Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
Radiologijos klinika
TOMAS ŽUKAUSKAS
GIRNELĖS TIPO IR PADĖTIES ĮTAKA GIRNELĖS
CHONDROMALIACIJAI, MAGNETINIO REZONANSO
DIAGNOSTIKA
Magistro baigiamasis darbasMedicina
Mokslinis vadovas: Prof. Eglė Monastyreckienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Patelofemoralinio sąnario sandara ir biomechanika ... 9
1.2. Priekinis kelio sąnario skausmas ... 10
1.3. Girnelės chondromaliacija ... 12
1.4. Girnelės tipas ... 12
1.5. Girnelės aukštis ... 13
1.6. Girnelės pakrypimas ... 13
2. METODIKA ... 15
2.1. Tiriamųjų pacientų atrankos kriterijai ... 15
2.2. Girnelės chondromaliacijos ir jos laipsnio įvertinimas ... 15
2.3. Girnelės tipo įvertinimas ... 16
2.4. Girnelės aukščio įvertinimas ... 17
2.5. Girnelės pakrypimo vertinimas ... 18
2.6. Statistinė analizė ... 19
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 20
3.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį ... 20
3.2. Girnelės chondromaliacija ... 20
3.3. Aukšta girnelės padėtis ir jos pakrypimas ... 21
3.4. Girnelės tipas ... 21
3.5. Girnelės chondromaliaciją predisponuojančių faktorių įtakos tarpusvio palyginimas ... 22
4. IŠVADOS ... 24
5. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
SANTRAUKA
Tomo Žukausko baigiamojo magistrinio darbo tema – girnelės tipo ir lokalizacijos įtaka girnelės chondromaliacijai, magnetinio rezonanso diagnostika. Mokslinio darbo vadovė yra Prof. Eglė Monastyreckienė. Atlikimo vieta – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Radiologijos klinika.
Tikslas: įvertinti girnelės tipo ir padėties įtaką girnelės chondromaliacijai magnetinio rezonanso vaizduose. Uždaviniai yra: įvertinti girnelės tipo įtaką jos chondromaliacijai, nustatyti girnelės lokalizacijos (girnelės aukščio ir pakrypimo) įtaką girnelės sąnarinio paviršiaus chondromaliacijai, palyginti tarpusavyje skirtingų predisponuojančių faktorių įtaką (girnelės tipo, lokalizacijos) girnelės chondromaliacijai.
Metodika: tyrime dalyvavo 18-30 metų pacientai, kuriems 2013 - 2015 metais LSMUL Kauno klinikose buvo atliktas kelio sąnario MRT tyrimas. Pacientai, turintys kelio meniskų ir/ar raiščių plyšimus, nebuvo įtraukti. Tyrimas buvo atliekamas turinio analizės metodu t.y. vertinami MRT tyrimo vaizdai - matuojamas girnelės aukštis, jos pakrypimas, vertinama girnelės chondromaliacija ir jos laipsnis. Visi matavimai buvo atliekami tose pačiose PD_FS sekose, ašiniuose ir sagitaliniuose pjūviuose. Girnelės chondromaliacijai įvertinti naudota International cartilage repair association (ICRS) klasifikacija. Girnelės tipas buvo įvertintas pagal Wiberg klasifikaciją, jos aukštis – pagal Insall-Salvati indeksą, o pakrypimas nustatytas matuojant ,,Laurin” kampą.
Rezultatai: tyrime dalyvavo 70 vyrų (65,4%) ir 37 moterys (34,6%). Amžiaus vidurkis 24,6 ± 3,5 metai. Nepastebėta, kad lytis turėtų įtakos chondromaliacijos buvimui. Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai pasitaikantis girnelės tipas yra B, o C tipo girnelės pagal Wiberg patikimai koreliuoja su girnelės sąnarinio paviršiaus chondromaliacija. Taip pat, rastas statistiškai patikimas ryšys tarp aukštos girnelės padėties ir chondromaliacijos buvimo. Be to, pastebėta, kad girnelės aukštis yra tiesiogiai proporcingas jos chondromaliacijos laipsniui. Girnelės pakrypimas nustatytas 30,3% pacientų ir pastebėta, kad jiems statistiškai dažniau pasireiškė girnelės chondromaliacija nei tiems, kurie pakrypimo neturi. Tyrime dažniausias pasitaikantis predisponuojantis faktorius buvo aukšta girnelės padėtis, tačiau chondromaliaciją labiausiai sukėlė C tipo girnelė pagal Wiberg. Nustatyta, kad kuo didesnis predisponuojančių
SUMMARY
Tomas Žukauskas Master’s thesis – influence of patellar type and localization on chondromaliacia of patella, magnetic resonanse diagnostics. Academic supervisor Prof. Eglė Monastyreckienė. Place of study was Lithuanian University of Health Sciences, Radiology department.
The aim of study: to investigate the link between patellar type and localization with chondromaliacia of the patella using magnetic resonanse imaging. The objectives were: to investigate patellar type’s influence on its chondromalacia, to determine the link between patellar localization (patellar height and its tilt) and chondromalacia patella, to compare the influence of different predisposing factors (patellar type and its localization) on the chondromalacia of the patella.
Methods: the research included all 18-30 year patients who had a magnetic resonance scan of their knee joint in the hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Radiology Department in 2013-2015. The research did not include those patients with their knee meniscus or/and ligament tear. The research was done by content analysis method by measuring patellar height and tilt, chondromalacia and its degree. All the measurements were done in the same PD_FS sequences, in axial and sagittal planes. International cartilage repair association (ICRS) classification was used evaluate chondromalacia and its degree. Patellar type was divided into three groups, according to the Wiberg classification. Patellar tilt was determined by measuring ,,Laurin” angle, while its height was evaluated by using Insall-Salvati ratio.
