LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Kelio sąnario riebalinio audinio ankštumų MRT
diagnostika ir ryšys su netaisyklinga girnelės padėtimi,
chondromaliacija.
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo autorius: Justinas Merkys Darbo vadovas: doc. Eglė Monastyreckienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 10
9.1 Darbo tikslas: ... 10
9.2 Darbo uždaviniai: ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Patelofemoralinio skausmo sindromas. ... 11
10.2 Patelofemoralinio sąnario sandara ir biomechanika. ... 12
10.3 Sąnariniai riebaliniai kūnai ... 12
10.4 Aukšta girnelės padėtis ... 14
10.5 Pakrypusi girnelės padėtis ... 15
10.6 Girnelės chondromaliacija ... 15
11. TYRIMO METODIKA ... 17
11.1 Tiriamųjų pacientų atrankos kriterijai ... 17
11.2 Riebalinių kūnų vertinimas ... 17
11.3 Girnelės aukščio įvertinimas ... 18
11.4 Girnelės pakrypimo vertinimas ... 19
11.5 Girnelės chondromaliacijos ir jos laipsnio įvertinimas ... 20
11.6 Statistinė analizė ... 20
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 21
12.1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį ... 21
12.2 Riebalinių kūnų ankštumai ... 21
12.3 Aukšta girnelės padėtis ir jos pakrypimas ... 22
12.4 Girnelės chondromaliacija ... 23
12.5 Riebalinio audinio ankštumą predisponuojančių faktorių tarpusavio palyginimas. ... 24
13. IŠVADOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
Kelio sąnario riebalinio audinio ankštumų MRT diagnostika ir ryšys su netaisyklinga girnelės padėtimi, chondromaliacija.
Justinas Merkys magistro baigiamasis darbas. Mokslinio darbo vadovė doc. Eglė Monastyreckienė. LSMU MA MF Radiologijos klinika.
Tikslas: įvertinti girnelės padėties ir chondromaliacijos įtaką riebalinių audinių ankštumui
magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose.
Uždaviniai: įvertinti girnelės lokalizacijos (aukščio ir pakrypimo) įtaką riebalinių audinių
ankštumui; nustatyti dažniausią riebalinio audinio ankštumo tipą; įvertinti girnelės chondromaliacijos koreliaciją su riebalinių audinių ankštumu; palyginti tarpusavyje skirtingų predisponuojančių faktorių įtaką (girnelės lokalizacijos ir chondromaliacijos) infrapateliarinio riebalinio audinio ankštumui.
Metodika: analizuoti 83 pacientai, kuriems 2016 - 2018 metais LSMUL Kauno klinikose buvo
atliktas kelio sąnario MRT tyrimas ir nustatytas bent vieno iš 3 riebalinių kūnų ankštumas (infrapateliarinio, suprapateliarinio, prefemoralinio). Visi matavimai buvo atliekami tose pačiose PD_FS sekose, ašiniuose ir sagitaliniuose pjūviuose. Girnelės chondromaliacijai įvertinti naudota modifikuota Noyes klasifikacija. Girnelės aukštis vertintas pagal Grelsamer-Meadow indeksą. Girnelės pakrypimas nustatytas matuojant girnelės pakrypimo kampą.
Rezultatai: tyrimą sudarė 58 moterys ir 25 vyrai, kurie atitiko riebalinių kūnų ankštumo
kriterijus ir kurių amžiaus vidurkis 33,8 ± 10,3 m. Nustatyta, kad dažniausiai pasitaikantis yra infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumas. Gautas statistiškai patikimas ryšys tarp aukštos girnelės padėties ir infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimo. Girnelės pakrypimas statistiškai reikšmingai koreliuoja su infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimu. Nagrinėjant požymių visumą galinčių turėti įtakos infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumui, logistinės regresijos modeliai parodė, kad labiausiai infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumą įtakoja aukšta girnelės padėtis.
4
2. SUMMARY
MRI of the knee fat pad impingement and correlation with patellar malalignment, chondromalacia.
Justinas Merkys master’s thesis. Scientific leader Doc. Eglė Monastyreckienė. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Clinic of Radiology. – Kaunas.
Aim: to evaluate the influence of patellar malalignment and chondromalacia on fat pads
impingement using magnetic resonance imaging.
Objectives: to evaluate the influence of patellar malalignment (patellar tilt and height) on fat
pad impingement; to identify which fat pat impingement has the highest frequency; to evaluate how patellar chondromalacia correlates with fat pads impingement; to compare the influence of different predisposing factors (patellar height and its tilt, chondromalacia) on the infrapatellar fat pad impingement.
Methods: 83 patients who underwent MRI of the knee were analyzed and were diagnosed with
at least one of three fat pad impingement during the 2016 - 2018 period. All the measurements have been done through the same PD_FS sequences in axial and sagittal planes. Modified Noyes classification was used to evaluate chondromalacia. Patellar tilt was determined by measuring the angle of the tilt. Patellar height was evaluated by using Grelsamer-Meadow ratio.
Results: 58 females and 25 males with the mean age of 33,8 ± 10,3 underwent MRI knee scan
and met the criteria of fat pads impingement. Infrapatellar fat pad impingement was the most common. No statistically significant correlation was found between chondromalacia patella and fat pads (infrapatellar, suprapatellar, prefemoral) impingement (p> 0,05). Statistically significant correlation was found between infrapatellar fat pad impingement and high-riding patella (p<0,001). Moreover, it was established that patellar tilt was directly related to infrapatellar fat pad impingement. Predisposing factors which could have an impact on infrapatellar fat pat were analyzed and logistic regression results suggested that infrapatellar fat pad impingement is mostly affected by high-riding patella.
5
3. PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti darbo mokslinei vadovei doc. Eglei Monastyreckienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Mokslinio darbo niekas nerėmė, interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC-MF-16, išduotas 2018-11-12.
6
6. SANTRUMPOS
IFP – infrapateliarinis riebalinis kūnas (ang. infrapatellar fat pad) I/S – Insall-Salvati indeksas
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos MRT – magnetinio rezonanso tomografija
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PD – protonų tankis (ang. Proton density) PF sąnarys – patelofemoralinis sąnarys PFSS – patelofemoralinio skausmo sindromas T – Tesla
7
7. SĄVOKOS
Girnelės-šlaunikaulio kampas (Q kampas) – kampas tarp keturgalvio raumens sausgyslės ir girnelės raiščio bei girnelės centro. Q kampas rodo girnelės traukimo liniją.
Krioterapija- fizioterapijos sritis, apimanti gydymo ir skausmo slopinimo šalčiu ir žema temperatūra būdus.
TSE (ang. Turbo spin echo) – skenavimo seka, kai po sužadinančio 90° impulso naudojami daugybiniai 180° refokusuojantys impulsai, leidžiantys išgauti daugybinius echo signalus
8
8. ĮVADAS
Kelio sąnarys – sudėtinga kaulų, sausgyslių, sąnarinių jungčių bei raumenų sistema [1]. Įprasta manyti, kad sąnarių skausmai dažniau vargina vyresnio amžiaus žmones, kurių sąnariai yra natūraliai labiau susidėvėję, tačiau su šia problema susiduria ir jaunesni fiziškai aktyvūs žmonės. Kelio skausmas paveikia iki 30 % suaugusiųjų, iki 50 % besiskundžiančių priklauso patelofemoralinio skausmo sindromui [2]. Skausmas sutrikdo žmogaus kasdienę veiklą ir gyvenimo kokybę [3].
