sąnario traumų struktūroje girnelės išnirimas sudaro 3% visų pažeidimų. Girnelės išnirimas tik retais atvejais nutinka kasdienės veiklos metu, dažniausiai to priežastis būna trauma ,patirta sportuojant ar aktyviai judant. Šią traumą patirti didžiausią riziką turi jauni asmenys, tarp kurių net du trečdaliai yra jaunesni nei 20 metų. Apie girnelės išnirimus svarbu kalbėti ne tik dėl to, kad tai sukelia stiprų ūminį skausmą, funkcijos sutrikimą, bet ir todėl, kad tai gali sukelti ir ilgalaikių pasekmių, kaip girnelės nestabilumas, lėtinis skausmas, išnirimo pasikartojimas ar girnelės šlaunikaulinio sąnario artrozė [2]
Predisponuoti gernelės išnirimą gali įvairūs veiksniai. Svarbūs yra demografiniai faktoriai, kaip biologinis amžius bei lytis. Didesnę riziką turi moteriškos lyties atstovės dar nepasiekusios skeletinės brandos [3]. Taip pat, svarbūs faktoriai yra sportinė veikla ir rezultatų siekimas. Pastebėta, kad didžiausią riziką patirti girnelės išnirimą yra kontaktinio sporto atstovams varžybų metu [4]. Literatūros duomenimis, didžiausią įtaką turintys rizikos faktoriai yra girnelės šlaunikaulinio sąnario anatominiai pokyčiai. Tokie kaip tarpkrumplinės vagos displazija, TKVD, (lot. trochlear dysplasia), aukšta girnelės padėtis, AGP, (lot. patella alta), girnelės formos pakitimai, girnelės pakrypimas, prailgėjęs atstumas tarp blauzdikaulio šiurkštumos, BŠ (lot.tuberositas tibiae) ir tarpkrumplinės vagos, TKV (lot. sulcus trochlearis). Anatominiai pokyčiai yra vieni reikšmingiausių rizikos faktorių todėl, kad sukelia netaisyklingą girnelės slydimą vagos atžvilgiu, keičia girnelės-šlaunikaulio sąnario biomechaniką, anatomines savybes, taip galimai sukeldami girnelės išnirimą [5].
Tarptautinėse duomenų bazėse per pastarąjį dešimtmetį yra atlikta nemažai tyrimų, kurie aiškinasi rizikos veiksnius, sąlygojančius girnelės išnirimą. Šiame magistriniame darbe mes siekėme įvertinti dažniausius girnelės išnirimo rizikos veiksnius bei nustatyti jų įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui. Tai padarėme nagrinėdami naujausias publikacijas, jas apžvelgdami, susistemindami bei pateikdami išvadas.
9
8. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Surinkti bei išanalizuoti mokslinius straipsnius apie dažniausius girnelės išnirimo rizikos veiksnius bei įvertinti jų įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti dažniausius pastarojo dešimtmečio literatūroje nagrinėjamus girnelės išnirimo rizikos faktorius
2. Įvertinti dažniausius rizikos veiksnius, rastus tarp pacientų, patyrusių girnelės išnirimą. 3. Nustatyti girnelės išnirimo rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Kelio sąnarys
Kelio sąnarys yra skirstomas į du sąnarius- blauzdikaulio šlaunikaulinį sąnarį, BŠS, (lot. articulatio tibiofemoralis) bei girnelės šlaunikaulinį sąnarį, GŠS, (lot. articulatio patellofemoralis). BŠS leidžia atlikti judesius per kelio sąnarį dviejose plokštumose: sagitalinėje- blauzdikaulio tiesimą ir lenkimą, o aksialinėje- nedidelio laipsnio blauzdikaulio rotaciją. Taip pat, BŠS perduoda į žemiau esančias struktūras kūno svorio sukurtą jėgą, taip nukraudamas šlaunikaulį judesio metu. GŠS kartu su šlaunies keturgalviu raumeniu yra atsakingi už tiesimą per kelio sąnarį. Judesį per šį sąnarį labai palengvina tarp keturgalvio šlaunies raumens sausgyslių įsipynusi girnelė, ji veikdama peties principu, sumažina jėgą reikalingą atlikti tiesimą per kelio sąnarį [6].
9.2 Girnelės šlaunikaulinio sąnario anatomija
GŠS anatomija yra ypatinga, kadangi į judesį per šį sąnarį yra įtraukiama labai daug struktūrų. Sąnarinius paviršius formuoja girnelė ir šlaunikaulio tarpkrumplinė vaga, o stabilumą užtikriną kongruentiški sąnariniai paviršiai ir aplinkui sąnarį esantys raiščiai, kapsulė, raumenys bei jų sausgyslės [7].
Girnelė yra didžiausias, įsiterpęs į šlaunikaulio keturgalvio raumens sausgyslę, sezamoidinis kaulas žmogaus kūne. Geometriškai panaši į trikampį, kurio smailus galas yra nukreiptas žemyn. Užpakalinėje dalyje, vidinėje ir išorinėje pusėje, yra sąnariniai paviršiai, kurių pagalba girnelė artikuliuoja su šlaunikaulio krumplių sąnariniais paviršiais. Girnelės sąnarinių paviršių anatominiai variantai yra klasifikuojami pagal Wiberg klasifikaciją (daugiau žr. 1.5.2) [7, 8].
Šlaunikaulio tarpkrumplinę vagą formuoja vidinio ir išorinio krumplio sąnariniai paviršiai. Ypač svarbus išorinio krumplio dydis bei sąnarinis paviršius, šie saugo nuo girnelės išorinio panirimo ar išnirimo bei padeda girnelei likti girnelinės vagos centre, atliekant judesį per šį sąnarį [9]. Šlaunikaulio krumplių anatominiai pakitimai gali būti suskirstyti pagal Dejour klasifikaciją, padarius šoninę bei ašinę kelio sąnario rentgenogramas (daugiau žr. 1.5.1) [10]. Taip pat, stabilumą užtikrina aplinkiniai minkštieji audiniai, ypač svarbus yra vidinis girnelės šlaunikaulinis raištis, VGŠR (lot. ligamentum mediale patellofemorale) bei vidinė šlaunies keturgalvio raumens (lot. musculus quadriceps femoris) galva -vidinis platusis šlaunies raumuo, VPŠR (lot. musculus vastus medialis obliquus) (pav 1.) [2].
11 Pav. 1. Šoninis (vidinis) kelio sąnario vaizdas (kairėje) [2] bei priekinis šlaunies vaizdas (dešinėje) [11].
Kairėje matomas vidinis (šoninis) kelio sąnario vaizdas, jame pažymėtas vidinis girnelės šlaunies raištis (VGŠR). Dešinėje matomas priekinis šlaunies vaizdas, kuriame pažymėtas vidinis platusis šlaunies raumuo (VPŠR).
9.3 Girnelės šlaunikaulinio sąnario biomechanika
VGŠR neutralizuoja 50-80% jėgos, verčiančios girnelę slysti į išorę. Kitos šalia esančios struktūros, kaip girnelės blauzdikaulio raištis (lot. ligamentum patellotibialis), turi tik nedidelę reikšmę apsaugant nuo girnelės išnirimo. VPŠR, taip pat, yra labai svarbus stabilumui. Šis raumuo užtikrina dinaminį stabilumą per GŠS ir girnelę išlaiko sąnarinėje vagoje judesio metu. GŠS stabilumas yra rezultatas dinaminių ir statinių struktūrų kompleksiško veikimo. Girnelės trajektorija per GŠS nėra tiesi, ji apima tris fazes: pakreipimą, slydimą ir sukimą. Kuomet kelio sąnarys yra pilnai ištiestas girnelė guli virš šlaunikaulio priekinio paviršiaus. Prasidėjus sąnario lenkimui ir pasiekus 10-30°, priklausomai nuo girnelės savojo raiščio ilgio, girnelė atsiduria tarpkrumplinėje vagoje [2].