Results: the research included 70 men (65,4%) and 37 women (34,6). The mean age was 24,6 ± 3,5 years. There was no evidence noted that sex had an impact on chondromalacia. Patellar type A was the most common, while type C had the significant correlation with chondromalacia of the patella. It was measured that patellar height was directly related to chondromalacia of the patella. Besides, the higher patella was diagnosed, the bigger degree of chondromalacia was observed. Patellar tilt was diagnosed to 30,3% of patients and they statistically more often had chondromalalacia of the patella compared to those who did not have tilt. The most common predisposing factor met was high patella whereas the most significant factor to the chondromalacia of the patellar surface was C type patella. It was evaluated that the more predisposing factors were seen in the patient’s images, there was a higher chance for
Padėka. Norėčiau nuoširdžiai padėkoti savo darbo mokslinei vadovei Prof. Eglei Monastyreckienei už visokeriopą pagalbą ir skirtą laiką rašant baigiamąjį magistrinį darbą. Taip pat LSMUL KK Radiologijos klinikos doktorantei Kristinai Valatkevičienei už įžvalgas ir patarimus.
Interesų konfliktas: Mokslinio darbo niekas nerėmė, interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas: tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC-MF-369, išduotas 2016-03-20.
SANTRUMPOS
I/S – Insall-Salvati indeksasKT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PF sąnarys – patelofemoralinis sąnarys
ĮVADAS
Kelio sąnarys – tai grupė struktūrų, turinčių didžiausią žmogaus organizme sąnarinį paviršių ir kasdien atlaikančių didelę apkrovą. Tai lemia, jog jis yra kartu ir vienas pažeidžiamiausių sąnarių. Nustatyta, kad vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet apie 1 milijoną žmonių dėl kelio skausmo kreipiasi į Skubiosios pagalbos skyrių, o net 1,6 milijonų asmenų gydomi ambulatoriškai [1].
Dažniausiai pacientai skundžiasi priekiniu kelio skausmu. Nors jo priežasčių daug, tačiau dažniausias yra patelofemoralinis skausmo sindromas (Patellofemoral pain syndrome – PFPS) [2]. Pastarojo dažnis siekia 15–33% suaugusiųjų, 21– 45 % – paauglių populiacijose [3]. PFPS yra didelė problema pacientams, nes 70-90% jų jaučia pasikartojantį ar chroninį skausmą [4].
Nustatyta, kad sergančiųjų PFPS gyvenimo kokybė yra ženkliai suprastėjusi ne tik dėl atsiradusio fizinio krūvio apribojimo, skausmo, bet ir psichologinio streso, lemiančio sutrikusius socialinius įgūdžius [5]. Fizinės ir emocinės PFPS pacientų būklės sutrikdymas neigiamai veikia valstybės biudžetą tiesiogiai dėl padidintų kaštų, reikalingų neoperaciniam ir operaciniam gydymui bei netiesiogiai dėl sumažėjusio sergančiųjų produktyvumo [6]. Negydomas šis sindromas jaunystėje daro įtaką PF sąnario artrozės vystymuisi [7]. Nepaisant susirgimo dažnumo ir klinikinių simptomų gausumo, jos patogenezė iki šiol nėra tiksliai žinoma [3].
PFPS dažniausiai pasireiškia girnelės chondromaliacija, kurią sukelia daugybė priežasčių: trauma, kelio raiščių sužalojimai, šlaunies raumenų disbalansas, šlaunikaulio krumplių displazija [8]. Dažniausiai diagnozuojamas kliniškai, tačiau neretai prireikia ir radiologinių tyrimų. MRT tyrimas yra pirmo pasirinkimo metodas diagnozuojant PFPS, nes taikant jį galima tiksliai įvertinti minkštąsias patelofemoralinio sąnario struktūras. Be to, jis neturi jonizuojančios spinduliuotės [3].
Lietuvių literatūroje neminimi tyrimai, nustatantys etiologinius girnelės sąnarinio paviršiaus chondromaliacijos veiksnius. Pasaulyje, nepaisant didelio šios temos aktualumo ir nemažai atliktų tyrimų, girnelės chondromaliacijos diagnozės priežastys vis dar dažnai lieka idiopatinės. Šiame darbe, siekdami nustatyti PFPS predisponuojančius veiksnius ankstyvai diagnostikai ir gydymui, nagrinėjome mažiau aprašytą girnelės tipo ir lokalizacijos įtaką girnelės chondromaliacijai.
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti girnelės tipo ir padėties įtaką girnelės chondromaliacijai magnetinio rezonanso vaizduose.
Uždaviniai:
1. Įvertinti girnelės tipo įtaką girnelės chondromaliacijai.
2. Įvertinti girnelės lokalizacijos (girnelės aukščio ir pakrypimo) įtaką girnelės sąnarinio paviršiaus chondromaliacijai.
3. Palyginti tarpusavyje skirtingų predisponuojančių faktorių įtaką (girnelės tipo, lokalizacijos) girnelės chondromaliacijai.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Patelofemoralinio sąnario sandara ir biomechanika
Patelofemoralinis sąnarys (PF) – tai biomechaniniu požiūriu vienas sudėtingiausių sąnarių ypatinga savo struktūra: girnelės anatomija ir įvairiomis kapsuloligamentinėmis struktūromis. Jį sudaro girnelė, šlaunikaulio krumpliai ir įvairūs stabilizatoriai [9].
Girnelė - tai didžiausias sezamoidinis žmogaus kaulas, kuris yra apsuptas keturgalvio žasto raumens sausgyslės ir juda kelio fleksijos metu į šlaunikaulio tarpkrumplinę vagą. Girnelės pirminė funkcija yra užtikrinti optimalią kelio fleksiją [10]. Tinkamam girnelės slydimui tarpkrumpline vaga, reikalinga pagalbinių struktūrų pagalba įvairiose kelio dalyse:
• proksimalinėje - keturgalvio šlaunies raumens sausgyslė;
• lateralinėje – šoninis girnelės laikiklis, iliotibialinis pluoštas, m.vastus lateralis; • vidinėje – vidinis girnelės laikiklis, m.vastus medialis;
• distalinėje – girnelės sausgyslė ir jos prisijungimas prie blauzdikaulio šiurkštumos [11]. Labai svarbus yra medialinis patelofemoralinis raištis, jungiantis šlaunikaulio medialinį krumplį su medialiniu girnelės kraštu. Jis yra pagrindinis stabilizatorius, neleidžiantis girnelei judėti lateralyn judesio metu [9].