Patelofemoralinis sąnarys – jungtis tarp šlaunikaulio tarpkrumplinio griovelio ir užpakalinės girnelės pusės, kurio funkciją užtikrina įvairūs stabilizatoriai [4]. Biomechaniniu požiūriu tai yra vienas sudėtingiausių sąnarių. Patelofemoraliniam sąnariui priklauso įvairūs audiniai: kremzlė, pokremzlinis kaulas, sinovijinė klostė, riebaliniai audiniai, laikikliai ir sausgyslė. Kiekviena iš šių struktūrų kartu ar atskirai gali būti priekinio kelio sąnario skausmo priežastimi [5]. Didesnis nei fiziologinis krūvis ar metaboliniai pokyčiai gali sukelti struktūrinius pakitimus, kurie sutrikdo normalią šio sąnario homeostazę.
Priekinis kelio skausmas - tai dažniausias simptomas, kuriuo skundžiasi tiesioginių kelio traumų neturėję pacientai. Dažnai tikslią skausmo vietą jie gali nurodyti pirštu arba skausmas atsiranda gydytojui palpuojant [6]. Šis skausmas dažnas sportininkams, paveikia 1 iš 4 atletų [7]. Patelofemoralinis sąnarys vienas labiausiai apkraunamų sąnarių žmogaus kūne, todėl šio skausmo paplitimas neturėtų stebinti.
Patelofemoralinio skausmo sindromas (PFSS) – pagrindinė kelio skausmo priežastis, jaunesniems nei 45 metų pacientams [8]. Dažniausiai skundžiamasi skausmu už girnelės, kuris atsiranda bėgant, lipant laiptais į viršų ar apačią, važiuojant dviračiu, šokant ar tupiantis [9]. Atsiradus patelofemoraliniam skausmui, dažniausiai jis tampa lėtine problema, kuri stabdo sportininkus ir fiziškai aktyvius žmones [10]. Tyrimai rodo, jog net 73-96% pacientų skausmas tęsiasi ilgiau nei 4 metus po diagnozės nustatymo [11]. Manoma, kad to priežastis yra multifaktorinė PFSS etiologija ir iki galo gerai nesuprantama patelofemoralinio sąnario anatomija ir biomechanika. Pagrindinis būdas efektyviai gydyti šią patologiją yra tiksliai nustatyti skausmo sukėlusią priežastį [4].
Įprasta manyti, kad žmogaus organizme pagrindinė riebalų funkcija yra kaupti energiją, reguliuoti hormoninę pusiausvyrą, tačiau kelio sąnaryje riebalai turi mechaninių savybių. Priekinėje kelio sanario dalyje riebalai sudaro tris riebalinius kūnus: infrapatelarinį, suprapatelarinį, prefemoralinį [12]. Pasikartojantis stresas pirmiausia, gali sukelti uždegiminę reakciją ir patinimą, po to atsiranda restruktūrizavimo reakcijos su metaplazija, kurios sukelia audinių sukietėjimą, priekinį kelio skausmą ir funkcijos praradimą. Ekstrasinovijinis ankštumas ir uždegimo sindromai apie kelio sąnarį yra per mažai diagnozuojami ir dėl to turėtų būti dažniau įtraukiami į priekinio kelio sąnario diferencinę diagnostiką [13].
9 PFSS diagnostikai MRT (magnetinio rezonanso tomografija) tyrimas yra pirmo pasirinkimo metodas, nes šis tyrimas leidžia tiksliai įvertinti minkštąsias patelofemoralinio sąnario struktūras [8]. Pagrindinis šio darbo tikslas yra išnagrinėti mažiau literatūroje aprašytus kelio sąnario riebalinių kūnų ankštumo sindromus, įvertinti predisponuojančių faktorių (girnelės netaisyklinga padėtis, chondromaliacija) įtaką riebalinių audinių ankštumo atsiradimui.
10
9. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas:
Įvertinti girnelės padėties ir chondromaliacijos įtaką riebalinių audinių ankštumui magnetinio rezonanso vaizduose.
9.2 Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausią riebalinio audinio ankštumo tipą.
2. Įvertinti netaisyklingos girnelės padėties (aukščio ir pakrypimo) įtaką riebalinių audinių ankštumui.
3. Įvertinti girnelės chondromaliacijos koreliaciją su riebalinių audinių ankštumu.
4. Palyginti tarpusavyje skirtingų predisponuojančių faktorių (netaisyklingos girnelės padėties ir chondromaliacijos) įtaką infrapateliarinio riebalinio audinio ankštumui.
11
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Patelofemoralinio skausmo sindromas.
Priekinis kelio sąnario skausmas - dažnas skundas, dėl kurio kenčia 22/1000 žmonių per metus [14]. Terminas priekinis kelio skausmas reiškia visas priekinės kelio sąnario dalies problemas, kurios sukelia skausmą. Ekskliudavus intrasąnariness patologijas, sinovijinės klostės sindromą, Osgudo-Šlaterio ligą, bursitą ar tendinitą, neurinomą ir kitas retas ligas diagnozuojamas patelofemoralinio skausmo sindromas (PFSS) [15].
Patelofemoralinio sąnario patologija pasitaiko įvairaus amžiaus žmonėms, tačiau dažniausiai nustatoma 20-30 gyvenimo metais žmonėms, kurie yra fiziškai aktyvūs. Literatūros duomenimis moterų ir vyrų santykis dėl šio susirgimo atitinka 2:1 [2]. Verta paminėti, kad pacientai, kurie kreipėsi į bendrosios praktikos gydytoją dėl kelio skausmo PFSS sudarė 11-17% [16].
Priekinių kelio sąnario struktūrų pažeidimai dažniausiai būna dėl didelės perkrovos ar padidėjusio fizinio aktyvumo [15]. Kelio sąnario galimybė sugerti krūvį susideda iš daugelio faktorių: girnelės aukščio , neuromuskulinės kontrolės ir raumenų tonuso. Pasikartojanti mikrotrauma ir nuolatinis kelio sąnario perkrovimas dažniausiai sukelia šių PF sąnario struktūrų pažeidimus: riebalinių kelio sąnario kūnų, tiesiamojo mechanizmo, šoninių ir vidinių stabilizuojančių struktūrų, kremzlinių paviršių [4]. Dinaminis kelio sąnario komponentas susideda ne vien tik iš kaulinių struktūrų, aplink girnelę esantys minkštieji audiniai taip pat gali būti priekinio kelio skausmo priežastimi. Visos struktūros turinčios inervaciją gali sąlygoti skausmą. Laisvosios nervų galūnėlės yra koncentruotos girnelės, pes
anserinus sausgyslėse ir daugiausia sinoviumo audinyje bei riebaliniuose kūnuose [17].
PFSS diagnozė nustatoma atlikus klinikinį ištyrimą. Skausmą pacientai apibūdina kaip aštrų (ūmiais atvejais) arba difuzinį (lėtinis skausmas). Skausmo vietą nurodo po, už ir aplink girnelę [18]. Skausmą išprovokuoja lipimas laiptais žemyn/aukštyn, tupiantis, ilgai sėdint, bėgant [6]. Gydytojas ištyrimo metu turėtų įvertinti aplinkinių raumenų stiprumą, girnelės poziciją judesių amplitudę. MRT yra tiksliausias tyrimas išsiaiškinti PFSS sukėlusią priežastį.