12 9.4 Girnelės išnirimas
9.4.1 Traumos mechanizmas
Dažniausiai girnelė išnyra nekonktatinės traumos metu, kuomet kelio sąnarys yra veikiamas sukimo jėgų. Pagrindinė to priežastis yra blauzdos fiksavimas ir šlaunies sukimasis į vidinę pusę (pav. 2). Remiantis literatūra, toks traumos mechanizmas gali sudaryti net 93% atvejų. Kontaktinė trauma, taip pat, gali sukelti išnirimą, dažniausiai tai nutinka smūgio į išorinę kelio sritį metu [12].
Pav. 2. Dažniausias girnelės išnirimo mechanizmas [12].
Blauzdikaulis fiksuotas, šlaunikaulis veikiamas vidinės sukimo jėgos.Viršutinė rodyklė rodo šlaunikaulio judėjimo kryptį; vidurinė rodyklė vaizduoja girnelės judejimo kryptį; apatinė rodyklė rodo blauzdikaulio judėjimo krypti šlaunikaulio atžvilgiu.
9.4.2 Problemos aktualumas
Girnelės išnirimas yra viena dažniausiai įvykstančių ūmių traumų kelio sąnaryje, taip pat, šis pažeidimas sudaro 3% visų traumų, susijusių su kelio sąnariu, suaugusių bei nepilnamečių populiacijoje [2].
13 Bendrojoje populiacijoje šių išnirimų dažnis svyruoja tarp 5.8 ir 7.0 atvejų 100 000 gyventojų, o vaikų ir paauglių amžiuje ši trauma yra kur kas dažnesnė- 29 atvejai 100 000 gyventojų [13].
9.4.3 Gydymas
Šiuo metu, pirmo pasirinkimo gydymas, įvykus pirmam girnelės išnirimui yra konservatyvus. Jo metu atliekama uždara repozicija ir imobilizacija, po kurios seka reabilitacinis gydymas. Konservatyviam gydymui nesant veiksmingam, atsiradus pakartotiniam išnirimui, išliekant skausmui, negalint fiziškai dirbti, sportuoti ar net atsiradus GŠS artrozei, operacinis gydymas yra rekomenduojamas [12]. Tačiau, pastaraisiais metais, atsiranda nemažai diskusijų dėl tinkamo gydymo būdo parinkimo ir diskutuojama ar nevertėtų, tam tikrom pacientų grupėm, po pirmojo girnelės išnirimo, pradėti gydymą nuo operacinio. 2015 metais darytoje metaanalizėje siūloma, kad operacinis gydymas galimai yra pranašesnis už konservatyvų, kadangi jam būdinga mažesnė rizika pakartotinai patirti išnirimą [13]. Taip pat studija, atlikta 2013 metais, teigia, kad tarp jaunų žmonių, kurie patyrė pirmą kartą girnelės išnirimą ir jiems buvo pritaikytas konservatyvus gydymas, pakartotinio išnirimo dažnis siekė net 69% [14]. Vis dėl to, didžioji dalis autorių sutaria, kad patyrus pirmą kartą girnelės išnirimą ir nesant kremzlės ar pokremzlinio kaulo pažeidimui, vertėtų taikyti konservatyvų gydymą. Pakartotinai išnirus, įvertinus anatominių struktūrų displazijas, anatominius ypatumus ir kitus rizikos faktorius, apsvarstyti operacinį gydymą ir jo metodikas [12].
9.4.4 Gyvenimo kokybės vertinimas ir prognozė
Girnelės išnirimas, vaikų bei paauglių amžiuje, gali turėti didelę įtaką kelio sąnario funkcijai ateityje ir taip nulemti blogesnę gyvenimo kokybę bei mažesnį sportinį aktyvumą. Gyvenimo kokybė dažnai priklauso nuo gydymo parinkimo. Pakartotinio išnirimo dažnis tarp konservatyviai gydytų pacientų siekia net 30–70%, priklausomai nuo rizikos faktorių (fizinės veiklos, amžiaus, lyties, anatominių pokyčių). Tam tikrais atvejais, pasirinkus operacinį gydymą, galime tikėtis sumažinti pakartotinio išnirimo riziką ir taip galimai pagerinti gyvenimo kokybę [16]. Tačiau, net nepatyrus pakartotinio išnirimo, daugumos pacientų fizinė veikla būna apribojama net iki 3 metų dėl psichologinių ar fizinių veiksnių [28] Kitas veiksnys, nuo kurio priklauso prognozė, tai turimi rizikos faktoriai (šie aprašomi žemiau). [15]
14 9.5 Girnelės išnirimo rizikos veiksniai
9.5.1 Šlaunikaulio tarpkrumplinės vagos displazija
Sulenkus kelio sąnarį 10-30°, girnelė gula į šlaunikaulio tarpkrumplinę vagą, ši vaga suteikia girnelei stabilumo judesio metu ir jos kaulinės struktūros neleidžia girnelei nirti į išorę. Tačiau, kuomet ši vaga yra sekli, apsauginis mechanizmas dėl išnirimo yra sutrikęs, todėl šlaunikaulio TKVD yra viena iš svarbiausių rizikos faktorių girnelės išnirimui. Jaquith ir bendraautoriai atliktame tyrime nustatė, kad patirti pakartotinį girnelės išnirimą, turintiems TKVD rizika yra net 69%, o tyrimo dalyviai, besiskundžiantys girnelės nestabilumu, nuo 29 iki 96% (visų pacientų) turėjo suplokštėjusią šlaunikaulio tarpkrumplinę vagą [17]. Dažniausiai naudojama klasifikacija nustatyti displazijos lygį yra 1987 metais Dejour sukurta klasifikacija, jis suskirstė displaziją į 4 tipus, nuo A iki D (pav. 3, 4, 5) [8, 18]. Šie tipai, remiantis literatūra, yra vertinami atlikus kelio sąnario šoninę rentgenogramą (pav. 6) bei ašinę rentgenogramą, kurioje galima įvertinti tarpkrumplinės vagos gylį ir kampą (pav. 7) [19].
Pav. 3. Tarpkrumplinės vagos displazijos klasifikacija pagal Dejour, A-D tipai [17]. • A tipas - persikryžiavimo požymis bei sekli tarpkrumplinė vaga, kampas >145°;
• B tipas - persikryžiavimo požymis, virš tarpkrumplinės vagos pentinas bei plokščia tarpkrumplinė vaga, kampas >145°;
• C tipas - persikryžiavimo požymis, dvigubo kontūro požymis ir vidinio krumplio hipoplazija, kampas >145°;
• D tipas - visi minėti požymiai: persikryžiavimo požymis, virš tarpkrumplinės vagos pentinas, dvigubo kontūro požymis, kampas >145° bei ,,uolos’’ požymis.
15 Pav. 4. TKVD kampo matavimas aksialinėje (ašinėje) kelio sąnario rentgenogramoje [21]. Brėžiamos dvi tiesės: viena nuo giliausio TKV taško iki vidinio šlaunikaulio krumplio, antra nuo giliausio TKV taško iki išorinio šlaunikaulio krumplio ir matuojamas kampas tarp jų. Šiam kampui esant > 145° laikoma, kad TKV yra sekli.
Pav. 5 Šlaunikaulio tarpkrumplinės vagos gylio matavimas [21]
Linija brėžiama per TKV išorinio ir vidinio šlaunikaulio krumplių aukščiausius taškus. Atstumas tarp šios linijos ir šlaunikaulio vagos giliausios vietos yra šlaunikaulio vagos gylis. Norma: 6,47 mm ± 0,24 mm. Patologija: 4,00 mm ± 0,43 mm.
16 Pav. 6. Tarpkrumplinės vagos displazijos klasifikacija pagal Dejour
(šoninis kelio sąnario vaizdas) [20].