Šlaunikaulio krumplių anatomija užtikrina, kad kelio sąnario fleksijos metu girnelė nedislokuotų iš vagos. Lateralinis krumplys yra didesnis, neleidžiantis girnelei kelio judesio metu išslysti iš tarpkrumplinės vagos [12]. Šlaunikaulio krumplių displazija yra vienas svarbiausių elementų netaisyklingai PF biomechanikai [12,13]. Esant neišsivysčiusiems krumpliams, girnelė negali taisyklingai kelio fleksijos metu slysti tarpkrumpline vaga, ypač šio judesio pradžioje [9].
Taigi, anomalijos bent vienoje PF sąnario struktūrų sukelia nedarnią PF funkciją, pasireiškiančią tokiais klinikiniais požymiais kaip priekinis kelio skausmas ir girnelės nestabilumas [9]. Pastarieji yra ypač pastebimi sulenkus kelį 0 - 30laipsnių kampu, nes šiuo atveju girnelė dar nebūna pilnai įsistačiusi į tarpkrumplinę vagą, o jos tinkamai pozicijai užtikrinti reikalingi kiti stabilizatoriai [14].
1.2. Priekinis kelio sąnario skausmas
Priekinis kelio skausmas – tai dažnas pacientų skundas, kurį daugiausiai išsako aktyviai sportuojantys asmenys [5]. Šią patologiją sunku įvertinti, diagnozuoti bei gydyti [14]. Priekinio kelio skausmą sukelia daugybė priežasčių, išvardintų 1 lentelėje.
1 lentelė. Dažniausios priekinio kelio skausmo priežastys pagal Waryasz ir kiti [15] Viena dažniausių priekinio kelio skausmo priežasčių yra susijusi PF sąnario sutrikimais: patelofemoralinio skausmo sindromu (PFPS), nestabilumu, lokaliais kremzlės pažeidimais, artritu. Iš minėtų etiologinių faktorių dažniausiai yra išskiriamas PFPS, kuris nustatomas beveik 10% fiziškai aktyvių žmonių ir sudaro 25% visų kelio sąnario patologijų [16]. Daugiau nei dvigubai dažniau jis pasitaiko moterims (22/1000 asm.) [17]. Dažniausiai PFPS serga jauni, 20 – 30 metų asmenys [18].
Literatūroje dažniausiai cituojamos trys pagrindinės PFPS priežastys:
• Trauma – tiesioginės (kritimo, kontaktinio sporto, autoįvykių) ar netiesioginės (girnelės dislokacija ar subliuksacija) traumos metu yra pakenkiamos PF sąnario struktūros: girnelė ir šlaunikaulio krumpliai, atsiranda šių anatominių struktūrų kremzlės pokyčiai [19]. • Perkrova – nuolatinis kelio sąnario perkrovimas gali sukelti PF sąnario struktūrų
homeostazinius pokyčius [20]. Nustatyta, kad bėgikų nubėgtų kilometrų kiekis statistiškai reikšmingai koreliuoja su PFSS atsiradimo tikimybe [21].
• Sąnario nestabilumas – įvairių struktūrų, užtikrinančių dinaminį ir statinį girnelės stabilumą jai slenkant šlaunikaulio girneline vaga, pakenkimai. Tai apima vidurinio ir didžiojo sėdmens raumenų silpnumą, šoninio ir vidinio plačiųjų raumenų disbalansą, sutrumpėjusius šlaunies lenkiamuosius raumenis („hamstring“), klubinės blauzdos juostos įtempimą, pėdos eversiją
.
Šių priežasčių pasėkmė - girnelės biomechaniniai pakitimai, sukeliantys padidėjusį spaudimą jos sąnariniam paviršiui ir lemiantys pastarojo chondromaliaciją [11]. Tai yra dažniausiai įvardinama PFPS priežastis [10].PFPS diagnozė yra grindžiama klinikiniais požymiais. Jos nustatymui yra svarbu surinkti išsamią paciento anamnezę. Skausmas gali prasidėti viename arba abiejuose keliuose, palaipsniui arba ūmiai. Pastaruoju atveju būdinga neseniai buvusi kelio trauma. Tipiniu atveju kelio skausmą išryškina pritūpimai, bėgimas, ilgalaikis sėdėjimas arba lipimas/nulipimas laiptais [22]. Klinikinio ištyrimo metu stebima girnelės pozicija, vertinamas aplinkinių raumenų stiprumas, kojų ilgių skirtumai. Vaizdiniai tyrimai nėra atliekami rutiniškai, nebent įtariama kelio srities trauma ar nesant būklės pagerėjimui, taikius konservatyvų gydymą. Šiuo atveju tiksliausias radiologinis tyrimas yra MRT, kurį naudojant pastebimi net smulkūs kremzlės pažeidimai [23]. Taigi, diagnozė yra patvirtinama atmetus kitas galimas priekinio kelio skausmo priežastis.
Šiuolaikinis PFSS gydymas yra efektyvus – net du trečdaliai yra sėkmingai išgydomi, naudojant tinkamą reabilitacijos programą [24]. Studijų duomenimis, teipavimas yra viena pagrindinių priemonių sėkmingam konservatyviam PFPS gydymui [25]. Hauser su bendraautoriais nustatė, kad autologinės trombocitais praturtintos plazmos injekcijos ženkliai slopina pacientų su PFPS skausmą ir pagerina fizinį judrumą, taip sumažindama medikamentinio gydymo poreikį [26]. Be išvardintų konservatyvaus gydymo būdų, naudojami dar šie reabilitacijos metodai: keturgalvio šlaunies raumenų mankštintinimas ir stiprinimas, šlaunies abduktorių ir pilvo preso raumenų stiprinimas, tinkami ortopediniai įtvarai [8,27]. Reabilitacijos efektyvumą apsunkina įgimti PF sąnario anatominiai sutrikimai.