Konservatyvaus gydymo pagrindą sudaro reliatyvus poilsis, uždegimo kontrolė , gijimo reakcijų stimuliacija, biomechanikos ir neuromuskulinės kontrolės korekcija [7]. Krioterapija - šaltis sumažina prostaglandinų kiekį sinoviume ir dėl to mažėja uždegimas, patinimo sukeltas artrogeninis raumenų slopinimas, sumažėja vidinio plačiojo raumens motorinio neurono aktyvumas [19] [20]. Trumpi NVNU kursai gali būti naudojami kai pratimai, krioterapija ir kitos konservatyvios priemonės nepadeda ar yra reikalingas skausmo malšinimas reabilitacijos metu [7]. Girnelės teipavimas sumažina skausmą ir pagerina funkciją, kai yra naudojamas kartu su tempimo pratimais [21].
12
10.2 Patelofemoralinio sąnario sandara ir biomechanika.
Patelofemoralis sąnarys – jungtis tarp šlaunikaulio tarpkrumplinio griovelio ir užpakalinės girnelės pusės, kurią užtikrina įvairūs stabilizatoriai [1]. Šis sąnarys išsiskiria biomechaninėmis savybėmis, todėl norint geriau suprasti PFSS būtina išsiaiškinti kelio tiesiamajį mechanizmą ir sudėtingą artikuliaciją tarp girnelės ir tarpkrumplinio griovelio [4].
Girnelė – beveik trikampio formos kauliukas, įsitvirtinęs šlaunies keturgalvio raumens sausgyslės viduje [1]. Girnelės pamatas šiurkštus, nes prie jo tvirtinasi šlaunies keturgalvio raumens sausgyslė [12]. Nuo girnelės viršūnės prasideda girnelinis raištis, kuris tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos [22]. Užpakalinį girnelės paviršių sudaro 4-6 mm storio hialininė kremzlė [8]. Girnelė pailgina keturgalvio raumens sverto petį, dėl to efektyviau panaudojama šio raumens jėga [23].
Šlaunikaulio krumpliai suformuoja tarpkrumplinį griovelį, kuris yra patelofemoralinio sąnario šlaunikaulinis sąnarinis paviršius. Panašiai kaip girnelė turi du sąnarinius paviršius : šoninį ir medialinį. Šoninis paviršius yra didesnis, išsidėstęs proksimaliau ir pasistūmęs labiau į priekį, nei medialinis. Didesnis šoninis krumplys užtikrina šoninį girnelės stabilumą [1].
Girnelės biomechanika priklauso nuo minkštųjų audinių stabilizatorių, nes PF sąnarys neturi kapsulės, todėl reikalinga išorinė pagalba girnelės stabilumui [24]. Svarbiausią vaidmenį minkštieji stabilizatoriai atlieka lenkiant kelį pirmuosius 30° [25]. Lenkiant toliau pagrindinę stabilizavimo funkciją atlieka kaulinės struktūros stabilizatoriai (šlaunikaulio vagos – ir girnelės anatomija) [1] [25]. Girnelę vertikalioje padėtyje išlaikyti padedančios struktūros yra šlaunies keturgalvio raumens sausgyslė ir girnelės raištis. Šoninį girnelės stabilumą padeda išlaikyti klubinė blauzdos juosta ir šoninis platusis raumuo. Vidinio plačiojo raumens skaidulos ir didysis pritraukiamasis raumuo palaiko iš vidinės pusės. Pasyvūs girnelės stabilizatoriai: girnelės sausgyslės vidinis ir šoninis laikiklis ir girnelės forma [24] [26]. Krumplių displazija ir nenormali girnelės padėtis sukelia netaisyklingą girnelės slydimą tarpkrumpline vaga kelio fleksijos metu [12]. Riebaliniai kūnai veikdami kaip riebalinės apsauginės pagalvėlės prisitaiko prie besikeičiančios sąnarinės ertmės formos ir tūrio, tačiau netaisyklingas girnelės slydimas tarpkrumpline vaga gali sukelti jų patologinius pokyčius [24].
10.3 Sąnariniai riebaliniai kūnai
Sąnariniai riebaliniai kūnai - intrakapsulinės, ekstrasinovijinės riebalinio audinio sąnkaupos. Jie užpildo sąnario ertmės nelygumus. Būdami lankstūs, elastingi veikia kaip apsauginės pagalvėlės. Taip pat riebaliniai kūnai padidina sinoviumo paviršiaus plotą taip užtikrindami geresnį sąnarinių paviršių slydimą [12]. Riebalinių kūnų išsidėstymas pavaizduotas 1 paveiksle. Terminas „ankštumas“ yra klinikinis, tačiau radiologinėje literatūroje reiškia šių skirtingų darinių struktūrinius pokyčius:
13 infrapateliarinio, suprapateliarinio ir prefemoralinio riebalinių kūnų edemą, turint omenyje šių pakitimų mechaninę kilmę [12].
1 pav. Sagitalinis kelio sąnario vaizdas [27].
Infrapatelarinis riebalinis kūnas (Hoffa riebalinis kūnas) – sagitalinėje plokštumoje yra
rombo formos. Riebalinis kūnas yra žemiau girnelės, už girnelės sausgyslės ir priekyje tarpkrumplinio griovelio. Ribojasi viršuje su girnele, priekyje su sąnarine kapsule ir girnelės sausgysle ir užpakalyje su sąnariniu sinoviumu [27].
Infrapateliarinį riebalinį audinį daugiausia sudaro riebalai, tačiau histologiškai nustatyta jungiamojo audinio (1-tipo kolageno), kraujagyslių, nociceptinių nervinių skaidulų, makrofagų, limfocitų, granuliocitų ir pliuripotentinių kamieninių ląstelių, kurios gali diferencijuotis į adipocitus, chondrocitus ar osteoblastus [13]. Pasikartojantis mechaninis stresas atliekant lenkimą, tiesimą ar pasisukimo judesius sukelia uždegiminę reakciją, patinimą, hemoragiją kas sukelia šio riebalinio audinio plastiškumo sumažėjimą ir ankštumą tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio. Taip sustiprinamas žalingas mechaninio streso poveikis, kuris sukelia nekrozės, randinio audinio, kremzlinių ar net kaulinių metaplazinių mazgelių atsiradimą [14].
Šio riebalinio audinio ankštumo (Hoffa sindromas) tipinis simptomas yra priekinis kelio skausmas toks pat kaip patelofemoralinio skausmo sindromo. Kliniškai nustatoma sumažėjusi kelio sąnario judesio amplitudė, patinimas aplink girnelę ir teigiamas Hoffa testas [28].
Tiksli diagnozė nustatoma MRT. Ankstyvose ligos stadijose vienintelis požymis yra blogai ribota edeminė infiltracija, kuri matoma kaip aukšto intensyvumo signalai T2 FS, PD FS vaizduose. Ankstesnių tyrimų rezultatai parodė, kad girnelės nenormali lokalizacija (šoninis poslinkis ir aukštis) ir krumplių morfologija yra susijęs su infrapateliarinio riebalinio kūno edema [29] [30].
Gydomas fizine terapija, teipuojant, vengiant sportinės veiklos susijusios su lokaliu kelio skausmu, vietinėmis lokalių kortikosteroidų injekcijomis. Gydant konservatyviai ir išliekant simptomams atliekama artroskopinė dalinė riebalinio kūno rezekcija [30].
14
Suprapateliarinis riebalinis kūnas – trikampio formos, mažiausias iš visų 3 riebalinių kūnų.