Pav. 7. Tarpkrumplinės vagos displazijos klasifikacija pagal Dejourą (ašinis kelio sąnario vaizdas) [20].
17 9.5.2 Girnelės tipai
1941 m. Wiberg atliko tyrimą, kuriame naudojant ašines girnelių rentgenogramas buvo aiškinamasi kelio sąnario girnelės formos ypatybės. Pagal gautus rezultatus, jis sukūrė klasifikaciją, kurioje išskyrė tris girnelės tipus, priklausomai nuo jos sąnarinių paviršių simetriškumo: 1 tipas (arba A): vidinis ir išorinis sąnariniai paviršiai simetriški, išgaubti, vienodo dydžio; 2 tipas (arba B): vidinis sąnarinis paviršius mažesnis, išorinis – išgaubtas; 3 tipas (arba C): vidinis sąnarinis paviršius žymiai mažesnis ir orientuotas į vertikalią pusę (pav. 8) [7].
Pav. 8. Girnelės tipai (pagal Wiberg) [7].
1 tipas – vidinis ir išorinis sąnariniai paviršiai simetriški, išgaubti, vienodo dydžio; 2 tipas – vidinis sąnarinis paviršius mažesnis, išorinis – išgaubtas;
3 tipas – vidinis sąnarinis paviršius mažesnis ir orientuotas į vertikalią pusę.
Matuojamaatlikus kelio sąnario aksialinę (ašinę) rentgenogramą (pav. 9) [7].
Pav. 9. Girnelės tipai pagal Wiberg (ašinė kelio sąnario rentgenograma) [7]. a – A tipas;
b – B tipas; c – C tipas.
18 Remiantis literatūra dažniausias tipas yra B (80%), o rečiausias – C tipas (12,6%) [22]. Esant girnelės sąnarinių paviršių asimetrijai, sutrinka girnelės judėjimas tarpkrumpline šlaunikaulio vaga, dėl to gali atsirasti girnelės kremzlės pažeidimo požymiai (chondromaliacija) ar net girnelės nestabilumas. Panni su kolegomis nustatė, kad žmogui bręstant ir esant didelei išorinei kelio sąnario apkrovai, atsiranda girnelės hipoplazija bei sąnarinių paviršių asimetrija, kuri gali būti laikoma girnelės išnirimo rizikos faktoriumi [23].
9.5.3 Aukšta girnelės padėtis
Aukšta girnelės padėtis, AGP, (lot. patella alta) – būklė, kuomet, atlikus pilną ištiesimą per kelio sąnarį, girnelė randasi virš šlaunikaulio tarpkrumplinės vagos ir savasis girnelės raištis yra prailgėjęs. Ši anatominė patologija gali sutrikdyti sąnario funkciją ir sukelti skausmus, taip pat, dėl esančios aukštos girnelės padėties, girnelės sąnariniai paviršiai nepilnai kontaktuoja su šlaunikaulio tarpkrumpline vaga, taip sukeldami sąnario nestabilumą bei riziką girnelei išnirti. Sveikame GŠS girnelė yra ties šlaunikaulio tarpkrumpline vaga, tam nustatyti yra naudojamas Insall–Salvati santykis (IS) arba Caton-Dechamps santykis (CD). Normos ribos Insall-Salvati santykio yra 0,8-1,2, o Catono-Dechamps santykio- 0.6 – 1.2, šių santykių apskaičiavimai parodyti žemiau (pav. 10 ir pav. 11). Aukštai girnelės padėčiai nustatyti reikalinga atlikti šoninę rentgenogramą, KT ar BMR tyrimą, tačiau pastarasis yra tiksliausias, nes geriausiai vizualizuoja minkštuosius audinius, kaip girnelės savąjį raištį [24, 25, 26, 27].
Pav. 10. Insall-Salvati santykio nustatymas BMR tyrimo metu [26]. A- girnelės savojo raiščio ilgis, B- girnelės ilgis. Nustatyti patologiją naudojamas Insall–Salvati santykis A/B, normos riba 0,8-1,2.
19 Pav. 11. Caton-Dechamps santykio nustatymas šoninėje kelio sąnario rentgenogramoje [27]. AP girnelės sąnarinio paviršiaus ilgis, AT- atstumas tarp girnelės apatinio krašto ir blauzdikaulio plato. Caton-Dechamps santykis- AT/AP, normos riba 0,6- 1,2
9.5.4 Girnelės pakrypimas
Girnelės pakrypimas yra netaisyklinga girnelės padėtis šlaunikaulio tarpkrumplinės vagos atžvilgiu. Dėl netaisyklingo girnelės pakrypimo sąnarinių paviršių artikuliacija sutrinka bei lenkimo per kelio sąnarį metu atsiranda girnelės panirimas į išorinę pusę. Veikiant didesnėms jėgoms, judesio metu gali įvykti pilnas girnelės išnirimas, dėl kurio yra stipriai traumuojamas GŠS. Priežastys, kodėl atsiranda girnelės pakrypimas dar tiksliai nėra išaiškintos, tačiau tyrimai rodo, kad šiai patologijai didelę įtaką turi vidinio plačiojo šlaunies raumens silpnumas [28]. Girnelės pakrypimas dažniausiai yra matuojamas atlikus KT ar BMR tyrimą, kuomet paciento kelio sąnarys yra ištiestas ir keturgalvis šlaunies raumuo atpalaiduotas (pav. 12). Taip pat, ši patologija gali būti nustatoma ir atlikus ašinę rentgenogramą, paprašius pacientą sulenkti kelio sąnarį, tačiau šis tyrimo būdas yra kur kas mažiau tikslus nei prieš tai minėtieji [26, 29].
20 Pav. 12. Girnelės pakrypimo įvertinimas BMR tyrimo metu [26].
Rodmuo įvertinamas matuojant kampą tarp tiesės kertančios girnelės šoninius paviršius ir tiesės liečiančios šlaunikaulio krumplių užpakalinį paviršių. Jegu girnelės šlaunikaulio kampas atviras į išorę-normali girnelės padėtis,jei kampo nėra ar jis atviras į vidinę pusę-stebimas girnelės panirimas.
9.5.5 BŠ-TKV atstumo prailgėjimas
BŠ- TKV atstumas yra naudojamas kaip netiesioginis rodmuo blauzdikaulio šiurkštumos lateralizajai įvertinti. Normalus atstumas tarp BŠ ir TKV yra laikomas <15mm, 15-20mm ribinis, o >20mm padidėjęs (pav. 13). Esant didesniam šiam rodmeniui galima daryti išvadą, kad judesio metu keturgalvio šlaunies raumens jėgos vektorius veikia labiau į išorinę pusę, taip sukeldamas riziką girnelės išnirimui. Ankščiau BŠ-TKV atstumas būdavo matuojamas atlikus kelio sąnario ašinę rentgenogramą, tačiau dabar šis rodmuo dažniausiai matuojamas atliekant BMR arba KT tyrimą. Be to, tyrimų duomenimis šis matavimo būdas yra tikslesnis už dažnai taikomą Q kampo matavimą, vertinant lateralizaciją [30]. Įdomu tai, kad, vertinant atliktus tyrimus, BŠ-TKV atstumo prailgėjimas nei karto nebuvo rastas kaip vienintelė patologija, visuomet šalia būdavo ir kiti anatominiai pokyčiai, kaip tarpkrumplinės vagos displazija ar aukšta girnelės padėtis [28]
21 Pav. 13. Schematinis BŠ – TKV atstumo matavimo vaizdas [30].
Matavimas atliekamas išvedus dvi lygiagrečias tiesias-statmenas užpakalinių šlaunikaulio krumplių tiesei, vieną per labiausiai išsikišusį blauzdikaulio šiurkštumos tašką, kitą per giliausią tarpkrumplinės vagos tašką. BŠ – TKV atstumas yra lygus atstumui tarp tiesių. Normoje šis atstumas yra <15mm, ribinis laikomas 15-20mm, o padidėjęs >20mm.