Gydant PFPS dažniausiai yra naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Vis dėlto, nenustatyta, kad jie turėtų ilgalaikį skausmą malšinantį efektą [28]. Dėl šios priežasties turėtų būti skiriami tik tie NVNU grupės vaistai, kurie yra kuo pigesni ir turintys mažiausiai nepageidaujamų poveikių [29].
skirtas tik tuo atveju, jei ne mažiau 24 mėnesių konservatyvaus gydymo PFPS išlieka toks pat [30].
Chirurginis gydymas apima: girnelės pozicijos atstatymą (,,alignement”), kurio metu atliekama blauzdikaulio šiurkštomos osteotomija ar šoninio girnelės laikiklio išlaisvinimo
procedūra, girnelės paviršiaus atnaujinimą ir artroplastiką. Pastaroji taikoma esant itin dideliam
girnelės chondromaliacijos laipsniui [29].
1.3. Girnelės chondromaliacija
Girnelės chondromaliacija yra viena pagrindinių PFPS priežasčių [31]. Girnelės kremzlės pažeidimas paprastai atsiranda dėl patelofemoralinio sąnario morfologinių variacijų ar anatominių neatitikimų, dėl kurių yra padidėjęs spaudimas į girnelės kremzlę sąnario judesio metu [23]. Dažniausiai chondromaliacija prasideda nuo girnelės medialinio faceto [32]. Literatūroje nurodoma, jog girnelės kremzlės pažeidimas randamas 38-78% pacientų [33,34].
Auksinis standartas girnelės chondromaliacijai nustatyti yra diagnostinė artroskopija [35]. Rentgenogramose ir natyvinėje KT chondromaliacija nevertinama, nebent ji yra IV laipsnio, kurios metu stebimi jau degeneraciniai pokyčiai subchondriniame kaule [36]. MRT yra tiksliausias radiologinis tyrimo metodas, vertinant girnelės chondromaliaciją (tikslumas siekia 77-90%) [35]. Taikant šį tyrimą aiškiai vizualizuojama kremzlė ir pastebimi net minimalūs jos pokyčiai. Be to, MRT padeda išvengti su diagnostine artroskopija susijusių galimų komplikacijų [35].
1.4. Girnelės tipas
Jau 1941 m. Wiberg tirdamas pacientų kelio sąnarius rentgenologiškai pastebėjo, kad skirtingų pacientų kelio girnelės skiriasi. Pagal tai išskyrė tris girnelės tipus priklausomai nuo jos facetų simetriškumo: A ir B tipo girnelių paviršiai yra simetriški, o C tipas pasižymi ryškia asimetrija [37]. Literatūroje nurodoma, jog dažniausiai yra pasitaikanti B tipo girnelė (80%), o rečiausiai – C tipo (12,6%) [38].
Esant Wiberg C tipo girnelei, sutrinka pastarosios judėjimas tarpkrumpline šlaunikaulio vaga ir dėl to gali atsirasti girnelės pažeidimo požymiai – chondromaliacija. Panni su bendraautoriais nustatė, kad žmogui augant ir esant didelei lateralinei kelio sąnario apkrovai,
atsiranda girnelės hipoplazija - Wiberg C tipas, kuris gali būti laikomas girnelės nestabilumo požymiu [39].
1.5. Girnelės aukštis
Aukšta girnelės padėtis (patella alta) – tai klinikinė būklė, siejama su PF sąnario nestabilumu ir skausmu. Sveikame PF sąnaryje girnelė yra ties šlaunikaulinio girnelės vaga, o ilgis sudaro 0,8-1,2 savojo girnelės raiščio ilgio [40]. Esant aukštai girnelės padėčiai, ji yra virš šlaunikaulio girnelinės vagos, o savasis girnelės raištis būna per ilgas. Pastebėta, jog kai girnelės padėtis yra aukšta, girnelės sąnarinis paviršius nepilnai kontaktuoja šlaunikaulio girneline vaga. [40]. Tokiu atveju yra reikalinga didesnė kelio sąnario fleksija, lyginant su sveiku keliu, kad girnelė pasiektų šlaunikaulio girnelinę vagą, todėl didėja girnelinio šlaunikaulio sąnario nestabilumas. Be to, atsiranda rizika girnelės išnirimui, greičiau vystosi jos chondromaliacija, atsiranda PFSS [41].
Girnelės aukštis apskaičiuojamas rentgenogramose, KT ar MRT vaizduose, tačiau pastarasis yra tiksliausias, nes ryškiausiai vizualizuojamas girnelės savasis raištis, reikalingas nustatyti girnelės aukštį [42]. Remiantis atliktais tyrimais, aukšta girnelės padėtis pasitaiko apie 20% pacientų [43].
1.6. Girnelės pakrypimas
Girnelės pakrypimas yra netaisyklinga girnelės padėtis šlaunikaulio girnelinėje vagoje. Girnelei pakrypus lateralyn, ji netaisyklingai artikuliuoja su šlaunikaulio girneline vaga, judesių metu atsiranda girnelės panirimas lateraline kryptimi.
Esant pakrypusiai girnelei sutrinka biomechanika, vystosi patelofemoralinio sąnario chondromaliacija, atsiranda PFSS. Sauza ir kiti nustatė, kad asmenims, sergantiems PFPS būdinga ryški vidinė šlaunikaulio rotacija kartu su girnelės lateralizacija [44]. Manoma, kad pastarosios pagrindinė priežastis yra m. vastus lateralis silpnumas [45]. Taip pat ištirta, kad klinikinis girnelės pakrypimo tyrimas patikimai koreliuoja su MRT vaizduose matomais girnelės pakitimais [46].