Išsidėstęs virš girnelės, už keturgalvio raumens sausgyslės ir priekyje viršgirnelinės kišenės. Jo užpakalinis paviršius padengtas sinoviumu, o tai padeda užtikrinti girnelės-šlaunikaulio tiesimo mechanizmą [31]. Suprapateliarinis riebalinis kūnas yra mažiau inervuotas, nei infrapateliarinis kūnas, todėl nuomonės dėl priekinio kelio skausmo yra diskutuotinos. Tačiau Roth ir kolegos nustatė ryšį tarp priekinio kelio skausmo ir suprapateliarinio riebalinio kūno padidėjimo, edemos [32]. Tsavalas ir kolegos nustatė, kad suprapateliarinio riebalinio audinio edema nėra susijusi su priekiniu kelio skausmu, netaisyklinga girnelės padėtimi [33]. Suprapateliarinio riebalinio kūno ankštumo sindromas analogiškas Hoffa sindromui ir MRT tyrimo metu pakitimai panašūs infrapateliarinio kūno minėtiems pakitimams. Kūno padidėjimas ir difuzinė edema yra pagrindiniai MRT nustatomi pakitimai [34].
Prefemoralinis riebalinis kūnas- išsidėstęs priekyje distalinio šlaunikaulio galo ir yra atskirtas
nuo suprapateliarinio kūno suprapateliarinės kišenės [13]. Maksimaliai sulenkus kelį šis riebalinis kūnas yra spaudžiamas tarp užpakalinio girnelės paviršiaus ir priekinio šlaunikaulio paviršiaus. Šis spaudimas sukelia lėtinį ankštumą. Kliniškai šis ankštumas pasireiškia lėtiniu priekiniu kelio sąnario skausmu, viršutiniame girnelės poliuje [12] [13]. Tipiškai MRT matosi padidėjimas ir edema prefemoralinio kūno centre ar inferolateralinėje dalyje [12]. Literatūroje šis kūnas yra mažai aprašomas, praktikoje yra retai diagnozuojamas. Patikimų tyrimų, kurie rodytų prefemoralinio riebalinio audinio ankštumą ir ryšį su netaisyklinga girnelės padėtimi nėra [12]. Pagrindinis riebalinių kūnų ankštumo gydymo metodas yra konservatyvus: analgezija, NVNU, fizioterapija. Kim ir kolegos artroskopijos metu rezekavo fibrozavusį prefemoralinį riebalinį kūną ir nustatė, kad simptomai neregresavo vienerių metų laikotarpiu [13].
10.4 Aukšta girnelės padėtis
Aukšta girnelės padėtis nustatoma, kuomet yra pailgėjęs savasis girnelės raištis ir girnelė yra išsidėsčiusi aukščiau šlaunikaulio girnelinės vagos [25] [26]. Normos atveju girnelė pradeda kontaktuoti su tarpkrumpliniu grioveliu, kai koja sulenkiama per kelio sąnarį 10°, jei kontaktuoti pradeda sulenkus 20°-30° tokiu atveju nustatoma aukšta girnelės padėtis [35]. Dėl šios priežasties sumažėja ekstensorinio mechanizmo spaudimo jėgą paskirstantis paviršiaus plotas. Nustatyta, kad maksimali kontaktinė jėga ir spaudimas didėja į patelofemoralinį sąnarį, esant didesniam girnelės aukščiui [35] [36]. Dažniausios aukštos girnelės priežastys yra idiopatinės ar dėl antrinių pakitimų po buvusio girnelės sausgyslės plyšimo [36].
Padidėjęs spaudimas į patelofemoralinį sąnarį sąlygoja pasikartojančias mikrotraumas, kurios gali sukelti riebalinių kūnų pažeidimus [14]. Aukšta girnelės padėtis yra susijusi su infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumu labiau, nei su suprapateliarinio ar prefemoralinio riebalinio kūno ankštumu
15 [30]. Taip pat gerai žinoma, kad girnelės aukšta padėtis yra predisponuojantis faktorius patelofemoralinio skausmo atsiradimui [37] [36].
Tyrimo metodai girnelės aukščiui įvertinti buvo sukurti pagal lateralines rentgenogramas [38]. Dažniausiai naudojami: Caton-Deschamps, Blackburne-Peel, Insall – Salvati, Grelsamer-Meadow [39]. Visų šių metodų rentgenologinė matavimo technika perkelta MRT girnelės aukščio matavimams. MRT tyrimas turi pranašumą prieš rentgeno nuotraukas ir KT, nes ryškiausiai vizualizuoja girnelės savąjį raištį [39].
10.5 Pakrypusi girnelės padėtis
Girnelė normos atveju yra frontalinėje plokštumoje. Menama linija tarp lateralinio ir medialinio girnelės krašto turi būti horizontali [40]. Girnelės panirimo metu atsiranda jos šoninis judėjimas, kuris sukelia mechaninį spaudimą girnelei ir peripateliariniams audiniams [41]. Ši patologija predisponuoja chondromaliacijos atsiradimą, pacientams nustatomas PFSS [42]. Pakrypimą sukelia padidėjęs keturgalvio šlaunies raumens (Q) kampas, kuris pakreipia ekstensorinio mechanizmo veikimo liniją į šoną. Atsiranda šoninis girnelės pakrypimas, kuris sumažina patelofemoralinio sąnario kontaktinę sritį judesio metu, vystosi PF sąnario nestabilumas ir padidėja sąnario pažeidimo tikimybė [43]. Taip pat žinoma, kad pasyvios stabilizuojančios struktūros užtikrina PF sąnario stabilumą. Standus šoninis laikiklis ar nepakankamai įtemptas vidinis patelofemoralis raištis gali sukelti šoninį girnelės pakrypimą [44]. Silpnesnis vidinio plačiojo raumens aktyvumas lyginant su šoninio plačiojo raumens tikima, kad sąlygoja girnelės lateralizaciją [43]. Kliniškai girnelės pakrypimas nustatomas, kuomet gydytojui spaudžiant medialinį girnelės kraštą žemyn ir keliant lateralinį girnelė atsiduria horizontalioje padėtyje [40].
Girnelės pakrypimą galima įvertinti rentgenologiškai, tačiau tam reikalinga tiksli kelio sąnario fleksija, kuri negali būti didesnė, nei 30°. MRT tyrimo metu sąnarys tiriamas ištiesus koją [46]. Taip pat MRT tyrimas atvėrė galimybes vieno tyrimo metu įvertinti kaulo anomalijas (krumplių displaziją), kremzlę, minkštuosius audinius ir nustatyti nestabilumo rimtumą [45].