9.5.6 Moteriška lytis ir skeleto nebrandumas
Tyrimai rodo, kad moteriška lytis bei skeleto nebrandumas yra svarbus rizikos veiksnys girnelės išnirimui [31]. Moterys 33% dažniau patiria girnelės išnirimą, nei vyrai. Įtariama, kad tai gali lemti moteriškai lyčiai būdingi anatominiai ypatumai. 2010 m. darytame tyrime nustatyta, kad moterims, turinčioms girnelės nestabilumą, yra būdinga didesnio laipsnio TKVD bei atstumas tarp BŠ-TKV yra didesnis, lyginant su vyrais. Manoma, kad tai yra vienas iš esminių bruožų, kodėl moteris ši trauma ištinka dažniau [37]. Skeleto nebrandumas, kai augimo linijos dar neužsidariusios, yra kitas svarbus rizikos veiknys. Didžiausią rizika patirti girnelės išnirimą turi 10-17 metų asmenys. Ši rizika priklauso nuo skeletinio subrendimo, kuri yra pasiekiama skirtingu metu ir priklauso tiek nuo lyties, tiek nuo pačio asmens hormoninės sistemos. Skeletinę brandą galima nustatyti, atlikus kelio sąnario rentgenogramą ir įvertinus šlaunikaulio diastalinio galo arba blauzdikaulio proksimalinio galo metafizę
22 ir epifizę. Jeigu metafizėje matoma augimo linija, kuri dar nepradėjusi užsidarinėti arba dar nėra pilnai užsidariusi, tai galima vertinti kaip skeletinį nebrandumą. Abasi su bendraautoriais apžvelgė pacientus su ūminiu pakraujavimu į kelio sąnario ertmę ir padarė išvadas, kad tarp pacientų, kurių augimo linijos dar buvo neužsidariusios, viena dažniausių patirtų traumų buvo girnelės išnirimas, tai sudarė 36% visų kelio traumų [18]. Taip pat, pacientai, dar neturintys skeletinės brandos, turi net du kartus didesnę riziką patirti pakartotinį girnelės išnirimą [6].
9.5.7 Sportinė veikla ir rezultatų siekimas.
2012m. darytame tyrime buvo vertinta sąsaja tarp girnelės išnirimo ir sporto. Rezultatai parodė, kad daugiau nei pusė (51,9%) išnirimų buvo susiję su sportu [32]. Kita studija nustatė, kad pacientams, patyrusiems pirmąjį girnelės išnirimą ir grįžusiems į sportinę veiklą, beveik du kartus dažniau įvyksta pakartotinis girnelės išnirimas nei tiems, kurie nesportavo [14]. Manoma, kad taip yra todėl, kad tam tikrų sporto šakų atstovai žymiai dažniau susiduria su didelėmis kelio sąnario apkrovomis. Remiantis 2020m. atliktu tyrimu, didžiausią riziką turi kontaktinio sporto atstovai, o sporto šakos, kuriose dažniausiai yra pažeidžiamas kelio sąnarys yra futbolas, regbis, amerikietiškas futbolas, lakrosas bei imtynės. Didžiausią riziką, tarp nekontaktinio sporto šakų atstovų, turi slidininkai ir tenisininkai. Negana to, nagrinėjant tyrimų rezultatus pastebėta, kad sportininkai traumą patiria kur kas dažniau varžybų metu, nei treniruotėse. Vadinasi, didžiausia rizika sportininkams patirti girnelės išnirimą yra kontaktinio sporto varžybos [4].
23
10. METODIKA
10.1.1 Įtraukimo kriterijai
1. Visi atvejo- kontrolės, kohortiniai, aprašomosios analizės ir momentinio stebėjimo tyrimai, nagrinėjantys girnelės išnirimo rizikos faktorius ir/ar jų įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui.
2. Straipsniai publikuoti nuo 2010 m. sausio mėnesio. 3. Publikacijos parašytos užsienio autorių, anglų kalba. 4. Publikacijos turinčios prieigą prie pilno teksto.
10.1.2 Atmetimo kriterijai
1. Straipsniai, nagrinėjantys vieną klinikinį atvejį. 2. Sisteminės literatūros apžvalgos, meta-analizės.
3. Tyrimai atlikti su gyvūnais ar kompiuterizuotais modeliais.
10.1.3 Duomenų paieška ir straipsnių atranka
Tyrimą atlikome naudodami PRISMA (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review and
Meta-Analyses) gaires [33]. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukėme anglų kalba parašytus straipnsius, kuriuose buvo vertinami girnelės išnirimo rizikos faktoriai ir jų įtaka pakartotiniam išnirimui. Straipnsių ieškojome internetinėje duomenų bazėje ,,Pubmed“, vedami raktažodžiai buvo: ,,Patella dislocation“, ,,risk factors“, ,,predictors“, ,,recurrent dislocation“. Naudotos raktažodių kombinacijos: ,,Patella dislocation“ AND (ir) ,,risk factors“ OR (ar) ,,predictors“ AND (ir)/ OR (ar) ,,recurrent dislocation“. Paieškos laikotarpis 2010 metų kovas – 2020 metų kovas, surasti straipsniai nesenesni kaip 10 metų bei turintys nuorodą į pilną tekstą. Įtraukėme visus kohortinius, atvejo-kontrolės, aprašomosios analizės, momentinio stebėjimo tyrimus. Suradome 191 straipsnį pagal vestus raktinius žodžius, iš jų 70 straipsnių atitiko klinikinio tyrimo reikalavimus. Pirmas etapas- skaitomi straipsnio pavadinimai ir vertinami ar atitinka mus dominančią temą, taip pat, atmetami dublikatai. Pirmame etape atrinkome 23 straipsnius. Antras etapas- buvo skaitomos straipsnių santraukos, jos vertinamos ir sprendžiama ar straipsnis atitinka atranką. Atitinkančių straipsnių buvo rasta 20, atmesti straipsniai buvo tie, kuriuose aprašomi tyrimai orientavosi ne į rizikos veiksnius ir jų įtaką pakartotiniam išnirimui, o į gydymą, diagnostiką ar prognozę. Trečias etapas-
24 skaitomas pilnas straipsnio tekstas ir sprendžiama ar jis yra tinkamas. Tyrimui atrinkome11 straipsnių. Šis procesas ir rezultatai pavaizduoti PRISMA gairių rekomenduojamoje schemoje (14 pav.).
25
11. Rezultatai ir jų aptarimas
11.1. Įtrauktų tyrimų charakteristikos
Į šią sisteminę literatūros analizę iš viso buvo įtraukta 11 straipsnių. 3 į apžvalgą įtraukti tyrimai yra kohortiniai, 4 atvejo ir kontrolės tyrimai, 3 aprašomosios analizės, 1 momentinis stebėjimo tyrimas. Tyrimų imtys varijuoja nuo 61 iki 609 pacientų. Bendras tiriamųjų skaičius – 3061. Mažiausią imtį turintis tyrimas (61 pacientas) buvo atliktas Vokietijoje, didžiausias (609 pacientai) – Jungitnėse amerikos valstijose (JAV). 7 iš 11 įtrauktų tyrimų buvo atlikti JAV, kiti- 2 Vokietijoje, 1 Švedijoje, 1 Kinijoje (1 lentelė).