Girnelės pakrypimą galima diagnozuoti rentgenologiškai, KT ar MR tyrimų metu. Girnelės panirimas matuojamas ašinėje rentgenogramoje, kuri atliekama sulenkus kelio sąnarį 30
laipsnių kampu. Kita vertus, rentgenogramos turi būti atliktos tiksliai, nes sulenkus kelio sąnarį daugiau, girnelė yra įspaudžiama tarp krumplių ir dėl to sumažėja girnelės pakrypimo laipsnis. Girnelės pakrypimas tiksliau išmatuojamas MR tyrimo metu, kadangi kelio sąnarys tiriamas ištiesus koją [46].
2. METODIKA
2.1. Tiriamųjų pacientų atrankos kriterijai
Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai, kuriems 2013 - 2015 metais LSMUL Kauno klinikose buvo atliktas kelio sąnario MRT tyrimas bei kurių amžius tyrimo metu siekė 18-30 metų. Tyrimas buvo atliekamas turinio analizės metodu t.y. vertinami MRT tyrimo vaizdai - matuojamas girnelės aukštis, jos pakrypimas, vertinama girnelės chondromaliacija ir jos laipsnis. Taip pat vertintas paciento amžius ir lytis. Brazaitis ir kiti pastebėjo, kad plyšus priekiniam ar užpakaliniam kryžminiam raiščiui, pakinta sąnario ašis ir atsiranda rotacinis nestabilumas. Tai sukelia kelio sąnario vidinės dalies, šlaunikaulio vagos ir girnelės kremzlės išsidėvėjimą ir skausmą priekinėje sąnario dalyje [3]. Be to, tyrimų duomenimis nustatyta, kad tiesioginių meniskų pažeidimo metu, dažniausiai pakenkiama šlaunikaulio krumplių kremzlė, tačiau gali atsirasti ir girnelės sąnario paviršiaus kremzlės defektai [47]. Taigi, dėl šių priežasčių pacientai su meniskų ir raiščių patologijomis nebuvo įtraukti.
MRT tyrimas buvo atliktas 1,5 T Siemens MAGNETOM Avanto aparatu, naudojant kelio sąnario ritę. MR tyrimo standartinį protokolą sudarė skenavimas T1W/TSE seka koronariniais, PD_FS seka ašiniais, koronariniais ir sagitaliniais pjūviais. Visi matavimai buvo atliekami ašiniuose ir sagitaliniuose pjūviuose, PD_FS sekose, nes jose geriausiai vizualizuojama girnelės padėtis ir kremzlės būklė.
2.2. Girnelės chondromaliacijos ir jos laipsnio įvertinimas
Girnelės chondromaliacijai vertinti yra naudojami keli klasifikatoriai: Outerbridge, ICRS, Noyes. Dažniausiai MRT tyrimo metu vertinant girnelės sąnario paviršiaus chondromaliaciją yra taikoma ICRS (International cartilage repair association) klasifikacija (1 pav.):
• 0 laipsnis – kremzlė normali;
• Ilaipsnis– signalo intensyvumo pokyčiai, nesant kremzlės vientisumo pažeidimams; • II laipsnis – kremzlės paviršiaus pažeidimai, užimantys iki 50% kremzlės storio; • III laipsnis – gilūs kremzlės pažeidimai, užimantys daugiau nei 50% kremzlės storio; • IV laipsnis – pilnas kremzlės netekimas su subchondrinio kaulo skleroze [48].
Vaizdas vertinamas ašiniuose vaizduose T2/PD sekose.
1 pav. Girnelės kremzlės chondromaliacijos laipsniai [49]
A – nepažeista kremzlė;
B – signalo intensyvumo pokyčiai (I laipsnio chondromaliacija);
C – kremzlės defektas, užimantis iki 50% kremzlės storio (II laipsnio chondromaliacija); D – kremzlės defektas, užimantis daugiau nei 50% kremzlės storio (III laipsnio
chondromaliacija);
E – visiškas kremzlės defektas su subchondrinio kaulo sklerozė (IV laipsnio chondromaliacija).
2.3. Girnelės tipo įvertinimas
Girnelė pagal savo formą yra skirstoma pagal keletą klasifikacijų: Baumgartl, Wiberg. Pastaroji naudojama dažniausiai, nes joje girnelės forma išskiriama į 3 skirtingus tipus (2 pav.):
• 1 tipas (arba A): medialinis ir lateralinis facetas simetriški, išgaubti, vienodo dydžio; • 2 tipas (arba B): šiek tiek mažesnis medialinis facetas, lateralinis facetas išgaubtas; • 3 tipas (arba C): ryškiai mažesnis ir labiau orientuotas vertikaliai medialinis facetas [37].
Matavimai atliekami MRT tyrimo vaizdų ašiniuose T2/PD pjūviuose.
A
B
C
E
D
2 pav. Girnelės tipai (pagal Wiberg) [39]
a – medialinis ir lateralinis facetai simetriški, išgaubti, vienodo dydžio (A tipas); b – medialinis facetas mažesnis, lateralinis – išgaubtas (B tipas);
c – medialinis facetas mažesnis ir orientuotas į vertikalią pusę (C tipas).
2.4. Girnelės aukščio įvertinimas
Girnelės aukščio matavimai yra atliekami sagitaliniuose vaizduose [50]. Jos nustatymui yra taikomi įvairūs metodai (Caton-Deschamps, Blumensaat Blackburne-Peel, Bernageau), tačiau dažniausiai naudojamas Insall – Salvati (I/S) indeksas. Jis netinkamas vertinti pacientams, kuriems planuojama arba atlikta blauzdikaulio šiurkštumos osteotomija [51].
Skaičiuojamas girnelės didžiausias įstrižinio matmens (A) ir girnelės savojo raiščio ilgio (B) santykis (matuojamas atstumas nuo priekinio paviršiaus apatinio krašto iki blauzdikaulio šiurkštumos, girnelės savojo raiščio projekcijoje) A/B.