10.6 Girnelės chondromaliacija
Girnelės chondromaliacija yra patologinė būklė, kurios metu sąnarinio paviršiaus kremzlė ankstyvose stadijose būna suminkštėjusi, patinusi, o pažengusiose stadijose nustatoma fragmentacija, įplišimas ir subchondrinio kaulo pokyčiai [46]. Dažniausiai girnelės chondromaliacija nustatoma jauniems sportininkams [34]. Faktoriai predisponuojantys chondromaliacijos išsivystymą yra: trauma į sąnarinį paviršių, struktūriniai PF sąnario pakitimai, subchondrinio kaulo kraujotakos nepakankamumas, netaisyklingas girnelės judėjimas kelio lenkimo-tiesimo metu [47]. Pacientai skundžiasi buko tipo
16 skausmu aplink girnelę ir tiesiai po ja, ypač po ilgesnio sėdėjimo sulenkus kelį arba ilgesnio stovėjimo ištiestomis kojomis. Gali būti jaučiama krepitacija ar spragtelėjimas tiesiant koją arba lenkiant sąnarį apkrovos metu [35]. Šiomis dienomis vis dar auksiniu diagnostikos standartu laikoma – kelio sąnario artroskopija, tačiau praktikoje retai taikoma dėl galimų procedūros komplikacijų [48]. MRT tyrimo jautrumas nustatant 1° ir 2° chondromaliaciją yra 66%, kai 3° ir 4° 85%-100% [49]. Tai yra tikslus, neinvazinis, tyrimo metodas, kuriuo taip pat nustatomi predisponuojantys faktoriai, naudingas diferencinei diagnostikai, todėl praktikoje yra pagrindinis diagnostinis tyrimas [50].
Nėra nustatytos aiškios koreliacijos tarp kremzlinių pakitimų ir infrapateliarinio ankštumo sindromo [51]. Tačiau yra keletas tyrimų rodančių kremzlės degeneracijos ryšį su infrapateliarinio kūno fibroze ir hipertrofija [52].
17
11.
TYRIMO METODIKA
11.1 Tiriamųjų pacientų atrankos kriterijai
Retrospektyvinio tyrimo metu peržiūrėti kelio sąnario MRT vaizdai, pacientams kuriems 2016 - 2018 metais LSMUL Kauno klinikose buvo atlikta kelio sąnario magnetinio rezonanso tomografija. Tiriamųjų amžius tyrimo metu siekė 18-50 metų. Toliau atrinkti ir analizuoti tik kelio sąnario riebalinio audinio ankštumus turėję pacientai. Atrinkti duomenys tirti turinio analizės metodu. Analizuojant MRT tyrimo vaizdus vertinta girnelės chondromaliacija, išmatuotas girnelės aukštis, pakrypimas, įvertintas riebalinių kūnų signalo intensyvumas. Pacientai po operacijų ar kelio sąnario artroskopijos, bei su meniskų ir raiščių patologijomis, dėl galimo antrinio riebalinių kūnų pažeidimo nebuvo įtraukti [30]. MRT tyrimas buvo atliktas 1,5 T Siemens MAGNETOM Avanto aparatu, naudojant kelio sąnario ritę. MR tyrimo standartinį protokolą sudarė skenavimas T1W/TSE seka koronariniais, PD_FS seka ašiniais, koronariniais ir sagitaliniais pjūviais. Visi matavimai buvo atliekami ašiniuose ir sagitaliniuose pjūviuose, PD_FS sekose, nes jose geriausiai vizualizuojami riebaliniai kūnai, girnelės padėtis ir kremzlės būklė.
11.2 Riebalinių kūnų vertinimas
Riebaliniai kūnai dažniausiai vertinami sagitaliniuose ir aksialiniuose MRT vaizduose [51]. T1 režimo vaizduose infrapateliarinis riebalinis kūnas struktūriškai panašus į poodinį riebalinį audinį. Sumažėjęs – hipointensinis signalas T1 rėžimo vaizduose ir padidėjęs - hiperintesinis signalas PD_FS sekose superolateralinėje (tarp girnelės sausgyslės ir šoninio šlaunikaulio krumplio) infrapateliarinio riebalinio kūno dalyje rodo uždegimą ir edemą [12]. Edemos pobūdžio signalo intensyvumas ir/ar išgaubimas link suprapateliarinės kišenės yra suprapateliarinio ankštumo požymiai. Prefemoralinio– edemos pobūdžio signalo intensyvumas ir/ar patinimas.Vertinome hiperintesinį signalą PD_FS sekose kaip teigiamą edemos atžvilgiu.
18
A – Prefemoralinio riebalinio kūno edema ir aplinkinių audinių spaudimas (rodyklė) B – Infrapateliarinio riebalinio kūno edema (rodyklė) superolateralinėje dalyje. C – Suprapateliarinio riebalinio kūno padidėjimas ir sumažėjęs SI (rodyklė) 11.3 Girnelės aukščio įvertinimas
Girnelės aukščiui išmatuoti yra reikalingi sagitaliniai MRT vaizdai [39] [53]. Pasirinkome Grelsamer-Meadow (modifikuotas Insall – Salvati indeksas), nes šis metodas labiau atspindi šlaunikaulio ir girnelės sąnarinių paviršių kontaktinį plotą, kuris yra svarbus faktorius numatant patelofemoralinio sąnario patologinių pokyčių pasireiškimą [37] Taip pat modifikuotas I/S indeksas yra mažiau įtakojamas girnelės morfologijos [12].
Atstumo nuo distalinio girnelės sąnarinio paviršiaus iki blauzdikaulio šiurkštumos ( vieta kur tvirtinasi girnelės raištis,) santykis su girnelės sąnarinio paviršiaus ilgiu yra Grelsamer-Meadow indeksas. Aukšta girnelės padėtimi laikyta, kai modifikuotas I/S indeksas buvo didesnes nei 2.
2 pav.Riebalinių kūnų ankštumo tipai [13] [57]
19 Punktyrinė linija A- jungianti blauzdikaulio šiurkštumą su girnelės distaliu sąnariniu paviršiumi Tiesi linija B - jungianti distalinį ir proksimalinį girnelės sąnarinį paviršių.
Pavaizduota dešinės kojos - aukšta girnelės padėtis (modifikuotas I/S indeksas 2,2)
11.4 Girnelės pakrypimo vertinimas
Girnelės pakrypimo kampą vertinome ašiniuose MRT pjūviuose. Matavome girnelės pakrypimo kampą, kuris yra tarp linijos išvestos per girnelės vidurį (girnelės ašis) ir linijos išvestos per užpakalinius krumplius [54] [2]. Girnelės pakrypimas nustatytas, kai šis kampas buvo didesnis nei 10° laipsnių [38]. Šį tyrimo metodą pasirinkome, nes jam neturi įtakos priekinių krumplių hipoplazija, kuri dažnai pasireiškia medialiniame krumplyje [45]. Taip pat šis tyrimo metodas geriausiai koreliuoja su klinikinio tyrimo rezultatais [38].
4 pav. Girnelės pakrypimo įvertinimas ašiniame MRT pjūvyje [38] A – tiesė atitinkanti girnelės ašį.
B – tiesė išvesta per užpakalinių krumplių viršūnes.
Paveiksle pavaizduotas girnelės pakrypimas su 20° kampu.
3 pav. Sagitalinis kelio sąnario MRT pjūvis, vertinamas modifikuotas I/S indeksas [12].
B
20
11.5 Girnelės chondromaliacijos ir jos laipsnio įvertinimas
Girnelės kremzlės pažeidimo laipsniui nustatyti MRT tyrimo metu dažnai naudojamos modifikuotos Outerbridge, Noyes skalės [55]. Originalios šios klasifikacijos yra sudarytos pagal artroskopinius požymius, modifikuotos pagal MRT. Žemiau pateiktame 5 paveiksle MRT nuotraukose pavaizduoti visi 4 modifikuotos Noyes klasifikacijos laipsniai.
1 laipsnis – židininiai signalo intensyvumo pokyčiai (padidėjęs T2 rėžime) (A). 2 laipsnis – kremzlės defektas, užimantis iki 50% kremzlės storio (B).
3 laipsnis –kremzlės defektas, užimantis daugiau nei 50% kremzlės storio (C).