1 lentelė. Tyrimų bendra informacija ir charakteristikos
Nr. Publikacija Imtis Tyrimo tipas Tikslas
1. Lewallen L ir kt., JAV, 2015 [14]
312 Kohortinis tyrimas Įvertinti pakartotinio girnelės išnirimo rizikos veiksnius, leidžiančius pagerinti ištyrimą bei gydymo plano sudarymą. 2. Jaquith BP ir kt.,
JAV, 2017 [17]
250 Aprašomoji
analizė
Nustatyti rizikos faktorius pacientams patyrusiems girnelės išnirimą ir sukurti modelį, leidžiantį perspėti pakartotinį girnelės išnirimą. 3. Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2017 [35] 232 Aprašomoji analizė
Nustatyti rizikos faktorių dažnį ir jų įtaką girnelės nestabilumui, taip pat, įvertinti artrozės vystymąsi po girnelės išnirimo nepilnamečių amžiuje. 4. Askenberger M. ir kt., švedija, 2016 [34] 103 Momentinis stebėjimo tyrimas Charakterizuoti GŠS morfologiją ir anatominius girnelės išnirimo rizikos veiksnius, BMR tyrimo metu kaulinės brandos nepasiekusiems pacientams. Įvertinti šiuos rodiklius tarp pacientų patyrusių girnelės išnirimą ir sveikų bei nustatyti skirtumus tarp grupių.
26 1 lentelė. Tyrimų bendra informacija ir charakteristikos (tęsinys)
5. Arendt E.A. ir kt., JAV, 2017 [36]
157 Aprašomoji
analizė
Išskirti girnelės išnirimo anatominių rizikos faktorių spektrą pacientams, patyrusiems girnelės išnirimą. Kitas tikslas, įvertinti surinktą informaciją ir nustatyti rizikos faktorių priklausomybę nuo lyties, kaulinės brandos.
6. Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2018 [32]
609 Kohortinis tyrimas 1) Įvertinti girnelės išnirimą geografiškai apibrėžtai populiacijai. 2) Nustatyti tendencijas tarp girnelės išnirimo priežasčių. 3) Nustatyti operacinio gydymo dažnį po girnelės išnirimo.
7. Tyson C.
Christensen ir kt., JAV, 2017 [38]
584 Kohortinis tyrimas Nustatyti pasikartojančio girnelės išnirimo dažnį traumuotame ir sveikame kelio sąnaryje. Antrinis tikslas, įvertinti įvairių rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui bei laiką, kada įvyko pakartotinis išnirimas. 8. Elizabeth A. Arendt ir kt., JAV, 2018 [39] 145 Atvejo ir kontrolės tyrimas
Įvertinti ar yra faktoriai, kurie galėtų nulemti pakartotinį girnelės išnirimą. Gautą informaciją panaudoti kuriant modelį, padedantį perspėti girnelės išnirimo pasikartojimą. 9. Guang-ying Zhang ir kt., Kinija, 2018 [40] 166 Atvejo ir kontrolės tyrimas
Įvertinti rizikos faktorius, galinčius sukelti pakartotinį girnelės išnirimą tarp pacientų, patyrusių pirmąjį girnelės išnirimą ir sekamiems 5 metus po patirtos traumos. 10. Balcarek P. ir kt.,
Vokietija, 2014 [41]
61 Atvejo ir kontrolės tyrimas
Nustatyti pakartotinio girnelės išnirimo rizikos faktorius ir juos įtraukti į girnelės nestabilumo sunkumo nustatymą.
11. Köhlitz T. ir kt., Vokietija, 2013 [37]
186 Atvejo ir kontrolės tyrimas
Įvertinti anatominius rizikos faktorius BMR tyrime, pacientams, patyrusiems girnelės išnirimą.
27 11. 2. Pagrindiniai duomenys surinkti iš publikacijų
Duomenys buvo kaupiami naudojant Microsoft Word programa paruoštomis lentelėmis. 2 Lentelė nurodo pagrindinius duomenis, surinktus iš įtrauktų publikacijų. 3 lentelė vaizduoja rizikos veiksnių paplitimą tarp girnelės išnirimą patyrusių pacientų, o 4 lentelė rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui, išreikštą rizikos santykiu (HR) arba šansų santykiu (OR).
2 lentelė. Pagrindiniai surinkti publikacijų duomenys
Kategorija Pagrindiniai duomenys
Bendra informacija Pavadinimas, autoriai, atlikimo data ir vieta.
Tyrimo charakteristikos Tyrimo tipas, imtis, tikslas.
Rizikos veiksnių
paplitimas tarp girnelės išnirimą patyrusių pacientų
TKVD, aukšta girnelės padėtis, BŠ-TKV atstumo prailgėjimas, girnelės tipas, sportinė veikla, moteriška lytis, jaunas amžius, skeleto nebrandumas.
Rizikos veiksnių įtaka pakartotiniam girnelės išnirimui
TKVD, aukšta girnelės padėtis, BŠ-TKV atstumo prailgėjimas, girnelės tipas, sportinė veikla, moteriška lytis, jaunas amžius, skeleto nebrandumas.
28 3 lentelė. Rizikos veiksnių paplitimas tarp girnelės išnirimą patyrusių pacientų
Publikacija TKVD Aukšta girnelės padėtis Girnelės pakrypimas BŠ-TKV atstumo prailgėjimas Girnelės tipas Sportinė veikla Moteri ška Lytis Tirtųjų amžiaus vidurkis Skeleto nebrandumas Lewallen L ir kt., JAV, 2015 [14] 35.6% 40.5% (CD > 1.2)
nevertinta nevertinta nevertinta 60.4% 46.5% Vidurkis 19,6 (9-62) 35.3% Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2017 [35] 23,3% 22,8% (CD ≥ 1.3)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertint a 52,6% Vidurkis 14,1 (imtis su atviromis augimo linijomis) nevertinta Askenberger M. ir kt., švedija, 2016 [34] 74%, 45% (IS > 1,3) 50% 38% 2% - A, 74%- B, 24%- C nevertint a 50% Vidurkis 13,1 (imtis iki 14 metų) nevertinta E. A. Arendt ir kt., JAV, 2017 [36] 61% 54% ( IS > 1,3) 29% 13% nevertinta nevertint a 49% Vidurkis 23 nevertinta Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2018 [32] 17,2% 15,1% (CD ≥ 1.3)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertint a 54.4% Vidurkis 21.4 nevertinta Tyson C. Christensen ir kt., JAV, 2017 [38] 17.0% 14.6% (CD > 1.2)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertint a 55.3% Vidurkis 21.5 nevertinta Köhlitz T. ir kt., Vokietija, 2013 [37] 66% 66.1 % (IS >1.3)
nevertinta 15.6 % nevertinta nevertint a
56% Vidurkis 25.4 nevertinta
IS- Insall–Salvati santykis CD- Catono-Dechamps santykis
29 4 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka pakartotiniam girnelės išnirimui
Publikacija TKVD Aukšta girnelės padėtis Girnelės pakrypimas BŠ-TKV atstumo prailgėjima s Sportinė veikla Moteriška Lytis Jaunas amžius Skeletiis nebranu mas Lewallen L ir kt., JAV, 2015 [14] HR 3.27 HR 1.61 (CD >1.2) nevertinta nevertinta HR 1.97 HR 0.87 HR 1.09 HR 2.22 Jaquith BP ir kt., JAV, 2017 [17] OR 3.6 OR 2.1 (CD > 1.45)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta OR 2.2
Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2017 [35] HR 23.7 HR 10.6 (CD > 1.2) nevertinta HR 18.7 nevertinta HR 1.1 HR 1.3 (< 18 metų) nevertint a Thomas L. Sanders ir kt., JAV, 2018 [32] HR 18.5 HR 8.8 (CD ≥ 1.3)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta nevertint a Tyson C. Christensen ir kt., JAV, 2017 [38] OR 18.1 OR 10.4 (CD > 1.2)