Nors literatūroje nurodytos girnelės aukščio normos skiriasi, tačiau dažniausiai cituojama yra 0,8-1,2 [42,50]. Taigi, jei I/S indeksas yra daugiau nei 1,2 – girnelės padėtis laikoma aukšta (3 pav. 2).
3 pav. Girnelės aukščio įvertinimas saginaliniuose MRT pjūviuose [49]
A – linija, jungianti tolimiausius girnelės taškus;
B – tiesė, jungianti blauzdikaulio šiurkštumą su girnelės apatiniu poliumi (atitinka girnelės savojo raiščio ilgį).
Kairėje pavaizduota normali girnelės padėtis (I/S indeksas = 1), dešinėje - aukšta girnelės padėtis (I/S indeksas = 1,4).
2.5. Girnelės pakrypimo vertinimas
Girnelės pakrypimas įvertinamas MRT T2/PD pjūviuose vaizduose, matuojant „Laurin“ kampą. Jis nustatomas tarp dviejų linijų, iš kurių viena linija išvedama per šlaunikaulio krumplių viršūnes, antra - per girnelės lateralinį facetinį sąnarį (4 pav.).
Normalus kampas yra atviras lateralyn, jei būna medialyn - nustatomas girnelės panirimas (3 pav).
4 pav. Girnelės pakrypimo įvertinimas ašiniame MRT pjūvyje [49]
A – tiesė išvedama per girnelės lateralinį facetinį sąnarį; B – tiesė išvedama per šlaunikaulio krumplių viršūnes.
2.6. Statistinė analizė
Statistinei duomenų analizei buvo naudojamos Microsoft Excel 2010 ir SPSS 24.0 programos. Duomenys pateikiami kaip realieji skaičiai (procentai), vidutiniai dydžiai, standartiniai nuokrypiai. Apskaičiuoti Spearman, Pearson koreliacijos koeficientai, vidurkiai lyginti naudojant Stjudento t kriterijų. Skirtumas buvo laikomas statistiškai reikšmingu, jei p < 0,05 (pasikliautinieji intervalai 95%).
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
Tyrimo metu buvo peržiūrėtos 124 asmenų kelio sąnario MRT nuotraukos. 17 žmonių rezultatai toliau tyrime buvo nebuvo įtraukti, nes jie turėjo kryžminius kelio raiščio ir/ar meniskų plyšimus.
Tyrimą sudarė 70 vyrų (65,4%) ir 37 moterys (34,6%). Amžiaus vidurkis 24,6 ± 3,5 m. Pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 5 pav.
5 pav. Tyrimo dalyvių amžiaus pasiskirstymas
3.2. Girnelės chondromaliacija
Girnelės chondromaliacija nustatyta 78 žmonėms (72,9%). Tai atitinka kitų autorių tyrimuose nurodytą jos dažnį (38-78%). Chondromaliacijos laipsnio pasiskirstymas pateikiamas 6 pav.
Pastebėta, kad dažniausiai ji pasitaiko II laipsnio – 33 asmenims (42,3%), rečiausiai – IV laipsnio (7,69%), vidurkis – 1,99 ± 0,9 laipsnio. Nenustatyta, kad lytis turėtų įtakos chondromaliacijos buvimui nei jos išreikštumui (p>0,05).
3.3. Aukšta girnelės padėtis ir jos pakrypimas
Aukšta girnelės padėtis nustatyta 47 asmenims (43,9%), žema – nė vienam. Šiame tyrime stebėtas didesnis patella alta dažnis negu aprašyta literatūroje (20%). Esant aukštai girnelei chondromaliacija stebėta 42 pacientams (89,3%), nesant - 36 pacientams (60%). Girnelės chondromaliacijos laipsnio pasiskirstymas pagal girnelės aukštį pavaizduotas 7 pav.
7 pav. Girnelės chondromaliacijos pasiskirstymas pagal girnelės aukštį
Tyrime gauta statistiškai patikima tiesioginė koreliacija taip aukštos girnelės padėties ir chondromaliacijos buvimo (p<0,05). Pastebėta, kad kuo didesnis I/S indeksas, tuo didesnio laipsnio yra chondromaliacija (p<0,05).
Girnelės pakrypimas nustatytas 33 asmenims (30,8%), o iš jų 19 (57,6%) turėjo chondromaliacija. Dažniausiai pasitaikanti yra II laipsniochondromaliacija – 30,3%, vidurkis 2,0 ± 0,8 laipsnio. Nustatyta, kad girnelės pakrypimas statistiškai reikšmingai koreliuoja su girnelės chondromaliacija (p<0,05).
3.4. Girnelės tipas
Dažniausiai pasitaikantis girnelės tipas pagal Wiberg buvo A (45,8%), o mažiausia dalis
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
I laipsnis II laipsnis III laipsnis IV laipsnis
Normali girnelė Aukšta girnelė
tyrime rečiau nustatytas Wiberg A tipo girnelė, o Wiberg C tipo dažnis yra panašus. Girnelės tipo pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 2 lentelėje, o chondromaliacijos dažnis įvairių girnelės tipų tarpe nurodytas 3 lentelėje.
Girnelės tipas Pacientų skaičius Vyrai Moterys Dešinė koja Kairė koja
A 49 32 17 26 23
B 47 31 16 25 22
C 11 9 2 6 5
2 lentelė. Girnelės tipo pasiskirstymas pagal lytį
Girnelės tipas Pacientai su chondromaliacija / visi turintys
nurodytą girnelės tipą
Procentinė išraiška
A 31/49 63,2%
B 37/47 78,7%
C 10/11 90,9%
3 lentelė. Chondromaliacijos pasiskirstymas pagal girnelės tipą
Nustatyta, kad A tipas rečiausiai, o C tipas dažniausiai sukelia girnelės chondromaliaciją (p<0,05), kuri dažniausiai būna II laipsnio (36,3%).