4 laipsnis – viso kremzlės storio defektas su subchondrinio kaulo edema ar erozija (D).
11.6 Statistinė analizė
Statistinei duomenų analizei buvo naudojamos Microsoft Excel 2010 ir IBM SPSS Statistics 22.0 programos. Duomenys pateikiami kaip realieji skaičiai (procentai), vidutiniai dydžiai, standartiniai nuokrypiai. Tarp dviejų nepriklausomų grupių skirtumams nustatyti naudotas Mann – Whitney U kriterijus. Kokybinių požymių priklausomumui ir homogeniškumui vertinti naudotas χ² (chi kvadratu) kriterijus. Dvinarės logistinės regresijos modeliai sudaryti nagrinėjant požymius galinčius turėti įtakos riebalio audinio ankštumui. Skirtumas buvo laikomas statistiškai reikšmingu, jei p< 0,05 (pasikliautinieji intervalai 95%).
21
12.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
Tyrimo metu peržiūrėtos 103 asmenų kelio sąnario MRT nuotraukos. 20 žmonių rezultatai toliau tyrime nebuvo įtraukti, nes jie turėjo kryžminius kelio raiščio ir/ar meniskų plyšimus. Tyrimą sudarė 58 moterys (69,9 proc.) ir 25 vyrai (30,1 proc.). Amžiaus vidurkis 33,8 ± 10,3 m. Vyrų amžiaus vidurkis 32,3 ± 9,9 m., moterų amžiaus vidurkis 34,4 ± 10,4 m. Vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).Pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 6 pav.
Tyrime stebėti 86 kelio sąnario MRT vaizdai. Iš šių MRT vaizdų dešinio kelio sąnario buvo 37 ( 43 proc.) ir 49 kairio ( 57 proc.).
12.2 Riebalinių kūnų ankštumai
Infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumas stebėtas 58 (67,4 proc.) kelio MRT vaizduose. Suprapateliarinis nustatytas 28 (32,6 proc.) ir prefemoralinis 11(12.8 proc.) (vienu metu galėjo pasireikšti 2 ar 3 riebalinio kūno ankštumai ).Riebalinių kūnų ankštumo pasiskirstymas pateiktas 8 pav. Kaip ir buvo galima tikėtis infrapateliarinis riebalinio audinio ankštumas pasitaikė dažniausiai. R.Widjajahakim ir kiti peržiūrėjo 433 kelio sąnario MRT vaizdus ir IFP ankštumą nustatė 17,7 proc.
6 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį.
Moterys, 69.9% Vyrai, 30.1% Moterys Vyrai
7 pav. Tyrimo dalyvių kelio sąnario MRT pasiskirstymas pagal pusę.
Dešinė 43% Kairė 57% Dešinė Kairė
22 [56] Šiame tyrime nagrinėjome tik kelio ankštumus turėjusius pacientus, todėl lyginti su šiais duomenimis negalime.
12.3 Aukšta girnelės padėtis ir jos pakrypimas
Aukšta girnelės padėtis stebėta 48-iuose kelio sąnario vaizduose (55,8 proc.), žema- vienam. Dėl duomenų stokos žema girnelės padėtis toliau netirta. Tyrime nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp aukštos girnelės padėties ir infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimo (p<0,001). Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp aukštos girnelės padėties ir suprapateliarinio ir prefemoralinio ankštumo buvimo nenustatyta. Skirtingų riebalinių kūnų ankštumų ir aukštos girnelės padėties procentinė išraiška pateikta 9 pav.
Girnelės pakrypimas nustatytas 37- iems pacientams (43 proc.). Nustatyta, kad girnelės pakrypimas statistiškai reikšmingai koreliuoja su infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimu (p=0,05). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp suprapateliarinio, prefemoralinio riebalinio audinio ankštumų ir pakrypusios girnelės nenustatyta (p>0,05 ). Skirtingų riebalinių kūnų ankštumo buvimo ir girnelės pakrypimo procentinė išraiška pateikta 10 pav.
8 pav. Riebalinių kūnų ankštumo pasiskirstymas.
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
Infrapateliarinis Suprapateliarinis Prefemoralinis
67.4 32.6 12.8 Pro ce n ta i
9 pav. Riebalinių kūnų ankštumų ir aukštos girnelės padėties dalis (proc.)
89.6 16.7 8.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pro ce n ta i
23
12.4 Girnelės chondromaliacija
Chondromaliacija stebėta 57-iems pacientams. Esant infrapateliarinio riebalinio audinio ankštumui chondromaliacija buvo 39 (70,2 proc.), o nesant 18 (62,1 proc.) žmonių. Prefemoralinio ankštumo metu chondromaliacija buvo 6 (17,2 proc), o nesant 5 (10,5 proc). Suprapateliarinio ankštumo atveju chondromaliacija nustatyta 15 (26,3 proc.), o nesant šiam ankštumui 13 (44,8 proc.). Infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo ir girnelės chondromaliacijos procentinė dalis ženkliai skyrėsi nuo suprapateliarinio ir prefemoralinio. Tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp chondromaliacijos ir infrapateliarinio, suprapateliarinio, prefemoralinio riebalinių kūnų ankštumų nenustatyta (p>0.05) Pacientų, kuriems stebėta chondromaliacija ir turėjusių riebalinio audinio ankštumą, procentinė dalis pateikta 1 lentelėje . Statistiškai reikšmingo ryšio tarp chondromaliacijos laipsnio riebalinių kūnų ankštumo nenustatyta (p>0.05).
Ankštumas
Chondromaliacija p reikšmė Nėra n=29 Yra n=57 Infrapateliarinis 62,1% 70.2% 0.448 Suprapeteliarinis 44,8% 26.3% 0.083 Prefemoralinis 17,2% 10.5% 0.37810 pav. Skirtingų riebalinių kūnų ir pakrypusios girnelės padėties dalis (proc.)
83.8 % 10.8% 2.7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Infrapateliarinis Prefemoralinis Suprapateliarinis
1 lentelė. Pacientų, kuriems stebėta chondromaliacija ir turinčių riebalinio audinio ankštumą dalis(proc).
24
12.5 Riebalinio audinio ankštumą predisponuojančių faktorių tarpusavio palyginimas.
Toliau palyginome tik infrapateliarinio riebalinio audinio ankštumui galinčius turėti įtakos predisponuojančius veiksniu. Infrapateliarinis ankštumas nustatomas dažniausia, taip pat literatūros duomenimis ir mūsų skaičiavimais jis statistiškai reikšmingai koreliuoja su aukšta girnelės padėtimi ir jos pakrypimu. Todėl nagrinėjome tik infrapateliarinį. Nagrinėjant požymių visumą galinčių turėti įtakos infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumui sudaryti logistinės regresijos modeliai, į kuriuos įtraukti požymiai: lytis, amžius, chondromaliacija, aukšta ir pakrypusi girnelės padėtis. Rezultatai pateikti 2 lentelėje vaizduojančioje regresijos koeficientą B, P reikšmė, galimybių santykis [exp(b)]. Teigiamas regresijos koeficientas nurodo teigiamą ryšį tarp MRT tyrimo metu nustatyto infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo ir veiksnių galinčių turėti įtakos jo atsiradimui. Logistinės regresijos modeliai parodė, kad labiausiai infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumą įtakoja aukšta girnelės padėtis, galimybės atsirasti IFP ankštumui padidėja 14,39 karto (p<0,001). Statistiškai patikima įtaka gauta ir esant girnelės pakrypimui, galimybės atsirasti infrapateliarinio kūno ankštumui padidėja 3,53 karto (p=0,044). Nors statistiškai patikimos įtakos negauta tarp chondromaliacijos ir infrapateliarinio ankštumo, tačiau stebima tendencija, kad esant šiai patologijai šansai didėja 1,5 karto. Amžiui didėjant vieneriais metais infrapateliarinio ankštumo galimybės didėja 1,001 karto. Toks rezultatas leidžia iš dalies pritarti teiginiui, kad priekinis kelio skausmas būdingas jaunesnio amžiaus žmonėms. Stebima tendencija, kad vyrams galimybė atsirasti infrapateliariniam ankštumui didėja 2,38 karto, lyginant su moterimis.