nevertinta OR, 2.1 nevertinta OR 1.5 OR 2.4 (<18 metų) nevertint a E. A. Arendt ir kt., JAV, 2018 [39] OR 4.87 OR 3.0 (IS> 1.3)
nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta nevertinta OR 4.05
Guang-ying Zhang ir kt., Kinija, 2018 [40] OR: 1) 7.214 (žemo laipsnio) 2) 18.9 (aukšto laipsnio) OR 8.416 (CD ≥ 1.3)
nevertinta OR 12.742 nevertinta nevertinta OR 4.1; (<18 metų) nevertint a Balcarek P. ir kt., Vokietija, 2014 [41] OR 4.25 OR 1.364 (CD > 1.2) OR 1.93 OR 1.47 nevertinta nevertinta OR 11.2 (≤ 16 metų) nevertint a
OR- šansų santykis (angl. odds ratio) HR- rizikos santykis (angl. hazard ratio)
30 11.3. Straipnsiuose pateiktų rezultatų analizė
11. 3. 1 Tarpkrumplinės vagos displazija
TKVD, kaip rizikos veiksnys, buvo vertintas visuose į sisteminę literatūros analizę įtrauktuose straipsniuose, taip pat, visi straipsniai TKVD įvertinimui naudojo Dejouro klasifikaciją. Publikacijos, kurios tyrė rizikos veiksnių dažnį tarp pacientų, patyrusių girnelės išnirimą ir įtraukė TKVD, buvo atrinktos septynios. Šio rizikos veiksnio dažnis tarp patyrusių girnelės išnirimą buvo įvairus ir svyravo nuo 17 iki 74% (vidurkis 42%). Didžiausias dažnis (74%) buvo nustatytas Švedijoje atliktame tyrime, kuriame buvo tirti vaikai iki 14 metų (vidurkis 13,1), mažiausias (17%) JAV vykdytame tyrime, jame įtraukti pacientai buvo įvairaus amžiaus (vidurkis 21,5) [14, 32, 34, 35, 36, 37, 38]. TKVD įtaka pakartotiniam girnelės išnirimui buvo vertinta visuose aštuoniuose straipsniuose, kurie atliko tyrimą, vertinant rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui. Visi straipsniai nustatė reikšmingą pakartotinio išnirimo priklausomybę nuo TKVD. HR ir OR svyravo nuo 3,27 iki 18,5, o vidurkis buvo 11. Kinijoje atliktame straipsnyje bendra TKVD įtaka nebuvo apskaičiuota, tačiau rizika buvo išskirta pagal Dejour klasifikacijos laipsnius: A ir B laipsnio TKVD buvo įvardinta, kaip žemo laipsnio TKVD, kurios apskaičiuotas OR buvo 7,2, o C ir D laipsnio TKVD buvo įvardinta ,kaip aukšto laipsnio TKVD ir jos OR buvo daugiau nei du kartus didesnis- 18,9. Tai dar kartą įrodo, kad TKVD laipsnio nustatymas yra labai svarbus [14, 17, 32, 35, 38, 39, 40, 41].
11. 3. 2 Aukšta girnelės padėtis
Aukšta girnelės padėtis, kaip ir TKVD, buvo vertinta visuose straipsniuose. Tačiau šio rizikos veiksnio diagnostika buvo skirtinga: keturi straipsniai girnelės padėtį vertino nustatydami CD, patologiją laikant > 1,2 [14, 35, 38, 41], du- taip pat, pasikliovė CD, bet patologiją laikė ≥ 1.3[32, 40] ir vienas vertino CD, o patologiją laikė > 1,45 [17]. Trys diagnozavo vertindami IS, o patologiją vieningai laikė > 1,3 [34, 37, 39]. Visos septynios publikacijos, tyrusios rizikos veiksnių dažnį tarp pacientų, patyrusių girnelės išnirimą, vertino aukštos girnelės padėties dažnį. Šis svyravo nuo 14,6% iki 66,1 % (vidurkis 37 %) [14, 32, 34, 35, 36, 37, 38]. Aukštos girnelės padėties įtaka pakartotiniam girnelės išnirimui buvo vertinta visose aštuoniose studijose, kurios vertino rizikos veiksnių įtaka pakartotiniam girnelės išnirimui. OR ir HR svyravo nuo 1,364 iki 10,6 (vidurkis 5,8) [14, 17, 32, 35, 38, 39, 40, 41].
31 11. 3. 3 Girnelės pakrypimas
Girnelės pakrypimas buvo vertintas trijuose atrinktuose straipsniuose. Du straipsniai vertino girnelės pakrypimo dažnį pacientams, patyrusiems girnelės išnirimą: dažnis svyravo nuo 29% iki 50% (vidurkis 39,5) [34, 36]. Įdomu tai, kad didžiausias rodmuo (50%) rastas tyrimo metu, kuriame dalyvavo pacientai iki 14 metų (vidurkis 13,1), o mažiausias (29%) tarp įvairaus amžiaus pacientų, kurių amžiaus vidurkis buvo 23, tad galbūt jaunas amžius ir girnelės pakrypimas yra susiję. Vienas -vertino girnelės pakrypimo įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui. Šio tyrimo rezultatai buvo statistiškai reikšmingi: OR 1.93 [41].
11. 3. 4 BŠ-TKV atstumo prailgėjimas
BŠ-TKV atstumo prailgėjimas buvo vertintas septyniuose straipsniuose [34, 35, 36, 37, 38, 40, 41]. Trys publikacijos aiškinosi dažniausiai randamus rizikos faktorius, tarp jų ir BŠ-TKV atstumo prailgėjimą, pacientams, patyrusiems girnelės išnirimą. Dažnis svyravo nuo 13% iki 38%, o vidurkis buvo 22,2% [34, 36, 37]. Kaip ir girnelės pakrypimas, taip ir BŠ-TKV atstumo prailgėjimo didžiausias dažnis (38%) rastas tyrime, kuriame buvo tirti vaikai iki 14 metų (vidurkis 13,1). Taip pat, Švedijoje atliktas tyrimas nustatė, kad BŠ-TKV atstumo prailgėjimas buvo rastas tik kombinacijoje su kitais rizikos veiksniais, šis rizikos veiksnys, kaip atskiras neegzistavo, kiti autoriai to netyrė [34]. Keturi straipsniai vertino BŠ-TKV atstumo prailgėjimo sąsają su pakartotiniu girnelės išnirimu, visi gavo statistiškai reikšmingą rezultatą: HR ir OR svyravo tarp 1,47 ir 18,7, vidurkis 4 [35, 37, 38, 40].
11. 3. 5 Girnelės tipas
Tik viena publikacija, kuri buvo atrinkta į sisteminę literatūros apžvalgą, vertino girnelės tipą. Švedijoje atliktoje studijoje buvo vertinamas girnelės tipų pasiskirstymas tarp pacientų patyrusių girnelės išnirimą: A tipą turėjo 2% pacientų, C tipą- 24%, o pats dažniausias, kaip ir dauguma litretatūros šaltinių teigia, buvo B tipas- 74%. Nei viena publikacija nevertino girnelės tipų sąsajos su pakartotiniu girnelės išnirimu [34].
11. 3. 6 Sportinė veikla
Sportinę veiklą, kaip rizikos veiksnį, vertino, taip pat, tik vienas straipsnis. Buvo tirtos traumos aplinkybės- sporto metu girnelės išnirimą patyrė 60,4% visų tyrime dalyvavusių pacientų. Taip pat, buvo vertinama sportininkų ir nesportuojančių galimybė patirti pakartotinį girnelės išnirimą. Sportininkai turėjo beveik du kartus didesnę riziką pakartotinai patirti girnelės išnirimą (HR 1.97) [14]. Nei viename straipsnyje nebuvo vertinta tam tikros sporto šakos ar varžybų įtaka pirmajam girnelės išnirimui ar
32 pakartotiniam girnelės išnirimui, tai būtų buvę įdomu, nes dalis literatūros šaltinių teigia, kad didžiausią riziką patirti išnirimą yra kontaktinio sporto varžybų metu.
11. 3. 7 Moteriška lytis
Visų dvylikos publikacijų imtys sudarė apytiskliai vienodą moterų ir vyrų skaičių (santykis 1:1).