3.5. Girnelės chondromaliaciją predisponuojančių faktorių įtakos tarpusvio
palyginimas
Tyrime nustatyta, kad 40 asmenų (37,3%) neturėjo nei vieno predisponuojančio faktoriaus, 27 (67,5%) iš jų stebima chondromaliacija, kurios vidurkis 2,04 ± 0,94 laipsnio. 43 (40,1%) pacientų turėjo 1 predisponuojantį faktorių, 32 (74,41%) iš jų stebima chondromaliaciją, jos vidurkis – 2,11 ± 0,86 laipsnio. 23 (21,5%) asmenys turėjo 2 predisponuojančius faktorius, iš jų 18 (78,2%) su chondromaliacija, esančia vidutiniškai 2,17 ± 0,88 laipsnio. 1 asmuo (0,9%) turėjo visus 3 predisponuojančius faktorius, kurie pasireiškė III laipsnio chondromaliacija. Įvairių predisponuojančių faktorių dažnis pavaizduotas 8 pav.
8 pav. Skirtingų predisponuojančių faktorių dažnis
Nustatyta, kad visi trys predisponuojantys faktoriai statistiškai reikšmingai sukelia girnelės chondromaliaciją (p<0,05). Be to, pacientams, turintiems šiuos faktorius, nustatytas didesnis chondromaliacijos laipsnis negu tiems asmenims, kurie šių faktorių neturi (p<0,05).
Pastebėta, kad nors dažniausiai pasitaikanti predisponuojantis faktorius yra aukšta girnelės padėtis, rečiausiai – C tipo girnelė, žymiausiai chondromaliaciją sukėlė C tipo pagal Wiberg, rečiausiai – girnelės pakrypimas. Įvairių predisponuojančių faktorių įtaka chondromaliacijai pavaizduota 9 pav.
4. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad girnelės C tipas pagal Wiberg tiesiogiai koreliuoja su girnelės sąnarinio paviršiaus chondromaliacija (p<0,05).
2. Tyrimo metu gautas statistiškai patikimas ryšys tarp aukštos girnelės padėties ir chondromaliacijos buvimo (p<0,05). Pastebėta, kad kuo girnelė aukštesnė, tuo didesnio laipsnio yra chondromaliacija (p<0,05). Nustatyta, kad girnelės pakrypimas statistiškai reikšmingai koreliuoja su girnelės chondromaliacija (p<0,05).
3. Pastebėta, kad dažniausiai pasitaikantis predisponuojantis faktorius yra aukšta girnelės padėtis, tačiau labiausiai chondromaliaciją sukelia C tipo pagal Wiberg. Nustatyta, kad kuo daugiau yra predisponuojančių faktorių, tuo didesnė tikimybė chondromaliacijai atsirasti (p<0,05).
5. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med. 2003;139(7):575–588.
2. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann G-P, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014
Oct;22(10):2264–74.
3. Brazaitis A, Tamošiūnas A, Tutkus V, Tutkuvienė J. Patelofemoralinio skausmo sindromo vaizdinimas: Imaging of the patellofemoral pain syndrome. Med Teor Ir Prakt. 2015 Jun 10;21(3.2):438–44.
4. Stathopulu E. Anterior knee pain: a long-term follow-up. Rheumatology. 2003 Feb 1;42(2):380–2.
5. Cheung RTH, Zhang Z, Ngai SPC. Different Relationships Between the Level of
Patellofemoral Pain and Quality of Life in Professional and Amateur Athletes. PM&R. 2013 Jul;5(7):568–72.
6. Tan SS, Van Linschoten RL, Van Middelkoop M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM, Koopmanschap MA. Cost-utility of exercise therapy in adolescents and young adults suffering from the patellofemoral pain syndrome: Cost-utility of exercise therapy. Scand J Med Sci Sports. 2010 Aug;20(4):568–79.
7. Thomas MJ, Wood L, Selfe J, Peat G. Anterior knee pain in younger adults as a precursor to subsequent patellofemoral osteoarthritis: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):201.
8. Rothermich MA, Glaviano NR, Li J, Hart JM. Patellofemoral Pain. Clin Sports Med. 2015 Apr;34(2):313–27.
9. Zaffagnini S, Dejour D, Grassi A, Bonanzinga T, Colle F, et al. Patellofemoral anatomy and biomechanics: current concepts. Joints. 2013;1(2):15.
10. Sherman SL, Plackis AC, Nuelle CW. Patellofemoral Anatomy and Biomechanics. Clin Sports Med. 2014 Jul;33(3):389–401.
11. Dixit S, Difiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician. 2007;75(2):194–202.
12. Bollier M, Fulkerson JP. The role of trochlear dysplasia in patellofemoral instability. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(1):8–16.
13. Keser S, Savranlar A, Bayar A, Ege A, Turhan E. Is there a relationship between anterior knee pain and femoral trochlear dysplasia? Assessment of lateral trochlear inclination by magnetic resonance imaging. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Oct;16(10):911–5. 14. LLopis E, Padrón M. Anterior knee pain. Eur J Radiol. 2007 Apr;62(1):27–43.
15. Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dyn Med. 2008;7(1):9.
16. Crossley KM, Callaghan MJ, Linschoten R van. Patellofemoral pain. Br J Sports Med. 2016 Feb;50(4):247–50.
17. Boling M, Padua D, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome: Epidemiology of patellofemoral pain. Scand J Med Sci Sports. 2010 Oct;20(5):725–30.
18. Roush JR, Curtis Bay R. Prevalence of anterior knee pain in 18–35 year-old females. International Journal of Sports Physical Therapy. 2012;7(4):396-401.
19. Ficat RP, Philippe J, Hungerford DS. Chondromalacia patellae: a system of classification. Clin Orthop. 1979;144:55–62.
20. Dye SF. The Pathophysiology of Patellofemoral Pain: A Tissue Homeostasis Perspective. Clin Orthop. 2005 Jul;NA;(436):100–10.
21. Marti B, Vader JP, Minder CE, Abelin T. On the epidemiology of running injuries: the 1984 Bern Grand-Prix study. Am J Sports Med. 1988;16(3):285–294.