2 lentelė. Infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo galimybės atsižvelgiant į galimus veiksnius Veiksnys Koeficientas B p reikšmė Galimybių santykis
Galimybių santykio 95 proc. pasikliautinasis intervalas Apatinis Viršutinis Aukšta_girnelė 2.67 <0.001 14.39 4.14 50.04 Pakrypusi girnelė 1.26 0.044 3.53 1.03 12.06 Chondromaliacija 0.40 0.57 1.49 0.37 5.98 Amžius 0.001 0.98 1.001 0.94 1.07 Lytis V/M 0.87 0.17 2.38 0.69 8.2
25
13.
IŠVADOS
1. Nustatyta, kad dažniausiai pasitaikantis yra infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumas
2. Gautas statistiškai patikimas ryšys tarp aukštos girnelės padėties ir infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimo (p<0,001). Nustatyta, kad girnelės pakrypimas statistiškai reikšmingai koreliuoja su infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumo buvimu (p=0,05)
3. Nenustatyta, kad girnelės chondromaliacija statistiškai reikšmingai koreliuoja su riebalinių kūnų (infrapateliarinio, suprapateliarinio, prefemoralinio) ankštumu (p>0.05)
4. Nagrinėjant požymių visumą galinčių turėti įtakos infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumui pastebėta, kad labiausiai infrapateliarinio riebalinio kūno ankštumą turi įtakos aukšta girnelės padėtis (p<0,001) ir girnelės pakrypimas. (p<0,05).
26
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Tecklenburg, K., Dejour, D., Hoser, C., & Fink, C. Bony and cartilaginous anatomy of the patellofemoral joint. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2005; 14(3): p. 235–240. 2. Drew, B. T., Redmond, A. C., Smith, T. O., Penny, F., Conaghan, P. G. Which patellofemoral joint
imaging features are associated with patellofemoral pain? Systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage. 2016; 24(2): p. 224-236.
3. Ayis, S., Dieppe P. The natural history of disability and its determinants in adults with lower limb musculoskeletal pain. The Journal of Rheumatology. 2009; 36(3): p. 583–591.
4. Christopher M. Powers, Richard B. Souza, John P. Fulkerson. Patellofemoral Joint. Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation. 2016;: p. 798–835.
5. Fulkerson, J. P. Fulkerson, J. P. Diagnosis and Treatment of Patients with Patellofemoral Pain. The American Journal of Sports Medicine. 2002; 30(3): p. 447–456.
6. S Dixit, JP Difiori, M Burton, B Mines. Management of Patellofemoral Pain Syndrome. American Family Physician. 2007; 75(2): p. 194-202.
7. Hiemstra, L. A., Kerslake, S., & Irving, C. Anterior Knee Pain in the Athlete. Clinics in Sports Medicine. 2014; 33(3): p. 437–459.
8. Chhabra, A., Subhawong, T. K., & Carrino, J. A.. A systematised MRI approach to evaluating the patellofemoral joint. Skeletal Radiology. 2010; 40(4): p. 375–387.
9. Chatchada Chinkulprasert, Roongtiwa Vachalathiti, Christopher M. Powers. Patellofemoral Joint Forces and Stress During Forward Step-up, and Forward Step-down Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2011; 41(4): p. 241-248.
10. Pappas, E., & Wong-Tom, W. M. Prospective Predictors of Patellofemoral Pain Syndrome. Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2012; 4(2): p. 115–120.
11. Hott, A., Liavaag, S., Juel, N. G., Brox, J. I. Study protocol: a randomised controlled trial comparing the long term effects of isolated hip strengthening, quadriceps-based training and free physical activity for patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015; 16(1).
12. Mohamed Jarraya, Luis E. Diaz, Frank W.Roemer,William F.Arndt, Ajay R.Goud, Ali Guermazi. MRI Findings Consistent with Peripatellar Fat Pad Impingement? MMagnetic Resonance in Medical Sciences. 2017; 17(3): p. 195-202.
27 13. Grando H, Chang EY, Chen KC, Chung CB. MR imaging of extrasynovial inflammation and
impingement about the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2014; 22(4): p. 745-741.
14. Petersen, W., Ellermann, A., Gösele-Koppenburg, A., Best, R., Rembitzki, I. V., Brüggemann, G.-P., & Liebau, C. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013; 22(10): p. 2264-2274.
15. Lankhorst, N. E., Bierma-Zeinstra, S. M. A., & van Middelkoop, M.. Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42(2): p. 81-A12.
16. Kay M Crossley, Michael J Callaghan, Robbart van Linschoten. Patellofemoral pain. British Journal of Sports Medicine. 2016; 50(4): p. 247-250.
17. Gerbino, Griffin ED, d’Hemecourt PA. Patellofemoral pain syndrome: evaluation of location and intensity of pain. Clin J Pain. 2006; 22(2): p. 154-159.
18. Andrius Brazaitis, Algirdas Tamošiūnas. Patelofemoralinio skausmo sindromo vaizdinimas. Med teor Ir Prakt. 2015 Jun; 21(3.2): p. 438-44.
19. Rice D, McNair PJ, Dalbeth N. Temperature-sensitive release of prostaglandin E(2) and diminished energy requirements in synovial tissue with postoperative cryotherapy: a prospective randomized study after knee arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(21): p. 1961–1968.
20. Rice D, McNair PJ, Dalbeth N. Effects of cryotherapy on arthrogenic muscle in hibition using an experimental model of knee swelling. Arthritis Rheum. 2009; 61(1): p. 78-83.
21. Osorio JA, Vairo GL, Rozea GD, et al. The effects of two therapeutic patellofemoral taping techniques on strength, endurance, and pain responses. Phys Ther Sport. 2013; 14(4): p. 199-206. 22. Bergin, P., Lawyer, T. J.. Patella Fractures. Orthopedic Surgery Clerkship. 2017;: p. 329–333. 23. Halonen, K. S., Mononen, M. E., Jurvelin, J. S., Töyräs, J. et al. Importance of Patella, Quadriceps
Forces, and Depthwise Cartilage Structure on Knee Joint Motion and Cartilage Response During Gait. Journal of Biomechanical Engineering. 2016; 138(7).
24. Elias, D..,White, L. Imaging of patellofemoral disorders.. Clinical Radiology. 2004; 59(7): p. 543– 557.
25. Sherman, S. L., Plackis, A. C., Nuelle, C. W. Patellofemoral Anatomy and Biomechanics.. Clinics in Sports Medicine. 2014; 33(3): p. 389–401.
26. Bolog, N. V., Andreisek, G., Ulbrich, E. J. Patella, Femoropatellar Joint, and Infrapatellar Fat Pad. MRI of the Knee. 2014;: p. 113–136.