Keturi straipsniai vertino moteriškos lyties, kaip rizikos faktoriaus, įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui, tačiau tik vienas iš jų gavo reikšmingą rezultatą (OR 1,5) [38], kiti tyrimai gavo duomenis, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moteriškos ir vyriško lyties nėra [14, 32, 35]. Dėl tyrimuose besiskiriančių rezultatų gali būti kalti kiti rizikos veiksniai, todėl norint atsakyti, ar moteriška lytis yra svarbus rizikos veiksnys girnelės išnirimui, reikalinga atlikti daugiau tyrimų.
11. 3. 8 Jaunas amžius
Šeši straipsniai jauną amžių vertino, kaip rizikos faktorių patirti pakartotinį išnirimą. Trys publikacijos jauną amžių laikė < 18 metų [35, 38, 40] bei visi nustatė, kad jauname amžiuje patirtas girnelės išnirimas daro reikšmingą įtaką girnelės pakartotiniam išnirimui ateityje, OR ir HR nuo 1.3 iki 4.1 (vidurkis 2,6). Vienas straipsnis jauną amžių laikė ≤ 16 metų [37], taip pat, padarė išvadą, kad girnelės išnirimas jauname amžiuje yra svarbus rizikos veiksnys (OR 11.2). Straipsnyje nr 1. buvo vertinta, kaip skiriasi tikimybė patirti pakartotinį išnirimą tarp pacientų, kurie skirtingame amžiuje patyrė pirmą girnelės išnirimą ir gauti rezultatai parodė, kad pridėti vieneri metai, nesvarbu prie kokio amžiaus, sumažina girnelės pakartotinio išnirimo tikimybę apie 8%, o nuo 40 metų patirti pakartotinį išnirimą rizika buvo beveik lygi 0(HR 1.09) [14]. Kitas straipsnis iš gautų rezultatų padarė išvadą, kad didžiausią riziką patirti pakartotinį girnelės išnirimą turi pacientai, kurie pirminį išnirimą patyrė būdami 14-18 metų, nepriklausomai nuo jo lyties [32].
11. 3. 9 Skeletinis nebrandumas
Trys straipsniai skeletinį nebrandumą įtraukė į atliktus tyrimus. Visi trys tyrimai nustatė, kad pacientams, patyrusiems girnelės išnirimą ir turintiems atviras augimo linijas, rizika patirti pakartotinį girnelės išnirimą yra reikšmingai didesnė (HR ir OR 2.2-4.05, vidurkis 2,82) [14, 17, 39]. Straipsnis nr. 1, taip pat, tyrė ir atvirų augimo linijų dažnį tarp pacientų patyrusių girnelės išnirimą, gavo rezultatus, kad 35,3% patyrusių girnelės išnirimą turėjo atviras augimo linijas (tyrimo amžiaus vidurkis 19.6) [14].
33
12. IŠVADOS
1. Pagrindiniai girnelės išnirimo rizikos veiksniai, nagrinėti atrinktose pastarojo dešimtmečio
publikacijose, buvo: TKVD, aukšta girnelės padėtis, girnelės pakrypimas, BŠ-TKV atstumo prailgėjimas, girnelės tipas, sportinė veikla, moteriška lytis, amžius bei skeleto nebrandumas.
2. Išvados įvertinus rizikos faktorių paplitimą tarp girnelės išnirimą patyrusių dalyvių:
a) dažniausias nustatomas anatominis rizikos veiksnys, tarp girnelės išnirimą patyrusių pacientų, buvo TKVD (vidutiniškai nustatytas 42%), antras pagal dažnumą- girnelės pakrypimas (39,5%), trečias- aukšta girnelės padėtis (37%), kiti atitinkamai retensi: skeletinis nebrandumas (35,3%), BŠ-TKV atstumo prailgėjimas (22,2%). Dažniausias girnelės tipas, tarp patyrusių girnelės išnirimą, buvo B (74%), retesnis- C (24%), o rečiausias A (2%);
b) tiriant traumos aplinkybes, nustatyta, kad dažniausiai girnelės išnirimas buvo susijęs su sportine veikla (60,4%);
c) demografinių veiksnių (jauno amžiaus, lyties) dažnis tarp patyrusių girnelės išnirimą nebuvo vertintas, pastarojo dešimtmečio publikacijose;
3. Išvados įvertinus rizikos veiksnių įtaką pakartotiniam girnelės išnirimui:
a) didžiausią riziką pakartotiniam girnelės išnirimui turi asmenys, kuriems buvo nustatyta TKVD, jie turi net 11 kartų didesnę tikimybę, patirti pakartotinį girnelės išnirimą. Antras pagal dažnumą anatominis rizikos veiksnys- aukšta girnelės padėtis, trečias- BŠ-TKV atstumo prailgėjimas. Skeletinis nebrandumas ir girnelės pakrypimas, taip pat, turi reikšmę prognozuojant pakartotinį girnelės išnirimą, tačiau rizika, turint šiuos požymius, yra mažesnė;
b) jaunas amžius (14-18m) yra svarbus rizikos veiksnys pakartotiniam girnelės išnirimui, nepriklausomai nuo lyties, taip pat, buvo nustatyta, kad pridėti vieneri metai prie amžiaus kuomet buvo patirtas pirmas girnelės išnirimas, sumažina girnelės pakartotinio išnirimo tikimybę apie 8%, o nuo 40 metų patirti pakartotinį išnirimą rizika yra beveik lygi 0;
c) moteriškos lyties reikšmė pakartotiniam girnelės išnirimui yra abejotina. Tik vienas straipsnis, vertinęs moteriškos lyties įtaką girnelės išnirimui, gavo reikšmingą rezultatą- moteriška lytis padidina patirti pakartotinį girnelės išnirimą 1,5 karto, kiti nurodė, kad moteriška lytis neturi tam įtakos;
d) grįžimas į sportinę veiklą po pirmojo girnelės išnirimo, padidina riziką pakartotiniam išnirimui beveik du kartus.
34
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis šios sisteminės literatūros apžvalgos rezultatais, galime tiksliau prognozuoti girnelės išnirimo išeitis: didžiausią riziką pakartotiniam girnelės išnirimui turi asmenys ,patyrę pirmąjį girnelės išnirimą būdami 14-18 metų amžiaus, kuriems buvo nustatyta tarpkrumplinės vagos displazija, aukšta girnelės padėtis, skeletinis nebrandumas. Taip pat, svarbu įvertinti tai, kad grįžimas į sportinę veiklą gali dvigubai padidinti tikimybę pakartotiniam girnelės išnirimui. Šie rezultatai gali būti naudingi ne tik prognozei, bet ir renkantis tinkamą gydymo būdą ar sprendžiant dėl anatominių pokyčių, kaip tarpkrumplinės vagos dislpazija, korekcijos būtinumo.
35
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Parikh SN, Shrivastava RK. Evaluation of Children with Injuries Around the Knee. Indian J Pediatr. (2016) doi: 10.1007/s12098-015-1993-y
2. Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. (2015) doi: 10.1016/j.otsr.2014.12.001.
3. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML , et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. (2004).
4. Erin Hammer, MD, M. Alison Brooks, MD, Scott Hetzel, MS, Alan Arakkal, BS and R. Dawn Comstock, PhD. Epidemiology of Injuries Sustained in Boys’ High School Contact and Collision Sports, 2008-2009 Through 2012-2013. Orthop J Sports Med. (2020). doi: 10.1177/2325967120903699
5. Malghem J, Maldague B. Depth insufficiency of the proximal trochlear groove on lateral radiographs of the knee: relation to patellar dislocation. Radiology. (1989).
6. Zaffagnini S, Dejour D, Grassi A, Bonanzinga T, Colle F, et al. Patellofemoral anatomy and biomechanics: current concepts. Joints. (2013);
7. Wibeeg G. Roentgenographs and anatomic studies on the femoropatellar joint: with special reference to chondromalacia patellae. Acta Orthop Scand. (1941). doi:
10.3109/17453674108988818.