22. Post WR. Current concepts clinical evaluation of patients with patellofemoral disorders. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 1999;15(8):841–851.
23. Tuna BK, Semiz-Oysu A, Pekar B, Bukte Y, Hayirlioglu A. The association of
patellofemoral joint morphology with chondromalacia patella: a quantitative MRI analysis. Clin Imaging. 2014 Jul;38(4):495–8.
24. Collins NJ, Bisset LM, Crossley KM, Vicenzino B. Efficacy of nonsurgical interventions for anterior knee pain. Sports Med. 2012;42(1):31–49.
25. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2008 Jan;59(1):73–83.
26. Schaefer Sprague I, Hauser R, Schaefer Sprague I. Outcomes of Prolotherapy in Chondromalacia Patella Patients: Improvements in Pain Level and Function. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014 Feb;13.
27. van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2017 Mar 24]. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010387
28. Heintjes EM, Berger M, Bierma-Zeinstra S, Bernsen R, Verhaar JA, Koes BW.
Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Libr [Internet]. 2004 [cited 2017 Mar 24]; Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003470.pub2/full
29. Rodriguez-Merchan EC. Evidence based conservative management of patello-femoral syndrome. Arch Bone Jt Surg. 2014;2(1):4.
30. Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Collins NJ, Rathleff MS, Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):844– 52.
31. Endo Y, Stein BES, Potter HG. Radiologic Assessment of Patellofemoral Pain in the Athlete. Sports Health. 2011 Mar;3(2):195–210.
32. Outerbridge RE, Outerbridge HK. The Etiology of Chondromalacia Patellae. Clin Orthop. 2001;389:5–8.
33. Widuchowski W, Widuchowski J, Trzaska T. Articular cartilage defects: Study of 25,124 knee arthroscopies. The Knee. 2007 Jun;14(3):177–82.
34. Stougård J. Chondromalacia of the Patella: Incidence, Macroscopical and Radiographical Findings at Autopsy. Acta Orthop Scand. 1975 Jan;46(5):809–22.
35. Pihlajamäki HK, Kuikka P-I, Leppänen V-V, Kiuru MJ, Mattila VM. Reliability of Clinical Findings and Magnetic Resonance Imaging for the Diagnosis of Chondromalacia Patellae: J Bone Jt Surg-Am Vol. 2010 Apr;92(4):927–34.
36. Hodge JC, Ghelman B, O’brien SJ, Wickiewicz TL. Synovial plicae and chondromalacia patellae: correlation of results of CT arthrography with results of arthroscopy. Radiology. 1993;186(3):827–831.
37. Wibeeg G. Roentgenographs and Anatomic Studies on the Femoropatellar Joint: With Special Reference to Chondromalacia Patellae. Acta Orthop Scand. 1941 Jan;12(1–4):319– 410.
38. Hayirlioglu A, Doganay H, Yilmabasar MG, Pekar RB. The evaluation of the association between patella types and chondromalacia patella by magnetic resonance imaging. Int J Diagn Imaging [Internet]. 2015 Mar 10 [cited 2017 Mar 12];2(2). Available from: http://www.sciedu.ca/journal/index.php/ijdi/article/view/5645
39. Panni AS, Cerciello S, Maffulli N, Di Cesare M, Servien E, Neyret P. Patellar shape can be a predisposing factor in patellar instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011
Apr;19(4):663–70.
40. Ward SR. Patella Alta: Association with Patellofemoral Alignment and Changes in Contact Area During Weight-Bearing. J Bone Jt Surg Am. 2007 Aug 1;89(8):1749.
41. Luyckx T, Didden K, Vandenneucker H, Labey L, Innocenti B, Bellemans J. Is there a biomechanical explanation for anterior knee pain in patients with patella alta? Bone Jt J. 2009;91(3):344–350.
42. McCarthy MM, Strickland SM. Patellofemoral pain: an update on diagnostic and treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Jun;6(2):188–94.
43. Stefanik JJ, Zhu Y, Zumwalt AC, Gross KD, Clancy M, Lynch JA, et al. Association between patella alta and the prevalence and worsening of structural features of
patellofemoral joint osteoarthritis: The multicenter osteoarthritis study. Arthritis Care Res. 2010 Sep;62(9):1258–65.
44. Souza RB, Draper CE, Fredericson M, Powers CM. Femur Rotation and Patellofemoral Joint Kinematics: A Weight-Bearing Magnetic Resonance Imaging Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 May;40(5):277–85.
45. Pal S, Besier TF, Draper CE, Fredericson M, Gold GE, Beaupre GS, et al. Patellar tilt
correlates with vastus lateralis: Vastus medialis activation ratio in maltracking patellofemoral pain patients. J Orthop Res. 2012 Jun;30(6):927–33.
46. Grelsamer RP, Weinstein CH, Gould J, Dubey A. Patellar tilt: The physical examination correlates with MR imaging. The Knee. 2008 Jan;15(1):3–8.
47. Rao AJ, Erickson BJ, Cvetanovich GL, Yanke AB, Bach BR, Cole BJ. The Meniscus-Deficient Knee: Biomechanics, Evaluation, and Treatment Options. Orthop J Sports Med. 2015 Oct 12;3(10):232596711561138.
48. Outerbridge R. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br. 1961 Nov;43-B:752-7.
49. Shindle MK, Foo LF, Kelly BT, Khanna AJ, Domb BG, Farber A, et al. Magnetic resonance imaging of cartilage in the athlete: current techniques and spectrum of disease. J Bone Jt Surg. 2006;88(suppl 4):27–46.
50. Shabshin N, Schweitzer M, Morrison W, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol [Internet]. 2004 Aug;33(8). Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s00256-004-0794-6
51. Wechter J, Macalena J, Arendt EA. Lateral Patella Dislocations: History, Physical Exam, and Imaging. In: West RV, Colvin AC, editors. The Patellofemoral Joint in the Athlete. New York, NY: Springer New York; 2014. p. 15–29.