27. Eymard, F.,Chevalier, X. Inflammation of the infrapatellar fat pad. Joint Bone Spine. 2016; 83(4): p. 389–393.
28 28. Ruyer, C. Cyteval, M. Hamoui, B. Dallaudiere, H. Zarqane, P. Viala, A. Larbi. Hoffa's disease: A
report on 5 cases. Diagnostic and Interventional Imaging. 2014; 95(11): p. 1079-1084.
29. Widjajahakim, R., Roux, M., Jarraya, M., Roemer, F. W., et al. Relationship of Trochlear Morphology and Patellofemoral Joint Alignment to Superolateral Hoffa Fat Pad Edema on MR Images in Individuals with or at Risk for Osteoarthritis of the Knee:The MOST Study. Radiology. 2017; 284(3): p. 806-814.
30. F. Draghi, G. Ferrozzi, L. Urciuoli, C. Bortolotto, S. Bianchi. Hoffa’s fat pad abnormalities, knee pain and magnetic resonance imaging in daily practice. Insights Imaging. 2016; 7(3): p. 373-383. 31. H U Staeubli, C Bollmann, R Kreutz, W Becker, W Rauschning. Quantification of intact quadriceps
tendon, quadriceps tendon insertion, and suprapatellar fat pad: MR arthrography, anatomy, and cryosections in the sagittal plane. American Journal of Roentgenology. 1999; 173(3): p. 691-698. 32. Christopher Roth1, Jon Jacobson, David Jamadar, Elaine Caoili, Yoav Morag, Jeffrey Housner.
Quadriceps Fat Pad Signal Intensity and Enlargement on MRI: Prevalence and Associated Findings. American Journal of Roentgenology. 2004; 182(6): p. 1383-1387.
33. Tsavalas, N., Karantanas, A. H. Suprapatellar Fat-Pad Mass Effect: MRI Findings and Correlation With Anterior Knee Pain. American Journal of Roentgenology. 2013; 200(3).
34. Skiadas, V., Perdikakis, E., Plotas, A., Lahanis, S. MR imaging of anterior knee pain: a pictorial essay. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012; 21(2): p. 294–304.
35. Luyckx, T., Didden, K., Vandenneucker, H., Labey, L., Innocenti, B., Bellemans, J. Is there a biomechanical explanation for anterior knee pain in patients with patella alta?. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2009; 91-B(3): p. 344-350.
36. Pal, S., Besier, T. F., Beaupre, G. S., Fredericson, M., Delp, S. L., Gold, G. E. Patellar maltracking is prevalent among patellofemoral pain subjects with patella alta: An upright, weightbearing MRI study. Journal of Orthopaedic Research. 2012; 31(3): p. 448-457.
37. Ali, S. A., Helmer, R., Terk, M. R. Patella Alta: Lack of Correlation Between Patellotrochlear Cartilage Congruence and Commonly Used Patellar Height Ratios. American Journal of Roentgenology. 2009; 193(5): p. 1361–1366..
38. Thomas, S., Rupiper, D., Stacy, G. S. Imaging of the Patellofemoral Joint. Clinics in Sports Medicine. 2014; 33(3): p. 413–436.
39. Phillips, C. L., Silver, D. A. T., Schranz, P. J., & Mandalia, V. The measurement of patellar height. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2010; 92-B(8): p. 1045–1053.
40. Grelsamer, R. P., Weinstein, C. H., Gould, J., Dubey, A. Patellar tilt: The physical examination correlates with MR imaging. The Knee. 2008; 15(1): p. 3-8.
29 41. Wilson T. The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we
confusing assumptions with evidence? Journal of Orthopaedic. 2007; 37: p. 330-341.
42. Song CY, Lin JJ, Jan MH, et al. The role of patellar alignment and tracking in vivo: the potential mechanism of patellofemoral pain syndrome. Phys Ther Sport. 2011; 12(3): p. 140-147.
43. Pal, S., Draper, C. E., Fredericson, M., Gold, G. E., Delp, S. L., Beaupre, G. S., & Besier, T. F. Patellar Maltracking Correlates With Vastus Medialis Activation Delay in Patellofemoral Pain Patients. The American Journal of Sports Medicine. 2010; 39(3): p. 590-598.
44. Merican AM, Amis AA. Iliotibial band tension affects patellofemoral and tibiofemoral kinematics. J Biomech. 2009; 42(10): p. 1539-1546.
45. Guilbert, S., Chassaing, V., Radier, C., Hulet, C., Rémy, F., Chouteau. Axial MRI index of patellar engagement: A new method to assess patellar instability. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2013; 99(8): p. 399-405.
46. Ruiz Santiago, F., Pozuelo Calvo, R., Almansa López, J., Guzmán Álvarez, L., Castellano García, M. del M. T2 mapping in patellar chondromalacia. European Journal of Radiology. 2014; 86(3): p. 984–988.
47. Endo, Y., Schweitzer, M. E., Bordalo-Rodrigues, M., Rokito, A. S., & Babb, J. S. MRI Quantitative Morphologic Analysis of Patellofemoral Region: Lack of Correlation with Chondromalacia Patellae at Surgery. American Journal of Roentgenolog. 2007; 189(5).
48. Tuna, B. K., Semiz-Oysu, A., Pekar, B., Bukte, Y., Hayirlioglu, A. The association of patellofemoral joint morphology with chondromalacia patella: a quantitative MRI analysis. Clinical Imaging. 2014; 38(4): p. 495–498.
49. Aysin, I. K., Askin, A., Dirim Mete, B., Guvendi, E., Aysin, M., & Kocyigit, H. Investigation of the Relationship between Anterior Knee Pain and Chondromalacia Patellae and Patellofemoral Malalignment. The Eurasian Journal of Medicine. 2018; 50(1): p. 28-33.
50. Rodrigues, M. B., & Camanho, G. L. MRI evaluation of knee cartilage. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition). 2010; 45(4): p. 340–346.
51. Dragoo, J. L., Johnson, C., & McConnell, J. Evaluation and Treatment of Disorders of the Infrapatellar Fat Pad. Sports Medicine. 2012; 42(1): p. 51–67.
52. Kumar D, Alvand A, Beacon JP. Impingement of infrapatellar fat pad (Hoffa’s disease): results of high-portaarthroscopic resection. Arthroscopy. 2007; 23(11): p. 1180-1186.
53. Shabshin N, Schweitzer M, Morrison W, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol. 2004; 33(8).
30 54. Stefanik JJ, Zhu Y, Zumwalt AC, Gross KD et al. Association between patella alta and the
prevalence and worsening of structural features of patellofemoral joint osteoarthritis: the multicenter osteoarthritis study. Arthritis Care Res. 2010; 62(9): p. 1258-65.
55. Gold, G. E., Chen, C. A., Koo, S., Hargreaves, B. A., & Bangerter, N. K. Recent Advances in MRI of Articular Cartilage. American Journal of Roentgenology. 2009; 193(3): p. 628–638.
56. Widjajahakim, R., Guermazi, A., Jarraya, M., Roemer, F., Neogi, T., Lynch, J., … Stefanik, J. The relation of patellofemoral joint alignment and trochlear morphology to superolateral Hoffa’s fat pad edema: the most study. Osteoarthritis and Cartilage. 2016; 24(1).
57. Ahmet Bas, Onur Tutar, Inanc Yanik, Cesur Samanci. Quadriceps fat-pad impingement syndrome: MRI findings. Istanbul, Turkey:; 2012.