8. Jinghui Niu, Qi Qi, Yingzhen Niu, Conglei Dong, Zhenyue Dong, Peng Cui, and Fei Wang. Patella morphological alteration after patella instability in growing rabbits. J Orthop Surg Res. (2017); 12: 106. doi: 10.1186/s13018-017-0615-y
9. Loudon JK. Biomechanics and pathomechanics of the patellofemoral joint. Int J Sports Phys Ther. (2016).
10. Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P. Dysplasia of the femoral trochlea. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. (1990)
11. A. Karpavičienė, A. Seibutienė, P. Zachovajevas. Žmogaus anatomija. Kaulai, jungtys. (2011) 12. V.B.Duthon. Acute traumatic patellar dislocation. Orthopaedics & Traumatology: Surgery &
Research Volume 101, Issue 1, Pages S59-S67. (2015). https://doi.org/10.1016/j.otsr.2014.12.001 13. M. Hsiao, B.D. Owens, R. Burks, et al. Incidence of acute traumatic patellar dislocation among
36 14. Lewallen L, McIntosh A, Dahm D (2015) First-time patellofemoral dislocation: risk factors for
recurrent instability. J Knee Surg 28(4):303–309
15. Dietrich TJ, Fucentese SF, Pfirrmann CW. Imaging of Individual Anatomical Risk Factors for Patellar Instability. Semin Musculoskelet Radiol. (2016). doi: 10.1055/s-0036-1579675.
16. Eva Bengtsson Moström, Christina Mikkelsen, Lars Weidenhielm and Per-Mats Janarv. Long-Term Follow-Up of Nonoperatively and Operatively Treated Acute Primary Patellar Dislocation in Skeletally Immature Patients. ScientificWorldJournal. (2014). doi: 10.1155/2014/473281
17. Jaquith BP, Parikh SN Predictors of recurrent patellar instability in children and adolescents after first-time dislocation. J Pediatr Orthop 37 (7): 484-490. (2017).
https://doi.org/10.1097/BPO.0000000000000674
18. Lippacher S, Dejour D, Elsharkawi M, Dornacher D, Ring C, Dreyhaupt J, Reichel H, Nelitz M Observer agreement on the Dejour trochlear dysplasia classification: a comparison of true lateral radiographs and axial magnetic resonance images. Am J Sports Med 40 (4): 837-843 (2012). 19. Obermeyer, C., Hoffmann, DB & Wachowski, MM Patellar Luxation in childhood and
adolescence. Orthopedist 48, 868-876 (2019). https://doi.org/10.1007/s00132-019-03754
20. Jerosch J, Weskamp P, by Engelhardt LV MPFL reconstruction plus trochlear plastic - a good team. Orthopedics Rheumatism 21 (5): 46-51 (2018).
21. Elias D.A. (2020) Patellofemoral Joint. In: Cassar-Pullicino V., Davies A. (eds) Measurements in Musculoskeletal Radiology. Medical Radiology. Springer, Berlin, Heidelberg 24 November (2019) 22. Hayirlioglu A, Doganay H, Yilmabasar MG, Pekar RB. The evaluation of the association
between patella types and chondromalacia patella by magnetic resonance imaging. Int J Diagn Imaging [Internet]. (2015). Nuoroda:
http://www.sciedu.ca/journal/index.php/ijdi/article/view/5645
23. Panni AS, Cerciello S, Maffulli N, Di Cesare M, Servien E, Neyret P. Patellar shape can be a predisposing factor in patellar instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. (2011)
24. Shital N. Parikh, Marios G. Lykissas and Ioannis Gkiatas. Predicting Risk of Recurrent Patellar Dislocation. Curr Rev Musculoskelet Med. (2018) doi: 10.1007/s12178-018-9480-5
25. McCarthy MM, Strickland SM. Patellofemoral pain: an update on diagnostic and treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med. (2013).
26. Edward Laugharne, Navi Bali, Sanjay Purushothamdas, Faris Almallah and Rik Kundra. Variability of Measurement of Patellofemoral Indices with Knee Flexion and Quadriceps
37 Contraction: An MRI-Based Anatomical Study. Knee Surg Relat;28(4):297-301 (2016)
https://doi.org/10.5792/ksrr.16.032.
27. Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H Patella infera. Apropos of 128 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 68:317–325 (1982).
28. Pal S, Besier TF, Draper CE, Fredericson M, Gold GE, Beaupre GS, et al. Patellar tilt
correlates with vastus lateralis: Vastus medialis activation ratio in maltracking patellofemoral pain patients. J Orthop Res. (2012).
29. Grelsamer RP, Weinstein CH, Gould J, Dubey A. Patellar tilt: The physical examination correlates with MR imaging. The Knee. (2008).
30. Cooney AD, Kazi Z, Caplan N, et al. The relationship between quadriceps angle and tibial tuberosity-trochlear groove distance in patients with patellar instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.;20(12):2399–2404. (2012). doi: 10.1007/s00167-012-1907
31. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML , et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med; 32 (5) 1114-1121 (2004).
32. Thomas L. Sanders, Ayoosh Pareek, Timothy E. Hewett, Michael J. Stuart, Diane L. Dahm & Aaron J. Krych. High rate of recurrent patellar dislocation in skeletally immature patients: a long-term population-based study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy volume 26, pages1037–1043 (2018).
33. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G. and the PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Ann Intern Med.;151(4):264- 269. (2009). DOI: 10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00135.
34. Askenberger M, Janarv PM, Finnbogason T, et al. Morphology and anatomic patellar instability risk factors in first-time traumatic lateral patellar dislocations: a prospective magnetic resonance imaging study in skeletally immature children. Am J Sports Med.;45(1):50–58. (2017). doi: 10.1177/0363546516663498.
35. Thomas L. Sanders, MD, Ayoosh Pareek, BS, Timothy E. Hewett, PhD, Michael J. Stuart, MD, Diane L. Dahm, MD, and Aaron J. Krych, MD. Incidence of First-Time Lateral Patellar Dislocation: A 21-Year Population-Based Study. Sports Health. (2018).
36. Arendt E.A., K. Agel et al. An analysis of knee anatomic imaging factors associated with primary lateral patellar dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25, 3099–3107 (2017). https://doi-org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1007/s00167-016-4117-y
38 37. Köhlitz, T., Scheffler, S., Jung, T. et al. Prevalence and patterns of anatomical risk factors in patients after patellar dislocation: a case control study using MRI. Eur Radiol 23, 1067–1074 (2013). https://doi-org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1007/s00330-012-2696-7
38. Christensen, T. C., Sanders, T. L., Pareek, A., Mohan, R., Dahm, D. L., & Krych, A. J. Risk Factors and Time to Recurrent Ipsilateral and Contralateral Patellar Dislocations. The American Journal of Sports Medicine, 45(9), 2105–2110 (2017). https://doi.org/10.1177/0363546517704178 39. Arendt, E. A., Askenberger, M., Agel, J., & Tompkins, M. A. Risk of Redislocation After Primary
Patellar Dislocation: A Clinical Prediction Model Based on Magnetic Resonance Imaging Variables. The American Journal of Sports Medicine, 46(14), 3385–3390 (2018). https://doi.org/10.1177/0363546518803936
40. Zhang, G., Ding, H., Li, E. et al. Incidence of second-time lateral patellar dislocation is associated with anatomic factors, age and injury patterns of medial patellofemoral ligament in first-time lateral patellar dislocation: a prospective magnetic resonance imaging study with 5-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27, 197–205 (2019). https://doi-org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1007/s00167-018-5062-8
41. Balcarek, P., Oberthür, S., Hopfensitz, S. et al. Which patellae are likely to redislocate?. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 22, 2308–2314 (2014).
